科室医疗质量安全管理小组工作记录本(DOC39页)eabx.doc

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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.医疗质量量与安全管管理科室：XXX年年XX月医疗质量量与安全全管理记记录填写写要求1、科室室主任是是本科室室质量与与安全第第一责任任人，全全面负责责本科室室质量与与安全管管理工作作。2、科室室成立以以科主任任为组长长的质量量与安全全管理小小组，具具体组织织、完成成科室质质量与安安全管理理各项活活动。3、根据据医院下下达的质质量控制制指标，制制订科室室每年度度质量及安安全管理理工作计计划，明明确每月月医疗质质量控制制重点内内容，并并认真组组织实施施。4、对科科

2、室质量量与安全全管理工工作至少少每月自自查一次次，并做做好记录录；对发发现的问问题与不不足进行行原因分分析、制制订整改改计划并并限期整整改。5、记录录并分析析职能科科室监管管、反馈馈结果，提提出整改改措施并并执行。6、每月月底对科科室质量量控制情情况进行行全面小小结，重重点分析析当月质质量控制制主要内内容，对对整改措措施进行行效果评评价，科科主任审审阅后签签字保存存。7、每半半年对本本科室医医疗质量量控制情情况进行行认真总总结，分分析质量量控制指指标变化化趋势，体体现持续续改进过过程。目录第一部分分：科室质量与与安全管管理组织织第二部分分：科室质量与与安全管管理工作作制度第三部分分：科室质量与

3、与安全管管理小组组工作计计划第四部分分：科室质量与与安全管管理每月月总结新泰市人人民医院院医院质质量与安安全管理理组织结结构图医院质量与安全管理委员会病案管理委员会输血管理委员会医院伦理委员会放射防护管理委员会药事管理与药物治疗委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会物资与设备管理委员会消防安全管理委员会医疗质量管理委员会药剂科医务科护理部院感科设备科保卫科各科室和护理单元质量与安全管理小组特殊药品（抗菌药物）管理小组住院医师规范培训小组医院感染管理小组护理质量管理小组输血管理小组业务学习与培训管理小组消防安全管理小组设备管理小组医疗质量与安全管理小组病案质量管理小组临床路径、单病种管理小组

4、科室质量与安全管理小组医疗质量量与安全全管理小小组一、成员员组成组长：副组长：成员：二、职责责1全面面负责本本科室的的医疗质质量与医医疗安全全管理，做做到医疗疗质量与与医疗安安全的持续改改进。2、依法法执业，严严格遵守守国家卫卫生相关关法律法法规、卫卫生行政政部门的的各项规规章制度度和医院院规章制制度。制制定和完完善本科科室的医医疗质量量与安全全管理措措施。3、负责责健全本本科室的的质量管管理组织织，确认本本科室各各个单项项质量管管理小组组的组成成、职责责及工作作计划制定定等。4、负责责本科室室全体医护人员、在在读研究究生、进进修人员员、实习习见习人人员的培训考考核工作作。5、负责责组织对对本

5、科室室医疗质质量进行行自查，针对对发现问问题采取相相应整改改措施并并详细记记录。6、负责责对职能能科室督督查中发发现问题题的分析析讨论、整整改落实实，并按按要求上上报整改改措施及及效果。7.负责责本科室室医师的的考核。建建立科室室技术管管理档案案和个人人技术管管理档案案，根据据相关要要求严格格管理本本科室的的技术项项目。8、负责责制定本本科的诊诊疗常规规和操作作规范等等技术规规范性文文件。9、负责责本科室室的人员员安全、财财务管理理、消防防安全管管理和仪仪器设备备管理。严严格控制制医疗成成本，提提倡节约约、杜绝绝浪费。10、负负责本科科室的新新技术、新新项目管管理。11、负负责本科科室医疗疗不

6、良事事件的上上报工作作，对发发生医疗疗纠纷、医医疗事故故积极处处理，使使危害降降到最低低程度，并并积极配配合调查查，做好好善后工工作。及及时总结结工作中中的经验验教训，不不断提高高医疗质质量和医医疗安全全。12、负负责制定定本科发发展规划划，年度度质量管管理计划划并组织织实施。三、工作作制度1、在医医院医疗疗质量与与安全管管理领导导小组的的领导下下开展工工作。2、科主主任是科科室医疗疗质量与与安全的的第一责责任人，负负责医疗疗质量与与安全管管理工作作，落实“医疗质质量与安安全管理理”内容要要求，建建立科室室质量与与安全管管理小组组与单项项质量管管理小组组。3、质量量与安全全管理小小组年初初制定

