举例：严格执行查对制度准确识别患者的身份zce.docx

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1、浙江省医院等级评审标准三类指标目 录一、医院服务管理（一）开展展预约诊诊疗服务务（二）优化化门诊流流程，落落实便民民措施（三）加强强急诊绿绿色通道道管理，及及时救治治急危重重症患者者（四）改善善住院、转转诊、转转科服务务流程，提提高服务务水平（五）完善善医疗保保险服务务管理（六）维护护患者的的合法权权益（七）加强强投诉管管理二、患者安安全目标标（一）严格格执行查查对制度度，准确确识别患患者的身身份（二）严格格执行在在特殊情情况下医医务人员员之间有有效沟通通的程序序，做到到正确执执行医嘱嘱（三）严格格执行手手术安全全核查，防防止手术术患者、手手术部位位及术式式发生错错误（四）严格格执行手手卫生规

2、规范，落落实医院院感染控控制的基基本要求求（五）规范范特殊药药物的管管理，提提高用药药安全（六）建立立临床“危急值值”报告制制度（七）防范范与减少少患者跌跌倒、坠坠床等意意外事件件发生（八）防范范与减少少患者压压疮发生生（九）主动动报告医医疗安全全（不良良）事件件（十）鼓励励患者参参与医疗疗安全三、医疗质质量管理理与持续续改进（一）医疗疗质量管管理组织织（二）医疗疗质量管管理与持持续改进进（三）医疗疗技术管管理（四）临床床路径管管理与持持续改进进（五）单病病种质量量管理与与持续改改进（六）门诊诊管理与与持续改改进（七）急诊诊管理与与持续改改进（八）住院院诊疗管管理与持持续改进进（九）手术术治疗

3、管管理与持持续改进进（十）麻醉醉与镇痛痛治疗管管理与持持续改进进（十一）重重症医学学管理与与持续改改进（十二）传传染病管管理与持持续改进进（十三）康康复治疗疗管理与与持续改改进（十四）药药事和药药物使用用管理与与持续改改进（十五）临临床检验验质量管管理与持持续改进进（十六）病病理质量量管理与与持续改改进（十七）医医学影像像质量管管理与持持续改进进（十八）输输血质量量管理与与持续改改进（十九）医医院感染染管理与与持续改改进（二十）介介入诊疗疗质量管管理与持持续改进进（二十一）血血液净化化质量管管理与持持续改进进（二十二）临临床营养养质量管管理与持持续改进进（二十三）医医用氧舱舱质量管管理与持持续

4、改进进（二十四）放放射治疗疗质量管管理与持持续改进进（二十五）其其他特殊殊诊疗质质量管理理与持续续改进（二十六）病病历（案案）质量量管理与与持续改改进四、护理管管理与质质量持续续改进（一）整体体护理与与护理管管理组织织（二）护理理人力资资源管理理（三）临床床护理管管理（四）护理理质量与与安全管管理（五）特殊殊护理单单元质量量管理与与监测五、综合管管理（一）应急急管理（二）信息息与图书书管理（三）财务务与价格格管理（四）后勤勤保障管管理（五）医学学装备管管理- 179 -一、改进医医院服务务管理（一）开展展预约诊诊疗服务务编号评审内容检查要点实施多种形形式的预预约诊疗疗与分时时段服务务，对门门诊

5、和出出院复诊诊患者实实行中长长期预约约。（1）医院院至少有有2种以以上形式式的预约约服务；（2）门诊诊实行分分时段的的预约诊诊疗和出出院复诊诊患者实实行中长长期预约约；（3）有完完善的出出院复诊诊患者、慢慢性病患患者预约约服务管管理，登登记资料料完整；（4）专家家门诊、专专科门诊诊和普通通门诊均均实行预预约服务务。有预约诊疗疗工作制制度和规规范，有有可操作作流程，提提高患者者预约就就诊比例例。（1）有明明确管理理部门负负责预约约管理工工作；（2）有专专人负责责预约具具体工作作；（3）有预预约诊疗疗工作制制度和规规范流程程；（4） 有有患者方方便获取取的门诊诊和预约约服务公公开的医医疗信息息；（

6、5）有规规范出诊诊医师管管理措施施，特殊殊情况变变动出诊诊时间应应提前公公告；（6） 不不断提高高预约就就诊比例例；（7） 医医务人员员熟知预预约诊疗疗制度与与规范；（8） 有有计算机机预约管管理平台台并有定定期分析析、持续续改进记记录。有改善门诊诊服务、方方便患者者就医的的绩效考考评和分分配政策策，支持持医务人人员从事事晚间门门诊和节节假日门门诊。（1）医院院绩效考考评和分分配方案案与门诊诊服务质质量密切切挂钩；（2）有具具体落实实上述方方案的案案例；（3）医院院开放假假节日门门诊，实实行无休休日门诊诊；（4）医院院开放夜夜间门诊诊。建立与挂钩钩合作的的基层医医疗机构构的预约约转诊服服务(1

