电子病历系统功能应用水平分级评价bwtq.docx

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1、电子病历历系统功功能应用用水平分分级评价价方法及标标准（试行）以电子病病历为核核心的医医院信息息化建设设是公立立医院改改革的重重要内容容之一，为为保证我我国以电电子病历历为核心心的医院院信息化化建设工工作顺利利开展，逐逐步建立立适合我我国国情情的电子子病历系系统应用用水平评评估和持持续改进进体系，制制定本分分级评价价方法和和标准。一、评价价目的（一）全全面评估估各医疗疗机构现现阶段电电子病历历系统应应用所达达到的水水平，建建立适合合我国国国情的电电子病历历系统应应用水平平评估和和持续改改进体系系。（二）使使医疗机机构明确确电子病病历系统统各发展展阶段应应当实现现的功能能。（三）为为各医疗疗机构

2、提提供电子子病历系系统建设设的发展展指南，引引导医疗疗机构科科学、合合理的发发展电子子病历系系统。二、评价价对象已实施以以电子病病历为核核心医院院信息化化建设的的各级各各类医疗疗机构。三、评价价分级电子病历历系统应应用水平平划分为为8个等等级。每每一等级级的标准准包括电电子病历历系统局局部的要要求和整整体信息息系统的的要求。（一）00级：未未形成电电子病历历系统。医疗过程程中的信信息处理理由手工工或独立立计算机机完成，未未使用联联网的计计算机系系统。（二）11级：部部门内初初步数据据采集。1.局部部要求：部门内内部使用用计算机机采集医医疗业务务数据，这这些数据据能够在在两台以以上计算算机之间间

3、共享，但但数据共共享过程程需要手手工操作作（如移移动存储储设备、手手工复制制文件等等）。2.整体体要求：部分医医疗业务务部门内内部两个个以上业业务项目目使用计计算机采采集数据据，并能能够通过过移动存存储设备备、复制制文件等等共享数数据（如如影像科科以光盘盘形式保保存患者者影像学学检查资资料，影影像科医医师需要要通过调调取光盘盘读取患患者资料料）。（三）22级：部部门内数数据交换换。1.局部部要求：医疗机机构部分分医疗业业务部门门建立了了内部共共享的信信息处理理系统，业业务信息息可以通通过网络络在部门门内部共共享并进进行处理理。信息息系统不不支持部部门之间间的信息息共享。2.整体体要求：（1）部

4、部分医疗疗业务部部门内部部两个以以上业务务项目能能够通过过联网的的计算机机进行数数据信息息采集（如如药剂科科记录患患者用药药情况、药药品库存存情况等等），但但各部门门之间未未形成数数据交换换系统，或或者部门门间数据据交换需需要手工工操作。（2）部部门内有有统一的的医疗数数据字典典。（四）33级：部部门间数数据交换换，初级级医疗决决策支持持。1.局部部要求：医疗业业务部门门可通过过任何方方式（如如界面集集成、调调用信息息系统数数据等）获获得部门门外数字字化数据据信息，本本信息系系统的数数据信息息可供整整个医疗疗机构共共享。信信息系统统具有至至少1项项自动规规则检查查功能。2.整体体要求：（1）实

5、实现部分分医疗流流程数据据共享，可可通过信信息系统统共享检检查、检检验、药药品使用用等信息息。（例例如，临临床科室室能够用用信息系系统处理理医嘱，系系统自动动将数据据传送至至药剂科科、收费费等部门门并进行行处理。）（2）有有多部门门统一的的医疗数数据字典典。（3）医医疗机构构内有至至少1个个知识库库或规则则检查机机制。（五）44级：全全院信息息共享，中中级医疗疗决策支支持。1.局部部要求：通过数数据接口口方式实实现所有有系统（如如HISS、LIIS等系系统）的的数据交交换，提提供至少少1项知知识库决决策支持持或流程程控制服服务。2.整体体要求：（1）实实现全流流程信息息计算机机处理和和共享。患