7、本科科室本年年度质量量管理计计划，定定期（每每月一次）进进行质量量检查，对对检查中中的问题题及时分分析汇总总、整改改落实。各各个单项项质量管管理小组组也要积积极开展展工作，工工作有记记录，使使小组负负责管理理的本科科室工作作质量不不断提高高。4、制定定全员培培训计划划，做到到知识不不断更新新，各项项培训有有完整的的记录（有计划划、有培培训方式式，有培培训课件件，有考考核记录录）。5、积极极引进新新技术、新业务务，为每每一项新新项目建建立技术术档案，包包括：可可行性报报告、项项目参与与人员档档案、管管理制度度与质量量保障措措施、风风险评估估及应急急预案、医医学伦理理委员会会审核意意见、医医院审核

8、核意见等等。新项项目立项项后，每每季度向向医务科科汇报开开展情况况，每年年写出新新技术、新新项目汇汇总报告告。6、建立立医师资资质管理理及评价价制度及及组织，按按照评价价方法及及程序对对医师的的资质和和能力进进行评价价。对新新聘任高高一级专业技术术职务的的人员要要及时进进行技术术能力的的新评价价，一般般人员每每两年进进行一次次评价。7、定期期编辑更更新本科科室诊疗疗常规和和操作规规范，能熟练练运用诊诊疗常规规和操作作规范指指导临床床工作。8、有设设备操作作规程，员员工能熟熟练操作作设备，有有使用、养养护、维维修记录录。9、根据据医疗疗事故处处理条例例、医医疗风险险防范和和处理预预案，制定落实科

9、室防范医疗纠纷及事故发生的措施，及时登记、分析科室发生的医疗不良事件、医疗纠纷与医疗差错事故，并按规定报告相关职能科室。10、对对医疗活活动中发发生的异异常医疗疗信息要要及时请请示报告告，增加加工作的的危机感感和机敏敏性。11、做做好科室室危重患患者管理理，及时时会诊、讨讨论并按按要求上上报。12、做做好医患患沟通工工作，履履行各项项告知程程序，充充分尊重重患者权权益。13、制制定科室室应急预预案，定定期对预预案内容容进行模模拟训练练，做到到熟练掌掌握、反反应迅速速。有科室人员员紧急替替代方案案，并保保证联系系通讯工工具畅通通。以便便出现各各种突发发事件时时相关人人员能确确保按时时到位。四、质

10、量量与安全全管理小小组工作作计划1、 每月进行行一次病病案质量量自查。2、 每半年对对科室不不良事件件的上报报统计分分析一次次，对重大医医疗纠纷纷、医疗事事故及时时分析报告告并整改落实实。3、 每月对科科室抗生生素应用用管理情情况进行行自查，每每季度对对相关数据据进行分分析和统统计。4、 定期进行行核心医医疗制度度执行情情况专项项检查。5、 每月进行行科室工工作各项项运行数数据统计计、分析析。6、 三级医师师授权执执行情况况的调查查与分析析。7、 患者十大大安全目目标的检检查情况况。8、 院内感染染相关指指标的监监测和分分析。9、 职能部门门或上级级卫生行行政部门门质量检检查反馈馈的问题题分析

11、及及整改落落实情况况。临床路径径管理小小组一、组成成：组长：副组长：档案管理理员（联联络员）：成员：二、职责责1、负责责临床路路径管理理相关资资料的收收集、记记录和整整理。2、负责责提出科科室临床床路径病病种选择择建议，会会同药学学、临床床检验、影影像及财财务等部部门制订订临床路路径执行行文件。3、负责责对本科科室患者者临床路路径管理理的实施。4、结合合临床路路径实施施情况，修订临床路径执行文件。5、负责责对科室室临床路路径管理理、单病病种管理理的培训训考核。6、参与与临床路路径的实实施过程程和效果果评价与与分析，并并根据临临床路径径实施的的实际情情况对科科室临床床路径管管理工作作做持续续改进

