广东省医院评审标准与评价细则（三级综合医院）cuve.docx

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1、广东省医医院等级级评审一一票否决决条款否决条款内容检查结果检查方法1、未按时完成医疗机构执业许可证校验；有 无查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相关部门提供的资料或群众举报情况经查实；2、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；有 无3、出卖、转让或出租医疗机构执业许可证，外包、出租科室，违规开展合作项目；有 无4、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定三级医院床位数标准；达到 未达到查阅文件资料；5、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响；有 无查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于医院重大事件的记录；6、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报；有 无7、严重违反国家财务规

2、定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；有 无查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；8、帮扶县医院（含中心卫生院）少于2家；完成 未完成查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生行政部门提供的资料；9、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；有 无10、未按规定上报医院数据、资料：如全国安全合理用药监测数据、人体器官移植病例数据。有 无11、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。有 无查对资料。备注：被被一票否否决的医医疗机构构，整改改3个月月后可重重新提交交评审申申请。 广东东省医院院评审标标准与评评价细则则（三级级综合医医院） 一.医院院管理（1

3、158分分）项目 内容评审标准准分值检查方法法判定结果果扣分得分扣分原因（一） 科科 室室 设 置 (110分)1.职能能科室设设置：设设办公室室、党委委办公室室、医教教科(处处)或医医务科、质质控科、院院感科、门门诊办、护护理部、人人事科、财财务科、后后勤管理理部门、设设备科、信信息科等等。3查人事资资料和职职工花名名册。1.标准准中所列列科室齐齐全，每每缺一科科扣1分。2.科室主主任配备备齐全，每每缺一科科扣0.5分。2.临床床科室设设置: 一一级临床床科室： 急诊诊科、重重症医学学科（重重症医学学科（IICU）、内内科、外外科、妇妇产科、儿儿科、眼眼科、耳耳鼻喉科科、口腔腔科、皮皮肤科、

4、中中医科、麻麻醉科、康康复科、精精神科、感感染科、肿肿瘤科。 二级级临床科科室： 内内科：设设消化、心心血管、呼呼吸、血血液、神神经、肾肾病、内内分泌等等。 外科：设普外外、心胸胸外、神神经外、泌泌尿外科科、骨科科、烧伤伤、整形形科等。 妇妇产科：设妇科科、产科科。 儿儿科：设设儿内科科、新生生儿科。 3查资料，现现场检查查和核对对医疗疗机构诊诊疗科目目核定表表。一级科室室每缺一一科扣11分；二二级科室室缺科扣扣0.55分。精精神科可可设咨询询门诊。院级重点点专科：全院应应有3个个以上重重点专科科，每个个重点专专科具有有40张张以上床床位数和和必要的的医疗设设备，专专业诊疗疗水平与与质量处处于

5、本省省前列。1.5查资料，现现场检查查。每缺一个个重点专专科扣11分；每每科床位位数少于于40张扣扣1分。3.医技技科室:设药剂剂科、检检验科、输输血科、病病理科、医医学影像像科、理理疗（可可与康复复科合设设）、手手术室、消消毒供应应室、内内窥镜室室、营养养科、超超声、心心功能、肺肺功能、电电生理等等。2查资料，现现场检查查。每缺一科科扣1分分。4.其他他科室：图书馆馆、病案案统计室室。0.5查资料，现现场检查查。每缺一室室扣0.5分。项目 内容评审标准准分值检查方法法判定结果果扣分得分扣分原因（二） 人人 力 资资 源 (200分)1.医院院实际开开放床位位数与核核定编制制床位数数保持一一致

6、。1查资料，实实地检查查。超过100%扣00.5分分，超过过20%不得分分。2.病床床数与工工作人员员之比例例为1：1.55-1.8，床床位与护护士比1：00.433。4查资料。病床数与与工作人人员之比比每低00.1扣扣2分；低0.2不得得分。床床护比0.44扣2分分；0.338不得得分。3.卫技技人员占占全院职职工总数数的755-800%，护护理人员员占卫技技人员的的50%（不含含非护理理岗位上上有护理理职称的的人员）4查看人事事统计报报表和医医院文件件。卫生技术术人员比比例每低低一个百百分点分分点扣00.5分分。护理理人员比比例每低低1个百分分点扣11分。4.一级级科室和和重点专专科学科科

