药剂科制度职责汇编1hfrz.docx

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1、目录第一部分分药事管管理1药事管理理委员会会工作制制度1药事管理理委员会会工作职职责2药事管理理委员会会质量控控制方案案2药事管理理考核内内容及办办法5药事管理理政务公公开的规规定7临床用药药管理制制度8合理用药药管理制制度8合理用药药信息公公示通报报制度99加强药物物临床应应用管理理的规定定10退药管理理制度111新药引进进及药品品采购管管理规定定12药品遴选选制度116中标药品品采购管管理规定定17抗菌药物物临床应应用指导导原则实实施细则则18抗菌药物物临床应应用指导导原则实实施细则则（补充充规定）21抗菌药物物分级使使用管理理方案223特殊使用用抗菌药药物的管管理规定定25抗菌药物物合理

2、使使用及围围手术期期预防应应用管理理规定226抗菌药物物临床应应用监测测制度227抗菌药物物临床应应用预警警机制228药事应急急管理制制度288突发事件件应急药药品供应应预案229急救、抢抢救、应应急预案案用药管管理制度度30药品特殊殊安全事事件处理理预案331药物安全全性监测测报告制制度322药品不良良反应与与药害事事件监测测报告制制度322药品不良良反应与与药害事事件监测测及救治治管理规规定333不良反应应信息通通报规定定33用药错误误监测报报告制度度34处方点评评制度334门诊处方方检查标标准355处方保管管制度336药物用量量动态监监测方法法36药品临床床使用“双排序序、双公公示、双双

3、监控”制度377处方质量量管理通通报制度度38不合格处处方、不不合理用用药干预预制度338近效期药药品管理理制度339第二部分分科室管管理及人人员职责责39药剂科工工作制度度39药房值班班工作制制度400药剂科主主任职责责40药剂科副副主任职职责411药剂科各各室、组组负责人人职责441主任、副副主任（中中、西）药药师职责责41主管（中中、西）药药师职责责41药师（中中药师）职职责422药士（中中药士）职职责422药剂科药药品请领领发放工工作流程程42卫生与人人员健康康管理制制度433专业技术术人员培培训管理理制度443第三部分分药品管管理444住院患者者自备药药品制度度44基数药品品管理制制

4、度444麻醉药品品和一类类精神药药品管理理制度445麻醉药品品、第一一类精神神药品采采购、请请领、使使用和登登记管理理制度446第二类精精神药品品管理规规定466医院高危危险性化化学品使使用管理理规定447医疗放射射性药品品管理制制度477医院毒性性药品使使用管理理规定447高危药品品管理制制度488含兴奋剂剂药品的的管理规规定488含兴奋剂剂药品管管理规定定的补充充规定449中药注射射剂使用用管理规规定499终止妊娠娠药品使使用管理理规定550相似药品品管理制制度511药品质量量保证制制度522药品质量量事故处处理和报报告管理理制度552药品质量量投诉管管理制度度53药品收回回制度553刚察

5、县医医院药品品退出管管理规定定53第四部分分药库管管理544药库工作作制度554药品购进进管理制制度555首营企业业和首营营品种审审核管理理制度556药品采购购工作制制度566药品采购购岗位责责任577药品验收收和保管管工作制制度577药品验收收保管岗岗位责任任57药品检查查验收管管理制度度58药品储存存保管管管理制度度58药品摆放放管理制制度599药品养护护管理制制度599药品出库库复核制制度600第五部分分调剂室室管理660门诊调剂剂室工作作制度660中药房工工作制度度60病房调剂剂室工作作制度661处方调剂剂操作规规程611药剂科查查对制度度63药品拆零零管理制制度633调剂岗位位责任6

6、63第六部分分 静脉脉药物调调配中心心管理制制度42第一部分分药事管管理药事管理理委员会会工作制制度为了加强强医院药药事管理理委员会会工作，加加强医院院的药事事管理，强强化药品品质量责责任，制制定药事事管理委委员会工工作制度度如下。一落实实法律法法规、规规章认真落实实国家、卫卫生行政政主管部部门的法法律法规规和规章章，及时时掌握国国家的药药物政策策，准确确、高效效执行国国家的药药品管理理法等等相关的的法律法法规。二强化化职能行使卫生生部医医疗机构构药事管管理暂行行规定所所规定的的药事管管理委员员会的职职责，完完善职能能，按照照ISOO质量管管理体系系的要求求，加强强环节管管理，强强化药品品质量

