肺部感染药历cgjm.docx

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1、药历首页页建立日期期:20007年111月111日建建立人：罗娅薇薇姓名李*性别女出生日期期19499年111月288日住院号D022295229住院时间间：20007年年11月月10日日出院时：20007年111月224日籍贯：江江西南昌昌民族：汉汉族工作单位位：江西西南昌县县塔城乡乡联系方式式：13376*9111身高（ccm）：1588cm体重（kkg）：52.5kgg体重指数数：血型：BB型血压（mmmHgg）：1106/61 mmmHgg不良嗜好好（烟、酒酒、药物物依赖）：无既往病史史：慢性性贫血史史既往用药药史：患患者100余天前前受凉发发热、伴伴咳嗽、咳咳白色泡泡沫痰，当当地诊所

2、所给予“先锋”抗感染染治疗（具具体不详详）20007-11-07入入我院急急诊科留留观，给给予“莫西沙沙星”抗感染染及相关关支持治治疗。家族史：无过敏史：无药物不良良反应及及处置史史：无入院诊断断：肺部部感染出院诊断断：肺部部感染临床诊断断要点：诊断依据据：1、发发热、咳咳嗽100余天，体体温最高高达399.6，咳白白色泡沫沫痰，无无明显呼呼吸困难难、无咯咯血、盗盗汗、晕晕厥。2、查体体：左上上肺触觉觉语颤稍稍减弱，两两肺叩诊诊呈清音音，听诊诊左上肺肺可闻及及水泡音音。3、辅助助检查：白细胞胞 7.01109/L N 994.11%;支支气管镜镜示：炎炎症改变变，刷片片检查未未见恶性性细胞。鉴

3、别诊断断：1、肺肺结核：支持点点：有发发热、咳咳嗽、咳咳痰症状状，左上上肺可闻闻及湿性性啰音。不不支持：痰中未未找到抗抗酸杆菌菌，影像像学检查查及支气气管检查查均不支支持。 2 肺肺癌：支支持点：发热、咳咳嗽、咳咳痰症状状，外院院CT左左上肺有有高密度度影；不不支持点点：CT上气气管通畅畅，无压压迫，支支气管镜镜检查不不支持。治疗原则则：1.、针对对易感菌菌给予“莫西沙沙星”抗感染染治疗； 22、化痰痰止咳及及相关支支持治疗疗。主要治疗疗药物：通用名（别别名或商商品名）每次用量给药途径日给药次数起止1、抗感感染药：莫西沙沙星 00.4gg ivv gtttqd11.10- 111.122头孢吡

4、吡肟 2.00g iv gtttBidd11.13-11.24 丁胺卡卡那 0.44 iiv ggttqd 11.13- 111.2002、 化痰止咳咳: 盐酸酸氨溴索索片60mmgPOTidd11.10-11.13 小儿联联邦止咳咳露 155mlPOTidd11.14-11.24贝莱口口服液15mmlPOTidd11.15-11.243、 促红治疗疗：重组组人红细细胞生成成素 330000IU 皮下注注射2次/周11.14药物治疗疗日志20077-111-1001、 首次病程程记：患者，女女,588岁，因因发热、咳咳嗽100余天于于20007-111-110入院院。患者者约100天前受受凉后

5、出出现发热热，体温温最高达达39.6，伴咳咳嗽、咳咳白色泡泡沫痰，无无明显呼呼吸困难难，可平平卧，无无咯血、盗盗汗、晕晕厥。当当地诊所所给予“先锋类类”抗感染染治疗，症症状无明明显改善善。111月6日日在南昌昌第五医医院行CCT检查查示：左左上肺密密度增高高影，后后于111月7日日在我院院急诊科科拟“肺部感感染”收留观观治疗，给给予莫西西沙星抗抗感染及及相关支支持治疗疗，现病病情好转转，今入入我科继继续治疗疗，病程程中，患患者精神神软，食食欲差，睡睡眠一般般，二便便正常，体体重无明明显变化化。查体：TT36.8P93次次/分，R21次次/分，BPP1066/61mmmHg,浅表淋淋巴结未未及肿

