医疗质量评价体系与考核标准(心内、消化、呼吸、肾内、50114.docx

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1、目录心内科医疗质量评价体系与考核标准2消化内科医疗质量评价体系与考核标准23呼吸内科医疗质质量评价体系系与考核标准准36儿科医疗质量评评价体系与考考核标准48感染内科医疗质质量评价体系系与考核标准准68神经内科医疗质质量评价体系系与考核标准准87肿瘤科医疗质量量评价体系与与考核标准104内分泌科医疗质质量评价体系系与考核标准准122肾脏内科医疗质质量评价体系系与考核标准准139心内科医疗质量量评价体系与与考核标准一、科室管理（550分）评价指标评价要点评价方法分值1.严格执行医医疗卫生法律律、法规和规规章1.无非卫生技技术人员从事事诊疗活动。使用非卫生技术术人员从事诊诊疗活动的，当当月质控考证

2、证为零82.所有在科室室执业的医师师、护士均已已注册。有一名执业的医医师或护士未未注册的，当当月质控考证证为零。3.执业医师、护护士无超范围围执业。发现一起执业医医师、护士无无超范围执业业的，当月质质控考证为零零4.无虚假、违违法医疗广告告。发布虚假、违法法医疗广告的的，当月质控控考证为零5.卫生技术人人员与床位比比例符合相关关规定的要求求。不符合相关规定定要求的，酌酌情扣分6.护士与床位位比例符合相相关规定的要要求。不符合相关规定定要求的，酌酌情扣分7.在一切医疗疗行为中无收收受红包。凡出现此类情况况者，当月质质控考证为零零8. 在一切医医疗行为中无无收受回扣。凡出现此类情况况者，当月质质控

3、考证为零零2.建立健全各各项规章制度度和岗位职责责1.科室制定有有健全的规章章制度和各级级各类员工岗岗位职责。重重点是医疗质质量和医疗安安全的核心制制度，内容包包括首诊负责责制、三级医医师查房制度度、分级护理理制度、疑难难病例讨论制制度、死亡病病例讨论制度度、会诊制度度、危重病人人抢救制度、手手术分级制度度、术前讨论论制度、处方方制度、查对对制度、病历历书写基本规规范与管理制制度、转科（转转院）制度、临临床用血审核核制度、临床床药事管理制制度、交接班班制度。科室规章制度、岗岗位职责不完完善，酌情扣扣分。核心制制度缺失的不不得分，少一一条扣1分，扣扣完为止2.本岗位的工工作人员熟知知其工作职责责

4、与相关规章章制度。重点点是执业医医师法、传传染病防治法法、医疗疗事故处理条条例、医医院工作制度度、突发发公共卫生事事件应急条例例、医疗疗废物管理条条例、护护士管理办法法以及抗抗菌药物临床床应用指导原原则、处处方管理办法法民、医医师外出会诊诊管理办法、麻麻醉药品和精精神药品管理理条例、医医院感染管理理办法等。每月随机抽查医医护人员12名，不熟熟悉相关制度度者，酌情扣扣分43.医务人员严严格遵守医疗疗卫生管理法法律、法规、规规章、诊疗及及护理规范和和常规1.医务人员在在临床的诊疗疗活动中能遵遵循与其执业业活动相关的的法律、法规规、规章、诊诊疗及护理规规范和常规。发现医护人员在在临床诊疗过过程中未能

5、遵遵循医疗卫生生管理法律、法法规、规章、诊诊疗及护理规规范和常规的的，酌情扣分分。74.制定本科室室突发事件应应急预案（医医疗和非医疗疗事件）及医医疗救援任务务1. 突发事件件应急预案和和医疗救助预预案。无相应预案不得得分。62.有相关部门门或上级主管管部门的联系系渠道。无联系渠道酌情情扣分。45.建立卫生专专业技术人员员梯队建设制制度、继续教教育制度并组组织实施1.科室有专业业技术人员梯梯队建设目标标、制度和实实施措施。无科室梯队建设设目标、制度度和实施措施施的，酌情扣扣分。32. 科室有专专业技术人员员继续教育的的培训计划和和实施目标。无科室继续教育育培训目标和和实施目标的的酌情扣分。43