7、管管理。三加强强药事委委员会委委员培训训提高加强药事事委员会会委员的的法律法法规的学学习，采采取集中中培训、自自学结合合的方法法及时充充实、更更新法律律法规、规规章的知知识，掌掌握国家家的法律律法规、规规章的要要求。四加强强药品管管理加强药品品采购、使使用全过过程的管管理，重重点加强强药品质质量管理理、药物物的合理理使用管管理，重重视特殊殊药品的的管理，制制定医院院临床合合理使用用药品的的规范。五加强强临床合合理用药药的管理理1医院院药物合合理应用用评价专专家组不不定期的的下临床床检查病病历，并并且详细细记录检检查情况况，发现现问题及及时汇报报上级。2医院院每周行行政查房房时，专专家组成成员与

8、药药学专业业技术人人员检查查运行病病历医嘱嘱用药情情况，及及时汇总总上报医医院。3临床床科室要要利用业业务学习习时间加加强有关关药物知知识的学学习，并并且开展展用药自自评，及及时纠正正不合理理用药的的倾向。4按照照卫生部部的指示示，由药药剂科每每月开展展药物使使用情况况点评。及及时通报报检查出出来的问问题。5药剂剂科临床床药学室室不定期期的专题题检查调调研临床床药物的的使用情情况及存存在问题题。6药剂剂科、门门诊办公公室不定定期检查查医师门门诊处方方的合理理性，检检查情况况提交药药事管理理委员会会。六强化化医院全全员的法法律法规规的培训训由医务科科、药剂剂科组织织必要的的法律法法规、规规章的培

9、培训，组组织相关关的合理理用药知知识的培培训，使使全员掌掌握相关关的法律律法规、规规章，掌掌握合理理用药的的知识。提提高合理理用药的的认识，做做好相关关的工作作。保证证药品使使用过程程中因病病施治，降降低医疗疗成本，减减轻患者者的负担担以及药药物带来来的不良良反应以以及防止止药害事事件的发发生。七例会会制度1医院院药事管管理委员员会组成成人员由由医院根根据卫生生部“医疗机机构药事事管理暂暂行规定定”的要求求确定。2一般般情况下下，例会会每季度度一次，由由常务副副主任负负责召集集。3到会会人数超超过半数数时，方方能召开开会议。4会议议通过文文件及形形成决议议时，必必须全体体委员半半数以上上同意方

10、方视为通通过。5药事事管理委委员会组组成人员员应按时时参加会会议，确确有正当当理由不不能参加加会议的的，应事事先向召召集人请请假。6无故故缺席两两次以上上的医院院考虑予予以免除除委员职职务。药事管理理委员会会工作职职责一认真真贯彻执执行药药品管理理法，按按照药药品管理理法等等有关法法律、法法规制定定本机构构有关药药事管理理工作的的规章制制度；二确定定本机构构用药目目录和处处方手册册；三审核核本机构构拟购入入药品或或配制新新制剂及及新药上上市后临临床观察察的申请请；四制定定本机构构新药引引进规则则，建立立新药引引进评审审专家库库，随机机抽取组组成评委委，负责责对新药药引进的的评审工工作；五定期期

11、分析本本机构药药物使用用情况，组组织评价价本机构构所用药药物的临临床疗效效与安全全性，提提出淘汰汰药品品品种意见见；六组织织检查毒毒、麻、精精神及放放射性等等药品的的使用和和管理情情况，发发现问题题及时纠纠正；七组织织药学教教育、培培训和监监督、指指导本机机构临床床各科室室合理用用药。药事管理理委员会会质量控控制方案案为了加强强我院的的药事管管理工作作，根据据上级的的相关规规定，制制定*医院院药事管管理委员员会工作作质量控控制方案案。一控制制目标按照药药品管理理法等等法律法法规的要要求，行行使卫生生部医医疗机构构药事管管理暂行行规定中中有关药药事委员员会的工工作职能能，保证证药品质质量，做做到

12、临床床合理用用药，达达到安全全、有效效、经济济、适用用的目的的。二工作作职责1认真真贯彻执执行国家家药品品管理法法等法法律法规规。按照照药品品管理法法等有有关法律律、法规规制定本本机构有有关药事事管理工工作的规规章制度度并监督督实施；2确立立本机构构用药目目录和处处方手册册；3审核核本机构构拟购入入药品的的品种、规规格、剂剂型等，审审核申报报配制新新制剂及及新药上上市后临临床观察察的申请请；4建立立新药引引进评审审制度，制制定本机机构新药药引进规规则，建建立评审审专家库库组成评评委，负负责对新新药引进进的评审审工作；5定期期分析本本机构药药物使用用情况，组组织专家家评价本本机构所所用药物物的临