6、患者住院院全流程程信息在在全院范范围内安安全共享享。（2）实实现药品品配伍、相相互作用用自动审审核，合合理用药药监测等等功能；提供临临床诊疗疗规范、合合理用药药、临床床路径等等统一的的知识库库。（六）55级：统统一数据据管理，各各部门系系统数据据集成，基基本建立立以电子子病历为为基础的的医院信信息平台台。1.局部部要求：各部门门系统数数据由统统一的临临床数据据管理系系统进行行管理。各各知识库库信息能能够共享享。信息息系统为为所有业业务流程程提供决决策信息息。2.整体体要求：（1）全全院形成成统一的的临床数数据管理理系统，实实现各部部门系统统数据的的集成。（2）提提供智能能化病历历书写工工具。提

7、提供智能能化病历历书写模模版，结结构化方方式存储储病历记记录，医医师能够够通过系系统获取取患者检检查检验验、既往往治疗相相关数据据；门诊诊、住院院诊疗信信息实现现共享。医医师在判判读检查查检验结结果时，能能够调取取临床信信息等数数据信息息。（3）实实现临床床路径管管理与医医嘱下达达、执行行的紧密密结合。（4）电电子病历历数据库库能够为为临床科科研工作作提供数数据挖掘掘功能。（七）66级：全全流程医医疗数据据闭环管管理，高高级医疗疗决策支支持。1.局部部要求：各个医医疗业务务项目均均使用计计算机进进行身份份识别（如如条形码码、磁卡卡、ICC卡等）与与数据采采集，电电子病历历系统提提供实时时在线数

8、数据核查查与管理理功能。业业务处理理过程中中，能够够依据知知识库提提供审核核功能，并并及时向向医护人人员提供供信息反反馈和提提示，减减少医疗疗差错的的发生概概率。2.整体体要求：（1）实实现全流流程数据据跟踪与与闭环管管理。医医疗、护护理等实实现全流流程闭环环信息记记录与管管理，能能够提供供高级医医疗决策策支持。（2）形形成全院院跨部门门的知识识库（如如症状+体征+检查检检验+诊诊断+治治疗+药药物合理理使用知知识库等等）。（3）基基本实现现电子病病历无纸纸化。（八）77级：完完整电子子病历系系统，区区域医疗疗信息共共享。电子病历历系统在在实现医医疗机构构内部医医疗信息息共享基基础上，能能够按

9、照照标准与与其他医医疗机构构进行安安全、有有效的信信息共享享。能够够将患者者在各个个医疗机机构产生生的诊疗疗相关记记录、个个人健康康信息进进行整合合，并根根据临床床要求形形成完整整的电子子病历。能能通过医医院信息息平台对对接区域域卫生信信息平台台实现与与其他医医疗机构构信息系系统及居居民电子子健康档档案的信信息交换换与共享享。四、评价价方法采用定量量评分、整整体分级级的方法法，综合合评价医医疗机构构电子病病历系统统局部功功能状态态与整体体应用水水平。对电子病病历系统统应用水水平分级级主要评评价以下下三个方方面：1.电子子病历系系统功能能状态；2.电子子病历系系统有效效应用范范围；3.电子子病历

10、系系统应用用的基础础环境。（一）局局部功能能状态评评价。1.评价价项目：根据电电子病历历系统功功能规范范（试行行）、电电子病历历基本规规范（试试行）等等规范性性文件，确确定了医医疗工作作流程中中的9个个角色，337个评评价项目目（见附附件1）。2.局部部功能状状态评价价方法：就377个评价价项目分分别对电电子病历历系统功功能、有有效应用用两个方方面进行行评分，将将两个得得分相乘乘，得到到此评价价项目的的实际评评分。各各项目实实际评分分相加，即即为该医医疗机构构电子病病历系统统评价总总分。（1）电电子病历历系统功功能评分分。对337个评评价项目目均按照照电子病病历应用用水平00-7等等级对应应的

11、系统统局部要要求，确确定每一一个评价价项目对对应等级级的功能能要求与与评价内内容（评评为某一一级别必必须达到到前几级级别相应应的要求求）。根根据各医医疗机构构电子病病历系统统相应评评价项目目达到的的功能状状态，确确定该评评价项目目的得分分。（2）电电子病历历系统有有效应用用评分。按按照每个个评价项项目的具具体评价价内容，分分别评价价该项目目在医疗疗机构内内有效使使用的范范围。对对37个个评价项项目分别别统计使使用电子子化信息息处理系系统的比比例，所所得比值值即为得得分，精精确到小小数点后后两位。（二）整整体应用用水平评评价。依依据当前前我国医医疗机构构电子病病历系统统应用的的实际情情况，按按照

