陕西省工程建设监理统_表格（DOC59页）fttz.docx

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1、A1工程开工工/复工工报审表表工程名称称： 编号号：致：（监监理单位位） 我方承包包的工程程已完成成了以下下各项工工作，具具备了开开工/复复工条件件，特此此申请施施工，请请核查并并签发开开工/复复工指令令。附：1、开工/复复工报告告 2、证证明文件件承包单位位（章）项目经理理：资质证号号:日 期: 审查意见见：项目监理理机构总监理工工程师岗位证书书 日 期 本表一式式三份,建设单单位、监监理单位位、承包包单位各各一份。陕西省建建设厅监监制陕西省建建设监理理协会承承印A2施工组织织设计（方方案/变变更）报报审表工程名称称： 编号： 致：（监理理单位） 我方已已根据施施工合同同有关规规定完成成了工

2、程程施工组组织设计计（方案案/变更更）的编编制，并并经我单单位上级级技术负负责人审审查批准准，请予予以审查查。 附：施施工组织织设计（方方案/变变更）承包单位位（章）项目经理理： 资质证号号: 日 期: 专业监理理工程师师审查意意见：专业监理理工程师师岗位证书书 日 期 总监理工工程师审审核意见见：项目监理理机构总监理工工程师岗位证书书 日 期 本表一式式三份,建设单单位、监监理单位位、承包包单位各各一份。陕西省建建设厅监监制陕西省建建设监理理协会承承印A3分包单位位资格报报审表工程名称称： 编号：致：（监监理单位位）经考察，我我方认为为拟选择择的（专业/劳务分分包单位位）具有有承担下下列工程

3、程的施工工资质和和施工能能力，可可以保证证本工程程项目按按合同的的规定进进行施工工。分包包后，我我方仍承承担总包包单位的的全部责责任。请请予以审审查和批批准。附：1、分分包单位位资质材材料： 2、分分包单位位业绩材材料：分包（部部位）名名称工程数量量拟分包工工程合同同额分包工程程占全部部工程%承包单位位（章）项目经理理资质证号号日 期专业监理理工程师师审查意意见：专业监理理工程师师岗位证号号日 期总监理工工程师审审核意见见：项目监理理机构总监理工工程师岗位证号号 日 期期本表一式式三份,建设单单位、监监理单位位、承包包单位各各一份。陕西省建建设厅监监制陕西省建建设监理理协会承承印A4报验审请请

4、表工程名称称： 编号号： 致：（监理理单位） 我单位位已完成成了 工工作，并并按按规规范、难难标准进进行了自自检，质质量等级级为合格格。现报报上该工工程报验验申请表表，请予予以审查查和验收收。 附件：承包单位位（章）项目经理理资质证号号日 期审核意见见：项目监理理机构总/专业业监理工工程师岗位证号号 日 期本表一式式三份,建设单单位、监监理单位位、承包包单位各各一份。陕西省建建设厅监监制陕西省建建设监理理协会承承印A5工程款支支付申请请表工程名称称： 编号号： 致：（监理理单位） 我方已完完成了工工作，按按施工合合同的规规定，建建设单位位应在年年月日前支支付该项项工程款款共计（大大写），（小小

5、写），现报报上工程付款款申请表表，请予予以审查查并开具具工程支支付证书书。附件：11、工程程量清单单； 22、计算算方法。承包单位位（章）项目经理理资质证号号日 期本表一式式三份,建设单单位、监监理单位位、承包包单位各各一份。陕西省建建设厅监监制陕西省建建设监理理协会承承印A6监理工程程师通知知回复单单工程名称称： 编号号：致：（监监理单位位） 我方接到到编号为为 的监监理工程程师通知知后，已已按要求求完成了了工作，现现报上，请请予以复复查。详细内容容：承包单位位（章）项目经理理：资质证号号日 期复查意见见： 项目目监理机机构总/ 专专业监理理工程师师 岗位位证号日 期本表一式式三份,建设单单

6、位、监监理单位位、承包包单位各各一份。陕西省建建设厅监监制陕西省建建设监理理协会承承印A7工程临时时延期申申请表工程名称称： 编号号：致： （监监理单位位） 根据施工工合同条条款 条条的规定定，由于于 原因，我我方申请请工程延延期，现现报上，请请予以批批准。附件：1、工程程延期的的依据及及工期计计算 合同竣竣工日期期： 申请延延长竣工工日期： 2、证证明材料料：承包单位位项目经理理资质证号号日 期本表一式式三份,建设单单位、监监理单位位、承包包单位各各一份。陕西省建建设厅监监制陕西省建建设监理理协会承承印A8工程材料料/构配配件/设设备报审审表工程名称称： 编号号：致：（监监理单位位）我方于年

