临床基因扩增检验实验室管理暂行办法1baga.docx

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1、临床基因扩增检验实验室管理暂行办法第一章 总 则第一条 为规范临床基因扩增检验实验室管理，保证临床基因扩增检验质量，使临床诊断和治疗更为科学、合理，特制定本办法。第二条 临床基因扩增检验技术指以临床诊断治疗为目的，以扩增检测DNA或RNA为方法的检测技术，如聚合酶链反应（PCR）、连接酶链反应（LCR）、转录依赖的放大系统（TAS）自主序列复制系统（3SR）和链替代扩增（SDA）等。第三条 本办法适用于开展临床基因扩增检验的实验室。临床基因扩增检验实验室设立在二级以上医院。第四条 临床基因扩增检验实验室必须使用经国家药品监督管理局批准的临床检验试剂开展临床基因扩增检验项目。第五条 卫生部临床检

2、验中心（以下简称卫生部临检中心）和省、自治区、直辖市临床检验中心（以下简称省临检中心）负责对所辖行政区域内临床基因扩增检验实验室的质量监督管理工作。第二章 实验室设置和验收第六条 拟设置临床基因扩增检验实验室的医疗机构按照临床基因扩增检验实验室基本设置标准（见附件）筹建实验室；筹建完成后，由法定代表人向卫生部临检中心提出技术验收申请。申请时需提交以下材料：（一）医疗机构执业许可证复印件；（二）可行性研究报告；1、 拟设临床基因扩增检验实验室机构的所在地医疗卫生资源状况、本机构的基本情况、对临床基因扩增检验的需求以及临床基因扩增实验室运行的预测分析；2、 拟设临床基因扩增检验实验室的设置平面图；

3、3、 拟设临床基因扩增检验实验室将开展的检验项目、实验设备条件和有关技术人员资料第七条 卫生部临检中心和省临检中心共同组织相关专业的专家组（以下简称专家组），按照临床基因扩增检验实验室基本设置标准对提出申请的临床基因扩增检验实验室进行技术验收。验收完成后，在20日内将验收报告寄送至申请机构。第八条 经专家组技术验收合格的医疗机构将本办法第六条规定的材料及专家组验收报告送至省级行政部备案。在将符合规定的全部材料送达省级卫生行政部门后15日内未收到省级卫生行政部门不同意的意见，方可开展专家组技术验收合格的临床基因扩增检验项目。第九条 未经专家组验收合格并报省级卫生行政部门备案的医疗机构不得擅自开展

4、临床基因扩增检验项目。第三章 实验室监督管理第十条 临床基因检验实验室必须按照临床基因扩增检验实验室工作规范（另发）开展临床基因扩增检验工作。第十一条 临床基因扩增检验实验室技术人员必须进行上岗培训。经培训合格者，由培训单位发给合格证书，并将培训合格人员名单报卫生部临检中心备案。获得培训合格证书者方可从事临床基因扩增检验工作。培训单位为卫生部临检中心，或由省级卫生行政部门指定并经卫生部临检中心认定的机构。培训时使用规定的统一教材。第十二条 以科研为目的的基因扩增检验项目。不得向临床出具检验报告，不得向病人收取任何费用。第十三条 临床基因扩增检验实验室必须按照临床基因扩增实验室工作规范开展室内质

5、量控制，并参加卫生部临检中心组织的室内质量评价。第十四条 卫生部临检中心按照本方法和临床基因扩增实验室工作规范协调、组织省临检中心对临床基因扩增检验实验室的检验质量进行监测。监测结果报省级卫生行政部门，同时抄送被监测的临床基因扩增检验实验室所在医疗机构。第十五条 卫生部临检中心或省级临检中心受省级以上卫生行政部门委托可对临床基因扩增检验实验室进行现场检查，现场检查工作人员在履行职责时应出示证件。在进行现场检查时，检查人员有权调阅有关资料，被检查机构不得拒绝或隐瞒。第十六条 卫生部临检中心对在室间质量评价中不合格的临床基因扩增检验实验室提出警告，对连续二次或三次中有二次发现临床基因扩增检验结果不

6、合格的临床基因扩增检验实验室，卫生部临检中心报省级以上卫生行政部门由省级以上卫生行政部门责令其暂停有关临床基因扩增检验项目，限期整改。经专家组进行再次技术验收并合格，并报省级卫生行政部门核准后，方可重新开展临床基因扩增检验项目。第十七条 对于未经卫生部临检中心组织的专家组技术验收合格并报省级卫生部门备案，擅自开展临床基因检验项目的医疗机构，由省级卫生行政部门依据医疗机构管理条例第四十七条和医疗机构管理条例实施细则第八十条予以处罚，并予以公告。公告所需费用由被公告机构支付。第十八条 出现下列情况之一的临床基因扩增检验实验室，由省级卫生行政部门责令其停止开展临床基因扩增检验，并对其所在医疗机构予以