7、) 有有与基层层医疗机机构合作作开展预预约双向向转诊服服务；(2) 有有基层医医疗机构构预约转转诊实例例登记；(3) 预预约转诊诊有全面面病情资资料介绍绍或信息息传输；(4) 有有信息系系统支持持合作事事项，定定期进行行总结提提高。（二）优化化门诊流流程，落落实便民民措施编号评审内容检查要点优化门诊布布局结构构，完善善门诊管管理制度度，落实实便民措措施，减减少就医医等待，改改善患者者就医体体验。(1) 门门诊流程程合理、有有序、连连贯、便便捷；(2) 有有门诊管管理制度度并落实实；(3) 有有各种便便民措施施；(4) 有有缩短患患者等候候时间的的措施；(5) 门门诊重点点部位有有服务人人员或建

8、建立流动动服务岗岗位，保保障门诊诊诊疗的的连贯性性；(6) 有有“一卡通通”信息支支持系统统，减少少就医环环节，实实行诊室室直接挂挂号、缴缴费或自自助挂号号、缴费费等服务务。公开出诊信信息，保保障医务务人员按按时出诊诊。提供供咨询服服务，帮帮助患者者有效就就诊。(1) 有有多种形形式的方方便患者者获取的的医疗公公开信息息；(2) 医医务人员员按时出出诊，特特殊情况况无法出出诊应有有替代方方案并及及时告知知患者；(3) 有有咨询服服务，帮帮助患者者有效就就诊；(4) 医医务人员员完成本本岗位诊诊疗工作作后能主主动指导导患者进进入下一一环节；(4) 有有定期出出诊情况况分析报报告和持持续改进进措施

9、。根据门诊就就诊患者者流量调调配医疗疗资源，做做好门诊诊和辅助助科室之之间协调调配合。(1) 有有门诊流流量实时时监测手手段；(2) 有有可行的的调配医医疗资源源方案；(3) 有有门诊与与医技科科室协调调机制；(4) 门门诊满足足患者需需要，无无因医院院原因出出现退号号现象；(5) 普普通医技技检查能能满足门门诊需要要，当日日完成检检查和报报告。（三）加强强急诊绿绿色通道道管理，及及时救治治急危重重症患者者编号评审内容检查要点合理配置急急诊人力力资源，配配备经过过专业培培训、胜胜任急诊诊工作的的医务人人员，标标准化配配置急救救设备和和药品。(1) 有有符合急急诊科建建设与管管理指南南的急急诊人

10、力力资源配配置；(2) 有有急诊专专业人员员专业培培训与准准入相关关制度并并落实；(3) 有有根据指指南要求求标准配配置急救救设备和和药品，合合理摆放放，有序序管理，设设备完好好率1000%；(4) 急急诊实行行24小小时开放放；(5) 有有大规模模紧急救救援人力力调配相相关预案案；(6) 经经过专业业培训的的固定的的急诊医医护人员员占755%以上上；(7) 有有妇产科科、儿科科、眼科科、耳鼻鼻喉科等等医师承承担本专专业急诊诊工作。落实首诊负负责制，与与1200建立联联动协调调制度，与与挂钩合合作的基基层医疗疗机构建建立急诊诊、急救救转接服服务制度度。(1) 有有首诊负负责制度度，医务务人员能

11、能熟知并并执行；(2) 有有急诊与与1200急救中中心联动动协调机机制； (3) 有有急诊与与挂钩合合作基层层医疗机机构建立立的急诊诊转接服服务机制制；(4) 转转送急危危重症患患者均有有完善的的病情与与资料交交接，保保障患者者得到连连贯抢救救；(5) 有有完整的的登记资资料，能能够对患患者的来来源、去去向以及及急救全全过程进进行追溯溯，开展展质量评评价；(6) 有有急诊信信息网络络支持系系统，实实现急诊诊与院前前急救、急急诊与院院内各相相关科室室、急诊诊与卫生生行政部部门的对对接，急急诊能够够事先获获取转诊诊患者信信息，提提高抢救救效率。加强急诊检检诊、分分诊，及及时救治治急危重重症患者者，

