医院医保管理制度全套brqw.docx

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1、序号项目内容页码1总则22医保管理制制度3-73医保办工作作制度、职职责8-94基本医疗保保险管理理规定10-1115基本医疗保保险就医医管理规规定126计算机系统统管理员员职责137门诊刷卡工工作人员员职责148病历管理制制度15-1889处方管理制制度1910门诊特殊病病管理制制度2011医保特殊病病门诊就就医管理理规定2112医保病人身身份核对对制度2213医保联席工工作制度度23-25514医疗保险病病历、处处方审核核制度2615医疗保险结结算制度度27-28816医疗保险政政策宣传传及培训训制度2917医保病人就就诊流程程30-31118医保卫生材材料审批批管理制制度3219财务管理

2、制制度3320医保工件定定期总结结分析制制度3421医何信息反反馈制度度35-366总 则根据昭通市市人力资资源和社社会保障障局文件件：昭人人社通201171110号号、昭人人社通20117111号文文件及220177年昭通通市医疗疗保险定定点医疗疗机构服服务协议议书要要求，结结合我院院实际，特特制定本本制度。本本制度通通过院务务会、股股东大会会研究一一致通过过，并在在全院职职工大会会上宣读读学习，现现下发全全院各科科室，由由各科室室主任组组织本科科室人员员再次进进行学习习，并自自二一七年年七月一一日起遵遵照执行行。医保管理制制度根据昭通市市人力资资源和社社会保障障局文件件：昭人人社通2011

3、71110号号及昭人人社通20117111号文文件精神神，结合合我院实实际，特特制定医医院医疗疗保险工工作的有有关规定定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险卡或医疗证（住院患者应核对户口簿或身份证）。遇就诊患者与参保身份不符合时，首诊医生应告知患者不能以医保卡、证上的身份进行开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、非病理流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇的，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡、证直接办理门诊或住院减免，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。违者除自行承担所减免

4、金额外，另处所减免金额5倍扣款。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡、证（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给所在病区。 三、严格执执行云云南省基基本医疗疗保险药药品目录录和医疗疗服务项项目目录录，不不能超医医疗保险险限定支支付范围围用药、诊诊疗，对对提供自自费的药药品、诊诊疗项目目和医疗疗服务设设施须事事先征得得参保人人员同意意，并与与患者签签订自自费项目目知情同同意书，否否则，由由此造成成病人的的投诉等等，由相相关责任任人自行行承担患患者自费费费用。 四、严格按按照处处方管理理办法有有关规定定执行。每每张处方方不得超超过5种种药品（西西药和中中成药可

5、可分别开开具处方方），门门诊每次次配药量量，一般般疾病不不超过七七日量，慢慢性疾病病不超过过半月量量。住院院病人必必须在口口服药物物吃完后后方可开开第二瓶瓶药，否否则医保保做超量量处理。严严格掌握握用药适适应症，住住院患者者出院时时需巩固固治疗带带药，参参照上述述执行。 五、严格按按规定审审批。医医疗保险险限制药药品，在在符合医医保限制制规定的的条件下下，同时时须经过过医院业业务院长长审批同同意方可可进医保保使用。否否则，所所产生的的相关费费用由当当事者承承担。六、病病历书写写须规范范、客观观、真实实、准确确、及时时、完整整记录参参保病人人的门诊诊登记及及住院病病历，各各种意外外伤病人人，在门

6、门、急诊诊病历和和住院病病程录中中必须如如实的记记录意外外伤害发发生的时时间、地地点和原原因。违违者，每每例处罚罚1000.000元。 七、合理用用药、合合理检查查、合理理治疗，维维护参保保病人利利益。医医院医保保目录内内药品备备药率西西药必须须达到880%、中中成药必必须达到到60%。（控控制自费费药使用用）。住住院病人人需要重重复检查查的必须须有原因因分析记记录；全全院药占占比（中中药饮片片除外）控控制在550%以以内（含含50%），检检查占比比控制在在20%以内（含含20%），物物理治疗疗占比控控制在55%以内内（含55%）；每超过过1%处处罚10000.00元元（三项项指标累累计相加加