7、带头人人、科主主任必须须是主任任医师；二级科科室主任任应是副副主任医医师以上上(含副副主任)担任。加加强重点点学科建建设和人人才培养养，有学学科带头头人选拔拔与激励励机制。3查看相关关文件、证证书。一级科室室、重点点科室主主任非主主任医师师一科扣扣1分；二级科科室主任任非副主主任医师师一科扣扣0.55分；无无学科带带头人选选拨和激激励机制制扣1分分。5.卫技技人员的的梯队建建设结构构合理。2查资料了了解卫生生技术人人员梯队队建设情情况。抽抽查3一一5个科科室了解解各类卫卫技人员员的结构构比例是是否合理理，形成成梯队。各类卫技技人员结结构比例例不合理理扣1分。6.建立立医师定定期考核核制度并并落

8、实。2查阅制度度文件和和医师定定期考核核档案。未开展扣扣2分。7.医院院领导、各各职能科科室负责责人应定定期接受受相关管管理知识识培训。4查阅相关关资料。了了解医院院领导、职职能科室室负责人人的职业业化管理理培训情情况。每每人每年年参加医医院管理理培训不不少于224个学学时。（查查培训证证书、学学分证、培培训记录录）职业化管管理培训训达不到到要求，每每1人扣1分。项目 内容评审标准准分值检查方法法判定结果果扣分得分扣分原因（三） 依 法法 执 业 (220分)1.严格格执行医医疗卫生生管理法法律、法法规、部部门规章章。4医院应应依据法法律法规规制订相相应的制制度、规规范、规规章等实实施文件件和

9、组织织培训计计划。重重点是：医疗疗机构管管理条例例、医医疗事故故处理条条例、执执业医师师法、护护士条例例、传传染病防防治法、母母婴保护护法、侵侵权责任任法等等。查看法法律法规规督促检检查的记记录和整整改措施施。检查法法律法规规执行情情况。组织现现场考试试考核（抽抽查医务务人员110名）。无相应应的制度度、规范范等文件件扣2分，不不完善扣扣1分。培训率率低于880%扣扣1分。无督促促检查执执行记录录扣1分。考试考考核1人不合合格扣11分。有较严严重违法法行为者者，此项项不得分分。2.按医医疗机构构管理条条例的的规定，医医疗机构构执业许许可证合合法、有有效，按按时校验验；法人人、床位位数或诊诊疗科

10、目目等注册册事项发发生变化化时应及及时变更更。4核验医医疗机构构执业许许可证及及其诊疗疗科目。医疗疗机构执执业许可可证过过期未校校验扣44分；诊疗科科目与执执业许可可证不符符，发现现一个不不符该科科立即停停业并扣扣3分；未及时时变更注注册扣22分。3.卫技技人员执执业资格格实施严严格准入入管理。医医院不得得使用非非卫生技技术人员员从事诊诊疗活动动。5现场查看看。抽查查2一33个科室室医务人人员名单单；看学学历、职职称,了了解有无无非卫生生技术人人员从事事诊疗活活动。抽抽查2一一3个科科室医务务人员，查查验执业业资格证证及执业业证，校校验其执执业地点点、执业业范围，了了解有无无违法执执业行为为。

11、发现非非卫生技技术人员员从事诊诊疗活动动1人扣扣5分并并立即纠纠正。 卫生技技术人员员无执业业证，发发现1人人扣2分分，如有有超范围围、跨地地点等情情况，11人扣11分。4.医院院应执行行执业业医师法法、护护士管理理条例等等法规，有有保证医医疗卫生生管理法法律、法法规和规规章实施施的制度度和措施施，并严严格执行行。3实地查看看，查制制度、措措施，查查执行情情况。无制度和和措施扣扣1分，未未执行扣扣1分。5.医院院每年有有法律法法规培训训计划：每年不不少于两两次组织织全院人人员培训训、考核核，并有有记录。4考核医院院领导班班子、职职能处室室负责人人、部分分科主任任和护士士长（共共20人人），对对