12、电子子病历系系统应用用水平00-7等等级中对对整体应应用水平平的要求求，将每每个评价价项目相相应级别别的评价价内容分分为“基本项项目”和“选择项项目”。五、医疗疗机构电电子病历历应用水水平等级级的确定定方法综合考虑虑医疗机机构电子子病历系系统评价价总分、基基本项目目和选择择项目实实现情况况，确定定该医疗疗机构电电子病历历应用水水平的等等级（见见附件22）。医医疗机构构达到某某个应用用水平等等级必须须同时满满足以下下条件：（一）电电子病历历系统评评价总分分。医疗疗机构电电子病历历系统评评价总分分不低于于该级别别要求的的最低总总分标准准。例如如，医疗疗机构电电子病历历系统要要评价为为第2级级水平，

13、则则医疗机机构电子子病历系系统评价价总分不不得小于于60分分。（二）基基本项目目实现情情况。必必须支持持对应级级别中的的全部基基本项目目功能，且且每个基基本项目目的有效效应用范范围必须须达到880%以以上。例例如，医医疗机构构电子病病历系统统达到第第2级，则则电子病病历系统统必须支支持电电子病历历应用水水平分级级评分标标准中中列为第第2等级级的111个基本本项目功功能，且且每个基基本项目目的评分分均必须须超过220.88=1.6分。（三）选选择项目目实现情情况。达达标的选选择项目目数量不不低于该该等级要要求的最最低数量量（选择择项目的的有效应应用范围围超过550%即即为达标标）。例例如，医医疗

14、机构构电子病病历系统统达到第第2级，则则电子病病历系统统必须在在第2等等级244个选择择项目中中，至少少有133个选择择项目达达标，且且这133个选择择项目评评分均必必须超过过20.55=1.0分。六、评价价标准具体内容容见附件件3。本分级评评价方法法和标准准主要评评估电子子病历系系统在临临床相关关环节的的应用水水平。医医院运营营信息管管理和医医院服务务信息管管理应用用水平评评价方法法和标准准另行下下发。附件：11.电子子病历系系统应用用水平分分级评价价项目2.电子子病历系系统应用用水平分分级评价价基本要要求3.电子子病历系系统应用用水平分分级评分分标准附件1电子病历历系统应应用水平平分级评评

15、价项目目项目序号号工作角色色评价项目目有效应用用评价指指标1一、病房房医师病房医嘱嘱处理按出院患患者人次次比例计计算2病房检验验申请按住院检检验项目目人次比比例计算算3病房检验验报告按住院检检验项目目人次比比例计算算4病房检查查申请按住院检检查项目目人次比比例计算算5病房检查查报告按住院检检查项目目人次比比例计算算6病房病历历记录按出院患患者人次次比例计计算7病房医疗疗知识库库按使用病病房比例例计算8二、病房房护士患者管理理与评估估按使用病病房比例例计算9医嘱执行行按使用病病房比例例计算10护理记录录按出院患患者人次次比例计计算11三、门诊诊医师处方书写写按门诊处处方数计计算12门诊检验验申请

16、按门诊检检验项目目人次比比例计算算13门诊检验验报告按门诊检检验项目目人次比比例计算算14门诊检查查申请按门诊检检查项目目人次比比例计算算15门诊检查查报告按门诊检检查项目目人次比比例计算算16门诊病历历记录按门诊人人次数计计算17门诊医疗疗知识库库按门诊科科室数计计算18四、检查查科室申请与预预约按总检查查项目人人次比例例计算19检查记录录按总检查查项目人人次比例例计算20检查报告告按总检查查项目人人次比例例计算21检查图像像按有图像像结果检检查项目目比例计计算22五、检验验处理标本处理理按总检验验项目人人次比例例计算23检验结果果记录按总检验验项目人人次比例例计算24报告生成成按总检验验项