6、大大，口唇唇无紫绀绀，颈软软，气管管居中，触触觉语颤颤正常，两两肺叩诊诊呈清音音，听诊诊左上肺肺可闻及及水泡音音。 辅助检检查：220077-100-077 血常常规：WWBC 7.001009/L NEUU% 994.11% RRBC 2.776110122/L PLTT 4481109/L 痰痰找抗酸酸杆菌:未找到到抗酸杆杆菌 电电子支气气管镜:炎症改改变,刷刷片未见见恶性细细胞. 心电电图:窦窦性心动动过速.2、用药药情况：2.11、莫西西沙星00.4 ivv gttt qqd 2.22、5%GS 5000ml VVitCC 2.0 氯化钾钾 100ml iv gttt qdd 2.33

7、、沐舒舒坦片 60mmg PPO TTid 3、用用药分析析：3.1、患患者入院院诊断为为肺部感感染。在在当地诊诊所治疗疗前即有有发热及及呼吸道道症状，可可诊断为为CAPP，根据据CAPP治疗指指南，对对于需入入院治疗疗患者且且当地给给予“先锋类类”无明显显改善，常常见病原原体为：肺炎链链球菌、流流感嗜血血杆菌、非非典型病病原体、混混合感染染（包括括厌氧菌菌）等。患患者病原原学检查查未出前前，给予予初始经经验治疗疗：首选选二代头头孢或氟氟喹诺酮酮类，患患者“头孢类类”治疗效效果不佳佳，不能能排外有有耐青霉霉素肺炎炎链球菌菌感染可可能，故故选择氟氟喹诺酮酮类药物物。 莫西西沙星是是四代喹喹诺酮类

8、类药，在在C7位位上的氮氮双环结结构加强强G+菌菌抗菌作作用，在在氟喹诺诺酮抗GG+菌最最强。CC7位引引入碳甲甲氧基加加强抗厌厌氧菌作作用，此此外对非非典型病病原体、结结核杆菌菌都敏感感，常用用于B-内酰胺胺类药物物疗效不不佳、社社区获得得性肺炎炎的一线线治疗，故故该患者者选用莫莫西沙星星抗感染染，该药药为浓度度依赖性性抗菌药药。3.2、患患者咳嗽嗽，有白白色泡沫沫痰，故故入院后后给予氨氨溴索止止咳化痰痰治疗。该该药还可可激活上上皮型细胞胞合成表表面活性性物质，降降低粘液液附着力力，改善善纤毛与与无纤毛毛区的粘粘液在呼呼吸道中中的输送送，利于于痰液排排出，保保护且功功能。盐盐酸氨溴溴索还能能

9、增加抗抗菌药物物在肺部部的浓度度，增加加莫西沙沙星的抗抗菌活性性。 3.33、患者者病起食食纳差，给给予ViitC、氯氯化钾支支持治疗疗 。4、药学学监护：使用莫西西沙星能能够延长长心电图图的QTT间期，导致室室性心律律失常包包括尖端端扭转型型室速的的发生危危险增高高。QT间间期延长长的程度度随着药药物浓度度的增加加而增加加。患者者窦性心心动过速速具潜在条条件可以以增加室室性心律律失常的的危险，临临床需密密切关注注患者心心电图变变化及体体征变化化。20077-111-1111、病程程记录：今患者仍仍有低热热、咳嗽嗽、精神神软，食食纳尚可可，两便便正常，查查体：TT37.7，双肺叩叩诊呈清清音，

10、听听诊左上上肺可闻闻及水泡泡音，心心率922次/分分钟，律律齐，各各瓣膜听听诊区示示及病理理性杂音音。今副副主任医师查查房，继继续完善善相关检检查，继继用抗炎炎、化痰痰及相关关治疗。2、检查查回报：腹部BB超：肝肝、胆、脾脾、双肾肾未见明明显异常常。3、用药药情况：同前20077-111-122 1、病病程记录录：患者今无无发热、仍仍有咳嗽嗽，精神神一般，食食纳、睡睡眠尚可可，二便便正常，查查体：TT36.9，两叩叩诊呈清清音，听听诊左上上肺可闻闻及水泡泡音腹部部B超正正常。今今副主任任医师查房房，患者者诊断明明确，继继续抗炎炎、化痰痰及相关关对症治治疗。2、用药药情况：同前20077-111