12、医疗卫卫生法律律、法规规和规章章等知识识的知晓晓情况。少1次次培训记记录扣11分； 考核合合格率低低于800%扣22分；11人不及及格扣11分；（四） 组织织构 和管理理 (20分分)1.医院院有健全全的科学学管理体体系，有有一个结结构合理理、分工工明确、团团结合作作的领导导班子。各各职能部部门应配配备专职职管理干干部负责责管理。4提供医院院组织架架构图与与分工明明确的领领导班子子成员名名单；提提供职能能科室人人员名单单及近33年的工工作计划划和工作作总结。无医院组组织架构构图扣11分，领领导班子子结构不不合理、分分工不明明确扣11分。职职能科室室无计划划、无总总结一科科扣1分分。项目 内容评

13、审标准准分值检查方法法判定结果果扣分得分扣分原因（四） 组 织 机 构 和 管 理理 (20分分)2.医院院有年度度工作计计划和中中、长期期发展规规划并做做好执行行计划的的检查、考考核、评评价工作作。3查年度工工作规划划中长期期发展规规划文件件。无年度度计划扣扣1分，无无中长期期规划扣扣1分。年度计计划落实实不好扣扣1分。3.医院院有完整整的规章章制度和和各类人人员岗位位职责，职职工熟悉悉本职工工作。3查医院管管理的各各项规章章制度和和岗位责责任制。无相关规规章制度度缺一项项扣1分，抽抽考3名科室室领导，有有1人不了了解本岗岗位职责责扣1分。4.实行行院长负负责制，建建立科学学决策机机制，“三

14、重一一大”事项经经集体讨讨论并按按规定程程序报批批。院领领导把主主要精力力用于医医院管理理工作，推推进医院院管理职职业化进进程。4查阅医医院院长长任期目目标责任任制文件件。了解院院长目标标责任制制的实施施情况，对对“三重一一大”事项（重重大事项项决策.重要人人事任免免、重要要项目安安排、大大额度资资金使用用情况）有有无集体体讨论、决决策依据据和表决决情况。了解院领导深入科室、现场办公、查房情况。任期目标责任制的实施情况。无院长长目标责责任制扣扣1分。院长从从事管理理时间少少于三分分之二扣扣1分。重大事事项未经经集体讨讨论扣33分。5.建立立会议制制度和行行政查房房制度。会会议制度度：院务务会、

15、党党政联席席会、行行政办公公会、中中层干部部会、职职工代表表大会等等。行政政查房制制度：医医疗护理理质量、医医疗安全全隐患、安安全保卫卫工作、后后勤保障障等（每每月查房房一次）2查会议记记录及其其落实情情况。查查行政查查房记录录及发现现问题的的整改措措施及落落实情况况。缺1项会会议制度度扣1分分，会议议决议不不落实，11项扣00.5分分。行政政查房缺缺1项纪纪录扣11分，发发现问题题无整改改措施或或落实不不好扣11分。6.医院院成立职职代会，有有民主管管理制度度，行使使民主权权力。2查职代会会相关资资料和查查医疗质质量、医医疗安全全管理、行行风廉政政建设等等公开情情况。未成立职职代会扣扣0.5

16、5分，未未对重大大事件实实现民主主决策扣扣1分，内内容不符符流于形形式扣11分。7.全面面推行院院务公开开工作。及及时准确确向卫生生行政部部门上报报医院院院务公开开和医疗疗服务数数据；有有院务公公开制度度和公示示栏，按按规定定定期公开开；开展展患者、职职工对院院务公开开的满意意度调查查。2查相关资资料：卫卫生行政政部门的的记录和和卫生统统计信息息资料，现现场查看看公示栏栏；查看看患者、员员工满意意度调查查表等资资料。未按要求求向卫生生行政部部门上报报院务公公开情况况和数据据扣2分分，上报报不及时时或不准准确扣11分；无无院务公公开制度度和公示示栏扣11分，未未按规定定进行公公示扣11分；未未按

