职工医疗保险手册hrco.docx

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1、职工医疗疗保险手手册吉林大学学人事处处、医院院管理处处离 退 休 工工 作 处二一一一年十二二月前 言吉林大学学教职工工已于220100年1月月1日参参加吉林林省省直直医疗保保险。为为了进一一步做好好医疗保保险的管管理与服服务工作作，指导导教职工工全面掌掌握医疗疗保险相相关政策策规定，保保证参保保教职工工享受应应得的医医保待遇遇，特编编制本手手册。手册中的的内容涉涉及吉林林省省直直医疗保保险的各各个方面面，尽可可能针对对参保人人员关心心的问题题收集相相关信息息和材料料，包括括我校医医保管理理和服务务工作的的基本情情况，力力争做到到内容详详尽，便便于查阅阅。请参参保人员员务必阅阅读本手手册，尤尤

2、其需要要申办特特殊疾病病、异地地就医、转转诊转院院、急诊诊备案和和生育补补贴等手手续的人人员，应应详细了了解相关关内容，避避免个人人蒙受不不必要的的经济损损失。本手册的的内容会会随着医医保政策策的调整整而发生生变化，请请参保教教职工关关注医保保动态信信息，经经常登陆陆吉林省省社会医医疗保险险管理局局网站（hhttpp:/n），或或吉林大大学医疗疗保险专专题网站站及医院院管理处处网站相相关页面面，随时时掌握最最新医疗疗保险政政策。温馨提示示：1无论论个人医医保卡有有无金额额，请务务必携带带本人医医保卡在在定点医医疗机构构就医开开药并刷刷卡结算算。2就医医者姓名名要与医医保卡一一致，否否则所发发生

3、的费费用不予予支付。3不符符合医保保管理规规定所发发生的医医疗费用用，由个个人承担担。4、办理理医保业业务时请请找本单单位医保保代办员员帮助办办理。医保咨咨询电话话：吉林省医医保局 基金金征缴部部：88869005522 费用用结算部部：88869005533离休服务务部：88869905557 监督督管理部部：88869005622 业务咨咨询：88869905559吉林大学学 人事处处保险科科：85516660133医院管理理处保健健管理科科：85516887899目 录一、医疗疗保险相相关政策策及待遇遇标准11（一）参参保的基基本政策策1（二）缴缴费基数数和比例例1（三）个个人帐户户构成

4、及及额度33（四）医医保待遇遇和标准准4（五）医医保机构构、药品品、诊疗疗项目和和服务66（六）医医保卡的的使用77（七）其其他8二、医疗疗保险业业务办理理程序及及案例111（一）申申请特殊殊疾病门门诊待遇遇11（二）申申请异地地居住就就医111（三）申申请转诊诊、转院院13（四）申申请急诊诊就医114（五）生生育保险险16三、医保保费用报报销程序序18四、常见见问题解解答200五、医保保咨询与与服务222附件一：吉林省省省直医医疗保险险定点医医疗机构构名单223附件二：吉林省省省直医医疗保险险定点零零售药店店名单226附件三：吉林省省省直公公务员医医疗补助助划卡定定点零售售药店名名单299附

5、件四：吉林省省省直医医疗保险险待遇标标准300附件五：吉林大大学医疗疗保险信信息代办办员通讯讯录311附件六：吉林大大学医疗疗保险相相关业务务办理流流程（人人事处部部分）334附件七：吉林大大学教职职工参加加吉林省省省直机机关事业业单位基基本医疗疗保险数数据采集集表355附件八：吉林省省省直医医疗保险险各类用用表目录录及样表366一、医疗疗保险相相关政策策及待遇遇标准（一）参参保的基基本政策策根据吉吉林大学学关于教教职工医医疗保险险工作实实施方案案（校校发220088222号）的的规定和和职工分分类管理理的现状状，我校校由事业业费支付付工资并并同时享享受公费费医疗待待遇的全全民所有有制事业业编

6、制职职工，均均在吉林林省省直直医疗保保险投保保范围，并并已经从从20110年11月1日日起正式式参加吉吉林省省省直医疗疗保险，享享受相应应待遇。根据我校校教职工工的实际际情况和和吉林省省社会医医疗保险险管理局局的要求求，考虑虑教职工工的整体体利益和和享受更更好的医医疗待遇遇，我校校在职和和退休人人员同时时参加吉吉林省省省直基本本医疗保保险、公公务员医医疗补助助（含生生育保险险）、大大额医疗疗费用补补充保险险。参保人员员中，建建国前参参加工作作的退休休人员、鉴鉴定或复复查有效效期内的的工伤人人员、220011年100月100日以前前批准的的省部级级以上劳劳动模范范，经吉吉林省医医保局对对身份进进