11、-1331、 病程记录录：患者今无无发热、偶偶有咳嗽嗽，精神神一般，食食纳、睡睡眠尚可可，二便便正常，查查体：TT36，两叩叩诊呈清清音，听听诊左上上肺仍可可闻及水水泡音今今查房，患患者症状状缓解，抗抗炎、化化痰及相相关治疗疗有效。患患者为农农村医疗疗合作对对象，经经济条件件差，今今停用莫莫西沙星星改用头头孢吡肟肟（先康康）联用用丁胺卡卡那抗感感染治疗疗。2、 检查回报报：2.1、血血常规：WBCC 3.01109/L RBCC 2.2710112/LL HGGB 668g/L PPLT 13551009/L GRAA% 881.99%; 2.22、肝、肾肾、心肌肌酶谱、电电解质：谷草转转氨酶

12、 44uu/L 总蛋白白 544.1gg/L 白蛋白白 266g/LL 白球球比例 0.993;心心肌酶谱谱:乳酸酸脱氢酶酶 3337u/L aa-羟基基脱氢酶酶 3110u/L;电电解质:正常 2.33、大便便常规+OB：OB+ 2.44、小便便常规：正常3、用药药情况：3.11、DCC莫西沙沙星0.4 iv gttt qdd 3.2、NNS 1100mml 头孢吡吡肟 22.0 iv gttt Biid 3.3、NNS 5500mml 丁丁胺卡那那 0.4 iiv ggtt qd4、用药药分析：4.1、患患者为新新农合对对象，因因经济条条件困难难，诉莫莫西沙星星费用昂昂贵，要要求更换换其它

13、药药物抗感感染治疗疗，鉴于于患者现现无发热热，临床床症状明明显好转转，更换换四代头头孢类药药物头孢孢吡肟联联合氨基基糖苷类类药物丁丁胺卡那那抗感染染治疗。国国产头孢孢吡肟药药物经济济学优良良，且四四代头孢孢对G+菌作用用相当于于二代头头孢类，GG-菌作作用为头头孢类最最强，为为广谱抗抗菌药物物，但该该药并不不能覆盖盖非典型型病原体体和结核核杆菌，患患者病灶灶位于左左上肺叶叶，也是是结核好好发部位位，抗感感染治疗疗同时并并不能排排外结核核可能，故故加用丁丁胺卡那那抗结核核杆菌治治疗，并并联合应应用增强强抗G-杆菌的的作用。 4.2、丁丁胺卡那那为浓度度依赖性性抗菌药药，抗菌菌作用强强弱取决决于C

14、mmax/MICC的比值值，当CCmaxx/MIIC88-100较为适适宜。该该药具有有肾毒性性、耳毒毒性副作作用，但但药物沉沉积于肾肾小管和和耳引起起毒性反反应，在在较小浓浓度达到到饱和，增增加药物物浓度并并不会增增加其毒毒性反应应，故现现提倡氨氨基糖苷苷类抗菌菌药物每每日一次次集中静静滴，比比分次给给药更为为适宜，故故该患者者丁胺卡卡那0.4 iiv ggtt qd 给药。5. 药师建建议：患者当地地诊所“先锋类类”抗感染染，症状状改善不不明显，有有PRSSP感染染可能，在在考虑经经济状况况更换抗抗生素，选选择孢吡吡肟+丁丁胺卡那那抗感染染，不如如单用左左氧氟沙沙星抗感感染更为为适宜。患患

15、者喹诺诺酮类药药治疗效效果肯定定，可降降阶梯选选用对结结核杆菌菌同样有有效的左左氧氟沙沙星治疗疗，而不不需联合合用药，可可减少氨氨基糖苷苷类肾、耳耳毒性。20077-111-1441、 病程记录录：患者昨夜夜咳嗽厉厉害，无无痰，食食纳可，睡睡眠一般般，无发发热。患患者昨口口服沐舒舒坦感恶恶心、呕呕吐、吞吞咽困难难，已停停用。患患者咳嗽嗽厉害，今今给予小小儿联邦邦止咳露露止咳治治疗，患患者血常常规提示示有贫血血可能，患患者既往往有贫血血史，今今给予重重组人红红细胞生生成素皮皮下注射射，2次次/周，余余治疗不不变。2、用药药情况：2.11、DCC 5%GS 5000ml VVitCC 2.0 氯化