12、有效效分流非非急危重重症患者者。(1) 有有急诊检检诊、分分诊制度度并落实实；(2) 有有明确的的医疗区区和支持持区； (3) 有有效分流流非急危危重症，急急危重症症即时进进入抢救救室救治治； 实施急诊分分区救治治、建立立住院和和手术的的“绿色通通道”，建立立创伤、急急性心肌肌梗死、脑脑卒中等等重点病病种的急急诊服务务流程与与规范，需需紧急抢抢救的危危重患者者可先就就诊后付付费，保保障患者者获得连连贯医疗疗服务。(1) 有有分区救救治，建建立创伤伤、急性性心肌梗梗死、脑脑卒中等等重点病病种的抢抢救绿色色通道；(2) 有有急诊及及时获取取影像、检检验、心心功能等等支持的的机制；(3) 有有急诊与

13、与住院、手手术室的的快捷“绿色通通道”，保障障获取连连贯诊疗疗；(4) 有有紧急抢抢救的危危重患者者先救治治后结算算的机制制；(5) 有有急诊手手术室、急急诊重症症监护室室；开展急救技技术操作作规程的的全员培培训,实行合合格上岗岗制度。(1)有开开展急救救技术操操作规程程全员培培训考核核相关制制度；(2) 有有各级各各类人员员急救技技术准入入相关制制度并落落实；(3) 有有急救医医务人员员定期再再培训的的相关制制度并落落实；(4) 急急诊医师师具备独独立常见见危重抢抢救能力力，熟练练掌握高高级心肺肺复苏、器器官插管管、深静静脉穿刺刺和动脉脉穿刺、电电复律、呼呼吸机、血血液净化化和创伤伤急救等等

14、技能。（四）改善善住院、转转诊、转转科服务务流程，提提高服务务水平编号评审内容检查要点完善患者入入院、出出院、转转科服务务管理工工作制度度和标准准，改进进服务流流程，方方便患者者。(1) 有有明确可可执行的的患者从从就诊（急急诊、门门诊）到到住院、转转科、转转诊出院院、健康康指导就就诊服务务流程和和相关制制度；(2) 有有急危重重症患者者入院直直接进入入科室抢抢救与办办理入院院同步进进行的相相关制度度并落实实；(3) 有有对员工工进行服服务流程程培训的的相关制制度，当当服务流流程变更更时对相相关人员员进行再再培训；(4) 职职能部门门定期与与不定期期对服务务流程进进行检查查与评估估，对存存在的

15、问问题有整整改措施施。为患者提供供办理入入院、出出院手续续个性化化服务和和帮助。(1) 有有办理入入院、出出院相关关制度；(2) 有有方便办办理入院院、分时时段办理理出院手手续的措措施，保保障随到到随办，及及时便捷捷；(3) 有有直接在在病区办办理出院院的服务务。急诊入院实实行患者者由急诊诊科诊疗疗过渡入入院或直直接进入入科室抢抢救与办办理入院院同步方方式。（并并入第一一条）加强转诊、转转科患者者的交接接，及时时传递患患者病历历与相关关信息，为为患者提提供连续续医疗服服务。(1) 转转诊、转转科前向向患者告告知理由由以及不不适宜的的转诊、转转科可能能导致的的后果；(2) 根根据病情情和程序序，

16、选择择适宜时时机转科科或转院院，保障障患者安安全；(3) 有有明确的的转科或或转院的的流程；(4) 有有明确的的病情和和病历等等资料交交接相关关制度，保保障诊疗疗的连续续性；(5) 各各相关制制度与流流程医务务人员均均能知晓晓并遵循循；(6) 职职能部门门定期与与不定期期对交接接制度与与流程进进行检查查与评估估，对存存在问题题有整改改措施。加强出院患患者健康康教育和和随访预预约管理理，提高高患者健健康知识识水平和和出院后后医疗、护护理及康康复措施施的知晓晓度。(1) 有有患者健健康教育育相关制制度并落落实；(2) 有有出院患患者随访访、预约约管理相相关制度度并落实实；(3) 医医务人员员熟知出

17、出院管理理相关制制度；(5) 患患者或家家属能知知晓和理理解出院院后医疗疗、护理理和康复复措施；(6) 出出院患者者有较高高的随访访率，且且多数由由经管医医师负责责预约随随访。（五）完善善医疗保保险服务务管理编号评审内容检查要点有医疗保险险管理制制度和相相应保障障措施，严严格收费费服务管管理，减减少患者者医药费费用预付付，方便便患者就就医。(1) 有有医疗保保险管理理部门和和相关管管理制度度；(2) 执执行医疗疗保险服服务相关关制度；(3) 医医疗保险险管理部部门定期期或不定定期进行行执行医医疗保险险规定情情况的检检查，对对存在问问题有持持续改进进措施。公开医疗价价格收费费标准，公公示医疗疗保