6、.每年对本科科室本科室专专业技术人员员的专科技术术、科研、继继续教育进行行考评。未进行考评的不不得分。46.学科带头人人的专业技术术水平领先1.学科带头人人具备承担省省级以上（含含省级）继续续教育项目的的能力。未达到规定要求求的酌情扣分分。52.学科带头人人在本专业省省级以上（含含省级）学术术组织任委员员以上职务。未达到规定要求求的酌情扣分分。5二、门诊医疗质质量与持续改改进（1000分）评价指标评价要点评价方法分值三、急诊医疗质质量与持续改改进（50分分）评价指标评价要点评价方法分值1依据工作量量及需求，合合理安排专业业技术人员，提提高急诊能力力，保证急诊诊诊疗质量。1.心内科医师师有义务参

7、与与急诊医疗工工作2.3.4.5.6.四、病区医疗质质量与持续改改进（2000分）评价指标评价要点评价方法分值1.由具备执业业医师资质的的医师、护士士，按照制度度、程序与病病情评估结果果为患者提供供规范的服务务。1.病区执行三三级医师负责责制度未执行三级医师师负责制度不不得分。102.普通患者入入院后由当班班医师和护士士接诊，并根根据病人病情情确定初步诊诊疗和护理计计划，并在22小时内执行行。未在规定时间内内执行的酌情情扣分。103.危急重病人人入院后当班班医师和护士士立即进行初初步评估，立立即通知上级级医师到达现现场处置病人人，确定初步步诊疗方案，并并立即执行。未按规定及时间间进行处置的的视

8、其情况情情扣分。102.由上级医师师负责评价与与核准住院诊诊疗（药物、手手术/介入、康康复）计划1.普通病人应应在48小时时内有主治医医师评估结果果及诊治方案案，72小时时内应有副主主任医师以上上医师评估结结果及诊治方方案，并逐步步实施。未按规定执行的的不得分，执执行不到位的的视其情况情情扣分。202.危重病人应应成立相应抢抢救小组，并并由副主任医医师及以上职职称者担任组组长，随时记记录病人病情情变化，及时时调整治疗方方案。未成立抢救小组组的不得分。未未随时对病情情变化进行记记录的酌情扣扣分。203.72小时内内不能确诊的的患者，科室室应进行疑难难病例讨论，确确定诊疗方案案，并加以实实施。科室

9、未进行疑难难病例讨论的的不得分。153.应用临床实实践指南和临临床路径指导导临床诊疗工工作；应用临临床路径使诊诊疗流程标准准化。1.根据病人临临床特征、辅辅助检查及初初始诊疗效果果，确定病人人下一步诊疗疗路径，根据据专业特点，尽尽力达到诊疗疗流程的标准准化。无诊疗路径的不不得分，诊疗疗秩序混乱的的不得分。152.执行临床路路径的过程中中必须遵循相相关医疗原则则，特别是核核心制度必须须落实。1）交接班制度度：实行晨交交接班制，每每日应有值班班医师与当班班医师对病区区患者进行交交接，并有记记录。危重病病人床旁交班班。2）查房制度：入院2小时时内应有住院院医师查房；48小时内内应有主治医医师查房；7

10、72小时内应应有副主任医医师以上医师师查房；住院院医师随时查查看病人，主主治医师每日日查房1次，随随时查看危重重病人；副主主任医师以上上职称医师每每周至少查房房1次。周末末应有主治医医师及以上医师查查房，节假日日应有副主任任医师及以上医师查查房。3）疑难病例讨讨论制度：对对诊断不明的的病例应进行行疑难病例讨讨论，由副主主任医师及以以上医师主持持。4）术前讨论制制度：介入手手术应该进行行术前讨论；对于疑难、复复杂等手术可可邀请相关科科室参与，应应在副主任医医师及以上职职称医师主持持下进行。5.会诊制度：急诊会诊随随请随到，应应在10分钟钟内到达现场场；平诊会诊诊应在48小小时内完成；会诊医师应应

11、安排本科室室主治医师及及以上职称医医师会诊。6）转科（转院院）制度：需需转科患者，应应有转出转入入记录；转入入科应按新入入院患者标准准进行处置；精神类疾病病或特定传染染病需转外院院治疗的患者者，须经医务务科同意后执执行。7）临床用血制制度：严格掌掌握输血指征征、成分输血血达到相关要要求；输血前前患者应签定定用血知情同同意书，并进进行输血全套套检查；血袋袋必须及时回回收；输血应应有相关记录录。8）死亡病例讨讨论制度：对对死亡病例应应进行死亡病病例讨论，由由副主任医师师及以上职称称医师主持。未能落实相关核核心制度的视视其情况发现现1条未执行行该项不得分分。对核心制制度落实不到到位的，视其其情况酌情