7、行确认认后，在在省直医医保系统统中做特特殊身份份标识。吉林省二二级保健健对象，即即在职和和退休的的正高级级职务人人员、正正副厅级级和享受受相应级级别待遇遇的人员员，除以以普通人人员身份份正常参参加上述述医疗保保险外，还还可凭吉吉林省卫卫生厅保保健办核核发的吉吉林省特特诊医疗疗证，由由学校按按吉林省省医保局局的年缴缴费标准准给予医医疗补贴贴。离休人员员不参加加上述保保险，但但参加吉吉林省省省直离休休人员医医疗经费费统筹。由由学校按按吉林省省医保局局规定的的政策和和年标准准单独缴缴费，年年度内的的经费一一部分由由吉林省省医保局局定点划划拨到指指定医院院，一部部分划入入个人帐帐户并包包干使用用。根据

8、军军人抚恤恤优待条条例由由国家民民政部门门确认的的二等乙乙级（现现六级）以以上伤残残军人，是是退休身身份的，可可以按规规定的二二等乙级级革命伤伤残军人人年统筹筹费标准准参加离离休人员员经费统统筹。如如果同时时是离休休身份的的，可以以根据所所享受的的离休待待遇级别别，按相相应的年年缴费标标准直接接参加离离休人员员经费统统筹。全民劳动动合同制制在职和和退休工工人及220066年1月月1日以以后面向向社会公公开招聘聘的新参参加工作作人员，按按照吉吉林省人人民政府府办公厅厅转发省省人力资资源和社社会保障障厅等部部门关于于推进城城镇职工工基本医医疗保险险市级统统筹指导导意见的的通知（吉吉政办发发2000

9、981号号）和关关于医疗疗保险市市级统筹筹有关政政策答复复意见（吉吉人社函函字2201002331号）参参保。学校所属属企业非非全民身身份人员员按原有有渠道参参加长春春市城镇镇职工医医保；全全民企业业编在职职和退休休人员，按按照学校校党政联联席会议议精神，随随所属企企业参加加长春市市医保，也也可以委委托学校校代办参参加吉林林省省直直医疗保保险并按按档案记记载身份份和政策策缴费。（二）缴缴费基数数和比例例1基本本医疗保保险：单单位缴费费基数为为学校上上一年度度在职职职工工资资前三项项总额的的月平均均数额。单单位缴费费比例为为缴费基基数的77%。在在职职工工的个人人缴费基基数为本本人上一一年度工工

10、资前三三项的月月平均工工资。本本人上一一年度月月平均工工资超过过上一年年度省直直单位职职工月社社平工资资3000%的，以以3000%作为为缴费基基数；低低于上一一年度省省直单位位职工月月社平工工资600%的，以以60%作为缴缴费基数数。个人人缴费比比例为缴缴费基数数的2%。参加加基本医医疗保险险的退休休人员，单单位和个个人均不不缴纳基基本医疗疗保险费费。以引引进人才才等特殊殊身份参参保的人人员，单单位和个个人均按按3000%的基基数缴费费，待完完善参保保材料并并经批准准后才能能恢复正正常缴费费。2生育育保险：单位缴缴费基数数为学校校上一年年度在职职职工工工资前三三项总额额的月平平均数额额（缴费

11、费基数执执行标准准同基本本医疗保保险）。单单位缴费费比例为为缴费基基数的00.4%。在职职人员个个人不缴缴纳，退退休人员员单位和和个人均均不缴纳纳生育保保险费。3公务务员医疗疗补助：在职人人员由学学校按上上一年度度在职职职工工资资前三项项总额的的3.11%缴纳纳；退休休人员由由学校按按规定项项目的退退休费总总额之和和的3.5%缴缴纳。缴缴纳基数数执行标标准同基基本医疗疗保险。以上三项项单位和和个人缴缴费均由由吉林省省医保局局根据我我校参保保数据出出具缴费费单，学学校核定定无误后后在每月月25日日前通过过财务处处转帐到到吉林省省医保局局指定银银行，并并由吉林林省医保保局在月月底前通通过银行行将此