18、险支支付项目目。(1) 公公开医疗疗服务收收费标准准；(2) 公公开医疗疗保险支支付项目目和标准准；(3)有向向患者提提供医疗疗保险相相关制度度的咨询询服务；保障各类参参加医疗疗保险人人员的权权益，强强化参保保患者知知情同意意。(1) 医医务人员员知晓医医疗保险险相关规规定；(2) 医医务人员员维护参参保人员员的权益益，提供供医疗保保险相关关信息；(3) 对对于医疗疗保险服服务范围围外的诊诊疗项目目事先征征得患者者知情同同意；(4) 引引导患者者采用适适宜的医医疗保险险服务项项目；(5) 开开展临床床路径管管理，为为参保人人员提供供标准化化诊疗服服务。（六）维护护患者的的合法权权益编号评审内容

19、检查要点患者及其家家属对病病情、诊诊断、医医疗措施施和医疗疗风险等等具有知知情选择择的权利利。医院院有相关关制度保保证医务务人员履履行告知知义务。(1) 有维护护与尊重重患者权权益的相相关制度度和服务务规范。 (2) 履行行告知义义务前应应告知患患者及其其家属关关于医院院有关获获得知情情同意的的程序与与中止参参与的程程序。(3) 履行告告知义务务必须由由患者的的主管医医师或进进行相关关诊疗施施术者负负责，必必要时由由上级医医师负责责，并在在病历中中记录。(4) 特殊诊疗前（如手术、麻醉、输血和使用血液制品以及其他高危诊疗操作等）由施术者负责履行书面知情同意手续。（一般手术或麻醉由施术者或第一助

20、手负责，大中型手术或全麻等高危麻醉应由副主任医师及以上人员负责。）(5) 特殊诊疗必须在履行知情同意手续后方可进行。(6) 明确告知患者在危及生命安全时紧急处置的必要性和规定。紧急处置应及时记录并由处置主持人确认。(7) 有监督机制保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容。 (8) 评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度。对医护人员员进行知知情同意意和告知知方面的的培训，主主管医师能能够使用用患者易易懂的方方式、语语言与患患者及其其家属沟沟通，并并履行书书面同意意手续。(1) 有有经过伦伦理委员员会审定定的，需需要特别别取得患患者知情情同意的的诊疗操操作项

21、目目名录。(2) 对医护人员进行知情同意和告知方面相关能力与技巧的培训。(3) 有执行知情同意制度的流程，并由受过培训的人员执行。(4) 知情同意告知内容详尽，使患者和家属能获知足够信息并对诊疗方案做出决定。 (5) 对患者提出的意见应予确认，并记录于病历中。 (6) 用患者易懂的方式和语言履行告知义务，并注意方式和态度。(7) 进行医患沟通、履行知情同意时，应注意保护患者的隐私权。(8) 要在患者完全理解的情况下履行书面同意手续。 (9) 评价员工对履行知情同意义务的知晓程度。开展实验性性临床医医疗（临临床人体体试验）应应严格遵遵守国家家法律、法法规及部部门规章章，有审审核管理理程序，并并征

22、得患患者书面面同意。(1) 开开展以人人体为对对象的临临床研究究、调查查和试验验应符合合法律法法规的要要求。 (2) 有规规范的研研究方案案和风险险处置预预案，并并有第一一责任人人签字确确认。(3) 有伦理理委员会会审核并并以投票票的方式式获得批批准的记记录。(4) 有管理理制度和和监督机机制，有有监管记记录。(5) 有受试试者的知知情同意意签字文文本。(6) 有保护护受试者者隐私的的措施。保护患者的的隐私权权，尊重重民族习习惯和宗宗教信仰仰。(1) 医医务人员员知晓并并遵守尊尊重患者者民族风风俗习惯惯和宗教教信仰的的相关规规定。(2) 医务人人员知晓晓并遵守守保护患患者隐私私的相关关规定。(

23、3) 定期对医护人员进行保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的教育。 (4) 有保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施（如饮食、生活习惯等），提供相关医疗服务。（七）加强强投诉管管理编号评审内容检查要点贯彻落实医医院投诉诉管理办办法（试试行），有有专（兼兼）职部部门或专专（兼）职职人员接接待患者者的投诉诉，职责责明确，有有可执行行的处理理流程。 (1) 有专门门部门、专专（兼）职职人员统统一承担担投诉管管理工作作。(22) 有有重大大医疗纠纠纷事件件应急处处置预案案。(3) 有医疗疗安全预预警制度度，加强强紧急情情况警告告值报告告和紧急急情况处处置。(4) 有投诉诉管理责责任制度度

