高速公路施工安全用表clne.docx

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1、附录C项目经理理部安全全管理用用表表C-11安全管管理收发发文件目目录表C-22工程项项目开工工安全生生产条件件自查表表表C-33分部分分项工程程开工安安全生产产条件自自查表表C-44安全法法律、法法规及标标准清单单表C-55安全会会议签到到表表C-66安全会会议记录录表表C-77三级安安全教育育卡表C-88安全教教育培训训登记表表表C-99安全教教育培训训记录表表表C-110危险险源辨识识登记表表表C-111危险险源清单单表C-112危险险源检查查记录表表表C-113危险险性较大大的工程程清单表C-114安全全技术交交底记录录表表C-115整改改通知单单表C-116整改改回复单单表C-117

2、安全全检查记记录表表C-118现场场问题整整改回复复单表C-119复工工申请表C-220隐患患排查登登记表表C-221人员员登记表表表C-222安全全管理人人员登记记表表C-223特种种作业人人员登记记表表C-224劳动动防护用用品发放放登记表表表C-225安全全物资采采购验收收记录表表表C-226临时时用电安安装验收收记录表表表C-227电工工巡视维维修记录录表表C-228消防防设施配配置情况况一览表表表C-229重点点防火部部位责任任人一览览表表C-330机械械设备登登记表表C-331机械械设备验验收记录录表表C-332机械械设备维维护保养养记录表表表C-333安全全生产费费用使用用总体计

3、计划表表C-334安全全生产费费用使用用（月）计计划表表C-335安全全生产费费用使用用（月）记记录表表C-336安全全生产考考核奖（惩惩）记录录表表C-337交通通运输建建设工程程生产安安全事故故快报表表表C-338承包包人申报报表（通通用）表C-339安全全专项方方案报审审表表C-440支架架（脚手手架）验验收记录录表工程项目目承包单位位： 合合同号：监理单位位： 编编 号号：安全管理理收发文文件目录录 表CC-1序号文件来源源文件标题题文件日期期收发文号号页码来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：工程项目目承包单位位： 合同号号：监理单位位： 编 号：工程项

4、目目开工安安全生产产条件自自查表表C-22序号自查内容容 自查查结论备注1安全生产产规章制制度及操操作规程程建立情情况2安全管理理组织机机构建立立情况3安全管理理人员到到位和持持证情况况4施工组织织设计中中安全技技术措施施和临时时用电方方案编制制审批情情况5危险性较较大分部部分项工工程专项项施工方方案编制制计划报报批情况况6安全生产产费用投投入计划划报批情情况检查人： 日期期： 项目经经理：工程项目目承包单位位： 合同号号：监理单位位： 编 号：分部分项项工程开开工安全全生产条条件自查查表表C-33序号审查内容容 审查查结论备注1安全专项项方案审审批情况况2特种作业业人员持持证情况况3特种设备

5、备检测情情况4其他机械械设备验验收情况况5施工人员员岗前教教育情况况6安全技术术交底情情况7施工现场场安全措措施落实实情况8临时用电电设置情情况9劳动防护护用品配配置情况况检查人： 日日期： 项目经经理：工程项目目承包单位位： 合同号号：监理单位位： 编 号：安全法律律、法规规及标准准清单表C-44序号名 称称生效日期发布机关工程项目目承包单位位： 合同号号：监理单位位： 编 号：安全会议议签到表表表C-55会议名称称会议时间间会议地点点主 持 人组织部门门实到人数数序 号号姓 名名部门（施施工队）职务（岗岗位）联系电话话工程项目目承包单位位： 合同号号：监理单位位： 编 号：安全会议议记录表

