XXXX117医务、医技管理制度4608.docx

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1、规章制度汇汇编（试行）（医务、医医技分册）新泰市第二二人民医院院2013年年11月第一章 医医务管理工工作制度1一、 医疗疗核心制度度11、首诊负负责制度12、三级医医师查房制制度23、分级护护理制度34、术前讨讨论制度55、疑难危危重病例讨讨论制度56、死亡病病例讨论制制度57、危重病病人抢救制制度68、医疗查查对制度69、病历书书写制度810、值班班、交接班班制度1111、临床床用血管理理制度1212、会诊诊制度1513、医疗疗技术准入入制度1614、医患患沟通制度度（试行）17二、 医疗疗质量管理理制度221、新泰市市第二人民民医院质量量管理及持持续改进方方案22医院质量与与安全管理理组

2、织架构构图242、医疗质质量与医疗疗安全管理理和持续改改进实施方方案323、医疗质质量安全事事件报告暂暂行规定384、住院病病历环节质质量与时限限基本要求求40 三三、手术质质量管理制制度441、新泰市市第二人民民医院手术术分级管理理工作制度度（试行）44附件一 ：新泰市第第二人民医医院手术医医师授权级级别一览表表（20113年度）48附件二：新新泰市第二二人民医院院手术分级级目录(试行)493、术前病病例讨论制制度554、医师手手术资格准准入与授权权管理制度度56 附附件：手术术医师资格格准入申请请表605、围手术术期管理制制度616、手术风风险评估制制度62附件二：手手术风险评评估流程64

3、附件三：新新泰市第二二人民医院院手术风险险评估表657、非计划划再次手术术管理制度度66非计划再次次手术管理理流程67非计划再次次手术上报报表68二、术后患患者处理工工作流程719、手术安安全核查管管理制度72附件：手术术安全核查查的内容及及流程7210、重大大手术上报报审批制度度7411、手术术中输血制制度75四、医疗安安全与患者者权益761、保障患患者合法权权益制度762.医院授授权委托规规定783.患者知知情同意制制度794.实验性性临床医疗疗管理制度度875.开展实实验性临床床医疗审核核程序88实验性临床床医疗患者者知情同意意书896.医疗技技术损害处处置预案917.维护患患者隐私权权

4、制度和具具体措施928.尊重患患者民族风风俗习惯及及宗教信仰仰制度及具具体措施95（二）具体体措施：959.患者合合法权益协协调处置机机制9910.手术术部位识别别标示制度度与工作流流程10111.紧急急情况下口口头医嘱制制度与执行行流程10112.急诊诊预检分诊诊制度10213.卫生生技术人员员执业资格格审核与执执业准入管管理制度10214.医院院外来短期期工作人员员的技术资资质管理的的规定与程程序10415.医疗疗技术临床床应用管理理制度10516.医疗疗技术分级级分类管理理制度10717.医疗疗风险防范范管理办法法10918.医疗疗安全管理理制度11319.医疗疗质量管理理制度113 2

5、20.关于于会诊管理理的有关规规定11321.人员员紧急替代代制度与程程序11722.缩短短平均住院院日管理措措施11823.住院院时间超过过30天的的患者管理理与评价制制度119 附表：120“住院时间间超过300天的患者者”专项登记记表120住院时间超超过30天的患患者检查监监督评价表表12124.医疗疗告知制度度12225.出院院病人随访访工作制度度124出院患者随随访流程12526.患者者病情评估估管理制度度126 227.医疗疗双向转诊诊制度128双向转诊单单13128.新泰泰市第二人人民医院临临床危急值值报告制度度和流程134门诊、急诊诊、体检中中心患者的的危急值报报告流程140住

6、院病人的的生命“危急值”报告流程程14129.约束束器具使用用制度14130.医院院高风险诊诊疗技术操操作授权及及审批管理理制度142 附附件：144新泰市第二二人民医院院高风险诊诊疗技术资资质申请表表14429.病案案室工作制制度14630.病历历管理制度度14631.病案案服务管理理制度14732.临床床路径管理理工作制度度148临床路径知知情同意告告知管理制制度153 附附件：154临床路径病病种管理知知情同意书书15433.血液液净化中心心工作制度度15534.血液液透析患者者接诊、登登记制度15535.透析析液和透析析用水质量量检测制度度15536.患者者入院、出出院、转科科、转院管