24、，投诉诉管理部部门与各各职能部部门、各各科室处处理投诉诉职责明明确，处处理流程程顺畅。 (5) 逐步步建立健健全相关关机制，鼓鼓励和吸吸纳社会会工作者者、志愿愿者等熟熟悉医学学、法律律专业知知识的人人员或第第三方组组织参与与医院投投诉接待待与处理理工作。(6) 有完善的投诉接待工作场所。公布投诉管管理部门门、地点点、接待待时间及及其联系系方式。(1) 在在显著位位置公布布投诉处处理部门门、地点点、接待待时间和和联系方方式。 (2) 在显显著位置置公布投投诉处理理流程。有投诉信息息上报及及处理反反馈机制制。定期期进行投投诉分析析，及时时整改，加加强督促促落实。(1) 及及时核实实投诉情情况并向向

25、被投诉诉部门、科科室和当当事人反反馈。(2) 在规定定时限内内将投诉诉处理意意见向投投诉人反反馈。(3) 有投诉诉情况归归纳分类类和分析析研究，对对薄弱环环节进行行整改。(4) 有召开投诉分析会议，分析产生投诉原因，对突出问题提出整改方案。建立健全投投诉档案案。(1) 有有规范的的投诉登登记表，如如实登记记投诉内内容和调调查处理理情况。 (2) 有健健全的投投诉档案案。二、患者安安全目标标（一）严格格执行查查对制度度，准确确识别患患者的身身份编号评审内容检查要点对就诊患者者施行唯唯一标识识（医保保卡、新新型农村村合作疗疗卡编号号、身份份证号码码等）管管理。(1) 医医院应对对就诊患患者住院院病

26、历施施行唯一一标识管管理。 (2) 使用用医保卡卡或新型型农村合合作医疗疗卡编号号，或身身份证号号码等。 (3) 三级级医院和和有条件件的医院院使用条条形码管管理。在诊疗活动动中，严严格执行行“查对制制度”，至少少同时使使用姓名名、性别别2项核核对患者者身份，确确保对正正确的患患者实施施正确的的操作。(1) 有有制度规规定在标标本采集集、给药药、输血血或血制制品、发发放特殊殊饮食时时患者身身份确认认方法和和核对程程序。(2) 至少同同时使用用2种患患者身份份识别方方法，如如姓名、性性别、床床号等（禁禁止仅以以房间或或床号作作为识别别的唯一一依 据据）。 (3) 各临临床科室室、药房房（含中中、

27、西药药房）、输输血科、检检验科、病病理科、医医学影像像科（含含CT、MMRI、放放射治疗疗、超声声、核医医学等部部门）、理理疗科及及针灸室室、供应应室、特特殊检查查室（心心电图、脑脑电图、内内窥镜等等部门）等等都必须须有严格格的查对对制度。 实施有创（包包括介入入）诊疗疗活动前前，实施施者必须须亲自向向患者或或其家属属告知。(1) 在在任何介介入治疗疗或有创创诊疗活活动、标标本采集集、给药药、输血血或血制制品、发发放特殊殊饮食前前，让患患者或其其家属陈陈述患者者姓名。 (2) 诊疗疗活动前前，实施施者必须须亲自向向患者或或其家属属进行告告知，严严格执行行查对制制度，有有可追溯溯的记录录。完善关

28、键流流程（急急诊、病病房、手手术室、IICU、产产房、新新生儿室室之间流流程）的的患者识识别措施施，健全全转科交交接登记记制度。(1) 产产房与新新生儿室室之间、产产房与病病房之间间、新生生儿室与与病房之之间， 有识别别患者身身份的具具体措施施、交接接流程与与记录； (22) 手手术（麻麻醉）与与病房之之间、手手术或麻麻醉科与与ICUU之间，有有识别患患者身份份的具体体措施、交交接流程程与记录录； (3) 急诊与与病房之之间、急急诊或病病房与手手术室、急急诊或病病房或手手术室与与 ICCU之间间，有识识别患者者身份的的具体措措施、交交接流程程与记录录。使用“腕带带”作为识识别患者者身份的的标识

29、，重重点是IICU、新新生儿科科（室），手手术室、急急诊室等等部门，以以及意识识不清、抢抢救、输输血、不不同语种种语言交交流障碍碍的患者者等。(1) 有有使用“腕带”作为识识别患者者身份标标识的制制度，作作为实施施操作、用用药、输输血等诊诊疗活动动时辨识识患者的的有效手手段。(2) 至少在在重症医医学科（IICU、CCCU、SSICUU、RIICU等等）、新新生儿科科（室）使使用“腕带”识别患患者身份份。(33) 在在手术室室、急诊诊抢救室室的手术术患者，以以及意识识不清、抢抢救、输输血、不不同语种种语言交交流障碍碍等患者者中推广广使用“腕带”识别患患者身份份。管理医疗、护护理、医医技的职职能