12、扣扣分。304.严格执行病病历书写基本本规范，努努力提高病历历质量。（550分）1.严格执行病病历的时效性性：应及时完完成病历书写写，要求244小时内完成成入院记录、88小时内完成成首次病程记记录、6小时时内完成抢救救记录、244小时内完成成手术记录、224小时内完完成死亡记录录、1周内完完成死亡讨论论记录。住院院满1月需进进行阶段小结结。未在规定时间内内完成相应记记录的，视其其情节轻重酌酌情扣分。202.严格遵循病病历的真实性性，如实记录录病人的诊疗疗过程及病情情变化。严禁禁出现电子病病历复制及提提前书写病历历等不良事件件的发生，严严禁伪造病历历。一旦出现伪造病病历、提前书书写病例、电电子病

13、历复制制的均不得分分。203.严格执行病病历管理的相相关规定，妥妥善保存病历历，不泄密。出现泄密或相关关病历资料遗遗失的视其情情节轻重酌情情扣分。105.加强医患沟沟通，维护患患者权益。（220分）1.应由主治医医师及以上职职称医师根据据病情轻重缓缓急及时告知知患者的诊疗疗方案及临床床路径，并有有记录。无相关记录不得得分。102.特殊检查、治治疗及用药，患患者及家属应应有知情权，并并签定知情同同意书。无相应知情同意意记录的不得得分，无患者者或患者法定定代理人签字字的不得分。10五、心脏介入诊诊疗质量控制制与持续改进进（100分分）评价指标评价要点评价方法分值1.建立并完善善心脏介入室室各项规章

14、制制度执行各种介入手手术临床路径径时必须遵循循相关医疗原原则，重点是是：介入手术术围手术期制制度（包括攸攸手术前访视视人，手术前前对病人病情情评估，介入入手术前与病病人或家属谈谈话和签字；危重疑难病病例有术前讨讨论或向上级级医师咨询等等），诊断结结论报告审核核制度，介入入器材管理和和登记制度，介介入器材消毒毒灭菌制度、DDSA操作及及保养制度，差差错事故登记记及分析制度度，财产保管管及经济核算算制度，术后后随访制度，介介入治疗质量量控制制度。未建立相应规章章制度，缺一一项扣1分。72.心脏介入诊诊疗设备及器器材要求1.设置独立的的介入诊疗室室，三区划分分明确，标识识清楚。未按规定执行的的不得分

15、。32.除配备介入入相关设备外外，应配置高高压注射器、心心电监护仪、供供氧设备、各各种常用药品品及急救药品品箱。未按规定执行的的不得分。43.开展介入所所用放射设备备均应为检测测合格产品，且且经过检测达达到防护要求求方可使用，要要有大型医医用设备配置置许可证及及射线装置置工作许可证证。未按规定执行的的不得分。34.建立介入诊诊疗器材登记记登记制度，保保证器材来源源可追溯，不不违规重复使使用一次性介介入诊疗器材材。未按规定执行的的不得分。35.各种导管、导导丝等要求一一次性使用器器材不得重复复使用，各种种植入体内材材料如支架、弹弹簧圈等应为为合格产品。未按规定执行的的不得分。46.一次性使用用器

16、材使用后后要求将植入体的条条形码（产品品编号）贴在病历里或或介入手术记记录里以备查查。术前术中中应严格消毒毒，防止医源源性感染。未按规定执行的的不得分。57.介入设备及及器材的维护护、校准、保保养按照心脏脏诊疗设备及及器材的维护护、校准、保保养规定执行行。未按规定执行的的不得分。33.心脏介入诊诊疗人员要求求1.介入诊疗医医护人员应相相对固定，独独立排班。未按规定执行的的不得分。22.能提供临床床24小时介介入治疗服务务。不能提供临床224小时介入入治疗服务不不得分43.介入诊疗技技术应有具体体的技术负责责人，负责介介入诊疗的质质量控制。无具体的技术负负责人不得分分。44.技术人员需需接受DS

17、AA的专业技术术培训，熟悉悉造影专业知知识，熟练掌掌握X线机、电电视录像机的的操作，熟练练掌握工作站站的操作流程程、胶片的冲冲洗技术及高高压注射器技技术，了解机机器的维护与与保养。未按规定执行的的不得分。45.护理人员应应熟悉介入手手术操作技术术及流程，并并为介入手术术做好器械、导导管、药物及及造影剂等准准备工作，配配合手术医生生做好突发意意外事件的抢抢救，做好术术后手术器械械、导管清洗洗、整理和消消毒。抽查护士技能操操作及介入相相应理论知识识。抽查不合合理的，视其其情节轻重酌酌情扣分。44.心脏介入诊诊疗管理1.介入诊疗应应严格掌握适适应证、禁忌忌证。未按规定执行的的不得分。52.实行介入围