17、目人人次比例例计算25六、治疗疗信息处处理治疗记录录按治疗项项目人次次比例计计算26手术预约约与登记记按手术台台次比例例计算27麻醉信息息按手术台台次比例例计算28监护数据据按监护人人次比例例计算29七、医疗疗保障血液准备备按输血人人次比例例计算30配血与用用血按输血人人次比例例计算31门诊药品品准备与与调剂按处方数数人次比比例计算算32病房药品品配置按出院患患者人次次比例计计算33八、病历历管理病历质量量控制按出院患患者人次次比例计计算34九、电子子病历基基础病历数据据存储按已有记记录时间间考察35电子认证证与签名名按系统数数计算36病历数据据访问控控制按系统数数计算37系统灾难难恢复体体系

18、按系统数数计算10附件2电子病历历系统应应用水平平分级评评价基本本要求等级内容基本项目目数（项）选择项目目数（项）最低总评评分（分）0级未形成电电子病历历系统-1级部门内初初步数据据采集618/229272级部门内数数据交换换1113/224603级部门间数数据交换换，初级级医疗决决策支持持188/199854级全院信息息共享，中中级医疗疗决策支支持198/1881205级统一数据据管理，各各部门系系统数据据集成218/1661406级全流程医医疗数据据闭环管管理，高高级医疗疗决策支支持246/1331707级完整电子子病历系系统，区区域医疗疗信息共共享246/122210注：选择择项目中中“

19、18/29”表示229个选选择项目目中需要要至少118个项项目达标标。附件3电子病历历系统应应用水平平分级评评分标准准项目序号号项目代码工作角色色业务项目目主要评价价内容评分评价类别别101.001.00病房医师师病房医嘱嘱处理（有有效应用用按近33个月的的出院患患者人次次比例计计算）根据“评分标标准表”中各个个级别的的要求，统统计出近近3个月月达到各各个级别别要求病病人的人人次数。计计算各级级别人次次数与全全部出院院病人数数比例。医师手工工下达医医嘱或仅仅使用单单机作为为字处理理工具0 101.001.11（1）在在计算机机上下达达医嘱并并记录在在本地（2）通过过磁盘、文文件方式式与其他他计

20、算机机交换数数据1 基本101.001.22医嘱通过过网络传传送给病病房护士士2 基本101.001.33（1）医医嘱通过过网络同同时供护护士、药药剂、收收费和需需要者使使用（2）能够够获得药药剂科的的药品可可供情况况（3）医嘱嘱下达时时能获得得药品剂剂型、剂剂量，或或检查检检验项目目中至少少1类的提提示3 基本101.001.44医嘱下达达时有合合理性检检查处理理和提示示，如药药物知识识提醒、药药物相互互作用等等检查4 基本101.001.55（1）医医嘱记录录可传送送到医院院统一管管理的临临床数据据库（2）下达达医嘱时时能够参参考药品品、检查查、检验验、药物物过敏、诊诊断、性性别等相相关内

21、容容知识库库至少44项内容容进行自自动检查查并给出出提示（3）能够够接收到到处方点点评的反反馈5 基本101.001.66（1）对对药物治治疗医嘱嘱药物的的不良反反应有上上报处理理功能（22）下达达医嘱时时能够针针对临床床路径（指指南）要要求自动动对比执执行与变变异情况况并有记记录和提提示功能能6 基本101.001.77（1）处处理医嘱嘱时可查查询到以以往治疗疗记录、医医疗机构构外的医医疗记录录（2）能自自动根据据以前诊诊治情况况和有效效的医嘱嘱自动进进行医嘱嘱检查7 基本201.002.00病房检验验申请（有有效应用用按住院院检验项项目人次次比例计计算）统统计出近近3个月月达到各各个级别别