30、部门门要落实实其督导导职能，并并有记录录。(1) 管管理部门门督导检检查频率率、记录录和效果果。 (2) 有对对存在问问题反馈馈、分析析、持续续改进的的机制，并并有记录录。（二）严格格执行在在特殊情情况下医医务人员员之间有有效沟通通的程序序，做到到正确执执行医嘱嘱编号评审内容检查要点在常规诊疗疗活动中中，应以以书面方方式下达达医嘱。(1) 有有对常规规医嘱下下达时间间与执行行时间一一致性、方方式、签签字情况况督查制制度，并并有督查查记录。(2) 有管理部门督导检查频率、记录和改进情况落实。在实施紧急急抢救的的情况下下，必要要时可口口头下达达临时医医嘱；护护士应对对口头临临时医嘱嘱完整重重述确认

31、认，在执执行时双双人核查查；事后后及时补补记。(1) 有有制度规规定口头头医嘱范范围、补补记时间间、核查查等处理理方法和和可执行行流程，并并定期检检查医嘱嘱下达时时间、病病人病情情与病历历记录情情况一致致性。(2) 现场检检查，查查看对口口头医嘱嘱执行程程序的依依从性。(3) 有定期质量持续改进活动，并有记录。接获非书面面的患者者“危急值值”或其他他重要的的检查（验验）结果果时，接接获者必必须规范范、完整整、准确确地记录录患者信信息、检检查（验验）结果果和报告告者的姓姓名与电电话，复复述确认认无误后后方可提提供医师师使用。(1) 有有制度规规定接获获患者“危急值值”或其他他重要的的检查（验验）

32、结果果的处理理方法和和可执行行的程序序。(22) “危急值值”发出部部门应有有记录可可追溯记记录，并并有定期期与临床床沟通机机制，有有记录。(3) 管理部门针对“危急值”记录，定期检查临床科室处理及时性情况，存在问题和改进情况，并有可查询记录。（三）严格格执行手手术安全全核查，防防止手术术患者、手手术部位位及术式式发生错错误编号评审内容检查要点择期手术的的各项术术前检查查与评估估工作全全部完成成后，方方可下达达手术医医嘱。(1) 有围手手术期管管理的制制度与可可执行的的工作流流程。 (2) 制度度中含有有完成术术前检查查与评估估工作后后，方可可下达择择期手术术医嘱的的规定。(3) 手术医师均知

33、晓，对执行情况有监督。有手术部位位识别标标示制度度与可执执行的工工作流程程。 (1) 涉涉及有双双侧、多多重结构构（手指指、脚趾趾、病灶灶部位）、多多平面部部位（脊脊柱）的的手术时时，对手手术侧或或部位有有规范统统一的标标记制度度； (2) 制度中中对标记记方法、标标记颜色色、标记记实施者者及患者者参与应应有统一一明确规规定。有手术安全全核查与与手术风风险评估估制度与与可执行行的工作作流程。(1) 准准备切开开皮肤前前，手术术医师、麻麻醉师、巡巡回护士士共同遵遵照“手术安安全核查查”制度规规定，实实施“三步安安全核查查”再次核核对患者者身份、手手术部位位和术式式等内容容，并正正确记录录。 第一

34、步步：手术术医师负负责在入入室后、麻麻醉诱导导之前的的安全核核查。 第二步步：麻醉醉医师负负责皮肤肤切开之之前（暂暂停）的的安全核核查。 第三步步：手术术护士负负责患者者出手术术室之前前（结束束）的安安全核查查。 (2) 准备切切开皮肤肤前，手手术医师师、麻醉醉师、巡巡回护士士共同遵遵照“手术风风险评估估”制度规规定的流流程，实实施再次次核对手手术类型型与切口口清洁程程度、麻麻醉分级级和手术术时间等等内容，并并正确记记录。 第一步步：手术术医师负负责手术术切口清清洁程度度的确认认。 第第二步：麻醉医医师负责责麻醉分分级(AASA分分级) 的确认认。 第三步步：手术术护士负负责手术术持续时时间的