13、床床疗效与与安全性性，提出出淘汰药药品品种种意见；6组织织检查毒毒、麻、精精神及放放射性等等药品的的使用和和管理情情况，发发现问题题及时纠纠正；7组织织药学教教育、培培训和监监督，指指导本机机构临床床各科室室合理用用药。三监测测指标1药品品采购供供应合格格率为1100%。2药品品调剂出出门差错错率11/10000000。3中药药调剂称称量误差差5%。4制剂剂合格率率1000%。5处方方合格率率98%。6患者者、医师师、护理理人员的的满意度度90%。7按照照国家规规定，药药品价格格符合率率1000%。8麻醉醉药品、精精神药品品及特殊殊药品管管理达标标率1000%。9年药药品调剂剂引发的的等级责责

14、任事故故次数为为0。10患患者窗口口取药等等候时间间10分分钟。11年年发生假假药、劣劣药情况况为0。12未未落实国国家相关关的法律律法规为为0。13临临床用药药合理性性检查评评价每月月大于44次。14医医师、药药师药事事管理制制度的普普及率1100%。四保证证措施：1严格格落实国国家、卫卫生行政政主管部部门的各各项法律律法规，提提高认识识，做好好知识培培训，掌掌握领会会文件精精神。2认真真落实医医院ISSO质量量管理体体系20010年年质量目目标的相相关内容容，落实实医院质质量管理理体系的的各项要要求，建建立完善善的医院院药事质质量管理理制度并并加以落落实。3认真真落实岗岗位责任任制，认认真

15、履行行各岗位位职责，落落实各项项工作制制度，严严格按照照医院的的各项规规章制度度办事。4临床床医师、药药学人员员搞好三三基训练练，保证证技术指指标的落落实。加加强各相相关岗位位规范化化管理，强强化责任任，强化化业务学学习，提提高专业业技术技技能、水水平。按按照医院院的要求求组织相相关的政政策法规规及业务务学习，每每季药事事委员会会委员集集中学习习，每年年全院医医务人员员合理用用药培训训，每月月药剂科科组织药药剂人员员业务学学习12次，留留有记录录。五效果果评价1合理理用药评评价，落落实卫生生部的相相关文件件精神，落落实*医医院处方方点评制制度，规规范临床床合理用用药。（1）指指导思想想和点评评

16、的范围围落实卫生生部处处方管理理办法文文件精神神，促进进合理使使用药物物，减少少患者的的负担，减减少药物物不良反反应。人人员范围围包括本本院有处处方权的的全体医师师以及具具有调剂剂权的药药士以上上职称的的调剂人人员；点点评处方方范围包包括门诊诊患者的的门诊处处方和住住院患者者的用药药医嘱单单。（2）点点评方法法按照本院院制定的的*医院院处方管管理规定定的检检查标准准，检查查处方的的开具是是否符合合要求。同同时按照照门诊处处方检查查标准检检查门诊诊处方的的合理性性；按照本院院制定的的*医院院处方管管理规定定的检检查标准准，检查查医嘱开开具的是是否符合合要求。同同时按照照医院合合理用药药的相关关规

17、定检检查住院院患者的的用药医医嘱的合合理性。主主要依据据内容如如下。1）抗癌癌药物合合理应用用评价原原则2）心脑脑血管药药物合理理应用评评价原则则3）抗菌菌药物合合理应用用评价原原则4）生物物制品临临床应用用原则5）营养养药临床床应用原原则药剂科、门门诊部负负责门诊诊处方的的合理性性检查，按按照规定定检查分分析处方方开具是是否适宜宜，调剂剂正确与与否，是是否合理理用药，记记录检查查情况；医务科科组织药药物合理理应用评评价小组组专家会会同药剂剂科每周周三集中中检查病病区医嘱嘱的药物物使用情情况，掌掌握各科科药物的的使用情情况，分分析是否否合理用用药，记记录检查查情况；药剂科科临床药药学室每每月检

18、查查出、入入院病历历，填写写查房记记录，发发现问题题及时汇汇报。（3）纠纠正措施施检查门诊诊处方的的合理性性时，填填写检查查记录，发发现问题题时，并并及时联联系处方方医师改改正，在在行政职职能部门门会上向向领导汇汇报并以以周会的的形式通通报全院院；药物合理理应用评评价小组组检查住住院患者者的用药药医嘱的的合理性性检查时时，填写写住院院患者用用药合理理性检查查登记表表，发发现问题题时在行行政职能能部门会会上向领领导汇报报并周会会的形式式通报全全院；院领导适适时在全全院会议议上通报报，以提提醒全体体处方医师注注意；定期总结结，及时时发现问问题，并并防止不不良倾向向的发生生。2药品品的采购购管理评评