16、钾钾 100ml iv gttt qdd 2.22、DCC沐舒坦坦片 660mgg POO Tiid 2.33、小儿儿联邦止止咳露 155ml PO Tidd 2.44、重组组人红细细胞生成成素 330000u 皮皮下注射射 2次次/周3、 用药分析析：患者诉夜夜间咳嗽嗽厉害难难以忍受受，未服服用沐舒舒坦片，因因服后感感呕吐、恶恶心不适适，给予予少量可可待因的的小儿联联邦止咳咳露镇咳咳治疗。患者近日日食纳可可，今停停用ViitC、KKCL支支持治疗疗。患者急诊诊和入院院后，血血常规均均提示贫贫血可能能。今给给予重组组人红细细胞生成成素皮下下注射，该该药能与与红系祖祖细胞表表面受体体结合，刺刺激

17、红系系祖细胞胞的分化化、成熟熟。患者者如有叶叶酸、VVitBB12缺缺乏，可可延迟或或减低EEPO的的疗效，故故用药时时应补充充叶酸（或或）维生生素B112。4. 用用药指导导：补充EPPO应确确定患者者为何种种贫血，单单用EPPO主对对肾性贫贫血有效效，而对对叶酸或或VittB122缺乏、缺缺铁性贫贫血，应应相应补补充叶酸酸或ViitB112和铁铁剂。5、药师师建议：患者咳嗽嗽厉害，在在选择止止咳药同同时应确确定有无无痰，因因选用含含可待因因的镇咳咳药，会会抑制咳咳嗽反应应中枢，使使痰液不不易咳出出，加重重肺部感感染可能能。20077-111-1551、 病程记录录：患者今咳咳嗽、有有痰，不

18、不易咳出出，嘱患患者停用用小儿联联邦止咳咳露，改改用贝莱莱口服液液（盐酸酸氨溴索索）化痰痰止咳治治疗，今今建患者者复查胸胸部CTT，复查查肺部情情况，继继用头孢孢吡肟=丁胺卡卡那抗感感染治疗疗，氨溴溴索口服服液化痰痰止咳，余余不变。2、检查查回报：胸部CTT：1、左左肺斑块块状影，纵纵隔旁不不张肺组组织伴淋淋巴结肿肿大影，建建议增强强扫描进进一步分分析。22、双侧侧胸腔积积液。3、用药药情况：盐酸氨氨溴索口口服液 15mml PPO TTid4、用药药分析：患者咳嗽嗽较前好好转，但但感有痰痰不易咳咳出，患患者口服服盐酸氨氨溴索片片有胃肠肠道不适适感，今今给予溶溶液剂较较易口服服，促进进其化痰痰

19、治疗。20077-111-1661、 病程记录录：患者今今今无发热热、咳嗽嗽、咳痰痰较前明明显好转转，患者者肺部影影像学未未见明显显改善，今今行胸部部增强CCT复查查，抗炎炎、化痰痰止咳治治疗不变变。2、检查查回报：胸部增强强CT：1、左左上肺部部考虑感感染；22、双侧侧胸腔积积液。3、用药药情况：同前20077-111-1771、病程程记录：患者无发发热、咳咳嗽，咳咳痰偶有有，肺上上部仍可可闻及水水泡音，胸胸部CTT复查：肺部影影像学未未有改善善，但患患者临床床症状较较入院时时明显改改善，继继抗炎、止止咳化痰痰治疗，观观察临床床病情变变化。2、用药药情况：同前20077-111-1881、病

20、程程记录：患者生命命体征稳稳定，无无发热，偶偶有咳嗽嗽，无痰痰，睡眠眠可，食食纳可，二二便正常常，患者者入院后后给予广广谱抗生生素治疗疗，临床床症状已已改善，但但肺部影影像学未未见好转转，建患患者行胸胸腔B超超+胸水水定位+肺部包包块检查查，以明明确诊断断。患者者现状况况不排外外结核杆杆菌可能能，继行行痰找结结核杆菌菌检查，余余治疗不不变。2、 用药情况况：同前前。20077-111-1991、 病程记录录：患者今精精神可，食食纳、睡睡眠一般般，今胸胸腔B超超示：左左侧胸腔腔少量积积液，左左侧肺部部包块性性质待定定。今主主任医师查查房示：继抗炎炎治疗、痰痰找结核核菌，必必要时可可行经皮皮肺穿刺