12、。 临床路路径管理理小组负责责人职责责：1.负责责提出科科室临床床路径病病种选择择建议，会会同药学学、检验验、影像像及财务务等部门门制订临临床路径径文本；2.结合合临床路路径实施施情况，提提出临床床路径文文本的修修订建议议；3.参与与临床路路径的实实施过程程和效果果评价与与分析，并并根据临临床路径径实施的的实际情情况对科科室医疗疗资源进进行合理理调整。4.负责责制定临临床路径径的培训训、考核核计划5.组织织科内讨讨论，找找出变异异的原因因，提出出处理意意见；也也可以通通过讨论论、查阅阅相关文文献资料料探索解解决或修修正变异异的方法法；对于于复杂而而特殊的的变异，组组织相关关的专家家进行重重点讨

13、论论。临床路路径工作作联络员员职责：1. 负负责实施施小组与与管理委委员会、指指导评价价小组的的日常联联络； 2. 牵牵头临床床路径文文本、单单病种质质量管理理文本的的起草工工作； 3. 监监督每日日临床路路径诊疗疗项目的的具体实施施：下达达医嘱、知知情同意意、满意意度调查查、数据据记录等等，指导导经治医医师、责责任护士士分析、处处理患者者变异，加加强与患患者的沟沟通；4.负责责对相关关数据定定期汇总总、分析析，并及及时将本本科室的的实施情情况向管管理小组组和医务务科汇报报。三、工作作制度：1、及时时收集临临床路径径的相关关文件、制制度，并并向全科科人员通通报。2、患者者入院后后及时进进行评估

14、估，如果果患者适合合临床路路径管理理，与患者者沟通取取得同意意后，即即在长期期医嘱上上下达“临床路路径管理理”医嘱，并并与病人人签署知知情同意意书。3、按临临床路径径的执行行文件对对病人进进行治疗疗、护理理。4、病人人如出现现特殊情情况需退退出路径径时，在在长期医医嘱中停停止临床床路径管管理，在在病程中中要有记记录分析析。5、病人人治疗结结束，出出院时进进行满意意度调查查。6、每年年至少组组织一次次培训、考考核，所所有医护护人员都都要参加加，新入入科的人人员要及及时培训训（可单单独培训训），做做好培训训考核记记录。7、每月月26日-30日进行行临床路路径开展展情况数数据汇总总。填写写临床路路径

15、信息息台账汇汇总数据据，实施小小组负责责人签字字后由联联络员报报医务科科。8、每季季度进行行一次分分析汇总总，写出出分析报报告。9、根据据本院实实际和实实施情况况、对临临床路径径中不适适宜的部部分及时时修改，做做到持续续改进。病案质量量管理小小组一、组成成组长：组员：二、职责责1、全面面负责科科室病案案质量管管理工作作。2、强化化医务人人员病案案质量意意识，教教育员工工严格按按照病历历书写规规范书写写病历。3、负责责出院病病历质量量审核并并定期对对科内运运行病历历进行质质量自查查，及时时反馈发发现问题题，通知知责任医医生按要要求整改改。4、利用用出院病病案，总总结典型型病例、对差错事故进行质量

16、分析、评价。三、工作作制度：1、科主主任是科科室病案案质量管管理的第第一责任任人。2、病历历书写的的现行标标准为山山东省病病历书写写规范（20110版），应应严格按按照要求求书写病病历。3、及时时完成出出院病历历，由质质控大夫夫、质控控护士及及科主任任对病历历进行逐逐级审核核并签字，于于两个工工作日内内送病案案管理科科。4、对病病案管理理科检查查提出的的问题及及时处理理。5、每月月进行一一次病历历质量自自查，并并结合职职能部门门检查情情况，对对存在的问问题及时时通知每每位医生生，并立立即整改改。药品（抗抗菌药物物）使用用管理小小组一、组成成组长：组员：二、职责责与工作作制度1、严格格根据病病情

17、需求求选择药药物，做做到药物物合理应应用。医医疗人员员严格执执行处方方制度、医医嘱制度度，护理理人员严严格执行行查对制制度，保保证药物物安全、有有效。2、做好好科室常用用药物的的管理、保保管工作作，防止止差错事事故的发发生。3、经常常检查急急救药品品，做到到药物充充足、排排放有序序、效期期药品先先进先出出，过期期失效药药品及时时处理。4、做好好毒、麻麻、精药药品的管管理工作作。麻醉药药品做到到双人双双锁、专专人管理理、专柜柜加锁、专专用账册册。按规规定销毁毁剩余药药品、过过期药品品，按规规定回收收空安瓿瓿。5、抗菌菌药物临临床应用用严格按按有关规规定执行行。6、认真真贯彻执执行抗抗菌药物物临床