19、价，依依据新新药引进进及药品品采购管管理规定定、*医院药品采购供应管理实施细则、*医院中标药品采购管理规定等相关的规定。（1）新新药引进进及药品品采购管管理规定定的落落实评价价。（2）*医院药品采购供应管理实施细则的落实评价。（3）*医院中标药品采购管理规定的落实评价。评价以确确保临床床用药安安全有效效，满足足临床治治疗对药药品的需需求，严严格规范范管理为为目的。3特殊殊药品的的使用管管理按照国务务院麻麻醉药品品和精神神药品管管理条理理、卫卫生部处处方管理理办法、医医疗机构构麻醉药药品、第第一类精精神药品品管理规规定（暂暂行）。（1）*医院麻醉药品和精神药品管理规定的落实评价。（2）*医院麻醉

20、药品、第一类精神药品采购、请领、使用和登记管理制度的落实评价。（3）*医院落实卫生部、实施方案的落实评价。每季医院院组织检检查麻醉醉药品的的使用保保管情况况，及时时发现问问题。4药品品采购临临床使用用双排序序、双公公示按照上级级的规定定，每季季对药品品使用金金额、数数量前十十位的生生产企业业、经营营企业排排序并予予以公示示。每季季对使用用前十位位药品的的科室、个个人排位位公示，必必要时纪纪委谈话话。六信息息反馈在医院院院周会的的会议上上，向全全院通报报合理用用药的情情况，及及时处理理发现的的问题，对对违反医医院的规规定、经经评价属属于不合合理用药药的当事事医师给给予批评评教育及及经济处处罚，对

21、对违反处处方管理理规定的的医师、调调剂人员员按照处处方管理理规定的的处罚规规定办理理。在药事委委员会会会议上听听取药剂剂科关于于药品采采购工作作的情况况汇报，提提出改进进意见和和建议。在药事委委员会会会议上听听取药剂剂科关于于麻醉药药品、精精神药品品管理工工作的情情况汇报报，提出出改进意意见和建建议。在药事委委员会会会议上听听取药剂剂科关于于药品管管理工作作（药事事法规落落实、假假劣药品品查处）的的情况汇汇报，提提出改进进意见和和建议。七考核核奖惩1严格格按照卫卫生部处处方管理理办法的的规定检检查，对对医院合合理用药药工作检检查查出出的一般般处方开开具问题题，药剂剂科调剂剂室及时时联系处处方医

22、师师改正；属于调调剂问题题的由药药剂人员员改正。发发现用药药合理性性、超常常性存在在问题时时，药剂剂科予以以登记，应应由处方方医师予予以说明明，必要要时处方方医师写写出书面面的情况况说明。当当事医生生不能说说明其药药品使用用合理的的，经调调查属于于责任心心不强和和有违纪纪行为，医医院将按按照医院院制定的的警示制制度的有有关规定定处罚。2对相相关人员员药品管管理失职职的行为为，一经经发现严严肃处理理。3特殊殊药品的的使用检检查出的的问题，对对处方医医师提出出批评，购购入、保保管检查查出的问问题，对对责任者者提出批批评。 4按照照医院制制定的*医院药事质量管理规范及药事质量管理与持续改进情况检查考

23、核标准每年对医院的药事管理工作做一次全面的考核。药事管理理考核内内容及办办法为了落实实卫生部部医院院药事管管理暂行行规定、医医院管理理评价指指南（试试行）、处处方管理理办法等等文件的的精神，加加强医院院的科学学化规范范化管理理，科学学、客观观、准确确的评价价医院药药事工作作，重新新修订220055年6月月医院颁颁布的*医院药事管理考核办法，对相关部门及岗位的考核内容和方法如下。一、指导导思想1、认真真学习党党中央科科学发展展观的重重要思想想，从思思想上提提高认识识，落实实科学发发展观，必必须树立立良好的的道德观观念，自自觉抵制制不良习习气的侵侵袭，坚坚持不以以药谋私私，全心心全意为为人民服服务

24、，不不断学习习，提高高认识，真真正体现现白衣天天使良好好的精神神风貌。2、用制制度的形形式规范范全体义义务人员员的用药药行为，严严格落实实医院的的各项规规章制度度，为患患者提供供高质量量的服务务。3、提高高业务水水平，合合理诊断断，合理理治疗，合合理用药药，努力力提高专专业技术术水平。二、考核核内容（一）药药事委员员会1、医院院药事委委员会组组织机构构健全，有有组织机机构职责责。2、每季季按时召召开医院院药事委委员会会会议，会会议通报报医院重重大药事事活动，有有会议记记录。3、医院院重大药药事活动动有医院院药事委委员会委委员集体体决定。4、及时时通报医医院药品品购入使使用情况况，新药药采购充充