18、围手术期质量量控制，规避避手术风险1）术前：应进进行患者访视视、术前讨论论、病情评估估、病人或病病人家属谈话话、签署手术术同意书等工工作流程。未按规定执行的的不得分。252）术中：介入入诊疗手术操操作应严格遵遵守操作规程程，意外处理理措施果断、合合理，介入方方式改变等应应及时告知家家属或委托人人。未按规定执行的的不得分。3）术后：观察察及时、严密密，早期发现现并发症并妥妥善处理。做做好患者术后后相关治疗与与护理计划工工作，并记录录在病历中。介介入报告需经经主治医师及及以上职称医医师审核并签签发。影像诊诊断阳性者实实施手术、诊诊断，病理追追踪，提高介介入手术、病病理、诊断符符合率。未按规定执行的

19、的不得分。3.介入手术的的全过程应及及时、准确地地记录在病历历中。未按规定执行的的不得分。74.科室实施差差错事故登记记，并对事故故原因进行分分析，有登记记分析记录。重重视临界事故故，及时组织织市政府，从从中吸取教训训，提高介入入治疗质量。未按规定执行的的不得分。85.介入诊疗术术后随访1.建立完善的的术后随访制制度。未按规定执行的的不得分。22.普通病人应应在术后1-3天进行随随访，并作好好随访记录。未按规定执行的的不得分。33.已发生或可可疑有并发症症者应根据病病情增加随访访次数，并与与术者或病室室医师保持联联系和沟通。对对发生明显并并发症的患者者应及时实施施干预措施。未按规定执行的的不得

20、分。3六、护理质量与与持续改进（2200分）评价指标评价要点评价方法分值1.加强病房管管理工作，为为病员提供清清洁、舒适、安安静、安全的的就医环境。1.病房环境整整洁、安全，秩秩序良好。2.护理人员行行为规范，仪仪表整洁。3.护士长管理理到位，工作作有计划及总总结，资料记记录规范。4.物品放置规规范，标识、标标牌醒目。5.病房设施、设设备性能良好好，确保使用用过程中的安安全。1.病房环境不不整洁、秩序序不好扣1分分；存在安全全隐患扣1分分。2.不符合要求求扣1分。3.无工作计划划及总结各扣扣2分；护士士长资料记录录不规范或记记录不全各扣扣1分。4.物品放置不不规范扣1分分；物品放置置与标识不符

21、符扣1分；标标识不清扣00.5分。5.病房基础设设施、设备不不全扣1分；设施、设备备性能不好，尚尚不能确保使使用过程中的的安全扣2分分。2分2分8分4分4分2.护理工作制制度、护士的的岗位职责和和工作标准、各各类疾病的护护理常规和技技术操作规程程。患者转入入、转出监护护病房有记录录。1.护理部下发发的护理工作作制度、岗位位职责、操作作规程按要求求组织学习，科科室开展新业业务、新技术术建立护理常常规及时，护护理常规有补补充、有修改改，体现护理理业务水平的的提高和工作作的持续改进进。2.护士知晓相相关护理制度度、岗位职责责、护理常规规、操作规程程。3.护士落实护护理制度、岗岗位职责、护护理常规、操

22、操作规程。4.护士有效落落实查对制度度、分级护理理制度、交接接班制度、病病历书写规范范与管理制度度、护理会诊诊制度、危重重病人抢救制制度等核心制制度。监护室室有危重病人人抢救工作流流程。5.各级护理人人员岗位职责责明确，按工工作质量标准准落实到位。1.未按要求组组织学习的每每项扣0.55分；护理常常规建立水及及时扣0.55分；无补充充、无定期有有修改的酌情情扣0.5分分。2.现场询问33名护士，上上述内容掌握握不全每人扣扣1分。3.落实有缺陷陷各扣1分4.现场查看落落实各项核心心制度的情况况，未落实扣扣1分，落实实有缺陷扣00.5分查看看。5.现场抽查33名护士，执执行有缺陷的的每人扣1分分。

23、6分4分6分6分8分3.护理人员严严格执行护理理技术操作规规范和常规，加加强“三基三三严”培训，“基基础理论、基基本知识、基基本技能”合合格率达1000%。1.科室有护理理人员“三基基三严”培训训考核计划，措措施有落实，有有记录。2.“基本理论论、基本知识识、基本技能能”合格率达达100%。1.科室无相关关培训考核计计划的每项扣扣1分；无培培训及考核记记录的扣1分分；记录不规规范或无原始始资料的扣00.5分。2.现场抽考护护士“三基三三严”情况，11人不合格扣扣1分。12分8分4.临床护理工工作以病人为为中心，为病病人提供基础础护理服务和和护理专业技技术服务。根根据病人的病病情级别有效效落实分