7、公告。公告所需费用由被公告机构支付：（一） 开展超出卫生部临检中心组织的技术验收合格并报省级卫生行政部门备案 临床基因扩增检验项目的；（二） 使用未经国家药品监督管理局批准的试剂开展临床基因扩增检验的；（三） 在临床基因扩增检验中未开展室内质量控制的；（四） 在临床基因扩增检验中未参加室间质量评价的；（五） 在临床基因扩增检验中弄虚作假的；（六） 以科研为目的的基因扩增检验项目向病人收取费用的；（七） 使用未经培训合格的专业技术人员从事临床基因扩增检验的；第四章 附 则第十九条 对采供血机构的基因扩增检验实验室开展基因扩增检验项目的管理，参照本办法执行。第二十条 卫生部临检中心组织的专家组对申

8、请开展临床基因扩增检验的实验室进行技术验收所需费用按国家有关规定执行。第二十一条 本办法由卫生部负责解释。第二十二条 本办法自发布之日起施行。附：临床基因扩增检验实验室基本设置标准根据临床检验扩增检验实验室管理暂行办法，制定本标准一、 临床基因扩增检验实验室区域设置原则（一） 临床基因扩增检验实验室区域设置原则1、 试剂储存和准备区2、 标本制备区3、 扩增反应混合物配制和扩增区4、 扩增产物分析区如使用全自动分析仪，区域可适当合并。（二） 各工作区域必须有明确的标记，避免不同工作区域内的设备、物品混用。（三） 进入各工作区域必须严格按照单一方向进行，即试剂储存和准备区 标本制备区扩增反应混合

9、物配制和扩增区扩增产物分析区。（四） 不同的工作区域使用不同的工作服（例如不同的颜色）。工作人员离开各工作区域时，不得将工作服带出。二、 工作区域仪器设备配置标准（一） 试剂储存和准备区1、2-8C和-15C冰箱2、混匀器3、微量加样器（覆盖1-1000ul）4、移动紫外灯（近工作台面）5、消耗品：一次性手套、一次性吸水纸、耐高压处理的离心管和加样器吸头（带滤心）6、专用工作服和工作鞋7、专用办公用品（二） 标本制备区1、2-8C冰箱、-20C或-80C冰箱2、高速台式冷冻离心机3、混允器4、水浴箱或加热模块5、微量加样器（覆盖1-1000ul）6、可移动紫外灯（近工作台面）7、超净工作台8、

10、消耗品：一次性手套、一次性吸水纸、耐高压处理的离心管和加样器吸头（带滤心）9、专用工作服和工作鞋10、专用办公用品如需处理大分子DNA，应具有超声波水浴仪。（三） 扩增反应混合物配制和扩增区1、 核酸扩增仪2、 微量加样器（覆盖1-1000ul）3、 可移动紫外灯（近工作台面）4、 消耗品：一次性手套、一次性吸水纸、耐高压处理的离心管和加样器吸头（带滤心）5、 专用工作服和工作鞋6、 专用办公用品(四)扩增产物分析区视检验方法不同而定。基本仪器设备如下：1、 微量加样器（覆盖1-1000ul）2、 可移动紫外灯（近工作台面）3、 消耗品：一次性手套、一次性吸水纸、加样器吸头（带滤心）4、 专用

11、工作服和工作鞋5、 专用办公用品如何迎接临临床基因因扩增检检验实验验室技术术验收20033年华东东区临床床检验中中心协作作组临床床实验室室质量管管理及新新技术应应用高级级研讨会会临床基因扩扩增检验验实验室室主要应应用把PPCR（聚聚合酶链链反应）技技术应用用于疾病病的诊断断与治疗疗监测。PPCR技技术发明明是生物物医学领领域的一一项革命命性创举举，具有有深远历历史意义义，但在在上世纪纪九十年年代中国国，在我我国由于于部分医医部机构构受利益益的驱动动，在缺缺乏技术术、设备备以及规规范化管管理的情情况下，PPCR技技术临床床应用泛泛滥，出出现大量量假阳性性和假阴阴性结果果，甚至至出现虚虚假检测测报