7、，由门门诊和住住院医生生共同分分滩）。八、严格掌掌握医疗疗保险病病人的入入、出院院标准。严严禁分解解门诊处处方开药药、人为为分解住住院人次次；禁止止挂床住住院或把把门诊治治疗、检检查的病病人作住住院处理理,住院院病历内内容必须须规范完完整，如如发现住住院医嘱嘱中只有有药物医医嘱或只只有检查查、检验验医嘱的的情况引引起医保保的拒付付款，全全额由科科室、诊诊疗组和和相关责责任医生生承担，另另处所发发生金额额2倍扣扣款；住住院患者者平均住住院天数数不得少少余4天天（以每每位主管管医生当当月出院院总人数数平均计计算），每每少0.5天处处罚5000.000元。 九、严格按按照规定定收费、计计费，杜杜绝乱

8、收收费、多多收费等等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医医生通过过各种渠渠道充分分了解医医疗保险险的相关关政策，提提高医务务人员对对医保政政策的知知晓率，医医院医保保办定期期对医保保工作进进行检查查公示，对对最新医医保政策策、文件件等及时时组织进进行院内内组织学学习并记记录存入入医保专专册档案案，对查查处情况况每月汇汇总并记记录存入入专册档档案，每每少一次

9、次处2000.000元扣扣款。 十一、医保保办对医医保管理理中心所所提供的的终端软软件，要要妥善维维护，确确保畅通通；医保保新政策策出台，按按要求及及时下载载和修改改程序，及及时上传传下载，确确保医保保数据安安全完整整，为参参保病人人提供全全天候持持卡、证证就医服服务；违违者，每每次处罚罚2000.000元。 十二、数据据维护。医保办要结合医保管理中心要求，定期或不定期维护医院系统数据，确保收费项目准确无误，信息真实、完整、准确、及时，禁止将自费诊疗项目纳入减免报销范畴，禁止非系统管理员触碰医院系统数据库；违者每次处罚200.00元。十三、配合合管理。医保办要积极配合经办机构的稽查，及时提供真

10、实的医疗档案及有关资料，对患者投诉及时处理，对上级要求整改问题及时按要求完成，提供书面整改材料并存入医保专册；违者每次处罚200.00元。十四、严格格执行220177年昭通通市医疗疗保险定定点医疗疗机构服服务协议议书要要求，对对违反要要求者，每每次处2200.00元元扣款。十五、门门诊管理理。控制制全院门门诊月平平均处方方值不得得超过445.000元（按按处方医医生个人人处方每每月平均均计算，超超过455.000元者，处处超过总总金额55倍扣款款）、门门诊每日日处方重重复率不不得超过过20%（按处处方医生生个人处处方总数数计算，每每超1%处2000.000元扣扣款）、门门诊每日日每人最最高处方

11、方数不得得超过22张（每每超一张张处2000.000元扣扣款）、门门诊每日日每人最最高处方方值不超超过1000.000元（超超过1000.000元者者，处该该张处方方全部全全额扣款款）；严严格把控控全院门门诊收住住院患者者住院指指征，无无住院指指征收治治住院者者，每例例处2000.000元扣扣款。十六、住院院费用控控制。住住院患者者日均费费用控制制在3220.000元以以内，住住院患者者次均费费用控制制在22250.00元元以内，超超过部分分全部由由住院医医生按比比例分担担，按季季度计算算。医保办工作作制度1、认真贯贯彻执行行国家、劳劳动保障障部门颁颁布的城城镇职工工医疗保保险各项项配套政政策

12、和管管理办法法。2、不断提提高基本本医疗保保险管理理服务水水平，努努力为广广大参保保患者提提供优质质高效的的服务。3、在分管管院长领领导下，认认真遵守守医疗疗定点机机构服务务协议书书的各各项规定定，严格格按照协协议要求求开展医医保管理理工作。4、严格按按照医医疗保险险定点机机构计算算机局域域网运行行管理制制度规规范工作作行为，熟熟练掌握握操作规规程，认认真履行行岗位职职责。5、坚持数数据备份份制度，保保证网络络安全通通畅。6、准确做做好医保保数据对对帐汇总总工作，月月终按照照上传总总额结回回费用。医保办工作作职责1、认真贯贯彻执行行医疗保保险法律律法规和和政策，建建立健全全医保工工作的规规章制