25、分发挥挥药事委委员会委委员的作作用。5、每半半年组织织医院药药事委员员会委员员检查医医院相关关部门的的药事工工作。（二）药药剂科药剂科科科室设置置合理，设设有门诊诊西药房房、门诊诊中药房房、住院院药房、制制剂室、中中药制剂剂室、中中药库、西西药库、药药检室、临临床药学学室、静静脉输液液配置中中心，配配备相应应的药学学专业技技术人员员从事技技术工作作。1、专业业技术岗岗位在岗岗专业技技术人员员持证上上岗，合合格率1100%。2、药品品的调剂剂、保管管环境符符合要求求，药品品购入合合格率1100%，在库库药品保保管合格格率1000%，有有记录。3、无经经销假劣劣药品、过过期失效效药品。4、检查查处

26、方的的适宜性性，做到到合理用用药，处处方合格格率98%。5、认真真参加上上级主管管部门组组织的药药品集中中招标采采购，招招标药品品采购金金额1000%。6、窗口口取药等等候时间间8分钟钟。7、保证证中药饮饮片的质质量，称称量误差差5%。8、每年年进行健健康体检检，持健健康证上上岗率1100%。体检检不合格格人员不不得从事事直接接接触药品品的工作作。9、自制制制剂合合格率1100%，自制制制剂药药检覆盖盖率1000%。10、特特殊药品品管理，包包括毒性性药品、麻麻醉药品品、精神神药品、放放射性药药品（相相关科室室管理）购购置、使使用与安安全保管管符合国国家相关关法律法法规的规规定。有有相关的的制

27、度，有有检查记记录。11、无无药品调调剂差错错事故。12、药药品报损损率1/110000。13、药药品保管管库房、调调剂室的的药品帐帐物符合合率1000%。14、有有药品特特殊安全全事件处处理预案案。15、有有安全生生产的措措施，经经常检查查安全生生产情况况。患者、医医师、护护理人员员的满意意度90%。（三）临临床药学学工作1、药剂剂科建立立“以病人人为中心心”的药学学管理模模式。2、按照照规定，安安排大学学本科及及以上毕毕业并且且取得中中级技术术职称以以上专业业人员从从事临床床药学工工作。3、临床床药学工工作职责责明确，有有年度工工作计划划。4、临床床药学工工作各项项制度完完善，有有临床重重

28、症患者者会诊制制度，临临床药学学查房制制度，门门诊处方方检查管管理制度度,临床药药品使用用点评制制度，开开展药物物咨询工工作。认认真开展展相关的的工作并并有工作作、检查查记录。（四）医医院行政政查房医务科组组织医院院专业人人员每周周利用医医院行政政、医疗疗质量查查房时间间，检查查病历用用药情况况，作好好记录。门门诊部会会同药剂剂科检查查门诊处处方的合合理性，提提出奖惩惩措施。（五）医医院纪委委、督察察办公室室1、不定定期组织织检查药药品使用用情况，从从纠风角角度检查查药品购购入、使使用情况况问题，及及时发现现存在的的问题。2、每季季统计公公示药品品使用排排位前十十为的生生产厂家家、经销销公司，

29、使使用前十十位的科科室、医医生。3、其他他有关药药事管理理的问题题。三、考核核办法1、医院院纪委以以及分管管院长负负责组织织相关人人员按照照药事事质量管管理与持持续改进进情况检检查考核核标准考考核各部部门、各各岗位工工作情况况，留有有记录2、对检检查结果果提出奖奖惩措施施，检查查出的违违纪情况况按照医医院的相相关规定定处理。药事管理理政务公公开的规规定为了加强强医院的的药事管管理，加加强药品品购入、使使用管理理，重新新修订医医院药事事管理政政务公开开的相关关规定如如下。一指导导思想落实上级级有关治治理商业业贿赂以以及卫生生部、河河北省卫卫生厅医医院院务务公开、信信息公开开的有关关规定，纠纠正药