24、级护护理制度，确确保病员的安安全，提高护护理工作质量量。1.临床护士实实行分床护理理，责任护士士工作体现以以病人为中心心。2.临床护理工工作体现个性性化服务，体体现患者知情情同意与隐私私保护的责任任，执行操作作前实行告知知义务。3.入院教育、住住院教育、出出院教育落实实，记录规范范。4.床单元整洁洁、平整、无无渣屑，物品品放置规范，不不杂乱。5.病人着装整整洁，“三短短六洁”落实实到位。6.各种管道清清洁、通畅，固固定妥善，管管道有标识。7.护理人员了了解患者病情，主要要治疗、护理理要点等情况况，能正确指指导或协助病病人采集各种种标本8.根据医嘱及及病情开展分分级护理服务务，护理级别别实施与医

25、嘱嘱护理级别相相符，按照分分级护理的标标准和要求对对病人实施护护理服务。99.各种管道道清洁、通畅畅，固定妥善善，无脱落。9、提供适宜的的康复和健康康指导，检查查术前健康指指导和术后康康复训练的情情况10.各种特殊殊检查的护理理措施到位。11.每月科室室有质控自查查记录，对存存在问题有分分析、改进措措施和效果反反馈，记录完完整1.未实行分床床护理的不得得分，未体现现以病人为中中心或不充分分的酌情扣00.5-1分分。2.抽查3名患患者，不知道道责任护士的的每人扣0.5分；未落落实病人权利利与义务告知知工作制度的的酌情扣0.5-1分；对患者隐私私保护落实不不到位扣1分分。3.抽查3名患患者，健康教

26、教育落实不到到位每一例扣扣1分。4.抽查3名患患者，一项未未达到规定要要求扣1分。5.抽查3名患患者，一项未未达到规定要要求扣1分。6.管道护理未未落实扣0.5分；未标标示扣0.55分；未达到到有效引流扣扣0.5分；固定不妥善善扣0.5分分。7.抽查3名护护士，未达到到要求每人扣扣1分。8.抽查3名患患者，护理级级别与医嘱不不符扣0.55分；未按照照分级护理标标准对患者实实施护理各扣扣1分。9.抽查3名患患者，未落实实的各扣1分分；落实不到到位各扣0.5分。10.未达到规规定要求的每每人扣1分。11.无自查原原始资料扣11分，对存在在问题无分析析、无改进措措施和效果评评价扣2分，无无记录扣1分

27、分。4分4分4分4分4分2分4分4分4分2分4分5.加强对急救救药品及器材材的管理，抢抢救设备齐备备、完好，急急救仪器处于于备用状态。1.抢救药品、器器材齐备，抢抢救车中药品品器材、吸痰痰器、呼吸器器，氧气枕是是否处于备用用状态。2.抢救车实行行专人管理，物物品、药品定定位放置，基基数固定，补补充及时。3.急救药品保保存规范，无无裸装，无变变质及过期，基基数固定，有有交接、有记记录。4.保证护理人人员对急救仪仪器能正确操操作。1.未达到规定定要求的每项项扣1分。2.未达到规定定要求的每项项扣1分。3.急救药品过过期、变质不不得分；未按按要求固定基基数、未做到到班班交接及及交接无记录录每项扣0.

28、5分。4.抽查3名护护士，未达到到要求的扣00.5-1分分。4分4分6分6分6.加强护理缺缺陷管理，制制定并落实不不良事件报告告和管理制度度。1.有重点护理理环节的管理理制度、应急急预案与处理理程序，重点点包括输液反反应、用药错错误、输血反反应、药物不不良反应等。2.制定预防不不良事件的防防范措施、上上报制度及流流程，不良事事件报告率1100%。3.护士严格执执行查对制度度，认真执行行医嘱，有签签名、有登记记。4.毒麻药品基基数固定，专专人、专柜、加加锁管理，交交接班记录及及时，空安瓿瓿回收，未用用完的毒麻药药品有销毁记记录。5.药品分柜放放置，标识明明确；药敏标标识规范、醒醒目，高危药药品有

