基本医疗保险政策宣传栏_2.docx

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1、基本医疗保险政策宣传栏居民基本医疗保险门诊特殊疾病宣传栏第一章门诊特殊疾病范围第一条下列疾病纳入门诊特殊疾病管理：（一）第一类（18种）。系统性硬化病（硬皮病）、风湿性心脏病、原发性高血压（伴有靶器官损害和临床相关病变）、糖尿病（伴有并发症）、脑血管意外后遗症、癫痫、肺结核病、类风湿关节炎、重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）、帕金森综合症、肝豆状核变性、重症肌无力、冠心病（冠状动脉狭窄）、慢性肾功能衰竭（非透析期）、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、甲状腺功能亢进或减退、银屑病。（二）第二类（15种）。恶性肿瘤（原位癌除外）、肝硬

2、化（失代偿期）、强直性脊柱炎、再生障碍性贫血、克罗恩病、多发性肌炎和皮肌炎、成人先心病（限肺动脉高压）、慢性骨髓炎、肌僵直萎缩症、冠心病（安装支架后）、肌萎缩性侧索硬化症、川崎病、尼曼匹克病、矽肺（非工伤）、艾滋病机会性感染。第二章认定管理第二条参保居民同一疾病每年可申请居民门诊特殊疾病资格认定1次。每年1月1日至12月31日均为居民门诊特殊疾病资格认定申请时间。申请时提供的资料：（一）近一年内二级甲等及以上医疗机构出具的疾病诊断证明书（加盖公章），与申报病种相应的检查报告；（二）宜宾市居民基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表（见附件1）；（三）本人身份证或社保卡复印件；无身份证、社保卡居民应提

3、供参保缴费凭证和社区（村委会）出具的证明；（四）选择符合规定的三所门诊特殊疾病治疗医院名称。第三条我市二级甲等及以上定点医疗机构负责居民门诊特殊疾病资格认定工作。申请人向参保地二级甲等医疗机构申请门诊特殊疾病资格认定；参保地二级甲等医疗机构无相应科室或技术的，由宜宾市第一、第二人民医院认定；宜宾市第一、第二人民医院无相应科室或技术的，申请人凭市外三级医疗机构就诊相关资料，由参保地县（区）医保局组织认定；申请人可直接向宜宾市第四人民医院申请重性精神疾病门诊特殊疾病资格认定。第四条医疗机构应制定居民门诊特殊疾病认定流程，依据宜宾市居民门诊特殊疾病准入标准（见附件2）要求进行认定，在收到认定资料后十

4、个工作日内作出最终认定，符合条件的打印宜宾市居民基本医疗保险门诊特殊疾病资格确认表，由参保居民、医院、参保地县（区）医保局各存一份。对符合门诊特殊疾病认定条件的，从认定的次月起，按月计算资格认定后产生的门诊特殊疾病医疗费用，门诊特殊疾病享受期限（见附件3）。第五条市域内跨县（区）医保关系转移，其门诊特殊疾病认定资格可以随同转移；市域内跨险种转移接续，其门诊特殊疾病认定需重新办理，通过重新认定的，按认定后的待遇执行。第六条参保居民申请认定的门诊特殊疾病病种不超过5种，报销限额为居民门诊特殊疾病中待遇最高的一个病种限额，不能累加报销限额。第三章门诊特殊疾病治疗待遇第七条参保居民在一个自然年度发生的

5、门诊特殊疾病医疗费用报销限额标准如下：第一类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按70%报销，每年限额报销1000元；第二类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按70%报销，每年限额报销3000元。新申报者资格认定后产生的门诊特殊疾病费用，最高报销限额不超过当年剩余月份费用总和。第八条参保居民认定门诊特殊疾病资格后，在有效享受期内，超过6个月未进行门诊特殊疾病治疗或出现中断用药达到6个月的，停止享受门诊特殊疾病待遇。需重新申请门诊特殊疾病资格的，从认定的次月起享受门诊特殊疾病待遇。第九条一个自然年度内，门诊特殊疾病医疗报销费用与支付的居民基本医疗保险其他医疗报销费用合并计算，合并后的支付总额不

6、超过本年度最高支付限额。门诊特殊疾病限额费用每个自然年度结束时清零，不得结转使用。第十条参保居民有下列情形之一，不予报销门诊特殊疾病医疗费用：（一）未通过申报认定的病种产生的门诊医疗费用；（二）未在所选定的医疗机构产生的门诊医疗费用；（三）未在认定病种报销目录范围内的费用；（四）其他违反基本医疗保险政策和本办法规定的门诊医疗费用。第十一条下列情形不享受门诊特殊疾病待遇：（一）未连续参保缴费的；（二）医保关系转出市外的；（三）死亡的。第五章费用结算第十二条参保居民在定点医疗机构发生的符合门诊特殊疾病报销的医疗费用，属于参保居民个人负担的部分，由参保居民与定点医疗机构结算；符合基本医疗保险统筹基金

7、支付的部分，由定点医疗机构与各县（区）医保局结算。第十三条定点医疗机构与市、县（区）医保局按月结算门诊特殊疾病医疗费用，并提供门诊特殊疾病汇总表（机打）和票据。第十四条参保居民报销市外三级医疗机构产生的符合门诊特殊疾病报销范围的费用，需提供以下资料：（一）财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据原件（提供的发票日期需在该年度的特殊病待遇期内）。（二）医生签名的检查报告、药品处方或清单；（三）患者本人身份证或第二代社会保障卡复印件；（四）患者本人的银行储蓄账号。（五）门诊特殊疾病资格认定表或转诊证明。第六章就医管理第十五条参保居民享受门诊特殊疾病待遇，实行定医疗机构、定报销范围管理。参保居民可

8、根据本人实际情况，选择我市三所以内一级及以上定点（含未定级乡镇卫生院、社区卫生服务中心）医疗机构进行门诊特殊疾病治疗。其中，选择的市外定点医疗机构等级需三级以上。门诊特殊疾病费用支付范围执行四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录和四川省基本医疗保险诊疗项目目录的规定，并符合宜宾市居民基本医疗保险门诊特殊疾病医疗费用报销范围（见附件4）规定。第十六条通过门诊特殊疾病资格认定的参保居民，在已选定定点医疗机构持社保卡或身份证就医和报销。无社会保障卡、身份证、户口簿的参保居民，凭参保缴费凭证、参保地村委会（社区）证明以及参保编码就医和报销。第十七条定点医疗机构应当根据参保居民病情需要，优先选用宜宾市居民基本医疗保险门诊特殊疾病医疗费用报销范围内的治疗药品、检查项目。第十八条定点医疗机构应按照规定程序收治参保居民，核对有关证件，杜绝冒名顶替现象发生，并依据参保居民认定的门诊特殊疾病病种，合理制定符合病情的治疗方案并严格把关，做到合理检查、合理治疗、合理用药，合理收费。