炼油化工建设工程监理规范表格部分1565edyh.docx
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1、 Q/SY 1565-2013A类表(承包单位用表)1)表AA.1施工组组织设计计/(专项)施工方案案报审表表。2)表AA.2开工报报审表。3)表AA.3 复工报报审表。4)表AA.4分包单单位资格格报审表表。5)表AA.5 施工控控制测量量成果报报验表。6)表AA.6 工程材材料/设备/构配件件报审表表。7)表AA.7 报审/验表表。8)表AA.8 分部/单单位工程程报验表表。9) 表A.9 工程中中间交接接报审表表。10)表表A.100工程交交接报审审表。11)表表A.111监理通通知回复复单。12) 表A.12工程款款支付申申请表。13)表表A.13施工进进度计划划报审表表。14)表表A
2、.14费用索索赔申请请表。15)表表A.15工程临临时/最终延延期申请请表。16)表表A.16工程质质量事故故处理方方案报审审表。17)表表A.17主要施施工设备备进场报报审表。18)表表A.18设备/管道系系统试压压报审表。19)表表A.19单机试试车报审审表。表A.11施工组织织设计/(专项)施工方案案报审表表工程名称称:编号号:致:(项项目监理理机构)我方已根根据施工工承包合合同的相相关规定定完成了了工程施施工组织织设计/(专项)施工方案案的编制制,并经经我单位位技术负负责人审审查批准准,请予予以审查查。附:施工组组织设计计专项施施工方案案施工方方案承包单位位(盖章章):项目经理理(签字
3、字):年月日专业监理理工程师师审查意意见:专业监理理工程师师(签字字):年月日总监理工工程师审审查意见:项目监理理机构(盖盖章):总监理工工程师(签签字、加加盖执业业资格印印章):年月日审查意见见(根据需需要进行行审批):建设单位位(盖章章):建设单位位代表(签签字):年月日注:本表表一式三三份,建设单单位、项项目监理理机构、承包单位各一份。表A.2开工报审审表工程名称称:编号号:致:(项项目监理理机构)我单位承承担的工工程,已已完成相相关准备备工作,具具备了开开工条件件,特此此申请于于年月日开工工,请核核查并签签发开工工指令。附:1. 开开工报告告;2. 证证明文件件资料。施工单位位(盖章章
4、):项目经理理(签字字):年月日审查意见见:总承包单单位(盖盖章):项目经理理(签字字):年月日审查意见见:项目监理理机构(盖盖章):总监理工工程师(签签字):年月日审查意见见:建设单位位(盖章章):建设单位位代表(签签字):年月日注:本表表一式四四份,建设单单位、项项目监理理机构、总总包单位位、施工工单位各各一份。表A.33复工报审审表工程名称称:编号号:致:(项项目监理理机构)编号为(工程暂暂停令)所所停工的的部位,现现已满足足复工条条件,我我方申请请于年月日复工工,请予予以批准准。附:1. 复复工报告告;2. 证证明文件件资料。施工单位位(盖章章):项目经理理(签字字):年月日审查意见见
5、:总承包单单位(盖盖章):项目经理理(签字字):年月日审查意见见:项目监理理机构(盖盖章):总监理工工程师(签签字):年月日审查意见见:建设单位位(盖章章):建设单位位代表(签签字):年月日注:本表表一式四四份,建设单单位、项项目监理理机构、总总包单位位、施工工单位各各一份。表A.44分包单位位资格报报审表工程名称称:编号号:致:(项项目监理理机构)经考察,我我方认为为拟选择择的(分分包单位位)具有有承担下下列工程程的施工工资质和和施工能能力,可可以保证证本工程程按施工工合同第条款的的约定进进行施工工/安装装。分包包后,我我方仍承承担承包包合同的的全部责责任。请请予以审审查和批批准。附:1.