22、要求检检验项目目的人次次数。计计算各级级别人次次数与全全部检验验人次数数比例。医师手工工下达检检验申请请或仅使使用单机机作为字字处理工工具0 201.002.11（1）在在计算机机单机中中选择项项目，打打印检验验或检查查申请单单（2）可通通过文件件传输方方式与其其他计算算机共享享数据1 201.002.22（1）从从字典中中选择项项目，产产生检验验申请（2）下达达申请同同时生成成相关的的医嘱2 201.002.33（1）下下达检验验申请时时能够提提示与项项目相关关的标本本（2）检验验申请能能传送给给检验科科室3 基本201.002.44（1）下下达申请请时有适适应症、标标本、作作用提示示（2）

23、检验验项目来来自全院院统一检检验字典典4 201.002.55（1）检检验申请请数据有有全院统统一管理理机制（2）下达达申请时时可根据据诊断等等信息和和知识库库（临床床路径或或指南）给给出检验验项目建建议5 201.002.66（1）下下达申请请医嘱时时，能查查询临床床医疗记记录，能能够针对对患者性性别、诊诊断、以以往检验验申请与与结果等等进行自自动审核核并针对对问题申申请给出出提示（2）可随随时查看看标本状状态、检检验进程程状态6 基本201.002.77在申请检检验时能能够查询询与获得得历史检检验结果果和其他他医疗机机构检验验结果和和报告作作参考7基本301.003.00病房检验验报告（有

24、有效应用用按住院院检验项项目人次次比例计计算）统统计出近近3个月月达到各各个级别别要求检检验项目目的人次次数。计计算各级级别人次次数与全全部检验验人次数数比例。未使用计计算机传传送检验验报告或或仅使用用单机作作为字处处理工具具0 301.003.11能通过磁磁盘或文文件导入入或查看看检验结结果1 301.003.33能通过界界面集成成等方式式查阅检检验科室室的检验验报告3 基本301.003.44（1）可可获得检检验科室室报告数数据（22）医师师工作站站中可查查阅历史史检验结结果并可可绘制趋趋势图形形（3）查查阅检查查报告时时能够给给出结果果参考范范围及其其结果是是否阴性性的判断断4 基本30

25、1.003.55（1）检检验报告告来自全全院统一一医疗数数据管理理体系（22）查阅阅报告时时，能够够根据结结果和患患者诊断断、生理理指标、历历史检验验结果对对比等自自动审核核并给出出提示（33）对于于危急检检验结果果能够及及时通知知5 基本301.003.66（1）检检验结果果和报告告各阶段段的状态态可实时时获得（22）可根根据检验验结果、临临床路径径（指南南）、各各种知识识库提出出处理建建议6 301.003.77能够查看看历史检检验结果果和其他他医疗机机构的检检验结果果7 401.004.00病房检查查申请（有有效应用用按住院院检查项项目人次次比例计计算）统统计出近近3个月月达到各各科各个

26、个级别要要求检查查项目的的人次数数。计算算各级别别人次数数与全部部检查人人次数比比例。医师手工工下达检检查申请请或仅使使用单机机作为字字处理工工具0 401.004.11（1）在在计算机机单机中中选择项项目，打打印检查查申请单单（2）可通通过文件件传输方方式与其其他计算算机共享享数据1 401.004.22（1）从从字典中中选择项项目，产产生检查查申请（2）申请请检查同同时生成成必要的的医嘱2 401.004.33（1）检检查申请请能传送送给医技技科室（2）申请请时能够够提示所所需准备备工作等等内容3 基本401.004.44（1）下下达申请请时能查查询适应应症、作作用、注注意事项项（2）申请

27、请能实时时传送到到医技科科室（3）检查查项目来来自全院院统一字字典4 401.004.55（1）检检查申请请数据记记录在统统一管理理机制中中（2）申请请检查时时，可根根据诊断断等信息息和知识识库（临临床路径径或指南南）给出出检查项项目建议议5 401.004.66（1）下下达申请请医嘱时时，能够够针对患患者性别别、诊断断、以往往检查结结果等进进行自动动检查并并提示（2）检查查申请可可利用全全院统一一的检查查安排表表自动预预约（3）检查查执行状状态可实实时查看看6 基本401.004.77能够查询询历史检检查结果果、其他他医疗机机构检查查结果和和报告7 基本501.005.00病房检查查报告（有