12、告，造造成检验验结果和和临床意意义应用用十分混混乱，严严重扰乱乱正常医医疗秩序序，特别别在性病病基因检检测方面面，甚至至还带来来一系列列道德伦伦理、家家庭纠纷纷以及社社会和法法律问题题。PCCR技术术临床应应用所出出现的一一系列问问题引起起卫生部部管理层层高度重重视，卫卫生部医医政司于于19888年下下发了卫卫医发1999899号文件件宣布PPCR技技术暂停停应用于于临床诊诊断。经经过近四四年反复复论证，卫卫生部220022年1月月14日日发布“临床基基因扩增增检验实实验室管管理暂行行办法”，同年年2月220日卫卫生部临临床检验验中心发发布“临床基基因扩增增实验室室工作规规范”。两个个文件宣宣

13、布了PPCR技技术临床床应用解解冻，明明确规定定临床基基因扩增增检验实实验室开开展PCCR技术术必需具具备的基基本条件件：规范的的PCRR实验室室编写适适合本实实验室的的质量手手册经PCCR专业业知识培培训的技技术人员员（PCCR上岗岗证）使用有有生产批批文的PPCR试试剂。具具备条件件的二级级以上医医院可向向卫生部部或省临临床检验验中心申申请技术术验收。 本本人作为为通过卫卫生部临临床检验验中心验验收的临临床基因因扩增检检验实验验室一名名实验室室工作人人员，同同时也作作为专家家多次参参与卫生生部临床床检验中中心组织织的实验验室验收收，就临临床基因因扩增实实验室技技术验收收的前期期准备工工作和

14、现现场技术术验收整整个过程程作一简简单介绍绍，并谈谈谈本人人体会。一、为什么要进行临床基因扩增检验实验室技术增收 临床基因扩增实验室采用PCR技术用于临床基因诊断，由于PCR技术对所检测的核酸模板进行大量扩增，容易出现实验室污染导致临床检测标本假阳性结果；另外由于PCR技术要求高、影响因素多（特别是RNA标本），实验过程处理不当易导致核酸模板无扩增现象，导致临床标本假阴性结果。因此临床基因扩增检验实验室技术验收和规范化管理是PCR技术本身需要，也是在临床上顺利应用该技术前提。二、PCR实验室验收准备工作（一）硬件准备实验室基本建设1.根据文件要求，临床基因扩增检验实验室原则上分为四个单独的工作

15、区域：试剂贮存和准备区；标本制备区；扩增反应混合物配制和扩增区；扩增产物分析区，如使用全自动封闭分析仪器检测，此区域可不设。2.各工作区域必须有明确的标记，避免不同工作区域内的设备、物品混用。3.进入各工作区域必须严格按照单一流向进行，即试剂贮存和准备区标本制备区扩增反应混合物配制和扩增区扩增产物分析区。4.不同的工作区域使用不同的工作服（不同的颜色）。工作人员离开各工作区域时，不得将工作服带出。5.工作区域仪器设备配置标准（1）试剂贮存和准备区 28和-15冰箱：混匀器；微量加样器（覆盖11000l）；移动紫外灯（近工作台面）；消耗品：一次性手套、一次性吸水纸、耐高压处理的离心管和加样器吸头

16、（带滤心）；专用工作服和工作鞋；专用办公用品等。（2）标本制备区 28冰箱，-20或-80冰箱；高速台式冷冻离心机；混匀器；水浴箱或加热模块；微量加样器（覆盖11000l）；可移动紫外灯（近工作台面）；超净工作台，消耗品；一次性手套、一次性吸水纸、耐高压处理的离心管和加样器吸头（带滤心）；专用工作服和工作鞋；专用办公用品等。（3）扩增反应混合物配制和扩增区 核酸扩增仪；微量加样器（覆盖11000l）；可移动紫外灯（近工作台面）；消耗品：一次性手套、一次性吸水纸、耐高压处理的离心管和加样器吸头（带滤心）；专用工作服和工作鞋；专用办公用品等。（4）扩增产物分析区 视检测方法不同而定。基本仪器设备如

17、下：微量加样器（覆盖1200l）；可移动紫外灯（近工作台面）；消耗品：一次性手套、一次性吸水纸、耐高压处理的离心管和加样器吸头（带滤心）；专用工作服和工作鞋；专用办公用品等。（二）软件建设质量手册编写与实施、人才资源（上岗证培训与相关知识学习）1.临床基因扩增检验实验室的质量手册编写 质量手册是阐明临床基因扩增检验实验室的质量方针，并描述过其质量体系的文件。质量手册规定了质量体系的基本结构，是实施和保持质量体系应长期遵循的文件。临床基因扩增检验实验室质量手册编写应依照卫生部下发两个文件，并结合本实验室实际情况编写适合本实验室的切实可行的质量手册。质量手册的提纲应包括三部分：质量方针和宗旨；工作