6、分分包单位位资质材材料2. 分分包单位位业绩材材料3. 承承包单位位对分包包单位的的管理制制度分包工程程名称(部部位)工程数量量拟分包工工程合同同额分包工程程占全部部工程合计施工单位位(盖章章):项目经理理(签字字):年月日审查意见见:总承包单单位(盖盖章):项目经理理(签字字):年月日审查意见见:专业监理理工程师师(签字字):年月日审查意见见:项目监理理机构(盖盖章):总监理工工程师(签签字):年月日注:本表表一式四四份,建设单单位、项项目监理理机构、总总包单位位、施工工单位各各一份。表A.55施工控制制测量成成果报验验表工程名称称:编号号:致:(项项目监理理机构)我单位已已完成的的施工控控
7、制测量量,经自自检合格格,请予予以查验验。附:1. 施施工控制制测量依依据资料料;2. 施施工控制制测量成成果表。施工单位位(盖章章):项目经理理(签字字):年月日审查意见见:总承包单单位(盖盖章):项目经理理(签字字):年月日审查意见见:项目监理理机构(盖盖章):专业监理理工程师师(签字字):年月日注:本表表一式四四份,建设单单位、项项目监理理机构、总总包单位位、施工工单位各各一份。表A.66工程材料料/设备/构配件件报审表表工程名称称:编号号:致:(项项目监理理机构)我单位于于年月日进场的的用于工工程部位位的(工程材材料/设备/构配件件),已已完成自自检。现现将相关关资料(见见附件)报报上
8、,请请予以审审查。附:1. 工工程材料料/设备/构配件件清单2. 质质量证明明文件3. 自自检记录录和结果果施工单位位(盖章章):项目经理理(签字字):年月日审查意见见:总承包单单位(盖盖章):项目经理理(签字字):年月日审查意见见:项目监理理机构(盖盖章):专业监理理工程师师(签字字):年月日注:本表表一式四四份,建设单单位、项项目监理理机构、总总包单位位、施工工单位各各一份。表A.77报审/验验表工程名称称:编号号:致:(项项目监理理机构)我单位已已完成了了工作,经经自检合合格,现报上上该工程程报审/验表,请请予以审审查和验验收。附: 检验批/分项工工程质量量自检结结果 关键部位位或关键键
9、工序的的质量控控制措施施 其它施工单位位(盖章章):项目经理理(签字字):年月日审查意见见:总承包单单位(盖盖章):项目经理理(签字字):年月日审查意见见:项目监理理机构(盖盖章):专业监理理工程师师(签字字):年月日注:本表表一式四四份,建设单单位、项项目监理理机构、总总包单位位、施工工单位各各一份。表A.88分部/单单位工程程报审表工程名称称:编号号:致:(项项目监理理机构)我单位已已完成(分部/单单位工程程),现现将相关关资料(见见附件)报报上,请请予以审审查、验验收。附:分部/单位工工程质量量检验表表分部/单位工工程质量量资料施工单位位(盖章章):项目经理理(签字字):年月日审查意见见
10、:总承包单单位(盖盖章):项目经理理(签字字):年月日审查意见见:项目监理理机构(盖盖章):总监理工工程师(签签字):年月日注:本表表一式四四份,建设单单位、项项目监理理机构、总总包单位位、施工工单位各各一份。表A.99工程中间间交接报报审表工程名称称:编号号:致:(项项目监理理机构)我单位承承担的工工程,已已完成相相关工作作,经自检检合格,具备了中间交接条件,请预以检查和验收。附件:施工单位位(盖章章):项目经理理(签字字):年月日审查意见见:总承包单单位(盖盖章):项目经理理(签字字):年月日审查意见见:项目监理理机构(盖盖章):总监理工工程师(签签字):年月日审查意见见:建设单位位(盖章
11、章):建设单位位代表(签签字):年月 日注:本表表一式四四份,建设单单位、项项目监理理机构、总总包单位位、施工工单位各各一份。表A.110工程交接接报审表表工程名称称:编号号:致:(项项目监理理机构)我方按合合同要求求完成了了工程,经自检检合格,请请预以检检查和验验收。附件:施工单位位(盖章章):项目经理理(签字字):年月日审查意见见:总承包单单位(盖盖章):项目经理理(签字字):年月日审查意见见:项目监理理机构(盖盖章):总监理工工程师(签签字):年月日审查意见见:建设单位位(盖章章):建设单位位代表(签签字):年月 日注:本表表一式四四份,建设单单位、项项目监理理机构、总总包单位位、施工工
12、单位各各一份。表A.111监理通知知回复单单工程名称称:编号号:致:(项项目监理理机构)我单位收收到编号号为的监监理通知知后,已已按要求求完成相相关工作作,请予予以复查查。附:需要说明明的情况况施工单位位(盖章章):项目经理理(签字字):年月日审查意见见:总承包单单位(盖盖章):项目经理理(签字字):年月日审查意见见:项目监理理机构(盖盖章):总/专业业监理工工程师(签签字):年月日注:本表表一式四四份,建设单单位、项项目监理理机构、总总包单位位、施工工单位各各一份。表A.112工程款支支付申请请表工程名称称:编号号:致(项目目监理机机构)我方已完完成了工工作,按按施工承承包合同同的规定定,建