18、应应用指导导原则等等有关抗抗菌药物物合理使使用的法法律、法法规；7、研究究制定订订科室抗抗菌药物物使用管管理细则则；8、定期期组织（每每月一次次）对住住院病历历抗菌药药物的使使用进行行检查分分析，减减少抗菌菌药物的的不合理理应用；9、督促促临床加加强病原原学检查查，根据据病原菌菌变异、耐药药情况，进进行抗菌菌药物应应用品种种干预；10、定定期组织织（每年年至少一一次）全全科医务务人员进进行有关关抗菌药药物的知知识培训训，提高高医务人人员抗菌菌药物合合理应用用水平。业务学习习与培训训考核管管理小组组一、组成成组长：组员：职责及工工作制度度：1全面面负责本本科室人人员的业业务学习习与考核核工作。2

19、、制定定和完善善本科室室的业务务学习与与考核计计划。3、负责责本科室室“三基三三严”培训与与考核工工作。4、负责责本科室室在读研研究生、进进修人员员、实习习见习人人员的培训考考核工作作。5、负责责对本科科室人员员工作制制度及法法律法规规培训与与考核。二、工作作制度1、在医医院医疗疗质量与与安全管管理领导导小组的的领导下下开展工工作。2、科主主任是科科室业务务学习与与考核的的第一责责任人。3、制定定全员培培训计划划，做到到知识不不断更新新，各项项培训有有完整的的记录（有有计划、有有培训方方式，有有培训课课件，有有考核记记录）。，定期（每月至少2次）进行培训考核，对培训中的问题及时分析汇总、整改落

20、实。工作有记录，使小组负责管理的本科室工作质量不断提高。临床输血血管理小小组一、组成成组长：科科主任组员：（成员不少于3人,科主任为小组组长,护士长必须在输血管理小组名单内）二、职责责1、负责责本科室室合理用用血日常常管理工工作。2、监测测、分析析和评估估临床用用血情况况，开展展临床用用血质量量评价工工作，提提高临床床合理用用血水平平；指导导并推动动开展自自体输血血等血液液保护及及输血新新技。3 监督督、检查查临床医医生负责责开具输输血前的的各项检检查；制制订输血治治疗方案案。4监督、检检查临床床医生严严格执行行用血分分级管理理制度和和大量用用血审核核报批。5监督、检检查临床床医生负负责向患患

21、者及家家属告知知输血的的风险和和利弊、并并签署输输血治疗疗同意书书。6监督、检检查临床床医生负负责开具具输血申申请单。7监督、检检查输血血病历，临临床医护护严密监监测患者者输血过过程，能能够识别别输血不不良反应应并做相相应处理理。8监督、检检查临床床医生输输血后用用血过程程的记录录及输血血的疗效做出出评价。三、临床床输血管管理小组组检查本本科室输输血工作作程序1 临床床输血申申请单要要求填写写完整规规范，要要求符合合审批制制度。2 输血血治疗知知情同意意书要求求填写完完整。3 输输血医嘱嘱与输注注血液时时间要求求相符。4 检查查输血病病程记录录（要求求）：输输血治疗疗前经治治医师应应向患者者或

22、其家家属说明明输同种种异体血血的不良良反应和和经血传传播疾病病的可能能性，征征得患者者或其家家属的同同意并在在输血血治疗同同意书上上签字，按按手印。输输注过程程的监控控：血液液品种、输输注量、输输注的起起止时间间、有无无输血反反应。输输血后的的疗效评评估。5 用血血是否合合理。6 大量量用血时时是否履履行申报报制度。7 发生生输血反反应时，是是否按相相关的制制度流程程执行。8 组织织科室人人员定期期进行有有关输血血的法律律、法规规、制度度培训记记录 、考核核记录（提提问或考考卷）、有有总结和和持续改改进、自自查记录录。9 对本本科室内内大量输输血的病病人进行行科室讨讨论并总总结，有有记录。10