12、费费用注入入医保计计费系统统并同步步到各结结算终端端。单位缴费费由学校校直接从从事业经经费中按按缴费基基数比例例划转，个个人缴费费先由学学校垫付付代缴，再再由人事事处从职职工个人人下月工工资中扣扣除并返返还学校校财务处处。4大额额医疗费费用补充充保险：大额医医疗费用用补充保保险由个个人缴纳纳，缴费费标准为为每人每每年1000元。初初次参保保时，年年度内无无论参保保时间长长短，均均缴纳全全年费用用；从下下一年起起，由学学校每年年一月份份从个人人工资中中代收代代缴。全民事业业合同制制工人、2006年1月1日以后新参加工作人员参保，按照吉政办发200981号和吉人社函字2010231号文件精神，在职

13、合同制工人参保和缴费政策与全民固定工人相同。已退休的上述人员以退休身份参保，或上述已参保人员到达法定退休年龄后由在职转为退休身份时，需按照吉政办发200981号和吉人社函字2010231号文件执行，即需要按实际缴费年限满15年核定缴费时间，不足15年的需补缴相应费用。由学校代办的企业编人员参保，政策同上，但单位和个人缴纳的费用按其所在企业的政策由企业或个人负担。在一个参参保年度度内，即即每年的的4月11日到第第二年的的3月331日，医医保缴费费基数不不变。每每年3月月底前，根根据吉林林省医保保局要求求和吉林林省统计计局公布布的上一一年度社社平工资资数据，以以及我校校职工工工资调整整情况，需需要

14、重新新核定缴缴费基数数，学校校和个人人在下一一个参保保年度内内，按新新核定的的基数缴缴纳上述述单位和和个人应应缴纳的的费用。自20110年11月参加加省直医医疗保险险以来，我我校单位位和个人人缴费基基数总的的核定原原则和基基数构成成没变，但但随着薪薪级工资资和退休休费的调调整、人人员结构构和职务务的变动动，特别别是社会会保险政政策和医医保制度度的改革革，每个个参保年年度核准准的缴费费基数都都会有所所增加或或发生结结构上的的变化。现缴费基基数构成成：在职职人员为为现行工工资的前前三项之之和，即即岗位工工资、薪薪级工资资和保留留的津补补贴总额额，不包包含校内内工资和和其他地地方性补补贴。退退休人员

15、员为退休休时核定定的退休休费与退退休后按按国家政政策增加加的退休休费之和和，不包包含按地地方政策策增加的的“阳光工工资”以及其其他按地地方政策策增加的的各类补贴贴。由于现有有退休人人员退休休时间不不同，发发放退休休费的项项目在不不同时期期保留的的不尽相相同，不不同的校校区也存存在差异异。所以以，不能能用一句句话概括括退休人人员核定定医保基基数构成成的工资资项目。虽虽然退休休人员个个人不按按基数缴缴费，但但学校为为退休人人员缴费费以及退退休人员员个人帐帐户资金金划入是是按基数数计算的的。如有有疑问可可直接电电话询问问人事处处保险科科，进行行具体项项目查询询。建国前参参加工作作的退休休人员、鉴鉴定

16、或复复查有效效期内的的工伤人人员和220011年100月100前的省省部级以以上劳动动模范不不用另外外缴费，因因其特殊殊身份所所发生的的医疗费费从公务务员医疗疗补助中中支付。吉林省二二级保健健对象中中正厅级级（含享享受同级级待遇人人员）医医疗补贴贴现行缴缴纳标准准为每人人每年665000元，正正高职、副副厅级（含含享受相相同待遇遇的人员员）医疗疗补贴现现行缴纳纳标准为为每人每每年46600元元。每年年年底由由学校缴缴纳下年年度的费费用，一一次性缴缴齐。二二级保健健对象个个人不另另外缴费费。离休人员员按参加加工作时时间和享享受待遇遇级别的的不同，每每年年底底由学校校缴纳下下一年度度医疗统统筹经费

17、费，一次次性缴齐齐。离休休人员个个人不缴缴费。国家民政政部门确确认的二二等乙级级（新六六级）以以上伤残残军人与与离休人人员同时时按吉林林省医保保局指定定的标准准由单位位缴纳统统筹费用用，个人人不缴费费。表1：离离休人员员及二等等乙级（新新六级）以以上伤残残军人缴缴纳统筹筹费标准准缴费档次次身份或待遇级别别参加工作作时间缴费标准准（万元元）20100年20111年20122年一老红军19377年7月月6日前前2.32.62.9抗战正厅厅19377年7月月7日-19445年99月2日日二抗战副厅厅同上2.22.52.8解放战争争正厅19455年9月月3日-19449年99月300日三抗战处及及处以