7、管理制度15637.重症症医学科工工作制度157 338.重症症患者分级级查房及多多科联合查查房制度15939.危重重病人进行行高风险诊诊疗操作的的资格许可可授权制度度16040.医疗疗登记统计计工作制度度16141.医疗疗安全（不不良）事件件与隐患缺缺陷报告制制度及工作作流程16243.医疗疗器械不良良事件监测测及报告制制度169医疗器械不不良事件监监测领导小小组170医疗器械不不良事件临临测领导小小组工作职职责170医疗器械不不良事件监监测报告流流程171可疑医疗器器械不良事事件报告表表172医疗器械不不良事件监监测相关知知识及要求求17344.药品品不良反应应与药害事事件监测报报告制度1

8、75 药药品不良反反应与药害害事件报告告、处置流流程176药 品 不不 良 反 应 / 事 件 报 告 表178药品不良反反应相关资资料183医疗安全（不不良）事件件个案分析析整改记录录185医疗安全（不不良）事件件年度分析析总结186医疗安全（不不良）事件件处理反馈馈表18745. 投投诉管理制制度188五、麻醉科科相关工作作制度1901、麻醉医医师资格分分级授权管管理制度与与程序1902.麻醉医医师能力评评价与再授授权制度及及程序193医院麻醉医医师资格授授权（再授授权）申请请表195附件二：197附件三：麻麻醉医师资资质及相应应麻醉级别别授权表1972、麻醉恢恢复室的管管理制度1983、

9、麻醉恢恢复室护理理工作制度度1984、麻醉恢恢复室护士士长职责198 55、恢复室室护士职责责1996、病人交交接制度（与与手术室、与与病房）1997、毒、麻麻限制药品品管理制度度200 88、医疗器器械使用、消消毒和保养养制度2009、外来人人员参观制制度20010、麻醉醉科麻醉前前访视与病病情评估制制度20111、麻醉醉前病情评评估与讨论论制度20212、麻醉醉科术后访访视制度20313、麻醉醉前知情同同意制度20314、麻醉醉不良事件件无责上报报制度20415、康复复治疗效果果满意度调调查评价制制度205六、急诊科科管理制度度2061、急诊科科建设与管管理指南2062、首 诊 负 责 制

10、2103、急诊病病人接诊及及护送入院院制度2114、急诊病病人须知2115、急诊程程序2116、急诊观观察室工作作制度2127、急诊留留观病历书书写制度2138、急诊就就诊制度2149、急诊科科查房制度度21410、急诊诊科工作制制度21511、急诊诊科规范21612、急诊诊科设施配配置及管理理21613、急诊诊抢救室工工作制度21714、急诊诊抢救室规规章制度21815、急诊诊抢救制度度21817、急诊诊收住制度度21918、急诊诊死亡病例例讨论制度度21919、急诊诊诊区规章章制度22020、急诊诊转科转院院制度22021、紧急急外派抢救救制度22022、培训训与教育制制度22123、突发

11、发公共卫生生事件和传传染病报告告制度22124、院内内急救接诊诊，诊疗管管理制度22325、院前前急救管理理制度22526、灾害害事故急救救管理制度度22627、急危危重症优先先处置制度度22828.急诊诊医务人员员职能评价价与再培训训制度229第二章：教教育培训制制度2321.进修医医师管理制制度2322.新职工工岗前培训训制度2333.继续医医学教育管管理制度2334.临床科科研项目使使用医疗技技术管理制制度2345.在职职职工规范化化培训制度度236第三章：医医技科室制制度汇编（部部分）239一、病理科科工作制度度汇编2391、病理科科总体工作作制度2392、病理科科质量管理理制度240

12、3、病理标标本接收核核对制度2414、病理诊诊断室工作作制度2425、病理科科实验室规规章制度2436、病理科科技术室工工作制度2437、取材室室工作制度度2448、病理档档案室管理理工作制度度2459、病理科科消毒隔离离制度24610、病理理科查对制制度24711、病理理诊断复查查、报告签签发制度24712、病理理科会诊制制度24813、病理理诊断及制制片质量考考核制度24814、病理理科差错事事故登记制制度24915、病理理科安全管管理制度24916、病理理科危急报报告制度（及及应急工作作预案）25017、病理理科医疗安安全制度25118、病理理科安全保保卫工作制制度25119、病理理科试