29、红色标标示。6.保证危重病病人、抢救病病人实施护理理操作的安全全性，危重病病人有护理常常规，措施要要具体，检查查危重病人实实施护理操作作是否正确、迅迅速、有效；对危重病人人是否衽床旁旁交接；有坠坠床危险的病病人是否采取取防护措施。7.输血前核查查制度，输血血操作规范，输输血过程实施施监测并有记记录。1.无管理制度度、应急预案案与处理程序序的不得分不不符合要求各各扣0.5分分。2.无不良事件件的防范措施施、上报制度度及流程的不不得分；隐瞒瞒不报者不得得分。3.抽查3名护护士，查对制制度执行不到到位，每人扣扣1分；医嘱嘱漏执行扣22分。4.未按规定要要求管理不得得分；交接制制度执行不到到位扣1分。

30、5.药品混装、裸裸装各扣1分分；药敏标识识不规范扣11分；高危药药品无红色标标识扣1分。6.对危重患者者未进行风险险评估扣1分分；无警示标标识扣1分；护理措施落落实不到位，患患者发生烫伤伤、坠床、非非难免压疮不不得分。7.执行有缺陷陷的每项扣00.5分。3分4分3分4分4分8分4分7.按照医嘱要要求观察病情情，根据病病历书写规范范要求进行行规范记录。1.护理计划及及时落实到位位，实施有针针对性。2.体温单填写写规范，记录录完整3.医嘱处理及及时，查对认认真，记录规规范。4.护理记录客客观、真实、及及时、完整，重重点突出，能能体现专科特特色。1.一项不符合合要求扣1分分。2.体温单填写写不全每一

31、项项扣0.5分分3.医嘱处理不不及时扣1分分，未做到班班班查对扣11分。4.一项不符合合要求扣0.5分4分4分6分6分8.贯彻落实医医院感染管理理办法和相相关技术规范范，加强重点点环节的医院院感染控制工工作，有效预预防和控制医医院感染。1.护士正确掌掌握控制医院院感染的相关关知识、基本本措施、标准准预防、消毒毒隔离技术操操作，并有效效实施。2.护士严格遵遵守无菌技术术操作规程，严严格按照规程程进行护理活活动。3.护士严格执执行手卫生制制度，监测“六六步”洗手法法，定期接受受手卫生监测测。4.各种消毒监监测达标，资资料齐全，记记录完整。5.无菌物品及及无菌液体包包装完整，有有标识，无过过期6.使

32、用中的消消毒液有监测测，有标识，无无过期。7.用后物品处处理规范。8.垃圾分类存存放、锐器有有专用容器收收集，处理及及时。1.抽查3名护护士，不熟悉悉上述内容或或执行有缺陷陷每人每一项项扣1分。2.执行有缺陷陷发现一次扣扣1分3.洗手不规范范扣0.5分分，手卫生监监测不合格扣扣2分。4.监测未达标标不得分；资资料记录不全全扣1分。5.无菌物品及及无菌液体过过期不得分；放置不规范范扣0.5分分6.消毒液过期期不扣分；监监测不合格不不得分，标识识不清扣1分分。7.用后物品处处理不规范扣扣1分8.垃圾存放不不规范扣1分分；处理不及及时扣1分。2分3分2分3分3分2分2分3分七、患者服务与与持续改进（

33、550分）1.医疗服务的的可及性与连连贯性1.应尽力使本本专业患者从从急诊、门诊诊到住院、出出院及健康教教育和随访的的连贯性。服务流程秩序混混乱不得分。3分2.各项医疗活活动符合法律律法规、条例例、部门规章章和行业规范范的要求。未按要求执行不不得分。3分3. 患者对入入院、出院、转转科、转院等等具有知情权权。未按要求执行不不得分。4分2.维护患者的的合法权益。1.患者及其法法定代理人对对病情、诊疗疗（手术）方方案、风险与与益处、费用用和临床试验验等真实情况况具有知情的的权利，患者者在知情的情情况下有选择择的权利。不尊重患者和法法定个代理人人知情权，为为违背患者或或法定代理人人意愿或选择择，不得

34、分。5分2.科室具有告告知患者及其其法定代理人人真实病情及及诊疗方案的的义务，特殊殊检查，治疗疗和用药应签签订书面“知知情同意”。无相关知情同意意记录的不得得分，无患者者或患者法定定代理人签字字的不得分7分3.保护患者的的隐私权，尊尊重民族习惯惯、宗教信仰仰。泄露患者隐私视视其情节轻重重酌情扣分。3分3.患者投诉与与纠纷处理。1.科室应建设设投诉渠道，并并有专人负责责处理投诉纠纠纷，并有记记录及整改意意见。科室未建立投诉诉渠道，无相相关记录及整整改意见不得得分，记录或或整改意见不不完善酌情扣扣分。5分4.患者及家属属教育和沟通通1.医务人员应应尊重患者的的价值观和信信仰以及维护护患者和家属属权