21、刺检查明明确诊断断。2、 检查回报报：胸腔B超超+胸水水定位+肺部肿肿块：左左侧胸腔腔肋间角角探及深深约2.9cmm液性暗暗区，左左侧胸腔腔第4-5肋腋腋前线，可可探及大大小约33.31.88cm的的低回声声光团，形形态尚规规则。3、 用药情况况；同前前20077-111-2001、 病程记录录：患者今无无发热，偶偶有咳嗽嗽，精神神可，食食纳、睡睡眠一般般。患者者用药一一周多，肺肺部影像像学吸收收不佳，不不排外结结核可能能。今痰痰找抗酸酸杆菌33次，提提示阴性性，继续续抗炎、化化痰、止止咳治疗疗。2、 检查回报报：痰找找抗酸杆杆菌3次次：阴性性3、 用药情况况；同前20077-111-2111

22、、病程程记录：患者今无无发热，偶偶有咳嗽嗽，食纳纳可，二二便正常常，查体体：生命命体征平平稳，两两肺叩诊诊呈清音音，听诊诊双肺呼呼吸音粗粗，无干干湿性啰啰音，患患者一般般情况明明显好转转，但CCT示病病变未吸吸收，且且胸腔积积液产生生，患者者丁胺卡卡那已用用一周，其其肾毒性性较大，今今停用该该药，继继续先康康抗感染染治疗，同同时复查查B超，看看胸水是是否减少少。2、检查查回报：WBC 2.881009/L RBCC 2.6510112/LL HGGB 884g/L PPLT 21991009/L GRAA% 887.22%、HHCT 0.226L/L.3、用药药情况：DC NSS 5000ml

23、l 丁丁胺卡那那 0.4 iiv ggtt qd4、 用药分析析：患者入院院后已无无发热，偶偶有咳嗽嗽，临床床症状较较前明显显好转，氨氨基糖苷苷类药物物具有肾肾毒性、耳耳毒性等等不良反反应，丁丁胺卡那那已连用用9天，患患者症状状好转，今今停用该该药，仍仍继续单单用头孢孢吡肟抗抗感染治治疗。 患者影影像学吸吸收较少少，但有有效治疗疗首先表表现体温温下降、呼呼吸道症症状改善善，白细细胞恢复复和x线线胸片病病灶吸收收一般出出现较迟迟，故继继续抗感感染治疗疗，后再再复查胸胸片比较较。20077-111-2221、 病程记录录；患者今无无发热，偶偶有咳嗽嗽，食纳纳、睡眠眠尚可，两两便正常常，查体体：生命

24、命体征平平稳，双双肺未闻闻及干湿湿性啰。患患者胸腔腔B超示示：左侧侧胸腔探探及液性性暗区22.4ccm，提提示左胸胸腔积液液很少，不不易胸穿穿抽液，继继续抗炎炎治疗，复复查胸部部影像学学。2、 检查回报报：胸部B超超：1、左左侧肋膈膈下探及及液性暗暗区2.4cmm；右侧侧胸腔未未及明显显液性暗暗区。痰涂片片找脱落落细胞：未见恶恶性细胞胞。3、用药药情况：同前。20077-111-2331、 病程记录录：患者今无无发热，无无咳嗽，精精神佳，食食纳、睡睡眠可，两两便正常常，查体体：生命命体征平平稳，双双肺未闻闻及干湿湿性啰音音，今继继续抗炎炎治疗，今今复查胸胸片，观观察影像像学变化化。2、 用药情

25、况况：同前前20077-111-2441、 病程记录录：患者今无无发热，偶偶有咳嗽嗽，食纳纳尚可，两两便正常常，查体体：T336，双肺肺叩诊呈呈清音，听听诊呼吸吸音稍粗粗，无干干湿性啰啰音，心心率800次/分分钟，辅辅助检查查：胸片片提示病病变吸收收，复查查B超胸胸水有所所减少。今今副主任任医师查查房，患患者目前前病情稳稳定，可可回家继继续抗炎炎治疗，今今日出院院。叮嘱嘱患者防防寒保暖暖、注意意休息。2、 检查回报报：胸正正位片：1、左左上肺斑斑片状密密度增高高影，考考虑感染染可能，建建议治疗疗后复查查； 2、主主动脉型型心； 3、两两肺未见见明显异异常。3、 出院带药药：左氧氧氟沙星星片 2