18、制度；标准操作文件（SOP）（1）质量方针和宗旨 制定临床基因扩增检验实验室的质量管理目标和质量保证体系的结构体系和总方针。（2）工作制度 一般应包括以下文件：实验室的设置、布局及组织结构；实验室内务管理制度；实验室的人员配置及管理制度；生物的防护与安全制度；实验室废弃物处理制度；实验室清洁消毒制度；仪器设备的管理制度；仪器、试剂、耗材购置程序及管理制度；临床标本的管理制度；实验室记录的管理制度；质量控制工作管理制度；结果报告管理制度；抱怨的内部处理制度；负责人及质检员职责；岗位设置和责任制等（3）标准操作程序（SOP） 一般包括：消毒液配制标准操作程序：消毒标准操作程序；超净工作台使用标准操

19、作程序；超净工作台维护和保养标准操作文件；PCR仪使用标准操作程序；PCR仪维护和保养标准操作程序；高速低温离心机使用标准操作程序；移液器使用标准操作程序；冰箱维护和保养标准操作程序；电热恒温水浴箱操作程序；电子天平使用和校正操作程序；可移动紫外消毒车使用操作程序；加样器校准标准操作程序；离心机维护保养操作程序；温度计校准程序；试剂的质检操作程序；标本唯一标识编号编制规则；临床标本的采集及处理操作程序；临床标本的保存程序；乙肝病毒核酸扩增荧光检测标准操作程序；丙肝病毒核酸扩增荧光检测标准操作程序；结核分枝杆菌核酸扩增荧光检测标准操作程序；沙眼衣原体核酸扩增荧光检测标准操作程序等（4）引用图表：

20、PCR扩增可接受标本记录表；PCR扩增拒收标本记录表；室内质控结果记录表；室间质控记录表；消耗性材料验收记录表；试剂验收记录表；故障处理表；台阶式高速离心机使用记录表；台式高速冷冻离心机使用记录表；扩增仪维护保养记录表；人员培训计划及培训记录表；实验室工作人员一览表；主要设备一览表；实验室清洁消毒记录表；工作区温度、湿度记录表；抱怨记录表；标本超低温保存记录表；应急处理记录表；垃圾处理记录表；冰箱温度记录表；水浴箱温度记录表；移动紫外消毒车记录表；设备校正记录表；检测结果报告流程；报告单样张；临床送检标本流程图；实验室组织结构图。三、临床基因扩增检验实验室技术验收申请（1）填写临床扩增检验实验

21、室技术验收申请表（a）基因扩增检验实验室基本情况 包括检验科基本情况特别是基因扩增检验实验室基本运行情况，必要性与可行性，着重分析开展项目运行情况、人员配置现状、内部质量管理体系执行情况与效果分析。（b）应提供资料医疗机构执业许可证； 拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析； 拟设基因扩增检验实验室的设置平面图； 实验室主要负责人简历表； 实验室工作人员一览表（附实验室工作人员简历）； 主要仪器设备表； 拟开展的临床基因诊断项目； 临床基因诊断质量手册； 检验报告单2份。（c）希望验收时间 根据本实验室建设进展情况和试运行进展，提出

22、大致的现场技术验收时间。（d）声明 志愿申请，承担两义务：遵守临床基因扩增检验实验室管理暂行办法和临床基因诊断实验室工作规范及有关规定；不论能否获准通过验收，预付验收阶段的全部费用。（2）卫生部或省临床检验中心预审 对申报文件和现场进行预验收，初步确定是否进行现场验收和验收时间。四、现场技术验收卫生部临床检验中心临床基因扩增检验实验室技术任务书现场技术专家组成员组成技术验收工作日程表验收组预备会首次会议现场验收实验室设置及仪器设备配备情况实验室标准操作程序文件有关记录现场考核现场试验验收组全体会议拟定验收结论和验收报告末次会议验收组宣布验收结论实验室负责人讲话.临床基因扩增检验实验室验收体会（