28、有效应用用按住院院检查项项目人次次比例计计算）统统计出近近3个月月达到各各科各个个级别要要求检查查项目的的人次数数。计算算各级别别人次数数与全部部检查人人次数比比例。未使用计计算机传传送检查查报告或或仅使用用单机作作为字处处理工具具0 501.005.11能通过磁磁盘或文文件导入入或查看看检查报报告或检检查图像像1 501.005.33能通过调调用检查查科室系系统或界界面集成成方式查查阅医技技科室的的检查报报告和图图像3 基本501.005.44（1）能能在医师师工作站站集成工工具中查查阅检查查报告和和图像（22）能够够显示测测量结果果参考范范围4 基本501.005.55查阅报告告时，能能够

29、根据据测量结结果和患患者诊断断、生理理指标、历历史检查查结果、其其他检查查与检验验结果等等自动审审核并给给出提示示5 基本501.005.66（1）检检查结果果和报告告各阶段段的状态态可实时时获得（22）可根根据检查查结果、临临床路径径（指南南）、各各种知识识库提出出处理建建议6 501.005.77能够获得得、显示示其他医医疗机构构的检查查结果、图图像等7 601.006.00病房病历历记录（有有效应用用按出院院患者人人次比例例计算）统统计近33个月书书写病历历功能达达到各个个级别的的病历数数。计算算各级别别病历数数与全部部出院人人次数比比例。手工书写写病历或或仅使用用计算机机单机作作为文字

30、字处理工工具0 601.006.11（1）能能够书写写入院、查查体、病病程记录录、出院院记录等等病历记记录并保保存（2）病历历记录在在本病房房内能够够检索与与共享1 601.006.22（1）能能够通过过诊断、手手术等条条件检索索病历号号（2）能够够获得护护士的入入出记录录2 601.006.33（1）可可使用计计算机书书写病历历记录并并在全院院共享（2）书写写病历的的时限可可设置并并能提示示3 601.006.44（1）病病历记录录重点内内容能结结构化存存储、有有可定义义的病历历格式和和选项（2）病历历记录能能够全院院共享（3）可针针对病历历内容进进行检索索4 基本601.006.55（1）

31、病病历书写写有智能能提示功功能，可可自定义义病历结结构与格格式（2）提供供插入检检查检验验结果功功能（3）可进进行病历历内容检检索（4）病历历数据与与医嘱等等数据全全院一体体化管理理（5）历史史病历完完成数字字化处理理并可查查阅5 基本601.006.66（1）病病历具有有分块安安全控制制机制和和访问日日志（22）有法法律认可可的可靠靠电子签签名（33）能够够将临床床路径（指指南）有有关内容容自动融融合到病病历中6 601.006.77能够引用用检查、检检验和其其他医疗疗机构病病历记录录的内容容7 基本701.007.00病房医疗疗知识（有有效应用用按使用用病房比比例计算算）统计计达到“评分标

32、标准表”中各级级别要求求的科室室数，计计算各个个级别科科室数与与科室总总数的比比例。计算机中中没有全全院统一一的医疗疗知识库库0 701.007.11个人或病病房内有有独立的的知识库库软件1 701.007.22具有医师师、护士士共享的的科室医医疗指南南2 701.007.33具备医院院范围内内多部门门共享的的满足专专科要求求的医疗疗规范、教教科书内内容查询询3 701.007.44具有查询询医院范范围内统统一的与与医嘱项项目关联联的知识识库，内内容包括括规范、专专业知识识（药品品、检验验）等4 基本701.007.55（1）可可访问全全院统一一的，能能够与医医嘱、检检验、药药品的信信息紧密密

33、结合的的知识库库（2）有可可在医疗疗过程中中自动进进行校验验的知识识库内容容5 701.007.66在医疗闭闭环信息息监控中中，能够够提供问问题对应应的解释释、处理理建议内内容6 701.007.77能够实时时获得本本医疗机机构外部部的联机机知识库库，包括括药品、诊诊疗、文文献、药药物不良良反映记记录等7 基本802.001.00病房护士士病人管理理与评估估（有效效应用按按使用病病房比例例计算）统统计达到到各级别别要求的的病房数数，并计计算各级级别病房房数与总总病房数数的比例例。没有用计计算机实实现患者者管理0 802.001.11手工输入入患者基基本信息息、住院院记录，仅仅作为护护士本地地工