17、要求求开展满满意度扣扣1分。项目 内容评审标准准分值检查方法法判定结果果扣分得分扣分原因（五） 应 急急 管 理 (110分)1.制定定突发事事件（突突发公共共卫生事事件、灾灾害事故故、医院院内部突突发事件件等）应应急预案案并组织织演练。3查医院有有无突发发公共事事件、灾灾害事故故应急处处理预案案。（含含应急队队伍组织织、应急急设备、药药品、通通讯、接接纳成批批伤病员员的预备备方案）。并并组织演演练方案案和活动动记录。无突发公公共卫生生事件、灾灾害事故故处理预预案或不不完备扣扣3分。无无组织演演练扣22分。发发现院内内重大事事件处理理不及时时扣3分分。2.承担担突发公公共卫生生事件和和灾害事事

18、故紧急急医疗救救治任务务。4参加本地地区急救救医疗网网，能承承担突发发公共卫卫生事件件和灾害害事故的的紧急医医疗任务务。（查查记录、查查询属地地卫生主主管部门门）。无故不参参加急救救任务扣扣4分；参加急急救任务务不得力力，造成成不良影影响扣33分。3.建立立传染病病应急管管理相关关规章制制度并组组织实施施，有效效预防和和控制传传染病的的传播和和医源性性感染，建建立传染染病应急急值班制制度。3查看相关关制度和和记录。无制度或或制度未未落实各各扣2分分。（六） 信信 息 管 理 (200分)1.有医医院信息息化组织织机构、建建设规划划、经费费保障、规规章制度度和操作作规程。2检查医院院信息化化建设

19、规规划,年年度计划划和预算算；建立立专职管管理机构构(信息中中心等)和岗位位职责，该该机构不不能挂靠靠其他部部门内；制定医医院网络络和计算算机使用用管理制制度和操操作规程程无规划或或计划扣扣0.55分；无无预算扣扣0.55分；无无专职管管理机构构和岗位位职责扣扣0.55分；机机构挂靠靠其他部部门内扣扣0.55分；无无规章制制度和操操作规程程扣0.5。2.根据据卫生部部医院院信息系系统基本本功能规规范的的规定，满满足医院院管理和和临床工工作需要要。信息息系统能能及时、准准确、收收集、整整理、分分析和反反馈有关关医院管管理和临临床信息息。要有有内容丰丰富的医医院网站站。2根据卫生生部医医院信息息系

20、统基基本功能能规范的的规定进进行检查查。了解解信息网网络是否否健全，是是否满足足医院管管理、临临床、护护理、医医技等部部门的需需求。医院未建建信息网网络扣22分，未未建立医医院网站站扣1分分，网络络建设不不完善的的根据情情况适当当扣分。不不能满足足管理临临床、护护理、医医技等部部门需要要扣2分分。3.严格格执行信信息化的的安全和和保密制制度，保保障系统统安全，保保护患者者隐私。2检查是否否系统安安全、数数据安全全及应急急措施；查信息息系统主主机房各各项安全全措施情情况；是是否有防防病毒、防防火墙、入入侵监测测等软件件或硬件件设备；是否有有数据备备份、服服务器备备份和网网络线路路备份措措施；是是

21、否有应应急措施施；是否否实行信信息系统统操作权权限分级级管理，是是否有管管理人员员授权机机制。没有独立立的主机机房扣11分；没没有应急急措施扣扣1分；没有防防病毒、防防火墙、入入侵监测测等软件件或硬件件设备扣扣0.55分；没没有数据据备份、服服务器备备份和网网络线路路备份措措施扣00.5分分；未实实行信息息系统操操作权限限分级管管理扣00.5分分；没有有管理人人员授权权机制扣扣0.55分；各各项措施施不完善善适当扣扣分。项目 内容评审标准准分值检查方法法判定结果果扣分得分扣分原因（六） 信信 息 管 理 (200分)4.图书书馆管理理按广广东省医医院图书书馆管理理规范要要求进行行管理。设设置具