7、年月日进场场的工程程材料/构配件件/设备备数量如如下（见见附件）。先先将质量量证明文文件及自自检结果果报上，拟拟用于下下述部位位：请予以审审核。附：1、 数量清清单 2、 质量证证明文件件 3、 自检结结果承包单位位（章）项目经理理资质证号号日 期审查意见见： 经检查查上述工工程材料料/构配配件/设设备，符符合/不不符合设设计文件件和规范范的要求求，准许许/不准准许进场场，同意意/不同同意使用用于拟定定部位。项目监理理机构 总专专业监理理工程师师岗位证号号日 期本表一式式三份,建设单单位、监监理单位位、承包包单位各各一份。陕西省建建设厅监监制陕西省建建设监理理协会承承印A9工程竣工工报验单单工

8、程名称称： 编编号：致：（监监理单位位） 我方已已按合同同要求完完成了 工程程，经自自检合格格，请予予以检查查和验收收。 附件件： 承包包单位（章章）项目经理理 资质证号号 日 期 审查查意见：经初步验验收，该该工程1、 符合/不不符合我我国现行行法律、法法规要求求；2、 符合/不不符合我我国现行行工程建建设标准准；3、 符合/不不符合设设计文件件要求；4、 符合/不不符合施施工合同同要求。 综上所所述，该该工程初初步验收收合格/不合格格，可以以/不可可以组织织正式验验收。 项项目监理理机构 总总监理工工程师 岗位位证号日 期本表一式式三份,建设单单位、监监理单位位、承包包单位各各一份。陕西省

9、建建设厅监监制陕西省建建设监理理协会承承印A10工程进度度计划报报审表工程名称称： 编号号：致：（监监理单位位）兹上报年年季月 工程程施工进进度计划划，请审查批准。附件： 施工进进度计划划（包括括形象进进度、实实物工程程量、机机构、劳劳动力计计划） 编制说说明承包单位位（章）项目经理理 资质证号号 日 期 总监理工工程师审审查意见见： 项项目监理理机构 总总监理工工程师 岗位位证号日 期本表一式式三份,建设单单位、监监理单位位、承包包单位各各一份。陕西省建建设厅监监制陕西省建建设监理理协会承承印A11施工测量量放线报报审表工程名称称： 编号号：致：（监监理单位位）我们已完完成（工工程部位位或工

10、程程名称）的的施工放线线工作，请请予以审查。附件： 1、测量量放线成成果表2、成果果保护措措施承包单位位（章）测量员 项目经理理 资质证证号 日 期 审查查意见：1、测量量人员岗岗位证书书及测量量设备鉴鉴定证书书符合/不符合合要求；2、经实实地检验验，测量量成果正正确/不不正确，精精度满足足/不满满足要求求；3、控制制标志是是/否明明显、牢牢靠；4、检验验合格纠纠正差错错后再报报。 项项目监理理机构 总总监理工工程师 岗位位证号日 期本表一式式三份,建设单单位、监监理单位位、承包包单位各各一份。陕西省建建设厅监监制陕西省建建设监理理协会承承印A12质量事故故（缺陷陷）处理理方案报报审表工程名称

11、称： 编号号：致：（监监理单位位）年月日时时，在发生工程程质量问问题，我我方拟采采取以下下处理方方案，请请予以审审批。处理方案案及详图图：附件： 质量事事故（缺缺陷）报报告承包单位位（章） 项目经经理 资质证证号 日 期 总监理工工程师审审查意见见： 项项目监理理机构 总总监理工工程师 岗位位证号日 期设计单位位意见 ： 设计单位位项目负责责人 日 期 本表一式式四份,建建设单位位、监理理单位、设计单位、承包单位各一份。陕西省建建设厅监监制陕西省建建设监理理协会承承印A13混凝土浇浇注报审审表工程名称称： 编号号：致：（监监理单位位）拟定于年年月日时浇注（部部位）混混凝土，混混凝土强强度等级级