23、）对验收文件的学习不够、理解不深，导致编制程序性文件偏离，应对照验收要求逐条落实，切实可行。（）目的性认识不足： 受老观念的影响，总以为实验室技术验收准备工作是为专家而准备的，没意识到这是本实验室检验质量的内在需要，以为只要通过专家现场验收，拿到合格证书就万事大吉了。（）质量控制意识不强 我们编写的质量手册的目的是规范实验操作整个过程，做到实验过程有章可循，实验记录有据可查，保证实验结果的可靠性和准确性。由于基因扩增技术特殊性，即使严格按质量手册进行操作，也难免出现错误结果，因此还应该强化质量控制意识。实验过程中严格设置质控标本，包括试剂空白对照、阴性标本对照、临界值阳性标本对照等，分别监测试

24、剂配制与加样过程中是否存在污染？标本核酸模板提取过程中是否存在污染？标本检测过程中是否存在假阴性结果和结果是否准确？等。但有些医院由于考虑到各种实际问题而没有很好落实，应引起高度重视。（4）程序文件实施难问题 在许多医院，由于基因扩增检验实验室是目前大多检验科唯一通过实验室技术验收的实验室，可能受周边其他实验室不规范行为的干扰和存在人员配备方面问题，可能出现文件落实方面问题，特别是原始标本的接收和记录方面。（5）工作量少影响质量保证体系实施 严格按临床基因扩增检验实验室技术要求通过验收的实验室，存在一定运行成本，需要有一定临床标本量的支持；如果某一医院医疗资源不足，标本来源不足以支持运行成本时

25、，就会想方设法去减少运行成本（包括试剂成本和劳务成本），导致检验质量难以得到保证。因此建议欲建立临床基因扩增检验实验室的单位，应充分考虑自己医疗资源情况，确定是自己建立临床基因扩增检验实验室合算？还是外送标本合算？。同时卫生部和省临床检验中心在初审应充分考虑这方面情况，以及现场验收专家应严加把关1 质量管理的的历史1950年年代临床床实验室室开始质质量控制制（Quualiity Conntrool,QQC）;19880年代代参照工工业的GGMP管管理思路路建立良良好实验验室实践践准则（GGoodd Laaborratoory Praactiice,GLPP）；进进入质量量保证（QQuallit

26、yy asssurrancce,QQA）；19990年代代实验室室引入质质量体系系认证及及实验室室认可制制度，实实现全面面质量管管理（TTQM，TTotaal QQuallityy Maanaggemeent）。质质量体系系认证ISSO90000（220000版）；实验室室认可ISSO/IIEC标标准1770255-20000校校准和检检测实验验室资格格的通用用要求；ISOO/DIIS标准准151189-19999“医学实实验室的的质量管管理。”2美美国临床床实验室室认证发证机机构：HHCFAA（Heealtth GGaree Fiinanncinng AAdmiinisstraatioons

27、）,卫生保保健署认证依依据，CCLOAA38，行行业认可可，强制制，体系系+能力力认证中中介机构构：*JJCAHHO（JJoinnt CCommmisssionn onn Acccreedittatiion of Heaalthhcarre OOrgaanizzatiionss）卫生生机构认认可联合合委员会会*CAAP(CColllegee off Ammeriicann Paathoologgistt)美国国病理家家学会*COLLA（CCommmisssionn onn Offficce LLaboorattoryy Acccreed-iitattionn）医生生实验室室认可委委员会33我国

28、国实验室室合格评评定认可*依依据：IISO/IECC 1770255，1551899*国家家评审，自自愿，体体系+能能力认证*依依据：IISO 90000：220000版*中中介机构构，自愿愿，体系系行业技技术验收收*临临床实验验室管理理办法，江江苏省医医院检验验科建设设与管理理规范*省、市临床检验中心，强制，体系+能力4PCR验收意义及验收依据 2002年开始的PCR实验室验收工作开创临床检验技术准入的先河、推动临床实验室标准化建设、规范检测市场、建立医疗事故预防机制。其依据为：临床基因扩增检验实验室管理暂行办法卫医发200210号临床基因扩增检验实验室工作规范卫检字20028号关于成立临床

29、基因扩增检验专家组的通知苏卫医200242号5规定应具有的SOP（13个）仪器设备的的维护保保养程序序、仪器器设备的的校准程程序、仪仪器设备备的操作作程序、临临床标本本收集程程序、临临床标本本的处理理（核酸酸纯化）程程序、临临床标本本的保存存程序、试试剂的质质检操作作程序、消消耗品购购置验收收和储存存程序、废废弃物的的处理程程序、内内务管理理程序、室室内质量量控制程程序、核核酸扩增增及产物物分析检检测的操操作程序序、抱怨怨处理程程序。66质量量管理体体系6.1定定义 在质质量方面面指挥和和控制组组织的管管理体系系。（QQuallityy Maanaggemeent Sysstemm）管理理体系