13、剂采采购与管理理制度25220、病理理科人员培训训制度253一、病理诊诊断人员送送出培训253二、科内人人员培训25321、病理理医师与临临床医师沟沟通制度25422、病理理诊断审核核制度25423、病理理诊断报告告补充或更更改或迟发发的管理制制度25524、院际际病理切片片会诊制度度25525、病理理档案的借借阅与查阅阅制度25626、病理理科预防差差错事故制制度（措施施）25727、病理理切片借阅阅审批管理理制度25828、疑难难病例诊专专家会诊制制度25829、病理理科资料管管理制度25930、病理理质量安全全管理与持持续改进制制度、措施施26031、病理理科医疗废废物（液）、危危险品与

14、生生物安全管管理制度26232、病理理科废弃物物（液体）处处理制度263第一章 医务管理工工作制度一、 医疗核心制制度1、首诊负负责制度1、门诊首首诊负责制制度（1）凡经经挂号的病病人，各科科医务人员员均需做到到“谁首诊，谁谁负责”，不得相相互推诿。（2）首诊诊医师经检检查、诊断断，发现该该病人为非非本科疾病病患者，应应认真书写写门诊病历历，并耐心心向患者介介绍其病种种及应去就就诊的科室室。（3）对边边缘性疾病病患者，首首诊医师应应负责诊疗疗。必要时时，可请有有关科室会会诊。（4）对危危重、体弱弱、残疾的的病人，若若需转科，由由首诊医师师与有关科科室联系并并做好转科科的护送及及交接病人人的工作

15、。（5）需转转院治疗的的病人，经经科主任同同意，同时时上报医务务科同意后后与转入医医院联系或或电话邀请请会诊。（6）若发发现医师推推诿病人而而延误病情情或导致对对传染病的的误诊漏诊诊者，必须须追究首诊诊医师的责责任。2、急诊首首诊负责制制度（1）一般般急诊病人人，参照门门诊首诊负负责制度执执行，由急急诊科护士士通知有关关科室值班班医师应诊诊。（2）危重重病人如非非本科室范范畴，首诊诊医师应首首先对病人人进行一般般抢救，并并立刻通知知有关科室室值班医师师，在接诊诊医师到来来后，向其其介绍病情情及抢救措措施后方可可离开。如如提前离开开，在此期期间发生问问题，由首首诊医师负负责。（3）如遇遇到复杂病

16、病例，需两两个科室或或多个科室室协同抢救救时，首诊诊医师应首首先实行必必要的抢救救，并逐级级上报医务务科或总值值班人员，以以便立即调调集各有关关科室值班班医师、护护士等有关关人员参与与抢救。当当调集人员员到达后，以以其中职务务或职称最最高者负责责组织抢救救工作。对对不服从安安排的人员员，按医院院有关规定定追究责任任。2、三级医医师查房制制度一、科主任任、正副主主任医师查查房制度科主任、正正副主任医医师查房每每周2次，应有有主治医师师、住院医医师、护士士长、进修修医师、实实习医师和和有关人员员参加。（1）查房房内容包括括审查和决决定急、危危重、疑难难患者及新新入院患者者的诊断及及治疗计划划，决定

17、重重大手术及及特殊检查查、新的治治疗方法及及参加全科科会诊。（2）抽查查医嘱、病病历、护理理质量、发发现缺陷、纠纠正错误、指指导实践、不不断提高医医疗水平。（3）利用用典型、特特殊病历，进进行教学查查房，提高高教学水平平。（4）对所所查病人，应应亲自询问问诊疗情况况和病情变变化，了解解生活和一一般情况，并并全面查体体。（5）听取取各级医师师、护士对对诊疗护理理工作及管管理方面的的意见提出出解决问题题的办法或或建议，以以提高科室室工作管理理水平。二、主治医医师查房制制度（1）主治治医师查房房，每日一一次，应有有本院住院院医师或进进修医师、实实习医师、责责任护士参参加，新入入院病人224小时内内查

18、房完毕毕。（2）对所所分管病人人进行系统统查房，确确定诊断及及治疗方案案、手术方方式、检查查措施、了了解病情变变化及疗效效判定。（3）对危危重病人应应每日进行行巡视检查查和重点查查房，如有有住院医师师邀请应随随叫随到，提提出有效和和切实可行行的处理措措施，必要要时进行夜夜查房。（4）对新新入院病人人，必须进进行新入院院病人讨论论，对诊断断不明或治治疗效果不不好的病例例，进行重重点检查与与讨论，查查明原因。（5）对急急危重、疑疑难病例或或特别病例例，应及时时向科主任任汇报并安安排主任医医师查房。（6）对常常见病、多多发病和其其他典型病病例进行每每周一次的的教学查房房，结合实实际，系统统讲解，不不