6、表 表表C-66会议名称称会议时间间会议地点点主持人组织部门门记录人出席对象象：会 议主要内 容工程项目目承包单位位： 合同号号：监理单位位： 编 号：三级安全全教育卡卡 姓 名： 身份份证号码码：单位名称称： 岗岗位（工工种）：建卡日期期： 进进场日期期： 三级教育育内容签字栏公司级进行安全全基本知知识、法法规、法法制教育育，主要要内容：1、党和和国家的的安全生生产方针针、政策策；2、安全全生产法法规、标标准和法法制观念念；3、本单单位施工工工程及及安全规规章制度度；4、本单单位安全全生产形形式及历历史上发发生的重重大安全全事故及及应吸取取的教训训；5、发生生事故后后如何抢抢救伤员员，排险险

7、，保护护现场和和及时进进行报告告教育人被教育人人年 月 日日项目部级级进行现场场规章制制度和遵遵章守纪纪教育，主主要内容容是；1、本工工程项目目施工特特点及现现场的主主要危险险源分布布；2、本项项目（包包括施工工、生产产现场）安安全生产产制度、规规定及安安全常识识、注意意事项；3、本工工种的安安全操作作技术规规程；4、高处处作业、机机械设备备、电气气安全基基础知识识；5、防火火、防毒毒、防尘尘、防爆爆知识及及紧急情情况安全全处置和和安全疏疏散知识识；6、防护护用品发发放标准准及防护护用品、防防护用具具使用的的基本知知识教育人被教育人人年 月 日日班组级进行本岗岗位安全全操作及及班组安安全制度度

8、、纪律律主要内内容是：1、本班班组作业业特点及及安全操操作规程程；2、班组组安全活活动制度度及纪律律；3、爱护护和正确确使用安安全防护护装置（设设施）及及个人劳劳动防护护用品；4、本岗岗位发生生安全事事故的不不安全因因素及防防范对策策；5、本岗岗位的作作业环境境及使用用机械、工工具的安安全要求求教育人被教育人人年 月 日日表C-77注：三级级教育内内容应根根据实际际情况填填写。工程项目目承包单位位： 合同号号：监理单位位： 编 号：安全教育育培训登登记表 表C-88序号培训内容容培训时间培训地点培训方式式培训人数主讲人备注工程项目目承包单位位： 合同号号：监理单位位： 编 号：安全教育育培训记

9、记录表 表表C-99组织部门门主讲人参加部门门（施工队队）人数教育培训训主题 学时教育培训内容（可附页页）与会人员签名培训日期期： 记录录人：工程项目目 承承包单位位：合同同号： 监监理单位位：编 号：危险源辨辨识登记记表 表表C-110序号过程（区域）行为（活活动）设备或环环境潜在危险险因素可能导致致的结果果风险评价价备注LECD危险等级12345678910注：（LL）事故故或危险险事件发发生可能能性；（EE）暴露露于危险险环境的的频繁程程度；（CC）发生生事故产生生的后果果；（DD）风险险性；工程项目目 承承包单位位：合同同号： 监监理单位位：编 号：危险源清清单 表表C-111序号危险

10、源名名称级别过程（区域）行为（活活动）设备或环环境潜在危险险因素可能导致致的结果果控制措施施备注工程项目目承包单位位：合同同号：监理单位位：编 号：危险源检检查记录录表表C-112日 期危 险险 源源责 任 人存在隐患患及问题题整改措施施整 改期 限检 查 人名 称称级别复查情况况复查情况况复查情况况复查情况况工程项目目承包单位位： 合同号号：监理单位位： 编 号：危险性较较大的工工程清单单表C-113序号危险性较较大的工工程名称称监理审查查专家论证证注：此表表作为承承包人申申报表（通通用）的的附件上上报。工程项目目承包单位位： 合同号号：监理单位位： 编 号：安全技术术交底记记录表 表CC-