30、是是指建立立方针和和目标并并实现这这些目标标的体系系。实验验室通过过把组织织机构、职职责、工工作程序序、质量量活动过过程和各各类资源源、信息息等协调调统一起起来所形形成的有有机整体体即为实实验室的的质量体体系。66.2质量体体系的文文件构成成第一一层：质质量手册册（纲领领性文件件）；第第二层：程序性性文件（体体系要素素的规定定）；第第三层：作业指指导书（具具体项目目的操作作指导）；第四层层：记录录包括表表格、签签名、原原始记录录、报告告等质量量记录和和技术记记录。66.3质量手手册定义义 GBB/T665833定义：质量手手册是阐阐明一个个实验室室的质量量方针，并并描述质质量体系系的文件件。它

31、既既是质量量体系的的表征形形式，又又是质量量体系建建立和运运行的纲纲领。它它对实验验室的组组织结构构（含职职责）、程程序、活活动能力力（过程程）和资资源作出出规定，是是实验室室长期遵遵循的文文件。66.4质量手手册的分分类 根根据手册册的内容容和用途途分为二二类：质质量保证证手册用于于证明，供供客户使使用，质质量管理理手册用于于运行，供供实验室室内部使使用。66.5质量手手册的作作用 编编写质量量手册的的健全和和完善质质量体系系的首要要环节。根根据实验验室的内内外因素素合理调调整、选选择体系系要素，分分配和落落实质量量职责，理理顺管理理关系，明明确管理理责任，合合理安排排各类文文件的层层次，把

32、把实验室室积累的的经验变变成法规规性文件件。协调调各工作作环节的的准则。 内部质量审核的依据；对外证实实验室的质量保证能力，提高客户的信任度。6.6质量手册的特征以客户为关注焦点：以病人为中心，为临床服务领导作用：创造使员工能够充分参与实现目标的环境全员参与：各负其责过程方法：将资源和活动作为过程进行有效管理管理的系统方法：各个过程的有效连接持续改进：根据实际不断完善基于事实的决策方法：遵循科学，实事求是出报告与供方互利的关系：相互协作，共同获利6.7质量手册的结构封面批准页：包括实验室名称、标志，发行版次，生效日期，批准人签名，手册编号，受控状态。实验室公正性声明修订页：以表格描述修订序号、

33、修订的章节条款和简要内容、批准人及日期。目录：各章节条款的名称及页码前言：介绍实验室的一般情况和手册的适用范围以及手册中术语或缩略语的定义手册的管理：对手册的保存、分发、评审、修订以及保密作出规定质量方针及目标组织结构及人员责权利关系要素描述：由系列SOP文件对溯源、人、机、料、样、法、测等质量诸要素的陈述支持性文件：包括实验室平面图、人员一览表、仪器设备一览表、引用标准及参考文献等6.8标准操作程序Standard Operational Procedure,简称SOP。程序的定义为：为进行某项活动所规定的途径。SOP是临床实验室内部以文件的形式对质量活动用规定的方法进行连续而恰当的控制。实

34、验室的SOP应涵盖所有的质量活动，包括检测或校准计划、管理性程序、技术性程序、项目操作程序和记录表格等。由于影响每个实验室的质量活动的条件和因素不一样，一个SOP只在某个实验室内有效，而不一定适用于其他实验室。6.9标准操作程序的一般要求对完成各项质量活动的方法作出规定，每个SOP都应对一个或一组相互关系的活动进行描述；每个SOP应说明该项质量各环节的输入、转换和输出所需的文件、物资、人员、记录以及它们与有关活动的接口关系；规定开展质量活动的各个环节的物资、人员、信息和环境等方面应具备的条件；明确每个环节转换过程中各项因素的要求，即由谁做、做什么、做到什么程序、达到什么要求，如何控制、形成什么

35、记录和报告，以及相应的审批手续；规定在质量活动中需要注意的例外或特殊情况的纠正措施；SOP应简练、明确和易懂并且工作人员熟练掌握和严格遵守。6.10推荐PCR实验室质量手册目录1.质量方针和宗旨2.工作制度2.1实验室的设置、布局及组织结构2.2实验室内务管理制度2.3实验室的人员配置及管理制度2.4生物防护与安全制度2.5实验室废弃物处理制度2.6实验室清洁消毒制度2.7仪器设备的管理制度2.8仪器、试剂、耗材购置程序及管理制度2.9临床标本的管理制度2.10实验室记录的管理制度2.11质量控制工作管理制度2.12结果报告管理制度2.13岗位责任制2.14抱怨制度3.操作指导书（SOP）3.