19、断提高下下级医师的的业务水平平。（7）检查查所管住院院医师的病病历，不符符合病历书书写要求的的，都要予予以纠正。同同时还应检检查诊疗进进度及医嘱嘱执行情况况，治疗效效果，发现现问题，纠纠正错误，避避免和杜绝绝医疗差错错事故发生生。（8）决定定病人的出出院、转科科、转院问问题，签发发会诊、特特殊检查申申请单、审审查特殊药药品处方及及病历首页页并签字。（9）注意意听取医护护人员和病病人对医疗疗、护理、生生活饮食、医医院管理各各方面的意意见，协助助护士长搞搞好病房管管理。3、住院医医师查房制制度（1）住院院医师查房房每日查房房一次，上上、下午下下班前各巡巡视一次，夜夜查房一次次，危重病病人和新入入院

20、病人及及手术病人人重点查房房并增加巡巡视次数，发发现病情变变化及时处处理，并报报告上级医医师。（2）对新新入院病人人24小时内内完成病历历及病程记记录，危重重、疑难的的新入院病病例和特别别病例，除除及时完成成病历书写写外并向上上级医师汇汇报。（3）及时时修改实习习医师书写写的各种医医疗记录，审审查和签发发实习医师师处方、化化验检查、会会诊申请单单等医疗文文件。（4）向实实习医师传传授疾病诊诊断、体检检方法、治治疗原则、疗疗效判定、诊诊疗操作要要点，手术术步骤及分分析检查结结果的临床床意义。（5）检查查当日医嘱嘱执行情况况，病人饮饮食及生活活情况，主主动征求病病人对医疗疗、护理和和管理方面面的意

21、见。（6）作好好上级医师师查房的各各项准备工工作，介绍绍病情或报报告病例。3、分级护护理制度一、住院病病人由医师师根据病情情决定护理理等级并下下达医嘱，分分为、级护理及及特别护理理四种。护护理人员要要在病人床床头牌内加加放护理等等级(按省卫生生厅医疗疗护理文书书规范要要求)标记。二、特别护护理(一)病情情依据：1.病情危危重、随时时需要抢救救和监护的的病人。2.病情复复杂的大手手术或新开开展的大手手术，如脏脏器移植等等。3.各种严严重外伤、大大面积烧伤伤。(二)护理理要求：1.设专人人护理，严严密观察病病情，备齐齐急救药品品，器材，随随时准备抢抢救。2.制定护护理计划，设设特别护理理记录单。根

22、根据病情随随时严密观观察病人的的生命体征征变化，并并记录出入入量。3.认真、细细致地做好好各项基础础护理，严严防并发症症，确保病病人安全。三、一级护护理(一)病情情依据：1.重病、病病危、各种种大手术后后及需要绝绝对卧床休休息、生活活不能自理理者。2.各种内内出血或外外伤、高烧烧、昏迷、肝肝肾功能衰衰竭、休克克及极度衰衰弱者。3.瘫痪、惊惊厥、子痫痫、早产婴婴、癌症治治疗期。(二)护理理要求：1.绝对卧卧床休息，解解决生活的的各种需要要。2.注意思思想情绪上上的变化，做做好思想工工作，给予予周密细致致的护理。 3.严密观观察病情，每每1530分钟巡巡视一次，定定时测量体体温、脉搏搏、呼吸、血血

23、压，根据据病情制定定护理计划划，观察用用药后的反反应及效果果，做好各各项护理记记录。4.加强基基础护理，定定时做好口口腔、皮肤肤的护理，防防止发生合合并症。5.加强营营养，鼓励励病人进食食，保持室室内清洁整整齐、空气气新鲜。防防止交叉感感染。四、二级级护理(一)病情情依据：1.病重期期急性症状状消失，特特殊复杂手手术及大手手术后病情情稳定及行行骨牵引，卧卧石膏床仍仍需卧床休休息，生活活不能自理理者。2.年老体体弱或慢性性病不宜过过多活动者者。3.一般手手术后或轻轻型先兆子子痫等。(二)护理理要求：1.卧床休休息，根据据病人情况况，可在床床上做轻度度活动。2.注意观观察病情变变化，进行行特殊治疗