35、确确认。 (3)医务处处、护理理部有监监管的流流程，记记录中包包含有体体现持续续改进的的内容/案例。（四）严格格执行手手卫生规规范，落落实医院院感染控控制的基基本要求求编号评审内容检查要点按照手卫生生规范，正正确配置置有效、便便捷的手手卫生设设备和设设施，为为执行手手卫生提提供必需需的保障障与有效效的监管管措施。(1) 有有手部卫卫生管理理制度和和手部卫卫生实施施规范，并并有保障障措施和和监管措措施。(2) 手卫生生设备和和设施配配置有效效、便捷捷。(33) 有有规范洗洗手制度度和程序序，并进进行监测测，监测测结果有有记录。(4) 有对员工实施床无菌操作规范性培训，并有定期抽查和持续改进记录。

36、(5) 医务处、护理部、医院感染控制部门有监管的流程，记录中包含有体现持续改进的内容/案例。医护人员在在临床诊诊疗活动动中应严严格遵循循手卫生生“六步法法”程序洗洗手。(1) 有有洗手“六步法法” 的宣宣教、图图示。(2) 有定期期抽查记记录。 （五）规规范特殊殊药物的的管理，提提高用药药安全编号评审内容检查要点严格执行麻麻醉药品品、精神神药品、放放射性药药品、医医疗用毒毒性药品品等特殊殊管理药药品的使使用与管管理规章章制度。(1) 有有制度规规定高浓浓度电解解质等特特殊药品品的存放放区域、标标识和储储存方法法。 (2) 对包装装相似、药药名相似似、一品品多规或或多剂型型药物的的存放有有明晰的

37、的警示。(3) 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品、抗菌药品等特殊药品的使用管理制度。处方或用药药医嘱在在转抄和和执行时时有严格格的核对对程序，并并由转抄抄和执行行者签名名确认。(1) 所所有处方方或用药药医嘱在在转抄和和执行时时都应有有严格的的核对程程序，并并有转抄抄和执行行者签字字。 (2) 有药师师审核处处方或用用药医嘱嘱的制度度。对于于住院患患者，应应由医师师下达医医嘱，药药学技术术人员统统一摆药药，护士士按时发发药，确确保服药药到口；开具与与执行注注射剂的的医嘱（或或处方）时时要注意意药物配配伍禁忌忌，按药药品说明明书应用用。 (3) 制订静静脉用药药调配与与使用操操作

38、规范范及输液液反应应应急预案案。(44) 建建立药品品安全性性监测制制度，发发现严重重、群发发不良事事件应及及时报告告并记录录。(55) 临临床药师师为医护护人员、患患者提供供合理用用药的知知识，做做好药物物信息及及药物不不良反应应的咨询询服务。 （六）建立立临床“危急值值”报告制制度编号评审内容检查要点“危急值”是表示示危及生生命的检检查（验验）结果果，项目目可根据据医院实实际情况况确定。(1) 临临床实验验室有相相应的制制度以指指导“危急值值”报告。 (2) 临床床实验室室应定期期与临床床医生进进行商讨讨，建立立“危急值值”检验项项目表，并并加以确确定和完完善。(3) 定期（每每年至少少一

39、次）对对“危急值值”报告制制度的有有效性进进行评估估。有临床“危危急值”报告制制度与可可执行的的工作流流程。(1) 检检验人员员应该知知晓本实实验室有有“危急值值”的检验验项目及及其内容容。 (2) 检验人人员能够够有效识识别和确确认“危急值值”，并及及时告知知相关医医护人员员。(33) 保保存对所所有“危急值值”处理的的记录，有有反馈和和改进机机制，并并有记录录（七）防范范与减少少患者跌跌倒、坠坠床等意意外事件件发生 编号评审内容检查要点对跌倒、坠坠床的高高危患者者，要主主动告知知跌倒、坠坠床危险险，采取取有效措措施防止止意外事事件的发发生。(1) 患患者入院院时评估估其跌倒倒/坠床床的风险

40、险，并根根据病情情、用药药变化时时再次进进行评估估。 (2) 对患者者，特别别是儿童童、老年年人、孕孕妇、行行动不便便和残疾疾患者，要要主动告告知跌倒倒、坠床床危险，如如使用警警示标识识、语言言提醒、搀搀扶或请请人帮助助、使用用床档等等，以防防止患者者跌倒、坠坠床等意意外事件件的发生生。有跌倒、坠坠床等意意外事件件报告制制度、处处理预案案与可执执行的工工作流程程。(1) 有有跌倒、坠坠床等意意外事件件报告制制度与措措施，并并有处理理流程或或预案。(2) 有对住院患者进行常规心理状态测评规定，对异常者有及时请精神科会诊管理机制。(3) 病历中有患者精神心理状态的描述。 (4) 有对非精神科医生进