36、1消毒标准操作程序3.2超净工作台使用标准操作程序3.3超净工作台维护和保养标准操作程序3.4PCR仪使用标准操作程序3.5 PCR仪维护和保养标准操作程序3.6台式离心机使用标准操作程序3.7 高速冷冻离心操作标准操作程序3.8 移液器使用标准操作程序3.9 加样器校准标准操作程序3.10 冰箱维护和保养标准操作程序3.11 电热恒温水浴箱操作程序3.12 电子天平使用和校正操作程序3.13 可移动紫外消毒车使用操作程序3.14 温度计校准程序3.15 试剂的质检操作程序3.16 标本唯一标识编号编制规则3.17 临床标本的采集及处理操作程序3.18 临床标本的保存程序3.19 乙肝病毒核酸

37、扩增荧光检测标准操作程序3.20 室内质量控制标准操作程序3.21 室间质评标准操作程序4.引用图表4.1 实验室组织结构图4.2 实验室工作人员一览表4.3 人员培训计划及培训记录表4.4 主要仪器设备一览表4.5 临床送检标本流程图4.6 PCR扩增可接受标本记录表4.7 PCR扩增拒收标本记录表4.8 室内质控结果记录表4.9 室间质控记录表4.10 消耗性材料验收记录表4.11 试剂验收记录表4.12 故障处理表4.13 仪器设备使用记录表4.14 仪器设备维护保养记录表4.15 实验室清洁消毒记录表4.16 工作区温度、湿度记录表4.17 抱怨记录表4.18 标本超低温保存记录表4.

38、19 应急处理记录表4.20 垃圾处理记录表4.21 冰箱温度记录表4.22 水浴箱温度记录表4.23 移动紫外消毒车记录表4.24 设备校正记录表4.25 检测结果报告流程4.26 报告单样张6.11 文件格式一 目的二范围三职责四工作流程五引用文件及表格6.12 写作技巧目的：WHY，为什么要开展这项活动范围：WHAT，活动涉及的方面职责：WHO+WHAT，谁做，谁负责工作流程：列出活动顺序和细节，明确各环节“输入转换输出”，即做何事（WHAT）、何人做（WHO）、何时做（WHEN）、何地做（WHERE）、如何做（HOW）引用文件和表格：开展此项活动涉及的文件、标准以及使用的表格、证明文件

39、和记录保存期7评审中常见问题7.1手册 文件不全，无系统性；质量要素描述不全；格式不对；与实际工作脱节；无现行有效性（无手签，各区无相应手册）；记录不全、不规范7.2人员 人员档案：每人一个档案袋，有关资格证书（如上岗证）、培训、技能和经历等。培训计划及实施记录：每人有年度、季度、月的培训内容及实施记录；内容包括外出学习、进修，内部质量手册学习、业务学习、新项目引进等。7.3设施与环境 通风、紫外、清洁、消毒的程序及记录、生物安全防护的程序及记录、生物垃圾的处理。7.4仪器设备 采购程序及验收标准；校准程序及状态标识，使用、维护、保养的程序及记录；档案：每个与检测质量相关的设备均应建档，内容包

40、括：设备的名称；制造商名称、型号、序号或其它唯一性标识；接收日期和启用日期；）目前放置地点；接收时的状态（例如全新的、经改装的）；仪器使用说明书或其复印件；校准和/或检测的日期和结果以及下次校准和/或检测的日期；迄今所进行的维护和今后维护计划的细节；损坏、故障、改装或修理的历史。7.4料（试剂、耗品） 采购程序及领用记录，质检标准、程序及记录，应急程序；缺货、试剂变质；室内质控品。7.5样（品） 标本唯一编号，年月日项目顺序号；标本采集标准操作程序；标本接受（拒收）标准、交接记录；标本保存、销毁的程序及记录；标本处理标准操作程序7.6（方）法 方法学的有效性依据；SOP的合理性生搬硬套；分区操