24、疗和用药后后的反应及及效果，每每12小时巡视视一次。3.做好基基础护理，协协助翻身，加加强口腔、皮皮肤护理，防防止发生合合并症。4.给予生生活上必要要的照顾。如如洗脸、擦擦身、送饭饭、递送便便器等。五、三级护护理(一)病情情依据：1.轻症、一一般慢性病病、手术前前检查准备备阶段、正正常孕妇等等。2.各种疾疾病术后恢恢复期或即即将出院的的病人。3.可以下下床活动，生生活可以自自理。(二)护理理要求：1.可以下下床活动，生生活可以自自理。2.每日测测量体温、脉脉搏、呼吸吸二次，掌掌握病人的的生活，思思想情况。3.督促病病人遵守院院规，保证证休息，注注意饮食，每每日巡视二二次。4.对产妇妇进行妇幼幼

25、卫生保健健咨询指导导。5.进行卫卫生科学普普及宣教工工作，提高高病人自我我保健水平平。4、术前讨讨论制度一、所有住住院手术病病例（急诊诊入院手术术除外）均均应进行术术前讨论，特特殊病例应应报医务科科备案或医医务科派人人参加讨论论。二、术前讨讨论由科主主任或副主主任医师以以上人员组组织（主持持），手术术医师、护护士及有关关科室医务务人员参加加。重大疑疑难、新开开展的手术术、特殊情情况可邀请请家属或单单位领导参参加。三、讨论内内容：诊断断和诊断依依据；手术术指征和手手术禁忌症症；术前准准备，如特特殊检查、血血源等；重重新开展手手术应订出出手术方案案；术中可可能发生的的困难与意意外，以及及防范措施施

26、；麻醉选选择；术后后护理，术术后并发症症的预防和和处理；手手术人员、麻麻醉人员及及有关人员员的组织和和安排。一一般手术也也要进行相相应讨论。四、术前讨讨论要做好好记录，并并随同病历历归档。5、疑难危危重病例讨讨论制度一、床位医医师或医疗疗组长对住住院超过33天诊断不不明确或治治疗7天内内治疗效果果不佳的患患者，应及及时向科主主任汇报，并并由科主任任组织院内内有关专家家进行讨论论。二、若经院院内专家会会诊后仍未未能明确诊诊断的，须须上报医务务科，由医医务科邀请请并组织院院外专家进进行会诊。三、讨论前前，主管医医师应积极极准备有关关病历资料料，明确提提出讨论目目的；讨论论时，应详详细做好讨讨论记录

27、，并并于讨论完完成后，将将相关内容容在病历中中记录。6、死亡病病例讨论制制度一、凡住院院死亡病例例，要求在在死亡后11周内进行行讨论；如如为特殊病病例，科室室则应及时时组织讨论论；尸检病病例待病理理报告后讨讨论，但不不得超过22周。二、讨论由由科主任主主持，医、护护及有关人人员参加，如如遇疑难问问题，可请请医务科派派人参加。三、主要讨讨论内容：诊断是否否正确、有有无延误诊诊断或漏诊诊；检查及及治疗是否否及时和适适当；死亡亡原因或性性质；从中中应吸取的的经验教训训和今后工工作中应注注意的问题题。四、死亡讨讨论应记入入病历，留留档备案。7、危重病病人抢救制制度一、抢救工工作应由经经治（或值值班）医

28、师师和护士长长组织，重重大抢救应应由科主任任或院领导导参加组织织，所有参参加抢救人人员要听指指挥，严肃肃认真，分分工协作。二、抢救工工作中遇有有诊断、治治疗、技术术操作等方方面的困难难时，应及及时请示，迅迅速予以解解决。如需需会诊者，应应本着先科科内、后科科外的原则则，及时组组织会诊，院院内大会诊诊应报医务务科协助组组织，各类类医务人员员接到急会会诊后应随随请随到。一一切抢救工工作要作好好记录，要要求准确、清清晰、扼要要、完整、并并准确记录录执行时间间。三、医护人人员要密切切合作，医医师的口头头医嘱护士士须复述一一遍，无误误后方可执执行。四、各种急急救药物的的安瓿、输输血空袋等等用后要集集中放

29、在一一起，以便便查对。五、抢救物物品使用后后要及时归归还原处，清清理补充，并并保持整齐齐清洁。六、新入院院或突变的的危重病人人，应及时时电话通知知医务科或或总值班，并并填写病危危通知单一一式三份，分分别交病人人家属和医医务科，另另外一份贴贴在病历上上。七、危重病病人抢救结结果，应电电话报告医医务科和科科主任。8、医疗查查对制度一、临床科科室（1）开医医嘱、处方方或进行治治疗时，应应查对病员员姓名、性性别、床号号、住院号号（门诊号号）。（2）执行行医嘱时要要进行“三查七对对”：摆好药药后查；服服药、注射射、处置前前查；服药药、注射、处处置后查。对对床号、姓姓名和服用用药的药名名、剂量、浓浓度、时