22、有有行政职职务的馆馆长（相相应职务务）一名名，馆长长应具有有中级或或以上专专业技术术职称，实实行馆长长负责制制，制定定图书馆馆各岗位位责任。1检查规规章制度度、年度度计划和和预算。检查有无建立馆长负责制和岗位职责。无规章章制度扣扣0.55分。 无岗位位职责扣扣0.55分。5.图书书馆在文文献采集集上应兼兼顾各种种文献载载体形式式，包括括印刷版版、电子子版、数数据库、网网络资源源和视听听媒体等等。有明明确图书书文献经经费开支支保证。0.5检查印印刷版及及电子版版的文献献计划。 检查被被采集文文献分类类、编目目标引的的依据。 检查有有无具体体图书文文献经费费数目。无医学学图书采采集计划划的扣00.

23、5分分。 对被采采集中文文献无分分类、编编目、标标引依据据的扣00.5分分。 无经费费的扣00.5分分。6.图书书馆应做做好书刊刊阅览、外外借、文文献复印印等工作作；开展展参考咨咨询服务务、文献献定题服服务。有有条件的的应建立立电子阅阅览室。1检查书书刊借还还计算机机管理。 检查开开展参考考咨询等等服务。 检查电电子阅览览条件。未采用用自动化化管理的的扣0.5分。 未开展展参考咨咨询等服服务的扣扣0.55分。 未提供供电子阅阅览条件件的扣00.5。7.图书书馆有固固定的馆馆舍。图图书馆应应落实防防火、防防水、防防虫蛀等等各项安安全措施施，创造造良好的的学习环环境。0.5现场检检查。 检查防防火

24、、防防水、防防虫蛀等等各项安安全措施施和读者者学习环环境。无专用用馆舍扣扣0.55分。 安全措措施不落落实、读读者学习习环境差差的适当当扣分。8.建立立病案管管理制度度，落实实广东东省病历历书写规规范。3按广东东省病历历书写规规范进进行检查查、考核核。检查查要点：有病案案管理委委员会，定定期研究究管理工工作。病案首首页要完完整无缺缺项，诊诊断和手手术操作作名称规规范。使用IICD一一10编编码，编编码错漏漏率少于于1%，登记及索引完备。有病案质量检查制度并做好质控记录。查阅有关资料及管理制度落实情况，有保障病历的安全制度、病历借阅管理制度及实施情况。要点中有有一条达达不到扣扣1分。9.按照照国

25、家合合理用药药监测的的要求，通通过网络络及时、准准确报送送有关数数据。2按照卫生生部合理理安全用用药监测测网入网网医院资资料上报报要求进进行考核核。不按规定定上报数数据扣22分，不不及时上上报扣11分，上上报内容容不符合合要求扣扣1分。10.建建立电子子病历计计算机系系统，有有电子病病历书写写及管理理规范，符符合卫生生部电电子病历历基本规规范（220100年版）的的要求。保保障电子子病历系系统和信信息安全全。3查看医院院计算机机系统；抽查115份电电子病历历。无电子病病历管理理规范扣扣1分；电子病病历不符符合卫生生部标准准要求扣扣2分；有一份份电子病病历未按按规范书书写扣00.5分分（共33分

26、）。项目 内容评审标准准分值检查方法法判定结果果扣分得分扣分原因（六） 信信 息 管 理 (200分)11.统统计室管管理。各各种统计计、编码码都必须须采用国国家和部部颁标准准，严格格执行卫卫生厅的的报表制制度。 3医院统统计人员员必须具具有国家家认可的的上岗证证。准确、及及时、全全面完成成各项规规定报表表。必须用用病案首首页统计计原始资资料,保保证统计计数据质质量。主要诊诊断选择择、ICCD编码码、手术术操作编编码、诊诊断符合合情况要要准确，各各项统计计数据录录入计算算机操作作无误。从计算机网络通过挂号、收费，收集统计各项工作量。有健全的职能科及临床科室反馈信息的制度，定期向医院领导报送统计