30、事事管理中中的不正正之风，加加强行风风建设，按按照规定定院内院院外公开开，使社社会及全全院职工工了解医医院的药药事管理理活动情情况。二公示示内容1医院院药事管管理 医院院药事管管理委员员会组成成人员及及工作开开展情况况，医院院有关药药事管理理的规定定如药品品采购管管理办法法、药品品招标采采购工作作通报。2药品品供应及及药品价价格管理理 公示医医院使用用的常用用药品通通用名称称、生产产厂家、剂剂型、规规格、价价格。3药品品使用情情况 对药药品使用用进行监监控，单单品种用用药“双排序序、双公公示、双双监控” 。每每个季度度的月初初统计上上季度使使用金额额、数量量前十位位的药品品，并按按照医院院的相

31、关关规定经经领导同同意后通通报并上上报市卫卫生局纪纪委备案案。4药品品合理应应用情况况 主要抗抗菌药物物的使用用监控情情况，门门诊处方方用药与与住院医医嘱用药药的合理理性检查查分析情情况，处处方定点点评情况况。5药品品的收入入比例，药药品使用用金额排排名前十十位的科科室、排排名前十十位的临临床医生生通报。6医院院的药事事工作的的许可事事项。7其他他需要公公开的有有关医院院药事管管理内容容，如药药剂重要要岗位轮轮岗的通通报。三公示示方法属于院外外公示的的内容，在在门诊大大厅以触触摸屏、公公示牌、电电子屏的的形式公公示。医医院制制剂许可可证明明示悬挂挂在制剂剂室。属属于院内内公示的的内容，以以院周

32、会会、院药药事委员员会、院院查房汇汇总、院院内通报报等形式式公示。四要求求1药事事管理政政务公开开公示的的相关内内容由药药剂科负负责，按按照要求求，单品品种用药药“双排序序、双公公示、双双监控”及主要要抗菌药药物的使使用情况况，门诊诊处方用用药与住住院患者者用药的的合理性性检查情情况每季季度公示示一次，处处方点评评每月一一次，其其他内容容及时公公示。2所有有公示的的内容要要求真实实， 数数据准确确。3对公公示过程程中反映映的情况况，相关关部门要要认真登登记、处处理并反反馈整改改处理落落实情况况。临床用药药管理制制度一临床床用药是是使用药药物进行行预防、诊诊断和治治疗疾病病的医疗疗过程，临临床用

33、药药管理的的终结目目的是合合理用药药。临床床医师、药药师、护护师等专专业技术术人员应应当遵循循安全、有有效、经经济的原原则，加加强协作作，知识识互补，共共同为病病人用药药的安全全性负责责。二制定定医院“处方集集”和“药品供供应目录录”。药学学部门在在“药品供供应目录录”内组织织有效的的供应。三制定定处方权权确认的的程序与与规定。医医院药房房设有处处方权签签字留样样，药学学人员须须在核对对处方签签字后方方可发药药。四制定定医嘱书书写规范范与查对对制度。医师、护士、药师知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。五为确确保需要要时得到到急诊用用药，加加强病区区药品的的管理，医医院制定定基数药药品管

34、理理制度。1各病病区急救救、备用用基数药药品的种种类和数数量，由由医疗、护护理、药药学相关关人员根根据临床床需要协协商确定定。2各病病区常备备药品表表经病区区护士长长签字确确认后，送送药剂科科备案。3药品品管理人人员每月月查看病病区所备备药品有有效期，在在有效期期前返药药库调换换新批号号。4药剂剂科制定定应急药药品供应应预案，保保证应急急情况下下的药品品供应。六药品品不良反反应监测测报告制制度1护士士、医生生或临床床药师等等一旦发发现可疑疑的药物物不良反反应，应应立即报报告病人人的主管管医生，并并通告医医务处及及药剂科科。2药剂剂科在收收到不良良反应信信息后，及及时填写写填写“药物不不良反应应

35、报告表表”，并按按规定程程序上报报。3在病病历上记记录发生生的药品品不良反反应及采采取的救救治措施施。4临床床医师与与药师及及时跟踪踪/随访所所报告的的不良反反应，记记录不良良反应的的治疗及及预后情情况。评评价所报报药品不不良反应应或药物物相互作作用，如如有重要要发现及及时通知知医务科科。5医务务科及药药剂科有有责任将将本院发发生药品品不良反反应及时时通报临临床医师师，采取取有效措措施，预预防同类类事件在在本院重重复发生生，保障障患者用用药安全全。七实施施用药动动态分析析制度。药剂科按按照规定定，每月月定期向向医院药药事委员员会提交交医院药药品消耗耗及用药药结构情情况，从从数量和和金额两两方面