11、144交底工序序或工程名称称交底时间间 参加对象象及人数 共 人交底人交底地点点记录人交底主要要内容：接受交底底人签名名： 注：要要求必须须交底到到每一个个现场作作业人员员，并由由双方签签字确认认，留下下相关书书面记录录。工程项目目承包单位位： 合同号号：监理单位位： 编 号：整改通知知单表C-115致： 经经检查发发现你（部部门、施施工队、班班组）存存在如下下问题:限于 年年 月 日前前完成整整改，并并将整改改情况报报项目经经理部。签发人：年月日签收意见见：签收人：年月日注：本表表一式 2份，检检查双方方各执一一份。工程项目目承包单位位： 合同号号：监理单位位： 编 号：整改回复复单表C-1

12、16致（项目目经理）： 年月日日时收到到号“整改通通知单”，现已已按照通通知要求求整改完完毕，回回复如下下： 请尽快快组织复复查。附件材料料：（现现场安全全施工图图片、整整改证明明材料等等）负责人： 年 月 日复查意见见：复查人：年月 日日注：本表表一式 2份，检检查双方方各执一一份。工程项目目承包单位位： 合同号号：监理单位位： 编 号：安全检查查记录表表 检查单位位检查日期期被检查单单位负责人参与检查查人员检查形式式定期检查查 、不定定期检查查 、日常常巡查 、其它它 检查内容容：存在问题题：处理意见检 检查负负责人：年月 日日表C-117工程项目目承包单位位： 合同号号：监理单位位： 编

13、 号：现场问题题整改回回复单 表C-118致（总监监理工程程师）： 年月日日时收到到号“现场问问题通知知单”，现已已按照通通知要求求整改完完毕，回回复如下下： 请尽快快组织复复查。附件材料料：（现现场安全全施工图图片、整整改证明明材料等等）项目经理理： 年年 月 日复查意见见： 复查负负责人： 年年 月 日注：本表表一式 2份，检检查双方方各执一一份。工程项目目承包单位位： 合同号号：监理单位位： 编 号：复 工 申 请请表C-119 致（总总监理工工程师)： 签于于第号工工程暂时时停工指指令所指指工程的的停工因因素已经经消除，特特报请批批准复工工。 附件件：具备备复工条条件的情情况说明明：

14、项目经经理： 年 月 日 总监办办意见： 具备复复工条件件 不具备备复工条条件 满足上上述意见见提出的的条件后后再报 总总监理工工程师： 年年 月 日注：1、本本表用于于指令暂暂停工程程的复工工申请。2、申请请批准后后，根据据总监办办签发的的复工指指令执行行。工程项目目承包单位位：合同同号： 监监理单位位：编 号：隐患排查查登记表表序号隐患名称称存在部位位（环节节）隐患类别别可能导致致的事故故类型控制要点点责任人整改完成成时间整改情况况复查意见见表C-220 排查查时间： 排查查人员： 项目经经理：工程项目目承包单位位： 合同号号：监理单位位： 编 号：人员登记记表 表C-21单位（部部门）：

15、序号姓名性别职务（岗位）身份证号号进场时间退场时间备注注：1.所有人人员须进进行实名名登记。2.按项项目经理理部、各各施工队队（班组组）分类类登记。3.身份份证复印印件按序序号附后后。工程项目目承包单位位：合同同号： 监监理单位位：编 号：安全管理理人员登登记表 表C-222序号姓名性别身份证号号职务证书编号号发证单位发证时间有效期至至备注注：项目目经理部部安全管管理人员员是指：项目经经理、项项目副经经理、项项目总工工程师、专专职安全全员。工程项目目承包单位位：合同同号： 监监理单位位：编 号：特种作业业人员登登记表表C-223序号姓名性别身份证号号作业类别证书编号发证部门门发证时间下次复审审

16、时间进场时间离场时间备注工程项目目承包单位位： 合同号号：监理单位位： 编 号：劳动防护护用品发发放登记记表表C-224序号安全防护护用品名名称领用单位位领用人时间备注工程项目目承包单位位：合同同号：监理单位位：编 号：安全物资资采购验验收记录录表 表C-225序号物资名称称规格型号号单位数量验收内容容验收结果果验收人验收日期期注：验收收内容包包括购物物发票复复印件、合合格证或或质保书书、检测测资料等等证明材材料工程项目目承包单位位： 合同号号：监理单位位： 编 号：临时用电电安装验验收记录录表表C-226序号验收项目目验收内容容验收结果1临时用电电施工组组织设计计是否按临临时施工工用电组组织