23、 做做好自体体输血、家家属互助助输血的的的宣传传。住院医师师规范化化培训管管理小组组一、组成成组长：组员：二、小组组职责1指导导教师应应在职业业道德及及精神文文明等方方面成为为住院医医师的表表率，言言传身教教，不仅仅要指导导住院医医师做好好临床工工作，更更要引导导他们树树立正确确的世界界观和人人生观，提提高住院院医师的的职业道道德和业业务素质质。2熟悉悉临床住住院医师师规范化化培训方方案的内内容，根根据方案案中对住住院医师师在政治治思想、临临床实践践、技能能操作、专专业理论论和外语语、临床床教学、科科研能力力等方面面的要求求，对每每位住院院医师制制定出具具体培训训办法，指指导他们们进行规规范化

24、培培训，监监督住院院医师完完成培训训方案所所规定的的各项指指标和要要求。对第一一阶段的的住院医医师，应应指导他他们熟练练掌握二二级学科科基本理理论、基基本知识识和基本本技能；指导他他们正确确掌握询询问病史史的技巧巧和规范范体格检检查方法法；指导导他们正正确书写写各种病病案记录录，如入入院病历历、病程程记录、手手术记录录、转科科记录、出出院记录录、门急急诊病历历以及各各项检查查的申请请单、处处方等；指导他他们熟练练掌握诊诊疗技术术的规范范操作。对第二阶段的住院医师，在加强“三基”训练的基础上，指导他们学习本专业的有关著作，掌握专科常见病和部分疑难病症的理论和诊疗技术，指导他们正确书写专科记录。3

25、承担临床住院医师专业理论课的教学，组织有关讲座，指导他们了解本学科的最新进展。4指导住院医师的实践工作，帮助他们提高思维、分析和处理问题的能力，提高与病人沟通、取得病人合作的技巧，提高临床诊疗技能的准确性和熟练程度。5负责安排和指导住院医师的教学实践。6指导和评价住院医师撰写论文和综述。7.对住院医师在接受培训过程中登记手册的填写情况，应给予指导和检查，并将其在培训中的表现记录在册。8.根据需要，指导相关学科住院医师的培训工作。9根据方案要求，做好住院医师的轮科考核、年度考核和阶段考核工作。副高以上指导教师应积极参加学校组织的临床住院医师阶段考核的命题、评卷和临床技能考核工作。注：具体体要求以

26、以科教科科为准本月质量量工作总总结1、本月月份科室室质量完完成情况况：见表表一。2、质量量与安全全管理小小组自查查情况：见表二二。3、职能能科室督督导检查查情况4、本月月质量主主题活动优点点、问题题分析及及整改措措施5、质量量活动的的效果用用图标表表示（可可每半年年一次）表1-11、科室工作作质量月报表表科室：年年月项目数值入院总人人数出院人次次床位使用用率%平均住院院日病床周转转次数治愈率%门诊诊断断与出院院诊断符符合率%入院诊断断与出院院诊断符符合率%入院后三三日确诊诊率%危重病人人抢救成成功率无菌手术术甲级愈愈合率%术前术后后诊断符符合率%，临床与病病理诊断断符合率率% 无菌手术术切口感

27、感染率%平均每一一出院患患者住院院医疗费费用 (元)总收入（元元）药占比%病历甲级级率%申请单合合格率%处方合格格率%门诊病历历合格率率%病人满意意度情况况%医疗纠纷纷发生数数核心制度度落实情情况临床路径径入径人人数临床路径径变异率率%抗菌药物物使用率率%一类切口口抗菌药药物使用用率%应用抗菌菌药物病病人做细细菌检查查率%其他情况况：表1-22手术科科室手术术安全质质量指标标月报表表 科室：年 月份一、住院重点点手术总总例数死亡例数数非计划再再次手术术例数平均住院院日术前平均均住院日日平均住院院费用二、麻醉总例例数麻醉复苏苏麻醉非预预期相关关事件三、手术术后并发发症例数数1.压疮疮发生率率与严

28、重重程度2.医院院内坠床床/跌倒发发生率及及伤害严严重程度度3.择期期手术后后并发症症发生率率1）.手手术并发发症导致致的死亡亡2）.手手术后伤伤口裂开开3）.手手术后肺肺栓塞或或深静脉脉血栓4）.手手术后出出血或血血肿5）.手手术后髋髋关节骨骨折6）.手手术后生生理与代代谢紊乱乱7）.手手术后呼呼吸衰竭竭8）.手手术后败败血症9）.手手术患者者手术后后呼吸衰衰竭10）.手术患患者手术术后生理理/代谢紊紊乱4.产伤伤发生率率5.因用用药错误误导致患患者死亡亡发生率率6.输血血/输液反反应发生生率7.手术术过程中中异物遗遗留发生生率8.医源源性气胸胸发生率率四、手术术后感染染例数1.手术术部位感