41、行精神卫生相关知识的培训机制，并有执行记录。（八）防范范与减少少患者压压疮发生生 编号评审内容检查要点有压疮风险险评估与与报告制制度，有有压疮诊诊疗及护护理规范范。(1) 有有压疮风风险评估估报告制制度，并并有可执执行的程程序与可可追溯的的记录。(2) 有压疮诊疗与护理规范，并执行。(3) 对发生压疮案例有分析和持续改进的活动，并有可追溯的记录。实施预防压压疮的有有效护理理措施(1) 规规范地实实施防范范压疮的的护理措措施。 (2) 针对对执行情情况有定定期的督督查和考考核。（九）主动动报告医医疗安全全（不良良）事件件编号评审内容检查要点有主动报告告医疗安安全（不不良）事事件与隐隐患缺陷陷的制

42、度度与可执执行的工工作流程程。(1) 有有管理医医务人员员主动报报告医疗疗安全（不不良）事事件的教教育和培培训机制制。 (2) 有便于于医务人人员参加加医疗疗安全（不不良）事事件报告告系统的的途径。(3) 制度上明确医务人员积极报告医疗安全（不良）事件报告系统的非惩罚性。(4) 有非处罚性不良事件报告记录。有激励措施施鼓励医医务人员员参加医医疗安全全（不良良）事件件报告系系统网网上自愿愿报告活活动。(1) 有有医务人人员主动动报告的的奖惩机机制。(2) 医疗疗安全（不不良）事事件报告告系统使使用方便便、内容容简单，便便于医护护人员填填写。将安全信息息与医院院实际情情况相结结合，从从医院管管理体

43、系系、运行行机制与与规章制制度上进进行有针针对性的的持续改改进。(1) 有有利用信信息资源源改进医医疗安全全工作计计划、具具体改进进措施和和记录。 (2) 对与与医疗安安全事件件最为密密切的科科室和人人员，实实施具体体有效的的改进措措施，并并有记录录。 (3) 有对改改进措施施的执行行情况进进行评估估和督查查。 (4) 有对不不具执行行力的措措施或在在改进过过程中新新出现的的问题进进行纠正正。 (5) 有对那那些已经经取得并并保持的的改进（即即有效的的改进）有有记录，并并已经整整合到管管理制度度运行程程序中。 (6) 每年年至少有有二次全全院系统统改进措措施，并并有记录录。（十）鼓励励患者参参

44、与医疗疗安全管管理 编号评审内容检查要点针对患者疾疾病诊疗疗，为患患者及其其家属提提供相关关的健康康知识教教育，协协助患方方对诊疗疗方案做做出正确确理解与与选择。(1) 有有医务人人员履行行患者参参与医疗疗安全活活动责任任和义务务的规定定，并有有可执行行。(22) 有有为鼓励励患者及及其家属属参与医医疗活动动而提供供健康知知识教育育的具体体措施，并并执行。(3) 有公开向患者宣传参与医疗安全活动的具体内容，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性、鼓励患者在就诊前向医务人员提出洗手要求。主动邀请患患者参与与医疗安安全活动动，如身身份识别别、手术术部位确确认、药药物使用用

45、等。(1) 有有主动邀邀请患者者参与医医疗安全全管理规规定，尤尤其是患患者在接接受介入入或手术术等有创创诊疗前前及使用用药物治治疗，有有具体措措施，与与执行的的流程。(2) 鼓励患者向药学人员提出告知我安全用药学的信息。三、医疗质质量管理理与持续续改进（一）医疗疗质量管管理组织织编号评审内容检查要点有医院质量量管理组组织，包包括医疗疗质量管管理委员员会、伦伦理委员员会、药药事管理理委员会会、医院院感染管管理委员员会、病病案管理理委员会会、输血血管理委委员会和和护理质质量管理理委员会会等，定定期研究究医疗质质量管理理等相关关问题，记记录质量量管理活活动过程程，为院院长决策策提供支支持。(1) 有

46、健全的院院级质量量管理组组织。三级医院院院级质量量管理组组织应当当包括：医疗质质量管理理委员会会、伦理理委员会会、药事事管理委委员会、医医院感染染管理委委员会、病病案管理理委员会会、输血血管理委委员会和和护理管管理委员员会等。开开展第三三类医疗疗技术与与器官移移植的医医院必需需设立伦伦理委员员会。二二级医院院根据医医疗资源源与能力力，设置置适宜的的院级质质量管理理组织，便便于开展展质量管管理活动动。一级级医院设设有由一一名副院院长直接接负责的的质量管管理小组组，开展展质量管管理活动动。(22) 各各委员会会人员构构成合理理，管理理职能明明确。(3) 委员会会有会议议制度，各各委员会会每年至至少开会会2次以以上，并并有会议议记录。(4) 各委员会应定期研究一定时期内医疗质量管理中存在的问题，提出保障医