35、益。不尊重患者价值值观或信仰，遭遭到患者或法法定代理人投投诉，不扣分分。3分2.科室应向患患者及家属提提供相关疾病病预防知识教教育和指导，支支持其参与诊诊疗活动。未向患者及家属属提供相应教教育或指导，不不得分3分5.就诊环境管管理1科室应尽量向向患者提供清清洁、舒适、安安全的就医环环境。环境脏乱，遭到到病人投诉者者不得分3分2.保护患者的的隐私。泄露患者隐私视视情节轻重酌酌情扣分。3分6.患者评估1.科室患者对对患者进行病病情评估管理理。无患者病情评估估不得分。4分2.患者评估的的结果应在住住院病历中有有记录，用于于指导对患者者的诊疗活动动。住院病历中无记记录不得分，记记录不完善酌酌情扣分。4

36、分八、患者安全目目标与持续改改进（50分分）1.严格执行查查对制度，准准确识别患者者的身份1.在各类诊疗疗活动中，必必须严格执行行查对制度，应应至少同时使使用姓名、性性别、床号33种方法确认认患者身份。未执行查对制度度不得分，不不足3种查对对方法酌情扣扣分。2分2.实施任何介介入或有创诊诊疗活动前,应与患者或或其家属沟通通，并签署知知情同意书。未签署知情同意意书不得分。5分建立使用“腕带带”作为识别别标示的制度度，作为实施施操作、用药药、输血等诊诊疗活动时辨辨识病人的有有效手段，特特别是CCUU。CCU内患者无无腕带识别标标示不得分。3分2.提高用药安安全1.病区应建立立药物使用后后不良反应的

37、的观察制度和和程序，并上上报。发生药物不良反反应未上报不不得分。3分2.在开具与执执行注射剂的的医嘱或处方方时要注意药药物配伍禁忌忌。出现药物配伍禁禁忌造成不良良后果不得分分3分3.建立实验室室“危急值”报报告制度1.必须执行危危急值报告制制度。科室未建立报告告制度不得分分3分2.科室对危急急值报告应有有登记。无“危急值”报报告登记不得得分3分3.临床对危急急值报告结果果不确定时，应应立即重复检检查。未对阳性报告结结果及时采取取措施造成不不良后果不得得分。5分4.防范与减少少患者跌倒、坠坠床事件发生生，防范与减减少患者压疮疮发生。1. 病区应有警示标标识和语言提提示等，防止止患者跌倒、坠坠床事

38、件的发发生。无相应警示标识识不得分3分2. 建立跌倒、坠床床报告制度与与措施，并有有处理流程及及方案。未建立相应报告告制度与措施施不得分3分3.建立压疮风风险评估与报报告制度，有有压疮诊疗及及护理规范。无相应评估与报报告制度不得得分3分4.认真实施有有效的预防压压疮护理。出现不良后果视视其情况酌情情扣分3分5.主动报告医医疗安全（不不良）事件，鼓鼓励患者参与与医疗安全。1.医护人员应应主动报告医医疗安全(不不良)事件.未主动上报安全全（不良）事事件造成不良良后果视其情情节轻重酌情情扣分。3分2.针对患者疾疾病诊疗，为为患者及家属属提供相关健健康和常识教教育，协助患患方对诊疗方方案正确理解解与选

39、择。未对患者及家属属提供相应的的健康教育视视其情况酌情情扣分。5分3.主动请患者者参与诊疗安安全管理，尤尤其是患者接接受介入，手手术等有创检检查和治疗及及药物治疗时时。未进行该项目时时酌情扣分。3分九、医院感染防防控与持续改改进（1000分）十、专科医疗质质量与持续改改进（1000分）1.CCU管理理规范1.严格掌握CCCU病人的的适应证，入入、出CCUU应进行“危危重程度评分分”。适应证掌握不当当视其情况酌酌情扣分。未未进行“危重重程度评分”不不得分。2分2. CCU的的医护人员相相对固定，独独立排班。查看排班记录，未未达要求不得得分。2分3. CCU医医护人员应定定期参加相关关专业的培训训