29、感染总发发生率2.择期期手术患患者肺部部感染发发生率3.手术术风险分分级（NNIIS分级）手手术部位位感染率率NNISS 0级NNISS 1级NNISS 2级NNISS 3级五、围手手术期预预防性抗抗菌药的的使用1.清洁洁手术预预防用抗抗菌药物物百分率率2.清洁洁手术预预防用抗抗菌药物物人均用用药天数数3.接受受清洁手手术者，术术前0.55-2.0小时内内给药百百分率4.重点点外科手手术前0.55-2.0小时内内给药百百分率髋关节置置换术膝关节手手术前子宫肌瘤瘤切除术术六、单病病种过程程（核心心）质量量管理的的病种：表2-11质量与安安全小组组自查情情况表自查日期期检查人员员主要检查查内容及依

30、依据如：运行行病历质质量山东省省病历书书写规范范医疗质量量存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、三三级医师师、存在在问题、相相关责任任人等）例如：1、患者者姓名、住住院号： 三级医医师 责任人人： 2、存在在问题：病历不不及时完完成、首页漏漏项目、 医嘱用用商品名名、病历历书写简简单欠分分析、上级医医生查房房记录过过简 、辅助助检查不不完善 .原因分析析改进措施施例如：1、病病历书写写规范的的再学习习和再领领会，住住院病历历质量检检查评分分表讲讲解和学学习2、强调调加强工工作责任任心3、加强强病历质质控，查查出问题题与奖金金挂钩。效果评价价病历书写写质量有有所改进进 20122年1 月30

31、日质控员签签字科主任签签字20122年1月30 日表2-22住院病病历质量量评价用用表科别：病病案号：上级医医师：主主治、副副高、正高 住院医医师： 项目分值值与检查查要求扣分标准准扣分分值扣分及理理由病案首页页5各项目填填写完整整、正确确、规范范某项未填填写、填填写不规规范、填填写错误误0.5/项一般项目1一般项目目填写齐齐全、准准确缺项或写写错或不不规范0.5/项主诉21.简明明扼要，不不超过20个字,能导出出第一诊诊断主诉超过过20个字、未未导出第第一诊断断12.主要要症状（体体征）及及持续时时间,原则上上不用诊诊断名称称代替主诉不规规范或用用体征或或用诊断断代替,而在现现病史中中发现有

32、有症状的的1现病史881.起病病时间与与诱因起病时间间描述不不准确或或未写有有无诱因因12.主要要症状、体体征的部位、时时间、性性质、程程度描述述；伴随随病情，症症状与体体征描述述部位、时时间、性性质、程程度及伴伴随病情情描述不不清楚1/项3.有鉴鉴别诊断断意义的的阴性症症状与体体征缺有鉴别别诊断意意义的重重要阴性性症状与与体征14.疾病病发展情情况，入入院前诊诊治经过过及效果果疾病发展展情况或或入院前前诊治经经过未描描述1.5/项5.一般般情况（饮饮食、睡睡眠、二二便等）缺一般情情况描述述0.56.经本本院“急诊”入住，有有急诊诊疗疗重要内内容简述述缺或描述述不准确确2既往史331.既往往一

33、般健健康状况况、心脑脑血管、肺肺、肾、内内分泌系系统等重重要的疾疾病史缺重要脏脏器疾病病史,尤其与与鉴别诊诊断相关关的1/项2.手术术、外伤伤史，重重要传染染病史，输输血史缺手术史史、传染染病史、输输血史1/项3.药物物过敏史史缺药物过过敏史或或与首页页不一致致1个人史111.记录录与个人人有关的的生活习习惯、嗜嗜好和职职业、地地方病接接触史及及夜游史史个人史描描述有遗遗漏0.52.婚育育史：婚婚姻、月月经、生生育史婚姻、月月经、生生育史缺缺项或不不规范0.5/项家族史111.记录录与疾病病有关的的遗传或或具有遗遗传倾向向的病史及及类似本本病病史史如系遗传传疾病，病病史询问问少于三三代家庭庭成