12、C。请予以审审查。附件： 1、上上一工序序报验申申请表 份份 2、混混凝土配配合比通通知单 份份3、隐蔽蔽工程预预检记录录 份份4、分部部分项工工程质量量评审表表 份份5、质量量保证资资料等 份份承包单位位（章）项目经理理 资质证证号 日 期 各专业监监理工程程师审查查意见：各专业监监理工程程师会签签： 岗位位证号日 期总监理工工程师审审查意见见：项目监理理机构 总总监理工工程师 岗位位证号日 期本表一式式三份,建设单单位、监监理单位位、承包包单位各各一份。陕西省建建设厅监监制陕西省建建设监理理协会承承印B1监理工程程师通知知单工程名称称： 编号：致： 事由与与内容： 项目监理理机构 总总/专

13、业业监理工工程师 岗位位证号日 期 本表一式式三份,建设单单位、监监理单位位、承包包单位各各一份。陕西省建建设厅监监制陕西省建建设监理理协会承承印B2工程暂停停令工程名称称： 编号：致： （承包单位位）由于原因，现现通知你你方必须须于 年年 月 日 时时起，对对本工程程的 部位（工工序）实实施暂停停施工，并并按下述述要求做做好各项项工作：项目监理理机构 总总/专业业监理工工程师 岗位位证号日 期 本表一式式四份,建建设单位位、监理理单位、承承包单位位、工程程质量安安全监督督单位各各一份。陕西省建建设厅监监制陕西省建建设监理理协会承承印B3工程款支支付证书书工程名称称： 编号：致： （承包单位位

14、）根据施工工合同的的规定，经经审核承承包单位位的付款款申请和和报表，并并扣除有有关款项项，同意意本期支支付工程程款共（大大写）（小小写）。请请按合同同规定及及时付款款。其中：1、承包包单位申申报款为为：2、经审审核承包包单位应应得款为为：3、本期期应扣款款为：5、 本期应会会款为：附件：1、承包包单位的的工程付付款申请请表及附附件；2、项目目监理机机构审查查记录。项目监理理机构 总总/专业业监理工工程师岗位证号号日 期 本表一式式三份,建建设单位位、监理理单位、承承包单位位各一份份。陕西省建建设厅监监制陕西省建建设监理理协会承承印B4工程延期期审批表表工程名称称： 编号：致： （承承包单位位）

15、根据施工工合同条条款条的的规定，我方对对你方提提出的工程延期期申请（第第号）要要求延长长工期日历天的的要求，经过审核评估：同意工期期日历天天。使竣工工日期（包包括已指指令延长长的工期期）从原原来的年年月日延迟迟到年月日。请你你方执行行。不同意延延长工期期，请按按约定竣竣工日期期组织施施工。说明：项目监理理机构 总总/专业业监理工工程师岗位证号号日 期 本表一式式三份,建建设单位位、监理理单位、承承包单位位各一份份。陕西省建建设厅监监制陕西省建建设监理理协会承承印B5费用索赔赔审批表表工程名称称： 编号：致： （承承包单位位）根据施工工合同条条款条的的规定，我我方对你你方提出出的费用索赔赔申请（

16、第第号），索索赔（大大写），经我方方审核评评估：不同意此此项索赔赔。同意此项项索赔，金金额为（大大写）。同意/不不同意索索赔的理理由：索赔金额额的计算算：项目监理理机构 总总监理工工程岗位证号号日 期 本表一式式三份,建建设单位位、监理理单位、承承包单位位各一份份。陕西省建建设厅监监制陕西省建建设监理理协会承承印B6安全隐患患通知单单工程名称称： 编号：致： （承承包单位位）你方施工工工程，存在以以下不安安全隐患患，务必必于年月日前采取取措施完完成整改改。隐患内容容：整改要求求：项目监理理机构 总总/专业业监理工工程师岗位证号号日 期 本表一式式三份,建建设单位位、监理理单位、承承包单位位各一

17、份份。陕西省建建设厅监监制陕西省建建设监理理协会承承印B7工程变更更令工程名称称： 编号：致： 由于原因，现现通知你你方对 工程进进度以下下变更。变更内容容：工期要求求：费用调整整：其它：附件：项目监理理机构 总总/专业业监理工工程师岗位证号号日 期 本表一式式三份,建建设单位位、监理理单位、承承包单位位各一份份。陕西省建建设厅监监制陕西省建建设监理理协会承承印C1监理工作作联系单单工程名称称： 编号：致： 事由与内内容：单位 负责责人 日期 本表一式式两份。陕西省建建设厅监监制陕西省建建设监理理协会承承印C2工程变更更单工程名称称： 编号：致： （监监理单位位）由于原因，兹兹提出工工程变更更