26、盒 出院带带药4、 带药分析析：患者因“肺部感感染”入院治治疗，住住院期间间经给予予静脉滴滴注莫西西沙星、头头孢吡肟肟、丁胺胺卡那抗抗感染，因因患者左左肺上叶叶大片斑斑片影，复复查后吸吸收较好好，故出出院治疗疗，给予予口服制制剂便于于家中服服用，序序贯疗法法口服左左氧氟沙沙星片11片，33次/日日。药物治疗疗总结 患者者，女,58岁岁，因发发热、咳咳嗽、咳咳痰入院院。当地地诊所给给予“先锋类类”抗感染染治疗，症症状无明明显改善善。在南南昌第五五医院行行CT检检查示：左上肺肺密度增增高影。我院急诊科给予3天莫西沙星抗感染及相关支持治疗，后收入我科治疗。 根据CCAP的的临床诊诊断：11.患者者有

27、新近近出现的的咳嗽、咳咳痰症状状。2.有发热热 33.血常常规提示示:GRRA% 94.1% 4.患者胸胸部CTT:左肺肺高密度度影。患患者可诊诊断为“社区获获得性肺肺炎”，但病病灶位于于左上肺肺，而结结核的好好发部位位为：上上叶的尖尖后段、下下叶的背背段和后后基底段段，故不不能排外外肺结核核可能。在在不能确确诊肺结结核的情情况下先先给予抗抗感染治治疗，如如在短期期肺部病病灶吸收收，临床床症状改改善，可可排外肺肺结核，因因结核病病灶的吸吸收和临临床中毒毒症状改改善需要要很长的的时间。患者收入入住院后后药物治治疗总结结如下：一、 抗感染治治疗 患患者症状状较重，需需入院治治疗，当当地诊所所给予“

28、头孢”疗效不不佳，易易感染菌菌可能为为：肺炎炎链球菌菌、流感感嗜血杆杆菌、非非典型病病原体和和混合感感染（包包括厌氧氧菌），但但也不排排外耐青青霉素肺肺炎链球球菌（PPRSPP）感染染可能，故故收入呼呼吸科后后继续延延用四代代喹诺酮酮类莫西西沙星抗抗感染治治疗。莫莫西沙星星抗G+菌和厌厌氧菌作作用是喹喹诺酮类类药物最最强。患患者结核核可能不不能排外外，莫西西沙星对对结核杆杆菌有效效，也具具抗非典典型病原原体作用用。 因患者者经济情情况，在在使用莫莫西沙星星3日后后，体温温正常、临临床症状状改善，选选用同时时广谱且且价廉的的头孢吡吡肟联合合丁胺卡卡那抗感感染治疗疗，因丁丁胺卡那那肾、耳耳毒性，患

29、患者也558岁，该该药使用用9天后后停用，继继续头孢孢吡肟单单药抗感感染治疗疗。 从患者者血象和和体温及及咳嗽等等临床症症状，入入院后33日症状状明显改改善，但但用药一一周复查查胸部CCT与老老片比较较，吸收收不明显显，从药药物治疗疗学看，有有效治疗疗首先表表现为体体温下降降、呼吸吸道症状状改善，血血象恢复复和X线线胸片病病灶吸收收一般较较前者迟迟出现，故故患者继继续抗炎炎治疗，治治疗二周周后复查查胸片较较原病灶灶吸收明明显，证证明治疗疗有效，建建患者出出院回家家序贯治治疗。二、 止咳、化化痰相关关支持治治疗 患者咳咳嗽厉害害，咳白白色泡沫沫痰，有有时无，故故入院给给予止咳咳化痰药药氨溴索索和镇咳咳药小儿儿联邦止止咳露治治疗。患患者既往往有贫血血史，入入院后血血常规提提示红细细胞、血血红蛋白白均低，给给予促红红细胞生生成素（EEPO）治治疗。