17、设计计要求实实施总体体布设。2外电线路路及电气气设备防防护不得在外外电架空空线路下下施工、搭搭设作业业棚、建建造生活活设施或或堆放构构件、架架具、材材料及其其他杂物物等；外外电架空空线路与与在建工工程周边边、机动动车道、吊吊装设备备安全距距离符合合相关规规定；电电气设备备现场周周围不得得存放易易燃、易易爆物和和腐蚀介介质。3接地与防防雷严禁接地地接零混混接，接接地体符符合要求求，二根根之间距距离不小小于2.5m，电电阻值为为4，接地地体严禁禁用螺纹纹钢。施施工现场场的大型型设备，及及钢脚手手架等金金属结构构设施按按规定安安装防雷雷装置。4配电室及及自备电电源配电室布布置符合合相关规规定要求求,

18、 配配电间安安全防护护措施和和安全用用具、警警告标志志齐全；配电间间门要朝朝外开，配配电柜、发发电机供供电系统统装设电电源隔离离开关及及短路、过过载、漏漏电保护护器。发发电机组组、配电电室内必必须配置置灭火器器材。5配电线路路架空线必必须采用用绝缘导导线，架架设在专专用电杆杆上，严严禁架设设在树木木、脚手手架、及及其他设设施上。架架空线路路有短路路、过载载保护。配配电箱引引入引出出线要采采用套管管或横担担；进出出电线要要排列整整齐、匹匹配合理理;严禁使使用绝缘缘差、老老化、破破皮电缆缆线，防防止漏电电；电缆缆线路采采用埋地地或架空空敷设，架架空敷设设应采用用绝缘子子固定，绑绑扎线采采用绝缘缘线

19、；线线路过道道要有可可靠的保保护；线线路直接接埋地，敷敷设深度度不小于于0.7m，引出出地面从从2m高度度至地下下0.22m处，必必须加设设防护套套管。6配电箱及及开关箱箱配电箱、开开关箱装装设端正正、牢固固，固定定式电箱箱中心点点与地面面垂直距距离1.4-11.6mm，移动动式电箱箱中心点点与地面面垂直距距离0.8-11.6mm，电箱箱有防雨雨措施，门门锁齐全全；进出出线有绝绝缘护套套，金属属电箱外外壳要有有接地保保护，箱箱内电气气装置齐齐全可靠靠，进线线口和出出线口设设在箱体体的下底底面。开开关箱要要符合一一机一闸闸一保险险，箱内内无杂物物、不积积灰；配配电箱与与开关箱箱之间距距离300m

20、左右右，用电电设备与与开关箱箱超过33m应加加随机开开关箱内内严禁动动力、照照明混用用；7电动建筑筑机械手手持电动动工具电动建筑筑机械及及手持电电动工具具安全用用电装置置齐全；负荷线线为橡皮皮护套铜铜芯软电电缆；控控制开关关严禁使使用手动动双向转转换开关关。8现场照明明手持照明明灯应使使用366V以下下安全电电压；危危险场所所使用336V安安全电压压，特别别危险场场所采用用12VV；照明明导线应应固定在在绝缘子子上；现现场照明明灯要用用绝缘橡橡胶套电电缆，生生活照明明采用护护套绝缘缘导线；照明线线路及灯灯具距地地面不能能小于规规定距离离，严禁禁使用电电炉；防防止电线线绝缘差差、老化化、破皮皮、