13、度度。2、努力学学习、宣宣传医保保政策规规定，提提高业务务素质。积积极主动动的支持持、配合合和协调调医保部部门的各各项工作作，并结结合实际际运行情情况提出出意见和和建议。3、负责全全院医保保管理工工作。协协调好医医保管理理中心，参参保职工工、医院院等多方方面的关关系，为为医保患患者营造造一个通通畅的绿绿色就医医通道。4、根据有有关医保保文件精精神，严严格掌握握医保病病种范围围和用药药范围，确确保参保保人员享享受基本本的医疗疗保证和和优质的的医疗服服务。5、规范医医疗行为为，确保保医疗安安全，保保证工作作序的运运行。6、设专人人负责计计算机医医保局域域网的管管理和维维护，保保证计算算机硬件件、软

14、件件和系统统的正常常运行。基本医疗保保险管理理规定1、做到就就诊患者者身份证证件与参参保人员员本人相相符，病病与症相相符，所所患疾病病与所使使用的药药品、诊诊疗项目目相符，药药品与需需要的数数量相符符，使用用的药品品数量、诊诊疗项目目与费用用相符。2、办理门门诊收费费时，如如发现所所持证件件与身份份不符，应应扣留卡卡、证，并并及时通通知医保保办。3、应进行行非医保保支付病病种的识识别，发发现因斗斗殴、酗酗酒、违违法犯罪罪、自杀杀、自残残患者和和因工负负伤、生生育、交交通事故故等患者者使用医医保卡、证证就诊应应及时通通知医保保办。4、严格执执行医保保管理中中心制定定的医保保特定病病种门诊诊的管理

15、理规定，依依据诊断断标准客客观做出出诊断，不不得随意意降低标标准或弄弄虚作假假。正确确使用特特定病种种门诊病病历处方方，认真真做好记记录。5、凡向参参保人员员提供超超出医保保范围以以外的用用药、治治疗、，应应征得参参保人员员或其家家属同意意，未经经参保人人员同意意和签定定知情同同意书的的，由此此造成的的损失和和纠纷由由医护方方当事人人负责。6 、医保保目录内内的同类类药品由由若干选选择时，在在质量标标准相同同的情况况下，应应选择疗疗效好、价价格较低低的品种种。7 、严格格执行医医疗质量量终结检检查制度度。8 、认真真做好医医保目录录通用名名的维护护工作。新新购药品品应及时时调整医医保类型型并上

16、传传至医保保管理中中心。9 、按时时与银行行日终对对账，向向医保中中心上传传结算数数据，及及时结回回统筹基基金应支支付的住住院费用用，做到到申报及及时、数数据准确确。10、做好好医保网网络系统统运行正正常，数数据安全全。基本医疗保保险就医医管理规规定1、对前来来就医的的患者，接接诊医生生要询问问是不是是参保病病人，如如果是参参保病人人要核对对持卡、证证人和就就医者是是不是为为同一人人，严格格拒绝持持他人的的医疗卡卡、证就就医，并并对来人人进行耐耐心的解解释。2、要主动动向病人人介绍参参保用药药和自费费药品范范围，尽尽可能最最大限度度的使用用老药、常常用药和和甲类药药。3、坚持使使用参保保用药和

17、和非参保保用药分分处方开开方的原原则，坚坚决杜绝绝大处方方、人情情方、不不规则用用药处方方和不见见病人就就开处方方等违规规行为。4、对处方方用药有有怀疑的的病人，请请他在医医疗保险险用药范范围的明明细表中中进行查查询，让让病人做做到明明明白白看看病，明明明白白白治疗，明明明白白白用药，明明明白白白消费。5、对门诊诊持职职工医疗疗保险特特定病种种门诊病病历处方方本的的病人，严严格按审审批得病病种对症症用药，认认真掌握握药品的的适应症症、用药药范围和和用药原原则，坚坚持执行行低水平平、广覆覆盖、保保障基本本医疗需需求的原原则。6、对进行行和使用用非医保保范围的的医疗服服务，要要征的医医保病人人的统