27、报表信息。每年度编篡年度统计资料汇编。汇编收集内容丰富，有重点、有对比、有分析。有健全的统计台帐,住院死亡病人一览表,住院抢救危重病人一览表,住院手术病人一览表为必备台帐。可通过字、表格、图形等形式表现。要点1.6.88达不到到扣0.5分； 要点22达不到到扣1.5分； 要要点3.5.77达不到到扣1分分； 要点点4达不不到扣00.5分分。（七） 财财务管理理(288分)1.医院院设置一一个财务务管理部部门，并并按工作作需要科科学设置置会计岗岗位。医医院的一一切财务务收支、核核算必须须纳入财财务部门门统一管管理。3查核医院院财务科科（处）人人员岗位位设置是是否合理理，有无无健全的的工作制制度，

28、岗岗位责任任、分工工合理、职职责明确确。医院院有无一一切收入入归财务务科统一一管理。无工作制制度、工工作人员员分工不不合理、职职责不明明确扣22分。医医院一切切收入未未归财务务科管理理扣3分分。2.按照照会计计法医医院会计计制度和和医院院财务制制度及及国家有有关规定定、设置置会计科科目，建建立帐簿簿、进行行会计核核算、编编制会计计报表及及债权债债务的核核算。4查资料：凭证、帐帐表，了了解医院院财务工工作是否否落实。要要点：会计科科目设置置是否符符合规定定，会计计帐簿、会会计报表表是否符符合规定定。收支标标准有无无制度要要求。银行存存款、现现金按规规定管理理，空白白支票不不出门。帐务处理合法，不

29、弄虚作假。发现弄虚虚作假不不得分，每每违反一一个要点点扣1分分。3.按照照预算算法和和财政部部门预算算管理的的有关规规定，科科学、合合理、真真实、完完整地编编制医院院收支预预算，并并严格执执行预算算。2查核医院院前一年年的财务务预算，了了解是否否严格执执行预算算。无财务预预算，用用款无计计划扣22分。4.医院院建立财财务管理理和内部部稽核、内内部控制制制度。加加强医院院成本核核算，降降低运行行成本。4查核医院院前一年年的财务务决算、财财务分析析报告；查医院院成本核核算工作作方案与与实施效效果。不符合要要求扣22分。项目 内容评审标准准分值检查方法法判定结果果扣分得分扣分原因（七） 财财务管理理

30、(288分)5.建立立规范的的经济活活动决策策机制和和程序，重重大项目目集体讨讨论后按按规定程程序报批批。实行行重大经经济事项项领导负负责制和和责任追追究制。4查资料了了解重大大项目报报批程序序。重大项目目、大额额资金使使用审批批程序不不到位扣扣2分。6.建立立医院奖奖金分配配综合目目标考核核制度。3查医院有有无奖金金分配方方案和综综合目标标管理考考核制度度及实施施情况。无分配方方案、违违反规定定扣1分分，不按按分配方方案分发发奖金扣扣2分。7.医疗疗服务收收费合理理，无乱乱收费、另另立收费费项目等等5查门诊处处方、病病历，住住院患者者出院收收费清单单。（抽抽查200份病历历）发现1例例乱收费

31、费扣5分。8.医院院配备专专职物价价管理员员，严格格执行医医疗收费费标准，定定期组织织检查。常常用医疗疗服务项项目明码码标价，设设立门诊诊、住院院价格信信息查询询电脑，实实行一日日清单制制提供查查询。3查看资料料与实地地考察。未配备专专职人员员扣1分分；未明明码标价价扣1分分；未设设立价格格信息查查询扣11分。（八） 医 疗 设 备 管 理 (155分)1.有适适宜的医医疗仪器器设备管管理保障障组织、规规章制度度与人员员职责。4设备科工工作制度度是否健健全，工工程人员员岗位职职责是否否明确。组织、制制度不落落实扣11分，工工作职责责不到位位扣1分分。2.建立立健全设设备、设设施论证证、招标标、