36、进进行统计计分析，及及时发现现及报告告药品使使用中的的异常流流向，以以供院领领导决策策。八严格格监督考考核。把把合理用用药与药药事服务务作为考考核医师师与药师师的重要要标准。合理用药药管理制制度为了加强强药品管管理，因因病施治治，合理理使用药药品，减减少患者者的负担担，减少少药品使使用带来来的不良良反应，制制定本规规定。一总则则加强法律律法规的的学习，认认真学习习中华人人民共和和国药药品管理理法、国国务院麻麻醉药品品精神药药品管理理条例、卫卫生部处处方管理理办法等等法律法法规，学学习医院院的有关关文件，认认真学习习相关的的业务知知识，提提高合理理用药的的认识，做做好相关关的工作作。保证证药品使

37、使用过程程中因病病施治，降降低医疗疗成本，减减轻患者者的负担担以及药药物带来来的不良良反应以以及防止止药害事事件的发发生。二管理理措施1认真真学习业业务 全全院职工工加强业业务学习习，不断断提高药药物的使使用水平平。医院院每年至至少安排排两次有有关医疗疗及药物物知识的的业务学学习，不不定期请请京、津津、冀的的专家来来院讲学学，提高高专业水水平。由由医务科科、科教教科组织织，药剂剂科协助助。2监管管组织落落实 充充实完善善*医院药药物合理理应用评评价领导导小组，成成员如下下：组长：赵赵刚（副副院长）、刘刘国荣（纪纪检书记记）成员：孙孙洪运（督督察办主主任）、赵赵志强 (医务科科科长)、张海海鹰（

38、胸胸外科主主任）、郝郝立科（神神内科主主任）、刘刘卫东（肿肿瘤科主主任）、孙孙玉刚（药药剂科主主任）。同时充实实补充合合理用药药评价专专家组成成员。3完善善管理制制度 （11）医院院重点对对抗菌药药物、心心脑血管管药物、抗抗肿瘤药药物及肿肿瘤辅助助治疗药药物、生生物制品品等药物物进行监监控，依依据规定定合理使使用上述述药物。（22）完善善合理用用药的点点评制度度，作好好合理用用药的点点评工作作。4临床床医生使使用药品品时，应应合理用用药，合合理施治治，严禁禁大剂量量、超范范围、超超适应症症、超疗疗程使用用药品，使使药物选选择合理理，给药药途径合合理，使使用方法法合理，减减少患者者的不良良反应和

39、和经济负负担。合合理用药药评价工工作应重重点检查查上述内内容。5提高高全院业业务人员员的知识识水平，采采取集中中学习、个个人自学学的方式式掌握药药品知识识，掌握握上级有有关合理理用药的的规定。认认真开展展三基训训练，掌掌握知识识技能，服服务临床床，服务务患者。6开展展合理用用药评价价工作 （1）医医院药物物合理应应用评价价专家组组不定期期的下临临床检查查病历，并并且详细细记录检检查情况况，发现现问题及及时汇报报上级。（22）医院院每周行行政查房房时，专专家组成成员与药药学专业业技术人人员检查查运行病病历医嘱嘱用药情情况，及及时汇总总上报医医院。（33）临床床科室要要利用业业务学习习时间加加强有

40、关关药物知知识的学学习，并并且开展展用药自自评，及及时纠正正不合理理用药的的倾向。（44）按照照卫生部部的指示示每月开开展药物物使用情情况点评评。（55）药剂剂科临床床药学室室不定期期的专题题检查调调研临床床药物的的使用情情况及存存在问题题。（66）药剂剂科、门门诊办公公室不定定期检查查医师门门诊处方方的合理理性，提提交医院院。三要求求1全院院医务人人员要提提高认识识，发扬扬人性化化服务的的精神，合合理用药药，合理理施治。2认真真学习业业务知识识，提高高我院的的业务水水平。3医院院严肃纪纪律，对对检查出出的问题题，按规规定查处处违纪人人员，按按照医院院相应的的处罚规规定作出出处理。合理用药药信

41、息公公示通报报制度一实行行科室临临床用药药公示制制，合理理确定科科室临床床用药比比例，并并定期公公示；二实行行医院单单品用药药进行排排序，对对排在前前10位位的药品品及其生生产厂家家、经销销商进行行公示，经经医院药药事管理理委员会会认定为为明显不不合理的的品种应应给予淘淘汰； 三实行行医师用用药情况况监控通通报制度度，对使使用了公公示药品品的医师师，要按按照其用用药量进进行排序序，结合合专业特特点和工工作量进进行综合合评价，每每季度对对排在前前10位位的进行行内部通通报；四实行行医师合合理用药药评价通通报制度度，成立立合理用用药评价价专家组组，对医医师合理理用药情情况每季季度抽查查一次，每每次