18、下下19377年7月月7日-19445年99月2日日2.12.42.7解放战争争副厅19455年9月月3日-19449年99月300日正高19499年100月1日日前四普通离休休19499年100月1日日前1.51.81.8五二等乙级级伤残军军人各个时期期参加工工作在职职或退休休1.11.41.4（三）个个人帐户户构成及及额度按缴费基基数、比比例和标标准由参参保单位位和参保保个人缴缴纳的费费用均称称为医保保基金，由由吉林省省医保局局按规定定的比例例和额度度划转到到个人帐帐户（社社会保障障卡或医医保卡）和和统筹基基金帐户户中。统筹基金金由划入入个人帐帐户后剩剩余的基基本医疗疗保险费费、统筹筹基金

19、利利息、按按规定收收取的滞滞纳金和和其它收收入构成成。基本医疗疗保险个个人帐户户以参保保人员个个人的名名义建立立，属个个人所有有，由本本人按医医疗保险险的有关关规定支支配和使使用。个个人帐户户资金由由职工个个人缴纳纳的基本本医疗保保险费、单单位缴费费中按规规定划入入个人帐帐户的部部分、个个人帐户户存储额额的利息息和依据据有关规规定纳入入个人帐帐户的其其他资金金构成。职工缴纳纳的基本本医疗保保险费22%全部部计入本本人帐户户。单位位缴纳的的基本医医疗保险险费7%及公务务员医疗疗补助33.5%划出330%左左右，按按照下列列比例计计入个人人帐户：45周周岁（含含45周周岁）以以下职工工，按本本人缴

20、费费的1%计入（其其中基本本医疗保保险划入入0.77%，公公务员医医疗补助助划入00.3%）；在在职的446周岁岁以上职职工，按按本人缴缴费基数数的2%计入（其其中基本本医疗保保险划入入1.22%，公公务员医医疗补助助划入00.8%）；退退休人员员按本人人缴费基基数的44.5%计入（其其中基本本医疗保保险划入入3.55%，公公务员医医疗补助助划入11%）。表2：吉吉林省省省直医疗疗保险个个人帐户户构成及及划入标标准（按按本人缴缴费基数数的比例例划入）在职职工工退休职工工45周岁岁（含445周岁岁）46周岁岁以上小计个人缴费费单位缴费费公补缴费费小计个人缴费费单位缴费费公补缴费费小计个人缴费费单

21、位缴费费公补缴费费3%2%0.7%0.3%4%2%1.2%0.8%4.5%03.5%1% 医疗保保险个人人帐户中中的费用用，主要要用于支支付门诊诊医疗费费和住院院后应由由个人承承担的符符合医保保规定的的医疗费费。此费费用只能能用于基基本医疗疗保险，可可跨年度度结转使使用，但但不能提提取现金金，不得得挪作他他用。职职工个人人帐户资资金可以以依法继继承；职职工统筹筹区内调调转或跨跨统筹区区调转时时，调入入地医保保经办机机构同意意其医保保关系转转入的，个个人帐户户存储额额随同转转移（欠欠缴医疗疗保险费费的应足足额补缴缴后方可可办理转转移手续续）；调调往省外外（即统统筹区外外）个人人帐户不不能随同同转

22、移的的，以及及到境外外定居人人员，可可一次性性付给与与个人帐帐户余额额等同的的现金。吉林省二二级保健健对象个个人帐户户资金由由按基本本医疗保保险标准准划入的的金额和和按保健健对象补补贴标准准划入的的补贴两两部分构构成，除除按基本本医疗保保险的比比例划入入个人帐帐户外，医医疗补贴贴的额度度按年龄龄段和以以下比例例划入个个人帐户户。455周岁（含含45周周岁）以以下人员员，按补补贴标准准的255%计入入个人帐帐户，446周岁岁以上人人员按补补贴标准准的355%计入入个人帐帐户，退退休人员员按补贴贴标准的的45%计入个个人帐户户。表3：二二级保健健对象补补贴标准准及个人人帐户划划入比例例和额度度级别

23、补贴标准准划入个人人帐户比比例及额额度（单单位：元元）45周岁岁（含445周岁岁）以下下25%46周岁岁以上335%退休人员员45%正厅65000162552275529255副厅46000115001610020700正高学校参保保工作启启动时，即即20110年11月1日日已经向向首批和和部分后后参保人人员个人人帐户注注入了3300元元启动资资金。根根据学校校的政策策规定，今今后参保保的人员员也将由由学校一一次性通通过工资资渠道发发放3000元，作作为医保保启动资资金，但但不在个个人帐户户中体现现。离休人员员和二等等乙级（新新六级）以以上伤残残军人个个人帐户户资金按按表4所所列标准准划入，剩