34、作记记录1 802.001.22患者基本本信息、住住院记录录等可提提供科室室临床医医师共享享2 基本802.001.33（1）从从住院登登记处接接收患者者基本信信息，输输入入院院评估记记录（22）床位位、病情情信息、病病历资料料供全院院共享（33）转科科或出院院时在系系统中处处理3 基本802.001.44（1）处处理入、出出院、转转科记录录时具有有核对功功能（2）可提提示入科科的基本本处理流流程或有有可定义义的入科科处理模模版提醒醒帮助护护士完成成常规的的处理4 802.001.55（1）入入院评估估记录在在医院统统一医疗疗数据管管理体系系中管理理（2）具具有查询询既往病病历记录录数据、检检

35、查检验验结果等等供评估估时参考考的功能能（3）书书写入院院评估时时有智能能模版5802.001.66有患者入入出转、检检查等跟跟踪6802.001.77（1）能能够实时时获得医医疗提示示、检验验结果、诊诊断信息息等（22）能够够完成患患者在医医院内活活动的闭闭环管理理7902.002.00医嘱执行行（有效效应用按按使用病病房比例例计算）统计计达到各各级别要要求的病病房数，并并计算各各级别病病房数与与总病房房数的比比例。护士手工工抄写执执行单，如如药品单单、输液液卡等0 902.002.11（1）手手工输入入医嘱，产产生执行行单（2）在本本地记录录医嘱和和执行单单数据1 902.002.22（1

36、）能能够接收收医师下下达的医医嘱，同同时支持持手工增增补医嘱嘱（2）医医嘱或执执行单供供药剂科科或收费费使用2 基本902.002.33（1）医医嘱和执执行单数数据与药药剂科和和收费实实时共享享（2）执行行单能够够在医嘱嘱执行操操作后产产生3 基本902.002.44（1）医医嘱执行行记录全全院共享享（2）在执执行中实实时产生生记录4 902.002.55（1）全全院统一一管理医医嘱、执执行记录录，构成成统一电电子病历历内容（2）新医医嘱和医医嘱变更更可及时时通知护护士（3）完成成医嘱执执行的闭闭环信息息记录5 基本902.002.66（1）医医嘱执行行过程中中有患者者、药品品、检验验标本等等

37、机读自自动识别别手段进进行自动动核对（22）医嘱嘱执行时时能够对对照诊断断、检验验结果等等内容用用于核对对（3）对对高风险险医嘱执执行时有有警示6 基本902.002.77医嘱执行行过程能能够随时时了解和和查询医医疗机构构外部产产生的历历史医疗疗记录、体体征记录录7 基本1002.003.00护理记录录（有效效应用按按出院患患者人次次比例计计算）统计近近3个月月护理记记录达到到各级别别的人次次数，计计算各级级别人次次与总出出院人次次的比例例手工书写写护理记记录，手手工记录录体征数数据0 1002.003.11（1）体体征记录录用计算算机本地地存储（2）可打打印、绘绘图相关关文件，无无网络共共享

38、11002.003.22手工录入入护理记记录、体体征记录录并能够够通过计计算机网网络供医医师共享享2 1002.003.33（1）操操作中能能够通过过界面融融合或调调用其他他系统方方式查看看其他部部门数据据，体征征记录供供全院共共享（2）有详详细的护护理记录录与嘱托托、护理理操作情情况等记记录（3）能够够从护理理记录产产生医保保和收费费信息。31002.003.44（1）护护理记录录可通过过接口获获取所需需其他系系统数据据（2）有护护理计划划模版并并可按时时间提醒醒4 基本1002.003.55（1）护护理记录录、体征征记录数数据在医医院统一一医疗数数据管理理体系中中（2）根根据患者者体征有有