30、间间、用法。（3）清点点药品时和和使用药品品前，要检检查质量、标标签、失效效期和批号号，如不符符合要求，不不得使用。（4）给药药前，注意意询问有无无过敏史；使用毒、麻麻、精神药药品时要经经过反复核核对；静脉脉给药要注注意有无变变质，瓶口口有无松动动，裂缝；给多种药药物时，要要注意配伍伍禁忌。（5）输血血前，需经经两人查对对无误后，方方可输入；输血时须须注意观察察，保证安安全。二、手术室室病人查对对制度（1）接病病员时，要要查对科别别、床号、住住院号、姓姓名、性别别、诊断、手手术名称及及部位（左左右）及其其标志、术术前用药等等情况。（2）手术术人员手术术前在次核核对科别、住住院号、姓姓名、性别别

31、、诊断、手手术部位、麻麻醉方法及及用药。（3）有关关人员要查查无菌包内内灭菌指标标、手术器器械是否齐齐全，各种种用品类别别、规格、质质量是否符符合要求。（4）凡体体腔或深部部组织手术术，要在缝缝合前由器器械护士和和巡回护士士严格核对对大纱垫、纱纱布、纱卷卷、器械数数目是否与与术前数目目相符，核核对无误后后，方可通通知手术医医师关闭手手术切口，严严防将异物物遗漏体腔腔内。三、药房查查对制度（1）配方方前，查对对科别、床床号、住院院号、姓名名、性别、年年龄、处方方日期。（2）配方方时，查对对处方的内内容、药物物剂量、含含量、配伍伍禁忌。（3）发药药时，实行行“四查一交交代”：查对药名名、规格、剂剂

32、量、含量量用法与处处方内容是是否相符；查对标签签（药袋）与与处方内容容是否相符符；查药品包包装是否完完好、有无无变质。安安瓿针剂有有无裂痕、各各种标志是是否清楚、是是否超过有有效期；查对姓名名、年龄；交代用法法及注意事事项。四、输血科科查对制度度（1）血型型鉴定和交交叉配血试试验，两人人工作时要要“双查双签签”，一人工工作时要重重做一次。（2）发血血时，要与与取血人共共同查对科科别、病房房、床号、住住院号、姓姓名、性别别、血型、交交叉试验结结果、血瓶瓶号、采血血日期、血血液质量。（3）发血血后，受血血者血液标标本保留224小时，以以备必要时时查对。五、检验科科查对制度度（1）采取取标本时，查查

33、对科别、床床号、住院院号、姓名名、性别、年年龄、检查查目的。（2）收集集标本时，查查对科别、床床号、住院院号、姓名名、性别、联联号、标本本数量和质质量。（3）检验验时，查对对检验项目目、化验单单与标本是是否相符。（4）检验验后，复核核结果。（5）发报报告，查对对科别、病病房。六、放射（CT）科查对制度（1）检查查时，查对对科别、病病房、姓名名、年龄、片片号、部位位、目的。（2）治疗疗时，查对对科别、病病房、姓名名、部位、条条件、时间间、角度、剂剂量。（3）发报报告时，查查对检查项项目诊断、姓姓名、科别别、病房。七、针灸科科及理疗科科查对制度度（1）各种种治疗时，查查对科别、病病房、住院院号、姓

34、名名、性别、年年龄、部位位、种类、剂剂量、时间间。（2）低频频治疗时，查查对极性、电电流量、次次数。（3）高频频治疗时，检检查体表体体内有金属属异物。（4）针刺刺治疗前，检检查针的数数量和质量量，取针时时，检查针针数和有无无断针。八、供应室室查对制度度（1）准备备器械包时时，查对品品名、数量量、质量、清清洁度。（2）发器器械包时，查查对名称、消消毒日期。（3）收器器械包时，查查对数量、质质量、清洁洁处理情况况。九、特检科科室（心电电图、脑电电图、超声声波）查对对制度（1）检查查时，查对对科别、床床号、住院院号、姓名名、性别、检检查目的。（2）诊断断时，查对对姓名、编编号、临床床诊断、检检查结果