24、剩余部分分由吉林林省医保保局在统统筹范围围内使用用。如个个人全年年支出医医疗费用用总额少少于个人人帐户注注入总额额，卡内内剩余金金额可于于次年33月1日日至200日期间间到吉林林省医保保局指定定窗口领领取。如如果个人人全年支支出费用用总额超超过个人人帐户应应注入的的总额，不不能返还还个人帐帐户余额额。表4：离离休人员员和二等等乙级伤伤残军人人统筹经经费个人人帐户划划入额度度（单位位：元）缴费档次次一档二档三档四档五档帐户金额额20100年550005000045000400003000020111年600005500050000450003000020122年60000550005000045

25、00030000（四）医医保待遇遇和标准准凡我校参参保人均均可按规规定持卡卡在定点点医疗机机构享受受吉林省省省直医医疗保险险待遇。医医保待遇遇包括医医药费支支付或报报销标准准、比例例，就医医条件和和相应的的服务。1普通通人员（指指无特殊殊身份标标识的在在职和退退休人员员）门诊看病病或买药药：参保人门门诊医疗疗费用（包包括药品品费用、检检查检验验费用）、在在定点零零售药店店购药的的费用，符符合基本本医疗保保险的部部分由社社会保障障卡或医医保卡内内个人帐帐户资金金支付，卡卡内金额额不足的的，由参参保人用用现金补补齐。个人帐户户用完以以后，一一个年度度内个人人支付现现金甲类类和乙类类（按规规定应个个

26、人自付付的除外外）费用用超过110000元以上上的部分分，由公公务员医医疗补助助资金予予以补助助。10001元元至60000元元的部分分补助比比例为770%（保保健对象象为755%），660011元至1100000元部部分补助助比例为为80%（保健健对象为为85%）。使使用了丙丙类药品品和诊疗疗项目时时，由个个人交纳纳现金结结算，不不能冲减减卡内现现金，不不享受公公务员医医疗补助助，也不不能参与与10000元个个人负担担部分的的累计计计算。住院：根据关关于调整整省直城城镇职工工基本医医疗保险险有关政政策的通通知（吉吉人社联联字220099644号）精精神，职职工基本本医疗保保险统筹筹基金支支付

27、的住住院起付付标准调调整为省省级医院院10000元、市市级医院院7000元、区区及区以以下医疗疗机构（含含厂矿、院院校医院院、社区区卫生服服务中心心）4000元。年年度内多多次住院院的起付付标准不不递减。在住院医医疗费用用中，统统筹基金金起付标标准以下下的费用用，由参参保人员员个人负负担400%（保保健对象象负担330%），由由公务员员医疗补补助支付付60%（保健健对象770%）。也也就是说说到省、市市、区级级医院住住院的普普通人员员个人负负担的起起付标准准变成了了4000元、2280元元和1660元；保健对对象分别别为3000元、2210元元和1220元。统统筹基金金起付标标准以上上到最高高

28、支付限限额以下下的医疗疗费用，由由统筹基基金和个个人共同同负担。医疗费6600000元以以下部分分（不含含起付标标准），统统筹基金金支付比比例如下下：甲类医疗疗费用：在职人人员按省省、市、区区级定点点医院支支付的比比例分别别为944%、995.22%、996.44%，退退休人员员在此基基础上增增加0.8个百百分点，即即94.8%、996%、997.22%。在在职二级级保健对对象分别别为955.5%、966.4%、977.3%；退休休二级保保健对象象比在职职的增加加0.66个百分分点，即即96.1%、997%、997.99%。乙类医疗疗费用：在职和和退休人人员个人人先分别别负担220%和和10%

29、以后，剩剩余的费费用按甲甲类医疗疗费用支支付比例例支付。如如果全部部使用了了乙类药药品，在在职和退退休人员员个人分分别负担担13%和9%。植入人体体的进口口特殊材材料：在在职和退退休人员员个人负负担500%，另另外500%按照照甲类医医疗费用用支付比比例支付付。个人人负担的的这500%部分分再由公公务员医医疗补助助支付660%（保保健对象象为700%）。目目前有335种材材料由吉吉林省医医保局限限定了最最高支付付标准，使使用这部部分材料料时不分分国产和和进口，只只以价格格的高低低来处理理。在规规定价格格以下的的为乙类类，超过过规定价价格的的的差价部部分为丙丙类。如如心脏支支架吉林林省医保保局规