21、漏电电，严禁禁用碘钨钨灯取暖暖。验收意见见：验收人员员签字日期工程项目目承包单位位： 合同号号：监理单位位： 编 号：电工巡视视维修记记录表表C-227电工姓名名巡视维修修时间项目经理理日期序号巡视检查查项目巡视检查查内容发现隐患患维修部位位1工地附近近高压线防防护按防护方方案进行行防护并并做到严严密，安安全可靠靠。2接地与接接零保护系统统工作接地地、重复复接地、保保护零线线正确、牢牢固可靠靠。重复复接地不不少于33处。工作接地地电阻不不大于44，重重复接地地电阻不不大于110。保保护零线线引出正正确，并并单独敷敷设不作作它用，采采用绿/黄双色色线其截截面相同同是相线线的1/2。3配电箱开关箱

22、总配电箱箱中应在在电源隔隔离开关关的负荷荷侧装置置漏电保保护器，并并灵敏可可靠。分配电箱箱设置正正确并与与开关箱箱距离不不大于330m。开关箱（一一机一闸闸一漏一一箱）漏漏电保护护装置在在设备负负荷侧，灵灵敏可靠靠，并距距离设备备不大于于3m。固定电箱箱安装位位置正确确，高度度在1.411.6m。移动电箱箱安装高高度在00.81.6m。电箱底进进出线，不不混乱，箱箱内无杂杂物，有有门有锁锁，有防防雨措施施。闸具具齐全完完好。4现场照明明现场照明明回路有有漏电保保护器，并并灵敏可可靠。灯具金属属外壳已已做接接接零保护护。室内内灯具安安装高度度大于22.4mm，低于于2.44m使用用安全电电压供电

23、电。手持持照明灯灯具使用用36VV以下照照明。5配电线路路电线无老老化、破破皮，有有线路过过道保护护。并在在电杆上上用横担担固定，绝绝缘子分分档架设设。架空线路路架在专专用电杆杆上，严严禁架在在树木、脚脚手架上上。 架架空线路路符合规规范要求求并已使使用五芯芯电缆架架设或埋埋地并符符合要求求。6电器装置置闸具、熔熔断器参参数与设设备容量量匹配，没没有用其其他金属属丝代替替熔断丝丝。7变配电装装置露天变压压器设置置符合规规定要求求，配电电间符合合规范要要求，并并有可靠靠安全的的防护设设施，及及正确悬悬挂警告告标志，门门应朝外外开，有有锁。变配电室室内不得得堆放杂杂物，并并没有消消防器材材。发电机

24、组组及其配配电室内内严禁存存放贮油油桶，发发电机设设有短路路、负荷荷保护。8其他除以上内内容发现现的其他他隐患。注：现场场电工每每日巡检检，项目目经理每每周签认认。工程项目目承包单位位： 合同号号：监理单位位： 编 号：消防设施施配置情情况一览览表序号位置设施名称称单位数量备注表C-228工程项目目承包单位位： 合同号号：监理单位位： 编 号：重点防火火部位责责任人一一览表表C-229序号重点防火火部位责任人备注工程项目目承包单位位： 合同号号：监理单位位： 编 号：机械设备备登记表表表C-330类别：序号设备名称称规格型号号使用地点检测（验验收）情情况进场时间撤场时间操作责任人备注注：此表表

25、按特种种、关键键、主要要、一般般设备分分类登记记。工程项目目承包单位位： 合同号号：监理单位位： 编 号：机械设备备验收记记录表表C-331名称编号使用地点点类别特种设备备、关键键设备、主要设设备、一般设设备验收项目目验收内容容（要求求） 检查情况况验收结果果验收意见见：验收人员员：年月 日日工程项目目承包单位位： 合同号号：监理单位位： 编 号：机械设备备维护保保养记录录表表C-332类别：名称牌号（型型号）操作手（责责任人）维护保养养时间维护保养养内容备注工程项目目承包单位位：合同同号： 监监理单位位：编 号：安全生产产费用使使用总体体计划表表 表CC-333 安全投入入项目预计使用用总金额额（万元元）合同工期期( 月)123456789101112131415完善、改改造、和和维护安安全防护护设施设设备配备、