41、作的协作流程合理；质控点的安排提取效率、扩增效率；基线的调整CT值、本底荧光值。7.7（检）测室内质控的SOP：耗品质检，试剂质检，质控方法（纠错措施），质控图。室间质评的SOP：纠偏措施7.8报告发放范围：门诊、病区、外单位发放方式：保密、电子、邮件报告单的格式：唯一编号、检测下限、实验室申明审核、标准、不合格报告的处理7.9抱怨实验室服务、质量改进的依据对象：病人、医生、工作人员。SOP应明确方式、职责、反馈、记录。 临床基因扩扩增检验验实验室室管理暂暂行办法法如何迎接临临床基因因扩增检检验实验验室技术术验收设计与验收收标准临床基因扩扩增检验验实验室室工作规规范为使基因扩扩增检验验技术有有

42、效地应应用于临临床，更更好地为为疾病的的预防、诊诊断和治治疗服务务，保证证检验质质量，特特制定本本规范。一、临床基基因扩增增检验实实验室的的规范化化设置及及其管理理临床基因扩扩增检验验实验室室的规范范化设置置详见临临床基因因扩增检检验实验验室管理理暂行办办法(卫医发发2000210号号文)附附件临临床基因因扩增检检验实验验室基本本设置标标准。为为避免污污染，必必须严格格遵循临临床基因因扩增检检验实验验室设置置标准设设置临床床基因扩扩增检验验实验室室。临床床基因扩扩增检验验实验室室四个隔隔开的工工作区域域中每一一区域都都须有专专用的仪仪器设备备。各区区域都必必须有明明确的标标记，以以避免设设备物

43、品品如加样样器或试试剂等从从其各自自的区域域内移出出从而造造成不同同的工作作区域间间设备物物品发生生混淆。进进入各个个工作区区域必须须严格遵遵循单一一方向顺顺序，即即只能从从试剂贮贮存和准准备区、标标本制备备区、扩扩增反应应混合物物配制和和扩增区区(简称称扩增区区)至产产物分析析区，避避免发生生交叉污污染。在在不同的的工作区区域应使使用不同同颜色或或有明显显区别标标志的工工作服，以以便于鉴鉴别。此此外，当当工作者者离开工工作区时时，不得得将各区区特定的的工作服服带出。清洁方法不当也是污染发生的一个主要原因，因此实验室的清洁应按试剂贮存和准备区至扩增产物分析区的方向进行。不同的实验区域应有其各自

44、的清洁用具以防止交叉污染。(一)试剂剂贮存和和准备区区下述操作在在该区进进行：贮贮存试剂剂的制备备、试剂剂的分装装和主反反应混合合液的制制备。贮贮存试剂剂和用于于标本制制备的材材料应直直接运送送至试剂剂贮存和和准备区区，不能能经过产产物分析析区。在在打开含含有反应应混合液液的离心心管或试试管前，应应将其快快速离心心数秒。试试剂原材材料必须须贮存在在本区内内，并在在本区内内制备成成所需的的贮存试试剂。当当贮存试试剂溶液液经检查查可用后后，应将将其分装装贮存备备用，避避免由于于经常打打开反应应管吸液液而造成成污染。含反应混合液的离心管或试管在冰冻前都应快速离心数秒。大多数用于扩增的试剂都应冰冻贮存

45、。为避免因单次反应取液而频繁的冻融主贮存试剂，应分装冰冻贮存试剂溶液。贮存试剂的分装体积根据通常在实验室内一次测定所需的扩增反应数来决定。主反应混合液的组成成份尤其是聚合酶的适用性和稳定性通过预试验来检查，评价结果必须有书面报告。对于热启动技术(在第一个高温变性步骤后加入酶)，聚合酶也可不包含在主反应混合液中。在整个本区的实验操作过程中，操作者必须戴手套，并经常更换。此外，操作中使用一次性帽子也是一个有效地防止污染的措施。严禁用嘴吸取液体，加样器和吸头等必须经高压处理。工作结束后必须立即对工作区进行清洁。本工作区的实验台表面应可耐受诸如次氯酸钠的化学物质的消毒清洁作用。实验台表面的紫外照射应方便有效。由于紫外照射的距离和能量对去污染的效果非常关键，因此可使用可移动紫外灯(254nm波长)，在工作完成后调至实验台上6090cm内照射。由于扩增产物仅几百bp，对紫外线损伤不敏感，因此紫外照射扩增片段必须延长照射时间，最好是照射过夜。实验室及其设备的使用必须有日常记录。(二)标本本制备区区下述操作在在该区进进行：临临床标本本的保存存，核酸酸(RNNA、DDNA)提取、贮贮存及其其加入至至扩增反反应管和和测定RRNA时时cDNNA的合合成。要要正确使使用加样样器。由由于在加加样操作作中可能能会发生生气溶胶胶所致的的污染，所所以应避避免在本本区内不不必要的