18、一一，以避避免医保保病人个个人承担担的费用用增加。计算机系统统管理员员职责1、熟悉并并管理全全院医保保网络系系统和通通迅线路路的分布布，熟练练掌握全全院医保保计算机机设备的的运行状状态。能能排除一一般故障障。对重重大系统统故障要要及时联联系有关关部门尽尽快解决决，并如如实记录录。 2、负责医医保系统统软件的的日常维维护，定定期对主主机系统统资源和和数据库库资源的的维护和和管理，并并对病毒毒做好预预防措施施。 3、认真真学习医医保各项项规定，熟熟练使用用应用程程序，经经常对目目录库进进行必要要的检查查及维护护。 4、对新增增及有疑疑问的药药品和诊诊疗项目目，及时时作上传传处理，由由医保管管理中心

19、心统一进进行控制制。 5、定期向向医保管管理中心心上传药药品和诊诊疗项目目库，以以便进行行核对。 6、负责责对医保保工作人人员进行行指导和和安全培培训，确确保系统统安全运运行。 门诊刷卡工工作人员员职责（医保管理理部分） 1、认认真核实实医保病病人的IIC卡，正正确输入入病人基基本信息息。 2、严禁私私自涂改改医保比比例、药药品目录录、医疗疗项目、费费用金额额等，对对医保病病人的医医疗费用用应在认认真仔细细审核的的基础上上严格按按照医保保规定进进行录入入及结算算。 3、负责核核查医保保病人的的真实性性。 4、工作期期间不允允许其他他非操作作人员进进行违规规操作。保保证系统统正常运运行，规规范、

20、正正确的进进行计算算机操作作。 5、当日工工作完成成后，应应及时汇汇总医保保与非医医保收费费金额，并并将收费费及时交交出纳。病历管理制制度一、 病员住院期期间，其其住院病病历由所所在病区区负责整整理、统统一保管管。病区区应将收收到的住住院病员员的检查查报告等等结果于于24小小时内归归入住院院病历。病病员出院院后的住住院病历历由病案案室负责责保管，年年限不少少于300年。二、 急诊留观病病历和住住院病历历分别编编号保存存。入院院病历、入入院记录录及所有有主观病病历应标标注连续续的页码码。三、 科室必须严严格保管管病历，严严禁病员员翻阅病病历。严严禁隐匿匿、销毁毁、抢夺夺、窃取取病历。 四、病历在

21、在科室、医医保中心心、住院院处（医医保办）和和病案室室的流通通过程中中，应严严格签收收制度。五、住院病病历、急急诊留观观病历因因医疗活活动或复复印、复复制等需需要带离离病区时时，应由由科室指指定专人人负责携携带和保保管。六、病历借借阅：1、除涉及及病员实实施医疗疗活动的的医务人人员及医医教部相相关人员员外，其其它任何何机构和和个人不不得擅自自借阅病病员的住住院病历历。2、本院正正式医务务人员（含含有处方方权的研研究生）一一次借阅阅不得超超过200份；合合同医生生、进修修生须经经上级医医生同意意后方可可借阅，一一次不得得超过22份。借借阅病历历应尽快快归还，借借阅最长长时限不不超过55天。3、借

22、阅者者须持正正式印章章前往病病案室借借阅，不不得他人人代借、转转借。4、借阅者者应爱护护病案，确确保病案案的完整整。丢失失病案者者将视情情给予经经济和行行政处罚罚。5、本院医医师调离离，转业业或其他他原因离离开本院院，归还还全部所所借病案案后方能能办理离离院手续续。八、病历复复印（在在医务人人员按规规定时限限完成病病历后予予以提供供）：1、对下列列人员和和机构复复印或复复制病历历资料的的申请应应当受理理：（1）病员员本人或或其代理理人。（2）死亡亡病员近近亲属或或其代理理人。（3）保险险机构。2、 受理申请时时，申请请人按照照要求应应提供有有关证明明材料：（1）申请请人为病病员本人人的，应应当