34、员0.52.直系系家族成成员的健康、疾疾病及死死亡情况况家族中有有死亡者者，死因因未描述述；或未未记录父父母情况况0.5/项体格检查51.项目目齐全，填填写完整整、正确确头颈五官官、胸、腹腹、四肢肢及神经经系统检检查缺任任何一项项；心界界未用表表示；肝肝脾大未未用图示示1/项2.与主主诉现病病史相关关查体项项目有重重点描述述,且与鉴鉴别诊断断有关的的体检项项目充分分与本次住住院疾病病相关查查体项目目不充分分；肿瘤瘤或诊断断需鉴别别者未查查相关区区域淋巴巴结2/项3.专科科检查情情况全面面、正确确专科检查查不全面面；应有有的鉴别别诊断体体征未记记或记录录不全2/项辅助检查1记录与本本次疾病病相关

35、的的主要检检查及其其结果，写写明检查查日期、外外院检查查注明医医院名称称 有辅助检检查结果果未记录录或记录录有缺陷陷1诊断31.初步步诊断疾疾病名称称规范、主主次排列列有序 无初步诊诊断；仅仅以症状状或体征征待查代代替诊断断；初步步诊断书书写不规规范22.有医医师签名名缺医师签签名23.*入入院记录录（或再再次入院院记录）由由经治医医师在患患者入院院后24小时内内完成*无入院院记录，或或入院记记录未在在患者入入院后24小时内内完成，或或非执业业医师书书写入院院记录单项否决决首次病程程记录51.*首首次病程程记录由由经治或或值班医医师在患患者入院院后8小时内内完成*首次病病程记录录未在患患者入院

36、院后8小时内内完成单项否决决2.将入入院病史史、体检检及辅助助检查归归纳提炼炼,写出病例例特点,要求重重点突出出，逻辑辑性强照搬入院院病史、体体检及辅辅助检查查,未归纳纳提炼23.拟诊诊讨论应应紧扣病病例特点点，写出出对诊断断的分析析思考过过程,阐述诊诊断依据据及鉴别别诊断;必要时时对治疗疗中的难难点进行行分析讨讨论无分析讨讨论、无无鉴别诊诊断、分分析讨论论不够44.针对对病情制制订具体体明确的的诊治计计划，体体现出对对患者诊诊治的整整体思路路诊疗计划划用套话话、无针针对性、不不具体2上级医师师首次查查房记录51.*上上级医师师首次查查房记录录在患者者入院后后48小时内内完成*上级医医师首次次

37、查房记记录未在在患者入入院后48小时内内完成单项否决决2.记录录上级医医师查房房对病史史有无补补充、查查体有无无新发现现未记录上上级医师师查房对对病史有有无补充充、查体体有无新新发现13.记录录上级医医师对疾疾病的拟拟诊讨论论（诊断断依据与与鉴别诊诊断的分分析）及及诊疗计计划和具具体医嘱嘱无分析讨讨论、无无鉴别诊诊断或分分析讨论论不够,或与首首次病程程记录中中的内容容相似4日常上级级医师查查房记录录51.按规规定书写写主治医医师查房房记录（病病危至少少每天一一次，病病重至少少每两天天一次，病病情稳定定每周至至少二次次）。对一般患患者未按按规定时时间记录录上级医医师查房房记录的的2/次危重患者者

38、未按规规定时间间记录主主治医师师查房记记录者3/次2.主治治医师日日常查房房记录内内容应包包括对病病情演变变的分析析，明确确诊疗措措施，评评价诊疗疗效果主治医师师日常查查房无内内容、无无分析及及处理意意见2/次3.按规规定书写写科主任任或副主主任以上上医师查查房记录录（每周周至少一一次）；副主任任以上医医师查房房记录应应有对病病情的进进一步分分析以及及对诊疗疗的意见见*疑难或或危重病病例一周周无科主任或或主（副副主）任任医师查查房记录录单项否决决一般患者者一周无无科主任任或副主主任以上医师师查房记记录2/次副主任以以上医师师查房无无分析及及指导诊诊疗的意意见3/次日常病程程记录151.记录录患