18、（内容容见附件件），请请予以审审批。附件：提出单位位代表人 日期 一致意见见:建设单位位代表 设设计单位位代表 项项目监理理机构签字： 签签字： 签签字：日期 日期 日期期本表一式式四份，建设设单位、承承包单位位、监理理单位、设设计单位位各一份份。注：重大大变更须须经有关关单位审审批。陕西省建建设厅监监制陕西省建建设监理理协会承承印C3费用索赔赔申请表表工程名称称： 编号：致： 根据合同同条款条条的规定定，由于于原因，我我方要求求向（单单位）索索赔，金金额（大大写），请予以以批准。索赔的详详细理由由及经过过：索赔金额额的计算算：附：证明明材料索赔单位位负责人日期 本表一式式三份陕西省建建设厅监

19、监制陕西省建建设监理理协会承承印C4监理日志志工程名称称： 编号：日期天气气温监理人员员动态承包单位位人员动动态承包单位位机械使使用情况况材料进场场情况材料使用用情况质量检查查、试验验概要承包单位位提出的的问题对承包单单位问题题的答复复或指令令：来往函件件记录主要会议议、会谈、洽洽谈承包单位位进行/完成的的主要工工作见证取样样记录：巡视/旁旁站/平平等检验验记录1、工程程部位2、时间间3、存在在问题4、处理理措施总监理工工程师巡巡视记要要记事：记录人；总监/总总监代表表签字：日期：本表一式式三份陕西省建建设厅监监制陕西省建建设监理理协会承承印C5备忘录工程名称称： 编编号：致：事由与内内容：提

20、出单位位：负责人：日 期期：抄送：陕西省建建设厅监监制陕西省建建设监理理协会承承印C6监理工作作月报（年月）工程名称称：建设单位位：施工单位位：监理单位位：项目总监监：填报时间间：年月日陕西省建建设厅监监制陕西省建建设监理理协会承承印序号月报内容容核验情况况分析及及综合评评价1本月工程概况及工程形象进度2本月工程程进度实际完成成情况与与计划进进度比较较对进度完完成情况况及采取取措施效效果的分分析3本月工程程质量与与安全工程质量量与安全全情况分分析采取工程程质量安安全措施施及效果果陕西省建建设厅监监制陕西省建建设监理理协会承承印4本月工程计量与工程款支付工程量审审核情况工程款审审批及支支付情况况

21、工程款支支付情况况分析本月采取取的措施施及效果果5合同及其它事项的处理情况工程变更工程延期（误）费用索赔陕西省建建设厅监监制陕西省建建设监理理协会承承印6本月监理工作小结对进度、质质量、工工程款支支付等方方面情况况综合评评价监理工作作情况关于工程程意见和和建议下月监理理工作的的重点及及需要解解决的问问题本表一式式三份，建建设单位位、监理理公司、项项目监理理机构各各一份。陕西省建建设厅监监制陕西省建建设监理理协会承承印C7工地例会会纪要第 页， 共共 页页工程名称称第 次会议时间间会议地点点主持人参加单位位/人员员：会议内容容：决定事项项：记录人：与会单位位代表会会签陕西省建建设厅监监制陕西省建

22、建设监理理协会承承印C7工地例会会纪要第 页， 共共 页页工程名称称第 次会议时间间会议地点点主持人参加单位位/人员员：会议内容容：决定事项项：记录人：与会单位位代表会会签陕西省建建设厅监监制陕西省建建设监理理协会承承印C8试验记录录工程名称称 :编号:序号试验项目名称试验完成日期试验记录编号试验单位位试验结果果见证人备注说明：填表人填表日期期年 月月 日日陕西省建建设厅监监制陕西省建建设监理理协会承承印C9验收记录录工程名称称 :编号:序号验收项目名称时间验收人员员验收结果果监理施工其他备注:填表人填表日期期年 月月 日日陕西省建建设厅监监制陕西省建建设监理理协会承承印C10在建工程程监理卡卡片工程名称称 :编号:工程名称称工程地址址结构类型型层数/高高度/跨跨度/面面积/长长度合同工期期合同造价价勘察单位位资质等级级证号设计单位位资质等级级证号建设单位位资质等级级证号监理单位位资质等级级证号承包单位位资质等级级证号检测单位位资质等级级证号监理合同同号开始监理理证号质量安全全监督单单位建设单位位驻场人人员及职职责承包单位位人员及及职责项目监理理机构人人员及职职责监理内容容:陕西省建建设厅监监制陕西省建建设监理理协会承承印