23、提供供其有效效身份证证明。（2）申请请人为病病员代理理人的，应应当提供供病员及及其代理理人的有有效身份份证明及及代理关关系的法法定证明明材料（3）申请请人为死死亡病员员近亲属属的，应应当提供供病员死死亡证明明及其近近亲属的的有效身身份证明明及近亲亲属的法法定证明明材料。（4）申请请人为死死亡病员员近亲属属代理人人的，应应当提供供病员死死亡证明明、近亲亲属及其其代理人人的有效效身份证证明、近近亲属关关系的法法定证明明材料、代代理关系系的法定定证明材材料。（5）申请请人为保保险机构构的，应应当提供供保险合合同复印印件，承承办人员员的有效效身份证证明，病病员本人人或者其其代理人人同意的的法定证证明材

24、料料；病员员死亡的的，应当当提供近近亲属或或者其代代理人同同意的法法定证明明材料。合合同或者者法律另另有规定定的除外外。3、公安、司司法机关关因办理理案件，需需要查阅阅、复印印或者复复制病历历资料的的，由公公安、司司法机关关向医教教部出具具采集证证明的法法定证明明及执行行公务人人员的有有效身份份证明后后方可给给予协助助办理。4、可以为为申请人人复印或或者复制制的病历历资料包包括：住住院病历历的入院院记录、体体温单、医医嘱单、化化验单（检检验报告告）、医医学影像像检查资资料、特特殊检查查（治疗疗）同意意书、手手术同意意书、手手术及麻麻醉记录录单、病病理报告告、护理理记录、出出院记录录。九、发生医

25、医疗问题题争议时时，由医医教部医医疗科专专职助理理员在病病员或其其有关人人员在场场的情况况下封存存病历。封封存的病病历由病病案室负负责保管管。封存存的病历历可以是是复印件件。处方管理制制度、凡医保保使用的的药品处处方须经经有资质质的医师师审批后后方可配配发。、手工处处方必须须用钢笔笔或中性性笔书写写，项目目填写完完整，字字迹清晰晰，并有有医师签签名。如如需更改改，医师师必须在在更改处处签名。、不符合合规定或或有配伍伍禁忌处处方，药药剂人员员有权退退回处方方。、每张处处方限三三日量且且不能超超过五种种药品，慢慢性病可可开七日日量，并并实行处处方限额额管理。、毒、麻麻、限剧剧药品处处方必须须使用专

26、专用处方方笺，其其用量不不得超过过规定的的常用量量。、处方当当日有效效，若超超过期限限须经医师师重开处处方方可可调配。、 处方应每天天装订成成册并统统计张数数、金额额等，按按月装箱箱保存。8、一般处处方保存存一年备备查，麻麻醉药品品处方保保存三年年备查，毒毒性及精精神药品品处方保保存二年年备查。门诊特殊病病管理制制度 1、门诊诊就诊时时，到医医保结算算窗口经经核实属属三种特特殊病之之一且手手续齐全全，按要要求结算算。需自自费的部部分个人人现金交交付，需需统筹支支付部分分先记帐帐，后由由诊疗单单位与所所属区、县县结算。2、 放、化疗和和肾移植植术后服服抗排异异药严格格按照云云南省医医保规定定的用

27、药药范围执执行，范范围以外外的药品品及其他他检查、治治疗等按按照普通通门诊就就诊，一一律个人人现金支支付。 3、需血液液透析的的医保患患者，透透析室先先检查特特殊病审审批手续续是否齐齐全，且且手续齐齐全先透透析一个个月结算算一次，费费用按每每人次4470元元计收统统筹支付付，其余余费用门门诊个人人现金支支付。医保特殊病病门诊就就医管理理规定1、必须持持有基基本医疗疗保险特特殊疾病病医疗证证和处处方，其其医疗费费用方可可纳入特特殊病管管理。2、医保特特殊疾病病按规定定疾病。3、特殊病病人必须须到指定定科室就就诊。4、特殊病病只能使使用与疾疾病相关关的医保保范围的的药物。处处方量严严格控制制在30