42、抽查查数量不不少于执执业医师师总数的的10，并通通报抽查查评价结结果，医医师合理理用药情情况应作作为晋级级、年度度工作考考核的重重要内容容。加强药物物临床应应用管理理的规定定为了认真真落实国国家药物物政策的的法律法法规的相相关规定定，大力力提倡合合理用药药，加强强我院药药物临床床使用管管理，规规定如下下。一.加强强全院医医务人员员法律法法规的培培训学习习1.全院院培训 不定定期组织织医院全全体医务务人员法法律法规规知识的的培训，掌掌握国家家有关药药物政策策的法律律法规的的相关规规定，以以促进合合理用药药。2.科室室组织学学习 各科室室应组织织本科室室职工认认真学习习国家的的法律法法规，掌掌握精

43、神神实质，落落实到临临床工作作中。职职工采取取个人自自学等方方式，加加强业务务理论知知识的学学习。 二.加强强药物临临床使用用管理1.提高高业务技技能 加强强相关药药物知识识的培训训，掌握握本专科科药物应应用特点点，组织织全院业业务讲座座，掌握握合理使使用药物物的技能能。努力力提高临临床药物物利用水水平。2.严格格执行国国家有关关药物政政策 努力力提高专专业技术术人员和和管理人人员掌握握国家政政策的水水平。临临床使用用药物时时，树立立患者至至上的观观念，按按照国家家、卫生生行政主主管部门门、医院院的相关关规定，防防止药物物不合理理使用，禁禁止药物物滥用。3.合理理选择药药物 严格格执行医医院有

44、关关药物使使用的相相关规定定，根据据患者的的病情合合理选择择药物，坚坚持有效效、安全全、经济济、适用用的使用用药物原原则。4.特殊殊药品的的使用管管理 （1）认认真落实实医院抗抗菌药物物分级管管理的规规定，严严格特殊殊抗菌药药物的使使用程序序。（22）认真真落实医医院抗抗菌药物物临床应应用指导导原则实实施细则则的规规定，经经常性的的督促、检检查、落落实。对对临床抗抗菌药物物预防感感染用药药加强管管理，逐逐步缩短短用药时时间，纠纠正不合合理的用用药方式式。（33）按照照上级的的要求，完完善抗菌菌药物临临床应用用与细菌菌耐药预预警机制制，每季季公布医医院主要要微生物物对抗菌菌药物的的耐药情情况，按

45、按照规定定及时通通报给临临床，并并对抗菌菌药物的的使用采采取规定定的限制制措施。（44）落实实卫生部部处方方管理办办法的的规定，加加强处方方管理，严严格按照照我院有有关处方方管理的的规定使使用药品品。（55）加强强医院中中药注射射液的使使用管理理，制定定相关的的管理规规定（另另文规定定），规规范使用用。（66）加强强药品在在我院的的临床试试验的管管理，临临床科室室承接的的与药物物临床试试验协作作有关的的项目，必必须按照照规定办办理相关关的批准准手续，不不得擅自自进行。（77）加强强临床药药物使用用管理，严严格按照照药品说说明书的的适应症症使用药药品，不不得超剂剂量、违违反给药药途径的的规定、超

46、超适应症症给药。如如有特殊殊情况确确需使用用的，使使用科室室应上报报医院药药事管理理委员会会，经讨讨论同意意后使用用。（88）加强强麻醉药药品和精精神药品品的使用用管理，严严格规章章制度，防防止出现现滥用情情况。5.医院院采取适适当的用用药干预预措施 按按照医院院的相关关规定，不不定期对对药品的的使用进进行干预预，（11）各项项合理用用药检查查中发现现的问题题按照医医院的相相关规定定予以通通报处罚罚。（22）经常常性的检检查门诊诊处方药药物使用用的合理理性，并并及时通通报。（33）医院院经常通通报药品品的临床床使用情情况。采采取院周周会点名名药品使使用排名名前位的的科室及及医生；药事会会制定相相关的管管理规定定并督促促落实执执行；公公示栏公公布病历历、处方方用药的的检查情情况，药药物合理理评价情情况；纪纪委与药药品使用用不规范范当事人人戒免谈谈话；医医院督察察通报处处罚违规规的医生生等形式式，促进进合理用用药。（33）加强强各项制制度的落落实，强强化管理理。药剂剂主管部部门应经经常性的的督促检检查相关关政策的的落实情情况，提提出合理理化建议议，提出出改进意意见。（44）充分分发挥医医院合理理用药