40、。抽查医护人员培培训记录，未未参加培训的的不得分。2分4. CCU医医护人员必须须掌握完善的的心血管专业业知识，特别别是异常心电电图的识别。抽查医护人员专专业知识掌握握情况，视其其情况酌情扣扣分。6分5.CCU医护护人员必须掌掌握心脏起搏搏、复律的操操作和呼吸机机的使用、工工作状态和所所设定的参数数，了解呼吸吸机报警所提提示的问题和和解决办法。不定期现场抽查查医护人员操操作情况，视视其掌握情况况酌情扣分。，6分6.重视及做好好基础护理、专专业护理及心心理护理技术术。不定期现场抽查查护理人员操操作情况，视视其掌握情况况酌情扣分。，6分2.心脏介入技技术1.严格执行心心血管疾病介介入诊疗技术术管理

41、规范。未按规定执行的的不得分。2分2.满足临床需需要，能提供供24小时介介入诊疗服务务。不能提供24小小时介入诊疗疗服务的酌情情扣分。4分3.严格掌握介介入诊疗技术术的适应证。不能严格掌握介介入指征不得得分。2分4.建立介入诊诊疗器材登记记制度，保证证器材来源可可追溯，不违违规重复使用用一次性介入入诊疗器材。无相应登记不得得分，未按规规定使用器材材的不得分。3分5.建立差错事事故登记及分分析制度，有有登记分析簿簿；重视临界界事故。做好好术后随访记记录的登记，无差错事故登记记、分析记录录和随访记录录不得分，记记录不完善酌酌情扣分。5分3.三级医院评评审技术指标标科室必须完成三三级医院评审审技术指

42、标未完成规定项目目的酌情扣分分。20分4.临床路径及及单病种质量量控制1.单病种质量量控制1）急性心肌梗梗死根据环节质量，未未达要求酌情情扣分20分2）心力衰竭2.临床路径质质量控制1.病态窦房结结综合征行永永久心脏起搏搏器植入术2.不稳定型心心绞痛行冠状状动脉内支架架植入术，3.持续性室性性心动过速行行经导管消融融或转入型心心律转复除颤颤器4.急性非STT段抬高性心心肌梗死行冠冠状动脉内支支架植入术。5.稳定劳力型型心绞痛。6.慢性稳定性性心绞痛行冠冠状动脉内支支架植入术。7.急性左心功功能衰竭8.急性ST段段抬高性心肌肌梗死。9.房性心动过过速行经导管管心内电生理理检查及消融融治疗。10.

43、肥厚性梗梗阻型心肌病病行经皮腔室室间隔心肌消消融术PTSSMA。11.肺动脉高高压12.风湿性二二尖瓣狭窄13.主动脉夹夹层14.肾动脉狭狭窄伴肾血管管性高血压15.心房颤动动行经导管心心内电生理检检查及导管消消融治疗16.原发性醛醛固酮增多症症17.阵发性室室上性心动过过速行经导管管行心内电生生理检查及射射频消融术5.“医疗技术术综合指数”1.完成医院“医医疗技术综合合指数”要求求未达到要求酌情情扣分20分附件一：科室医医疗质量评价价指标：1、月门诊人次次；2、出院人次；3、平均住院床床日；4、药品比例；5、床位使用率率；6、处方合格率率达95%；7、住院病人三三日确诊率990%；8、出入院

44、诊断断符合率955%9、完成成分输输血指标达885%，全血血和成分输血血适应证900%，血袋回回收率1000%；10、传染病报报告率1000%；11、甲级病历历率90%；12、危重病人人抢救成功率率80%；13、医院感染染漏报率110%，医院院感染率110%。附件二：科室重重点监测指标标：1、压疮发生率率；2、跌倒发生率率；3、管路脱落发发生率（气管管切开、气管管插管、尿管管、胃管、引引流管、深静静脉插管等）；4、意外伤害发发生率（烫伤伤，坠床、自自杀、走失等等）；5、24/488小时重返IICU率；6、手术患者手手术后肺栓塞塞、手术患者者手术后深静静脉血栓、手手术患者手术术后败血症发发生率、择期期手术患者肺肺部感染发生生率；7、手术患者非非计划重返手手术室（再次次手术）例数数/术后住院院期间死亡例例数；8、医院感染重重点监测指标标（呼吸机相相关肺炎、静静脉导管致血血行感染、留留置导管致感感染等）；9、医疗器械不不良事件报告告；10、药物不良良反应报告；附件三：三级医医院评审指标标【三级重点专科科】1.顽固心律失失常的诊治（全全套临床生理理检查）2.心源性休克克（主动脉内内气囊反搏）；3.心脏监护CCCU，RCCU（血流