30、定定价格为为175500元元，而参参保人员员使用的的支架为为330000元元，则其其中1775000元为乙乙类，差差额1555000元为丙丙类。统筹基金金最高支支付限额额以上11至4000000元的医医疗费用用（即660000111000000元元部分），由由公务员员医疗补补助资金金予以补补助。在在这个区区间内，甲甲类医疗疗费用的的支付比比例为990%（保保健对象象为955%）；乙类医医疗费用用、植入入人体特特殊材料料、转省省外就医医的和在在省外异异地就医医的医疗疗费用支支付方法法不变。参保人员员一个年年度内住住院医疗疗费用和和特殊疾疾病门诊诊医疗费费用累计计超过统统筹基金金和公务务员医疗疗补

31、助资资金最高高支付限限额之和和（即11000000元元）以上上至30000000元的的医疗费费用，由由大额医医疗费用用补充保保险资金金支付，甲甲类医疗疗费用的的支付比比例为990%（保保健对象象为955%），乙乙类医疗疗费用支支付方法法不变。住院医疗疗费用中中个人承承担的部部分（不不含自费费），可可以用社社会保障障卡内的的金额支支付，不不够的部部分由参参保人员员用现金金直接向向医院交交纳。表5：吉吉林省省省直医疗疗保险待待遇标准准（%）人员身份份起付线以以下起付线至至6万元元6万元至至30万万元省级医院院市级医院院区级医院院外地本地及外外地甲类乙类甲类乙类甲类乙类甲类乙类甲类乙类在职人员员60

32、94.00087.22095.22088.11696.44089.1128882.4409072.000退休人员员6094.88091.33296.00092.44097.22093.4489288.8809081.000在职二保保7095.55092.99596.44093.77697.33094.5579491.6609585.550退休二保保7096.11094.88097.00095.66597.99096.5519795.6659590.2251起付付线：省省级医院院10000元，市市级医院院7000元，区区级医院院4000元。22丙类类费用全全部由个个人承担担。2建国国前参加加革命

33、工工作的退退休人员员、20001年年10月月10日日前省部部级以上上劳模门诊：一一个年度度内符合合基本医医疗保险险的医疗疗费用（包包括定点点医院门门诊药费费、检查查、检验验、治疗疗费用和和药店购购药药品品费用）个个人不负负担，全全部由公公务员医医疗补助助支付，但但最高限限额为1100000元。住院：一一个年度度内符合合基本医医疗保险险10万万元以内内的医疗疗费用，个个人不负负担，由由公务员员医疗补补助支付付。10000001元至至30万万元的医医疗费用用与其他他人员一一样，按按一定比比例由大大额医疗疗费用补补充保险险资金支支付。3享受受特殊疾疾病门诊诊医疗待待遇人员员特殊疾病病门诊全全年的医医

34、疗费用用按照一一次性住住院结算算（参保保人员单单独支付付一次起起付标准准），报报销的比比例按照照住院医医疗费用用的支付付标准执执行。住住院医疗疗费用与与特殊疾疾病门诊诊医疗费费用累计计计算。办办理程序序及待遇遇标准见见吉林省省社会医医疗保险险管理局局网站办理吉林省省直职工医疗保险特殊疾病待遇须知（4工伤伤人员工伤部位位的治疗疗：治疗疗工伤部部位并符符合基本本医疗保保险的门门诊和住住院医疗疗费用（不不分甲乙乙类），由由公务员员医疗补补助资金金支付。支支付比例例为1000%，不不设封顶顶线。非工伤部部位的治治疗：工工伤人员员患工伤伤部位以以外疾病病需治疗疗的，不不能享受受工伤待待遇，但但可以享享受

35、普通通人员或或其他参参保身份份的医疗疗保险待待遇。5异地地就医人人员和转转外就医医人员异地就医医人员和和转外就就医人员员享受吉吉林省省省直基本本医疗保保险待遇遇，具体体待遇标标准如下下：省内异地地就医和和转外就就医人员员，医疗疗保险待待遇不变变。省外异地地安置和和转外就就医人员员，门诊诊医疗保保险待遇遇不变；住院费费用中基基本医疗疗保险支支付部分分（6万万元以内内）甲类类医疗费费用支付付比例为为在职职职工888%（保保健对象象为944%），退退休人员员92%（保健健对象为为97%）。（66万元以以内）乙乙类医疗疗费用支支付比例例为在职职人员882.44%（保保健对象象为911.6%），退退休人