28、0天以内内的药物物剂量。5、违反规规定造成成费用纠纠纷者，追追究当事事人责任任。医保病人身身份核对对制度1、临床科科室收治治参保病病人必须须核对病病人身份份，防止止冒名顶顶替。2、核对被被保险人人的资料料后将病病人的IIC卡及及身份证证明文件件的复印印件附在在病历中中。3、被保险险人出院院后其IIC卡及及身份证证明文件件的复印印件应附附在病历历中归档档。4、长时间间住院参参保病人人阶段结结算重新新入院，被被保险人人的ICC卡及身身份证明明文件的的复印件件可重新新复印附附在运行行病历中中。医保管理联联席工作作制度1、病案室室、统计计室工作作制度 （l）做好好病历保保存工作作，不得得丢失。 （2）

29、负责责给每位位就诊的的医疗保保险者病病历归档档，并在在病历档档案上编编号，便便于管理理和查找找。 （3）对检检查医疗疗保险病病历提供供借阅支支持。 （4）提供供相应统统计数据据。 2、门诊部部工作制制度 （l）负责责登记好好每位医医疗保险险的门诊诊、住院院患者就就医信息息。 （2）出诊诊医师必必须按照照处方方管理办办法进进行诊疗疗，在门门诊病历历上如实实记录医医疗保险险、患者者每次就就诊的诊诊疗项目目，要求求门诊病病历与处处方相符符合。 （3）门诊诊医师严严格执行行医疗保保险的各各项规章章制度，不不得出现现作假情情况。 （4）做好好医疗保保险的宣宣传及解解释工作作。 3、结算人人员工作作制度

30、（1）临床床各个科科室结算算人员必必须对患患者的住住院费用用与医嘱嘱进行认认真核对对，在患患者出院院当日进进行准确确结算。 （2）医保保办及住住院处相相关结算算人员审审核无误误后方可可与患者者结算住住院费用用。 （3）住院院处指定定相关结结算人员员定期向向上级医医保部门门报送结结算信息息及纸介介，并负负责查找找未结算算人员名名单，使使上级医医保中心心及时划划拨已发发生的住住院费用用。4、药械科科工作制制度 （l）按照照处方方管理办办法进进行管理理。（2）认真真核对医医疗保险险处方，分分别保存存。 （3）药品品单价费费用超百百元或每每张处方方超 5500 元需到到医保办办审核，盖盖章批准准方可领

31、领药。此此处方要要单独存存放以备备检查用用。 （4）为检检查提供供相应处处方。 5、医务科科工作制制度 （l）负责责医疗保保险患者者的医疗疗质量。 （2）定期期组织对对门诊及及住院病病历进行行合理用用药、合合理检查查、合理理治疗的的检查工工作。（3）配合合医疗保保险政策策，做好好宣传和和解释工工作。 （4）负责责医疗保保险的医医疗纠纷纷的处理理工作。 （5）做好好单病种种诊断治治疗、病病历书写写、费用用限制等等管理工工作与检检查工作作。 6、计算机机室工作作制度 （l）负责责医疗保保险网络络的维护护工作。（2）负责责医疗保保险软件件的建设设，包括括预算、联联系、软软件的开开发。 （3）负责责全

32、院网网络的建建设工作作。 （4）负责责计算机机的培训训、维修修工作，保保证医疗疗保险工工作的顺顺利实施施。 医疗保险病病历、处处方审核核制度1、医保住住院患者者均需由由主管医医师、主主治医师师按医保保管理规规定，审审核无误误后办理理出院。 2、出院后后的所有有病历均均由医保保办再次次审核，违违纪者按按院内医医疗保险险处罚标标准进行行处罚。 3、医保办办定期到到病房检检查医疗疗保险患患者的诊诊疗情况况。 4、每月对对医疗保保险处方方进行抽抽查，按按处方方管理办办法及及医保保管理处处罚标准准进行行管理。医疗保险结结算制度度（一）门诊诊的费用用结算1、门诊医医疗费用用结算统统一采用用IC卡卡或现金金