39、者自自觉症状状、体征征等病情情变化情情况，分分析其原原因，并并记录所所采取的的处理措措施及效效果未及时记记录患者者病情变变化，对对新的阳阳性发现现无分析析及处理理措施等等2/次2.按规规定书写写病程记记录（病病危随时时记至少少每天一一次，病病重至少少每两天天一次，病病情稳定定至少每每三天一一次）对一般患患者未按按规定时时间记录录病程记记录者2/次对危重患患者未按按规定记记录病程程记录3/次3.记录录异常的的辅助检检查结果果及临床床意义，有有分析、处处理意见见及效果果未记录异异常的检检查结果果或无分分析、判判断、处处理的记记录1/次4.记录录所采取取的重要诊诊疗措施施与重要要医嘱更更改的理由及及

40、效果未记录所所采取的的重要诊疗疗措施；未对更更改的药物、治治疗方式式进行说说明1/次5.记录录住院期期间向患患者及其其近亲属属告知的的重要事事项及他他们的意意愿，特特别是危危重患者者，必要要时请患患方签名名对病情危危重患者者，病程程中未记记录向患患者近亲亲属告知知的相关情情况2/次6.*普普通会诊诊意见应应在申请请发出后后24小时时内完成成*无会诊诊意见或或未在发发出申请请后244小时内内完成单项否决决7.会诊诊记录单单填写应应完整并并记录会会诊申请请理由及及目的会诊记录录单未陈陈述会诊诊申请理理由及目目的1/次8.病程程中应记记录会诊诊意见及及执行情情况未在病程程中记录录会诊意意见及执执行情

41、况况1/次9*有创创检查(治疗)操作记记录应由由操作者者在操作作结束后后24小时内内完成*无有创创检查(治疗)操作记记录或未未在操作作结束后后24小时内内完成单项否决决10.有有创诊疗疗操作（介介入、胸胸穿、骨骨穿等）记记录应记记录操作作过程，有有无不良良反应、注注意事项项及操作作者姓名名有创诊疗疗操作（介介入、胸胸穿、骨骨穿等）记记录未记记录操作作过程、有有无不良良反应、注意意事项及及操作者者姓名2/次11.*已输血血病例中中应有输输血前9项检查查报告单单或化验验结果记记录已输血病病例中无无输血前前9项检查查报告单单或化验验结果记记录2/次12.输输血或使使用血液液制品当当天病程程中应有有记

42、录，内内容包括括输血指指征、输输血种类类及量、有有无输血血反应输血或使使用血液液制品当当天病程程无记录录或记录录有缺陷陷1/次13.*抢救记记录、抢抢救医嘱嘱应在抢抢救结束束后6小时内内完成*抢救记记录、抢抢救医嘱嘱未在抢抢救结束束后6小时内内完成单项否决决14.抢抢救记录录应记录录时间、病病情变化化情况.、抢救救时间及及措施，参参加抢救救医务人人员姓名名及职称称。开具具的抢救救医嘱与与抢救记记录内容容相一致致*无死亡亡抢救记记录（放放弃抢救救除外）单项否决决抢救记录录有缺陷陷1/项开具的抢抢救医嘱嘱与抢救救记录内内容不一一致215* 交、接接班记录录，转科科记录、阶阶段小结结应在规规定时间间

43、内完成成* 无交交、接班班记录，转转科记录录、阶段段小结或或未在规规定时间间内完成成单项否决决* 交班班与接班班记录，转转出与转转入记录录雷同单项否决决16.出出院前一一天应有有上级医医师同意意出院的的病程记记录缺上级医医师同意意出院的的记录217.其其他病程书写写有其他他欠缺、缺缺项、漏漏项酌情扣分分围手术期期记录101.术前前小结是是手术前前对患者者病情所所作的总总结。包包括简要要病情、术术前诊断断、手术术指征、拟拟施手术术名称和和方式、拟施麻醉方式、注意事项等无术前小小结或有有缺项、漏漏项等22.*择择期中等等以上手手术应有有手术者者参加的的术前讨讨论记录录*择期中中等以上上手术无无术前讨讨论记录录单项否决决3.应有有手术者者术前查查看患者者的记录 无手术者者术前查查看患者者的记录 34.有手手术前一一天病程程记录无手术前前一天病病程记录录25.有麻麻醉师术术前查看看、术后后访视患患者的记录 无手术前前、后麻麻醉医师师查看患患者的病病程记录录26.应有有患者接接入手术术室后手手术者、麻麻醉师对对患者的的核对记记录缺手术者者、麻醉醉师术前前对患者者的核对记录录27.*手手术记录录在术后后24小时内内由手术术者完成成，内容容包括一一般项目目、手术