36、员员88.8%（保保健对象象为955.655%）。其其余医疗疗保险待待遇不变变。6生育育保险女职工发发生生育育、计划划生育费费用，符符合生育育医疗保保险支付付范围的的费用（不不分甲乙乙类），全全部由基基金支付付；非生生育保险险支付范范围的费费用，由由个人负负担。无工作的的男职工工配偶发发生生育育、计划划生育费费用，符符合生育育医疗保保险支付付范围的的费用（不不分甲乙乙类），由由基金支支付500%；非非生育保保险支付付范围的的费用，由由个人负负担。7大病病医疗救救助大病医疗疗救助是是指参保保后已经经按规定定缴纳大大额医疗疗费用补补充保险险的人员员因大、重重、特病病，在一一个年度度内所发发生的医医

37、疗费用用超过了了基本医医疗保险险统筹基基金最高高支付限限额，省省医保局局根据超超过部分分的限定定额度，使使用一定定比例的的大病医医疗救助助基金，在在第二个个年度内内给予限限额补助助的做法法。大病医疗疗救助由由个人申申请，单单位申报报，具体体救助程程序和标标准按吉吉林省医医保局发发布的文文件执行行。已得得到学校校、本人人所在单单位或校校内外其其他机构构补助过过的，不不计入救救助范围围；对于于票据缺缺失、不不符合要要求以及及出现违违规的人人员，亦亦不列入入救助范范围。救救助总额额原则上上不超过过医疗保保险最高高支付限限额。救救助金按按参保身身份的不不同，自自大额医医疗费用用补充保保险结余余或保健健

38、对象补补贴统筹筹结余中中列支。（五）医医保机构构、药品品、诊疗疗项目和和服务根据国家家和吉林林省城镇镇职工基基本医疗疗保险的的相关规规定，医医疗保险险要通过过定点机机构和相相应的服服务来实实现，包包括医保保定点医医院、定定点零售售药店，基基本医保保用药，基基本医保保诊疗项项目及定定点机构构中与医医保相关关的服务务设施等等。1定点点医疗机机构定点医疗疗机构是是为方便便参保人人员就医医用药，经经医保经经办机构构确定，为为参保人人提供医医疗服务务的医疗疗机构，包包括定点点医院和和零售药药店。目目前，吉吉林大学学各校区区医院均均为吉林林省省直直医疗保保险定点点医院。吉吉林省社社会医疗疗保险管管理局于于

39、20110年112月公公布了吉吉林省省省直医疗疗保险最最新定点点医疗机机构和定定点零售售药店名名单（见见附件一一和附件件二）。为了切实实加强定定点零售售药店医医疗保险险服务管管理，维维护参保保人员合合法权益益，吉林林省医保保局决定定从20011年年5月11日起，根据据各定点点零售药药店以往往执行医医保政策策、履行行服务协协议的情情况及参参保人员员居住、工工作地域域，确定定30家家药店作作为吉林林省省直直公务员员补助划划卡定点点药店（见见附件三三）。公公务员补补助划卡卡定点药药店既可可为参保保人员提提供个人人帐户资资金和（规规定范围围内）个个人自负负资金划划卡服务务，又可可提供公公务员补补助基金

40、金划卡服服务。2基本本医保用用药基本医疗疗保险药药品是指指保证临临床治疗疗必需并并被纳入入基本医医疗保险险范围内内的药品品，分为为甲类和和乙类两两种。甲甲类药品品是根据据“临床必必需、安安全有效效、价格格合理、使使用方便便”的原则则确定并并纳入基基本医疗疗保险药药品目录录。这这类药物物的费用用纳入基基本医疗疗保险基基金给付付范围，并并按基本本医疗保保险的给给付标准准支付费费用。乙乙类的药药物是指指基本医医疗保险险基金有有部分能能力支付付费用的的药物，这这类药物物先由职职工支付付一定比比例的费费用后，再再纳入基基本医疗疗保险基基金给付付范围，并并按基本本医疗保保险给付付标准支支付费用用。另外外还

41、有一一类是甲甲类和乙乙类之外外的药品品，其费费用全部部由参保保人员自自理，这这些药物物统称为为丙类药药物。目前执行行的是吉吉林省基基本医疗疗保险、工工伤保险险和生育育保险药药品目录录（20010年年版），由由吉林省省人力资资源和社社会保障障厅吉人人社字201101135号号文发布布，20010年年10月月1日开开始执行行。20010年年版药品品目录分分西药、中中成药和和中药饮饮片三部部分。其其中，西西药部分分和中成成药部分分采用准准入法，规规定基金金准予支支付费用用的药品品，基本本医疗保保险支付付时区分分甲、乙乙类，工工伤保险险和生育育保险支支付时不不分甲、乙乙类，中中药饮片片部分采采用排除除