35、。（3）发报报告时，复复核科别、病病房、住院院号、床号号、姓名、性性别、年龄龄、检查项项目、结果果。其他科室应应根据上述述要求精神神，制定本本科室工作作查对制度度。9、病历书书写制度一、病历书书写的一般般要求：（一）病历历记录一律律用钢笔（蓝蓝或黑墨水水）或中性性笔书写，力力求字迹清清楚、用字字规范、词词名通顺、标标点正确、书书面整洁。如如有药物过过敏，须用用红笔标明明。病历不不得涂改、补补填、剪贴贴、医生应应签全名。（二）各种种症状、体体征均须应应用医学术术语，不得得使用俗语语。（三）病历历一律用中中文书写，疾疾病名称或或个别名词词尚无恰当当译名者，可可写外文原原名。药物物名称可应应用中文、

36、英英文或拉丁丁文，诊断断、手术应应按照疾病病和手术分分类等名称称填写。（四）简化化字应按国国务院公布布的“简化字总总表”的规定书书写。（五）度量量衡单位均均用法定计计量单位，书书写时一律律采用国际际符号。（六）日期期和时间写写作举例22011.11.115 166:30。（七）病历历的每页均均应填写病病人姓名、住住院号和页页码。各种种检查单、记记录单均应应清楚填写写姓名、性性别、住院院号及日期期。（八）中医医病历应按按照卫生部部中医司的的统一规定定书写，要要突出中医医特色。 二、门门诊病历书书写要求：（一）要简简明扼要，患患者的姓名名、性别、生生日（年龄龄）、职业业、籍贯、工工作单位或或住址。

37、主主诉、现病病史、既往往史、各种种阳性体征征和阴性体体征、诊断断或印象及及治疗处理理意见等均均需记载于于病历上，由由医师签全全名。（二）初诊诊必须系统统检查体格格，时隔三三个月以上上复诊，应应作全面体体检，病情情如有变化化可随时进进行全面检检查并记录录。（三）重要要检查化验验结果应记记入病历。（四）每次次诊疗完毕毕作出印象象诊断，如如与过去诊诊断相同亦亦应写上“同上”或“同前”。两次不不能确诊应应提请上级级医师会诊诊或全科会会诊，详细细记载会诊诊内容及今今后诊断计计划，以便便复诊时参参考。（五）病历历副页及各各种化验单单，检查单单上的姓名名、年龄、性性别、日期期及诊断用用药，要逐逐项填写。年年

38、龄要写实实足年龄，不不准写“成”字。（六）根据据病情给病病人开诊断断证明书，病病历上要记记载主要内内容，医师师签全名，未未经诊治病病人，医师师不得开诊诊断书。（七）门诊诊患者需住住院检查治治疗时，由由医师签写写住院证，并并在病历上上写明住院院的原因和和初步诊断断，记录力力求详尽。（八）门诊诊医师对转转诊患者应应负责填写写转诊病历历摘要。三、急诊病病历书写要要求：原则上与门门诊病历相相同，但应应突出以下下几点：（一）应记记录就诊时时间和每项项诊疗处理理时间，记记录时详至至时、分。（二）必须须记录体温温、脉搏、呼呼吸和血压压等有关生生命指征。（三）危重重疑难的病病历应体现现首诊负责责制，应记记录有

39、关专专业医师的的会诊或转转接等内容容。（四）对需需要即刻抢抢救的病人人，应先抢抢救后补写写病历，或或边抢救边边观察记录录，以不延延误抢救为为前提。四、住院病病历（完整整病历）书书写要求：（一）住院院病历由实实习医师、试试用期住院院医师或无无处方权的的进修医师师书写。（二）对新新入院患者者必须写一一份住院病病历，内容容包括姓名名、性别、年年龄、职业业、籍贯、工工作单位、住住址、主诉诉、现病史史、既往史史、家族史史、个人生生活史、月月经史、婚婚育史、体体格检查、化化验检查、特特殊检查、病病历小结、鉴鉴别诊断、诊诊断及治疗疗等，医师师签全名。（三）住院院病历应尽尽可能于次次晨上级医医师查房前前完成，

40、最最迟须在病病人入院后后24小时内内完成。急急症、危重重病人可先先书写详细细的病程记记录，待病病情允许时时再完成住住院病历。须须行紧急手手术者，术术前应写详详细的病程程记录，术术后再补写写住院病历历。接收大大批病人或或伤员时，住住院病历完完成时间可可由科主任任酌情规定定。（四）实习习医师书写写住院病历历前的询问问病史和体体格检查，应应在住院医医师指导下下进行。（五）住院院病历必须须由上级医医师及时审审阅，做必必要的修改改和补充。修修改住院病病历应用红红笔。修改改后，修改改者用红笔笔签名。被被修改六处处以上者应应重新抄写写。五、入院记记录书写要要求：（一）入院院记录是住住院病历的的缩影。要要求原