13、设设单位应应在年月日前支支付该项项工程款款共(大大写)(小小写),现现报上工工程付款款申请表表及相关关资料,请请予以审审查并开开具工程程款支付付证书。.附件:1. 工工程量清清单;2. 计计算方法法。施工单位位(盖章章):项目经理理(签字字):年月日审查意见见:总承包单单位(盖盖章):项目经理理(签字字):年月日注:本表表一式四四份,建设单单位、项项目监理理机构、总总包单位位、施工工单位各各一份。表A.113施工进度度计划报报审表工程名称称:编号号:致(项目目监理机机构)我方根据据施工合合同的相相关规定定,已完完成工程程施工进进度计划划的编制制,并经经我单位位技术负负责人审审查批准准,请予予以
14、审查查。附:施工总总进度计计划阶段性性进度计计划。施工单位位(盖章章):项目经理理(签字字):年月日审查意见见:总承包单单位(盖盖章):项目经理理(签字字):年月日专业监理理工程师师审查意意见:专业监理理工程师师(签字字):年月日总监理工工程师审审核意见见:项目监理理机构(盖盖章):总监理工工程师(签签字):年月日注:本表表一式四四份,建设单单位、项项目监理理机构、总总包单位位、施工工单位各各一份。表A.114费用索赔赔申请表表工程名称称:编号号:致:(项项目监理理机构)根据承包包合同条条款条的的规定,由由于的原原因,我我方申请请索赔金金额(大大写),请请予以批批准。索赔的理理由及经经过:附近
15、:索赔金金额的计计算证明材材料施工单位位(盖章章):项目经理理(签字字):年月日审查意见见:总承包单单位(盖盖章):项目经理理(签字字):年月日审查意见见:不同意意此项索索赔。同意此此项索赔赔,索赔赔金额为为(大写写)。同意/不不同意索索赔的理理由:附件:索赔金金额的计计算项目监理理机构(盖盖章):总监理工工程师(签签字、加加盖执业业资格印印章):年月日审批意见见:建设单位位(盖章章):建设单位位代表(签签字):年月日注:本表表一式四四份,建设单单位、项项目监理理机构、总总包单位位、施工工单位各各一份。表A.115工程临时时/最终延延期申请请表工程名称称:编号号:致:(项项目监理理机构)根据承
16、包包合同条条款条的的规定,由由于原因因,我方方申请工工程临时时/最终延延期(日日历天),请请予批准准。合同交工工日期:申请延长长交工日日期:附件:1. 工工程延期期的依据据及工期期计算2. 证证明材料料施工单位位(盖章章):项目经理理(签字字):年月日审查意见见:总承包单单位(盖盖章):项目经理理(签字字):年月日审查意见见:同意临时时/最终延延长工期期(日历历天)。工工程竣工工日期从从施工合合同约定定的年月日延迟到年年月日。不同意延延长工期期,请按按约定竣竣工日期期组织施施工。项目监理理机构(盖盖章):总监理工工程师(签签字、加加盖执业业资格印印章):年月日审查意见见:建设单位位(盖章章):
17、建设单位位代表(签签字):年月日注:本表表一式四四份,建设单单位、项项目监理理机构、总总包单位位、施工工单位各各一份。表A.116工程质量量事故处处理方案案报审表表工程名称称:编号号:致:(项项目监理理机构).年月日日在(工程程部位)发发生工程程质量事事故,已已于月日发出出工程质质量事故故报告(编编号:),经经我方组组织对该该质量事事故进行行详细调调查、分分析和研研究,现现将详情情及处理理方案报报上,请请审查。附:事故详情情及处理理方案施工单位位(盖章章):项目经理理(签字字):年月日审查意见见:总承包单单位(盖盖章):项目经理理(签字字):年月日审查意见见:同意此此事故处处理方案案。不同意意
18、此事故故处理方方案,修修改后再再报。按以下下意见修修改后执执行:项目监理理机构(盖盖章):总监理工工程师(签签字):年月日注:本表表一式四四份,建设单单位、项项目监理理机构、总总包单位位、施工工单位各各一份。表A.117主要施工工设备进进场报审审表工程名称称:编号号:致:(项项目监理理机构)我方承担担的工程程,按合合同规定定的主要要施工设设备、机机具及检检测设备备、工具具拟进场场,并经经自检合合格,请请查验。附:1. 主要施工工设备、机机具及检检测设备备、工具具清单2. 证明文件件施工单位位(盖章章):项目经理理(签字字):年月日审查意见见:总承包单单位(盖盖章):项目经理理(签字字):年月日
19、审查意见见:经检查上上述施工工设备、机机具及检检测设备备、工具具,符合合/不符合合施工组组织设计计文件和和相关要要求,准准许/不准许许进场。不准许进进场原因因如下:项目监理理机构(盖盖章):总/专业业监理工工程师(签签字):年月日注:本表表一式四四份,建设单单位、项项目监理理机构、总总包单位位、施工工单位各各一份。表A.118设备/管管道系统统试压报报审表工程名称称:编号号:致:(项项目监理理机构)我方已按按合同要要求完成成了设备备/管道道系统试试压准备备工作,经经自检合合格,请请予以检检查,并并准予试试压。施工单位位(盖章章):项目经理理(签字字):年月日审查意见见:总承包单单位(盖盖章):
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