33、支付方方式结算算。由被被保险人人每次到到门诊就就医时，出出示本人人IC卡卡直接与与定点医医疗机构构结算或或直接支支付现金金结算。2、属于特特殊病种种的门诊诊结算，收收费员应应核对被被保险人人的特定定病种医医疗卡，把把相关的的诊疗数数据通过过大医保保结算系系统上传传到社保保结算中中心，根根据返回回的信息息结算。（二）住院院的费用用结算1、被保险险人入院院时，住住院收费费处应核核实被保保险人的的IC卡卡及相关关身份证证明文件件，在规规定的时时间内为为被保险险人办理理住院登登记手续续，并将将资料及及时上传传社保局局。因特特殊原因因，未能能及时上上传资料料的，应应在获得得有关资资料的同同时，报报社保局

34、局备案后后，按规规定的程程序办理理登记手手续。2、被保险险人出院院时，通通过医保保结算系系统，将将相关的的结算数数据上传传至医保保结算中中心进行行结算，收收取被保保险人住住院费用用总额中中被保险险人应自自付的部部分，被被保险人人或其家家属在社社会保险险住院结结算单上上签字作作实。其其余属于于基金支支付的部部分由社社会局与与定点医医院机构构结算。3、每月的的被保险险人住院院结算情情况、收收费明细细资料和和有关的的住院资资料应按按时送报报社会保保险经办办机构审审核。4、在被保保险人办办理住院院登记及及结算时时，有任任何疑问问，收费费员应文文明用语语，耐心心解答，多多向被保保险人宣宣传新的的医疗保保

35、险政策策。医疗保险政政策宣传传及培训训制度1、政策宣宣传制度度 （1）宣传传内容主主要是医医保证策策及由政政策配套套的实施施措施等等。 （2）宣传传形式包包括以下下几方面面：每年年进行22次全院院性质医医保专题题解答活活动；在在住院部部及门诊诊部显要要位置设设立医保保宣传栏栏，定期期更换内内容；定定期整理理医保政政策解答答，装订订成册进进行发放放，向患患者发放放医保住住院须知知；通过过院内导导报及网网络进行行宣传；请上级级医保中中心人员员进行来来院讲座座、由医医护人员员向患者者进行宣宣传及医医保办开开通咨询询热线等等。 2、培训制制度 （1）对新新来的工工作人员员及进修修医生均均进行岗岗前培训

36、训、考试试，合格格上岗。 （2）每月月一次对对医保专专管员进进行培训训。（3）参加加上级医医保中心心组织的的各种培培训活动动。医保病人就就诊流程程(门诊)（一）、病病人持有有效证件件（医疗疗证、IIC卡）前前往定点点医疗机机构门诊诊；（二）、医医生查验验证件；（三）、医医生诊疗疗，开具具处方；（四）、收收费室划划价，刷刷卡或减减免；（五）、药药房审核核用药是是否正确确、经济济、合理理；（六）、发发药，病病人遵医医嘱。(住院)（一）、病病人持有有效证件件（医疗疗证、IIC卡、身身份证或或户口簿簿）前往往定点医医疗机构构；（二）、医医生查验验证件；（三）、医医生诊疗疗，符合合入院条条件开具具专用诊

37、诊断建议议书；（四）、医医保工作作人员审审核患者者相关证证件及诊诊断建议议书，符符合入院院标准者者盖章同同意，医医保办审审核同意意后患者者办理入入院手续续；（五）、患患者入院院接受诊诊疗，医医保工作作人员日日常监督督；（六）、急急危重症症病人可可先入院院，两日日内补齐齐相关手手续；（七）、患患者出院院，携相相关材料料前往医医保办办办理相关关手续医保卫生材材料审批批管理制制度1、医用卫卫生材料料的临床床使用需需经相关关职能部部门审核核、分管管领导审审批同意意(已经经批准的的除外)。2、审批流流程：（1）由临临床医生生填写“新增卫卫生材料料采购申申请表”，表中中材料名名称、规规格、用用途、材材料生