42、法，规规定基金金不予支支付费用用的药品品。如果想了了解更多多关于吉吉林省基基本医疗疗保险、工工伤保险险和生育育保险药药品目录录（20010年年版）的的信息，请请查阅吉吉林省人人力资源源和社会会保障厅厅相关网网址：httpp:/3诊疗疗项目基本医疗疗保险诊诊疗项目目，是指指在定点点医疗服服务范围围内，由由定点医医疗机构构为参保保人员提提供的，由由吉林省省物价部部门制定定了收费费标准的的，诊疗疗必需、安安全有效效、费用用适宜的的各种医医疗技术术劳务项项目和采采用医疗疗仪器、设设备与医医用材料料进行的的诊断、诊诊疗项目目。分为为由基本本医疗保保险支付付部分费费用的诊诊疗项目目和不予予支付费费用的诊诊

43、疗项目目。基本医疗疗保险支支付部分分费用的的诊疗项项目，主主要是指指一些临临床诊疗疗必需、效效果确定定，但费费用昂贵贵且容易易滥用的的诊疗项项目。基基本医疗疗保险不不予支付付费用的的诊疗项项目，主主要是指指一些非非临床诊诊疗必需需、效果果不确定定以及属属于特需需医疗服服务的诊诊疗项目目。基本医疗疗保险诊诊疗项目目通过制制定基本本医疗保保险诊疗疗项目范范围和目目录进行行管理，目目前执行行的是吉吉林省城城镇职工工基本医医疗保险险诊疗项项目目录录（吉吉劳社发发字220000166号）。4服务务设施基本医疗疗保险医医疗服务务设施，是是指由定定点医疗疗机构提提供的，参参保人员员在接受受诊断、治治疗和护护

44、理过程程中必需需的生活活服务设设施。基本医疗疗保险支支付范围围的医疗疗服务设设施费用用主要包包括住院院床位费费和门（急急）诊留留观床位位费。对对已包含含在住院院床位费费或门（急急）诊留留观床位位费中的的日常生生活用品品，院内内运输用用品和水水、电等等费用，基基本医疗疗保险基基金不另另行支付付，定点点医疗机机构也不不得再向向参保人人员单独独收费。具体范围围和支付付标准按按照吉吉林省城城镇职工工基本医医疗保险险医疗服服务设施施范围和和支付标标准（试试行）（吉吉劳社发发字220000177号）执执行。（六）医医保卡的的使用参加省直直医疗保保险人员员，由吉吉林省医医保局按按核定的的基本信信息制作作医保

45、卡卡，填发发吉林省省省直医医疗保险险、工伤伤保险、生生育保险险门诊专专用病历历，参保保人员持持卡就医医用药并并按有关关规定享享受医保保待遇。1医保保卡是参参保人员员享受医医保待遇遇的凭证证，是兑兑现医疗疗保险（工工伤部位位医疗、生生育保险险）待遇遇、记录录医疗消消费信息息的工具具。医保保卡仅限限本人在在定点医医疗机构构就医用药时使使用，不不得租借借、转让让、倒卖卖给他人人。2医保保卡内存存储参保保人员个个人账户户的金额额。单位位缴费每每月按比比例划入入个人账账户。因因医保卡卡为个人人保管，划划入的金金额不能能直接注注入卡中中。只有有当医保保卡在定定点机构构医保系系统终端端划卡使使用时，未未注入

46、卡卡中的金金额才能能自动注注入并显显示在卡卡中（此此过程称称为圈存存）。当当定点机机构系统统出现故故障或其其他特殊殊情况时时，可能能会造成成注入账账户失败败，这时时医保卡卡中的钱钱不会增增加，但但不影响响就医用用药、并并且下次次使用医医保卡时时系统将将自动检检测未注注入金额额并注入入卡中。3医保保卡内资资金归持持卡本人人所有，可可以依法法继承。普通医保卡内金额可跨年度使用，但只能用于划卡支付（报销）医药费用，不能提取现金。离休统筹人员的医保卡，属包干使用，年度内如有余额并符合条件的可在规定的时间内提取现金。4参保保人员在在就医用用药时，必必须划医医保卡结结算才能能享受医医保报销销待遇，医医保报销销部分由由吉林省医医保局拨拨付给医医院药店店，参保保人员只只需要缴缴纳个人人承担的的部分。除异地就医、转诊转院、急诊等特殊情况外，在医保计费系统终端划卡就完成了结算和待遇的兑现，不需要附加另外的操作。5如突突发疾病病急诊在在定点医医院住院院时，忘忘记携带带医保卡卡，一定定要向医医院申明明医保身身份，并并且在224小时时内将医医