41、则上上与住院病病历相同，能能反映疾病病的全貌，但但内容要重重点突出，简简明扼要。（二）入院院记录由住住院医师或或进修医师师书写，一一般应在病病人入院后后24个时内内完成。（三）对既既往史及系系统回顾、个个人史、婚婚姻史、月月经、生育育史、家族族史及体格格检查中与与本病无关关的资料可可适当简化化，但与诊诊断及鉴别别诊断有关关的阳性及及阴性资料料必须具备备。六、再次入入院病历和和再次入院院记录的书书写要求：（一）因旧旧病复发而而再次住院院的病人，由由实习医师师、试用期期住院医师师和无处方方权的进修修医师书写写再次入院院病历，住住院医师书书写再次入入院记录。（二）因新新发疾病而而再次住院院，不能写写

42、再次入院院病历和记记录，应按按住院病历历和入院记记录的要求求及格式书书写，可将将过去的住住院诊断列列入既往史史中。（三）书写写再次入院院记录时，应应将过去病病历摘要以以及上次出出院后至本本次入院前前的病情与与治疗经过过，详细记记录于病历历中。对既既往史、家家族史等可可从略但但如有新情情况，应加加以补充。（四）病人人再次入院院后，医师师应去病案案室将上次次入院记录录调出，并并置于再次次入院记录录之后。（五）再次次入院病历历和再次入入院记录的的书写内容容及格式同同住院病历历和入院记记录。七、病历中中其它记录录的书写要要求：（一）病程程记录：普普通病人入入院后的首首次病程记记录在入院院后6小时时内完

43、成，由由住院医师师或值班医医师完成，应应包括主要要临床症状状和体征，实实验室检查查，诊断和和诊断依据据，初步诊诊疗计划，重重危病人观观察病情变变化的注意意事项。病病程记录应应包括病情情变化（症症状、体征征）、上级级医师和科科室内对病病情的分析析及诊疗意意见，实验验室检查和和特殊检查查结果的分分析和判断断，特殊治治疗的效果果及反应，重重要医嘱的的更改及理理由，各种种会诊意见见，对原诊诊断的修改改和新诊断断确立的依依据。病程程记录由经经治医师记记录，一般般病人每ll2天记录一一次，慢性性患者可33天记录一一次，重危危病人或病病情突然恶恶化者应随随时记录。（二）手术术患者的术术前准备、术术前讨论、手

44、手术记录、麻麻醉记录、术术后总结，均均应及时、详详细地填入入病程记录录或另附手手术记录单单。（三）凡移移交患者的的交班医师师均需作出出交班小结结，接班医医师写出接接班记录，阶阶段小结由由经治医师师负责记录录在病程记记录内。（四）凡决决定转诊、转转科或转院院的患者，住住院医师必必须书写较较为详细的的转诊、转转科、转院院记录。转转院记录最最后由科主主任审查签签字，报医医务科或业业务副院长长批准。 （五五）出院记记录和死亡亡记录应在在当日完成成，出院记记录内容包包括病历摘摘要及各项项检查要点点、住院期期间的病情情转变及治治疗过程、效效果、出院院时情况、出出院后处理理方案和随随诊计划，由由经治医师师书

45、写，并并同时记录录于门诊病病历中，以以便门诊复复查参考。死死亡记录的的内容除病病历摘要、治治疗经过外外，应记载载抢救措施施、死亡时时间、死亡亡原因由由经治医师师书写或当当班医师书书写，主治治医师审查查签字。凡凡做尸检的的病例应有有详细的尸尸检记录及及病理诊断断，死亡病病例应有详详细的死亡亡讨论。死死亡病例讨讨论记录至至少在病人人死亡后一一月内完成成。（六）中医医、中西医医结合病历历，应包括括中医、中中西医结合合诊断和治治疗。10、值班班、交接班班制度一、各科在在非办公时时间和假日日，须设有有值班医师师，值班人人数可根据据科室大小小和床位多多少而定，科科室较小，医医师和床位位较少的，病病房和急诊诊可安排统统一值班。二、各级值值班医师每每日准时到到科室，接接受各级医医师交办的的医疗工作作。交接班班时应巡视视病室，了了解急、危危重病员和和新入院病病员的情况况，并做好好床边交接接班。三、各科室室医师在下下班前应将将急、危重重病员的病病情和处理理事项记入入交接班本本，并做好好交接班工工作。各级级值班医师师对危重病病员应做好好病程记录录和医疗措措施记录。四、值班医医师负责各各项临时性性医疗