38、产产单位、代代理单位位、需要要数量、参参考单价价等项目目需填写写完整，科科主任签签署意见见。（2）财务务科根据据相关规规定，审审核并签签署意见见。（3）分管管领导审审批同意意购置并并签署意意见。3、已经审审批的卫卫生材料料再次使使用时无无需审批批。4、未经医医保审核核、分管管领导审审批同意意的卫生生材料在在临床使使用后所所产生的的不能列列入医保保支付等等情况由由申请科科室负责责。科主主任为第第一责任任人。财务管理制制度一、严格遵遵守国家家的各项项财经政政策、法法律和法法规，严严格按财财经制度度办事，严严禁贪污污、挪用用公款。二、认真贯贯彻执行行中央、省省、市、区区医保工工作的财财务政策策，遵守

39、守各项规规章制度度。三、按电脑脑自动生生成的上上月实际际补助费费用报表表，扣除除违规补补助费用用后，逐逐月向县县合管办办申报拨拨付补助助基金。四、每月公公示一次次本单位位住院补补助兑付付情况。全全方位接接受职能能部门审审计和群群众监督督。五、负责医医保中心心交办的的各项任任务。六、加强院院内财务务监督检检查和业业务指导导，确保保补偿资资金的运运行安全全。七、负责院院内发票票、卡、证证、表册册的管理理与监督督。八、配合做做好卫生生、财政政、审计计等有关关部门的的监督检检查工作作。医保工作定定期总结结分析制制度为进一步提提高我院院医疗保保险管理理水平,及时了了解我院院医保服服务质量量、预算算、考核

40、核指标的的情况，维维护各相相互之间间的利益益，特制制定本制制度。一、医院医医保办于于每季度度结束前前，对本本季度医医保工作作进行详详细总结结，重点点分析医医院本季季度医保保工作中中存在的的问题，今今后采取取的措施施，指出出下季度度医保工工作重点点。二、医院医医保管理理小组在在组长的的领导下下，每季季度召开开一次小小组会议议，对本本院医保保工作进进行总结结，重点点分析本本院本季季度医保保工作存存在的问问题，今今后应采采取的措措施，研研究部署署下一季季度工作作重点。三、医保小小组副组组长每季季度末对对医保工工件存在在的问题题进行汇汇总、分分析，并并与上季季度进行行比较，指指出本院院及各科科室应改改

41、进的工工作重点点。四、医保小小组组长长报告本本季度医医保工作作情况，分分析、部部署下一一季度医医保工作作重点，传传达医保保中心的的会议、文文件精神神。五、医保办办做好记记录和监监督、考考核工作作。医保工作信信息反馈馈制度为及时反馈馈医保工工作过程程中出现现的问题题，以便便医院及及时掌握握情况，采采取有效效措施进进行应对对处理，确确保医保保工作正正常开展展，特制制定医保保工作信信息反馈馈制度。一、反馈信信息包括括以下几几方面：1、医保管管理中心心的信息息，如会会议、文文件等；2、参保人人员的反反馈信息息，如要要求、意意见、投投诉等；3、医院医医保管理理小组的的建议、报报告、要要求、意意见等；4、

42、向科室室发布的的医保信信息：医保各各项量化化指标、数数据、药药占比、超超指标定定额等；各种医医保有关关文件、政政策、通通知等。5、医保中中心的各各种联系系、沟通通。二、医院医医保管理理办公室室要定期期向各科科室发送送信息反反馈单，同同时要求求备有信信息反馈馈登记本本。三、分管医医院医保保管理的的院领导导指定专专人负责责定期收收回已由由相关科科室填好好的信息息反馈单单，逐项项审阅、登登记处理理，对重重要问题题的处理理，要及及时与医医保管理理中心联联系、商商议。四、耐心听听取医保保参保者者的意见见和满意意度调查查情况，并并做好医医保参保保者意见见的登记记、处理理。五、 医院医保办办公室要要重视医医保信息息反馈工工作，听听取各科科室、医医保参保保者的意意见与要要求，对对重要意意见要及及时登记记，认真真改正。六、对医保保管理中中心的要要求，要要尽力配配合。 35