39、自动的的护理措措施提示示（3）生生命体征征、护理理处置可可通过移移动设备备自动导导入相应应记录单单（移动动护理）5 基本1002.003.66（1）护护理记录录生成与与临床路路径（指指南）相相衔接，可可与医师师医嘱紧紧密结合合（2）具具有分块块安全控控制机制制和访问问日志，以以保障分分组护理理时信息息的安全全性（33）有法法律认可可的可靠靠电子签签名（44）系统统能够根根据体征征数据自自动完成成设定的的护理评评估（55）可以以在医院院统一医医疗数据据管理体体系中调调阅患者者既往护护理记录录6 基本1002.003.77护理记录录书写时时，可查查询其他他医疗机机构相关关病历数数据和知知识库数数据

40、7 1103.001.00门诊医师师处方书写写（有效效应用按按门诊处处方数计计算）统统计近33个月达达到各级级别功能能的门诊诊处方数数，计算算这些门门诊处方方数与门门诊总处处方数的的比例手写处方方或仅使使用计算算机作为为文字处处理工具具0 1103.001.11（1）在在本地记记录处方方数据并并打印处处方（22）可通通过文件件、移动动存储设设备方式式与其他他计算机机共享处处方数据据1 1103.001.22（1）能能够查询询本科室室历史处处方记录录（2）处方方数据科科室内部部共享2 1103.001.33（1）能能获取挂挂号或分分诊的患患者信息息（2）下下达的处处方供药药剂科、收收费使用用（3

41、）处处方下达达时能获获得的药药品剂型型、剂量量或可供供应药品品提示3 基本1103.001.44（1）下下达处方方能够全全院共享享（2）有初初步的合合理用药药和配伍伍禁忌的的检查处处理和提提示4 基本1103.001.55（1）具具有针对对患者诊诊断、性性别、历历史处方方、过敏敏史等进进行合理理用药、配配伍禁忌忌、给药药途径等等综合自自动检查查功能并并给出提提示（22）对高高危药品品使用给给予警示示（3）能能够接收收到处方方点评的的反馈5 基本1103.001.66（1）书书写处方方时可跟跟踪既往往处方执执行情况况（2）就诊诊数据能能够自动动作为门门诊病历历内容（3）发生生药物不不良反应应时能

42、够够有记录录与上报报处理功功能6 基本1103.001.77（1）能能够查询询和引用用其他医医疗机构构的检查查检验结结果、处处方数据据（2）能根根据院内内外历史史处方进进行处方方检查7 基本1203.002.00门诊检验验申请（有有效应用用按门诊诊检验项项目人次次比例计计算）统统计近33个月门门诊申请请各项检检验所达达到相应应级别的的人次数数，计算算各级别别功能实实现人次次与总检检验人次次比例手写检验验申请单单或仅用用计算机机作为文文字处理理工具0 1203.002.22可从本科科室共享享的字典典中选择择项目，产产生检查查或检验验申请2 1203.002.33（1）检检验申请请能传送送给医技技

43、科室（2）下达达申请时时有多科科室公用用的项目目字典支支持3 基本1203.002.44（1）下下达申请请时有适适应症、标标本采集集、检查查意义提提示（2）申请请能传送送到医技技科室（3）项目目字典是是医院统统一的字字典4 1203.002.55（1）检检验申请请数据全全院统一一管理（2）下达达申请单单时，能能够针对对患者性性别、诊诊断、既既往检验验结果等等进行自自动检查查并提示示5 1203.002.66（1）检检验申请请、标本本情况能能够随时时跟踪（2）具有有适用于于门诊的的疾病诊诊断知识识库辅助助提供诊诊断方案案6 基本1203.002.77申请检验验时，能能够查询询历史检检验结果果、其

44、他他医疗机机构检验验结果和和报告7 1303.003.00门诊检验验报告（有有效应用用按门诊诊检验项项目人次次比例计计算）统统计近33个月门门诊各项项检验报报告所达达到相应应级别的的人次数数，计算算各级别别功能实实现人次次与总检检验人次次比例仅使用纸纸张检验验报告0 1303.003.11可在计算算机中查查询到检检验结果果，但限限于或利利用文件件或移动动存储设设备获取取检验结结果，人人工导入入1 1303.003.22（1）有有供全科科共享的的检验报报告记录录系统（22）检验验结果数数据通过过文件或或移动存存储设备备导入，但但可在科科室内共共享2 1303.003.33能查阅医医技科室室的检查查和检验验报告，查