32、采购购、保养养、维修修、更新新和应用用分析制制度。4查核3一一5件1100万万元以上上设备运运行分析析文件档档案、成成本分析析的资料料、报表表、报告告。查维维修记录录。了解解使用、维维修、保保养情况况。大型设备备管理不不到位，使使用、维维修、保保养不好好，一件件扣2分分。3.按照照大型型医用设设备配置置管理办办法的的规定，合合理配置置使用甲甲、乙类类大型医医疗设备备。3抽查1000万元元以上设设备的挡挡案，了了解配置置情况是是否合理理。购置大型型设备无无可行性性论证和和专项报报批扣22分。4.有保保障设备备完好状状态的制制度与规规范，急急救生命命支持系系统设备备保持待待用状态态，建立立全院应应

33、急调配配机制。4重点查急急救系统统医疗设设备完好好状态及及使用情情况。现场发现现有急救救设备使使用不灵灵或损坏坏情况扣扣2分。项目 内容评审标准准分值检查方法法判定结果果扣分得分扣分原因（九） 总 务 管管 理 (155分)1.有后后勤保障障管理组组织，规规章制度度和人员员岗位职职责。后后勤保障障服务能能坚持以以病人为为中心的的服务理理念，满满足医疗疗服务流流程需要要。水、气气、电、物物资供应应等后勤勤保障满满足医院院运行。有有节能评评估方案案和效果果。2了解后后勤为临临床服务务的工作作制度与与执行情情况，是是否做到到三通（水水通、气气通、电电通），不不发生三三漏（漏漏水、漏漏电、漏漏气）。查

34、后勤员工的质量安全教育情况。救护车配备齐全、保证医疗、抢救转送病人的需要。洗衣管理符合规范要求，工衣和病员服、传染病人衣服分开洗涤，防止交叉感染。检查项目目有一项项达不到到扣0.5分；无节能能评估方方案和效效果评估估扣1分分。2.物资资实行定定额管理理，有健健全的采采购、验验收、入入库、发发放、报报废等制制度。2现场考察察，查看看制度，了了解情况况。物资管理理制度不不健全，缺缺1项扣扣1分。3.为患患者和员员工提供供餐饮服服务，能能配合营营养科提提供营养养配餐和和治疗饮饮食，满满足患者者治疗需需要，保保证饮食食卫生安安全。2现场调查查了解营营养食堂堂开展营营养治疗疗饮食情情况，食食品卫生生安全

35、等等是否符符合要求求。未开展治治疗饮食食扣2分分；食品品卫生不不好，生生熟食品品未分开开放置扣扣2分。4.医疗疗废物和和污水处处理符合合国家规规定。3查医疗废废物处理理是否符符合医医疗废物物管理条条例，污污水处理理是否符符合环保保部门、疾疾控部门门要求。查查环保、疾疾控部门门定期检检测的相相关资料料。污水处理理达不到到要求扣扣3分，污污物处理理达不到到要求扣扣3分。医医疗废物物（垃圾圾）处理理达不到到要求扣扣3分。5.安全全保卫组组织健全全，制度度完善，人人员、设设备和设设施满足足要求。2查资料，了了解安全全保卫组组织及相相关制度度是否健健全。组织不健健全、制制度不落落实扣22分。6.医院院环

36、境整整齐、安安静、安安全；绿绿化、清清洁、卫卫生好，有有卫生检检查、评评比制度度，有专专人负责责。2重点检查查：院内无无乱搭、乱乱建、乱乱堆放杂杂物；车车辆、自自行车按按规定停停放。院区内内标志清清晰，病病区内设设有安静静、禁烟烟的标志志。有严严格的探探视制度度。医院环环境卫生生，绿化化占地面面积300%以上上。有一项达达不到扣扣1分。7.各类类工勤人人员要接接受劳动动部门或或专业协协会相关关知识培培训。2抽查100名工勤勤人员的的相关知知识培训训证书。无培训证证书者每每一人扣扣0.55分。二.医疗疗质量管管理（2257分分）项目 内容评审标准准分值检查方法法判定结果果扣分得分扣分原因(一)

37、医医 疗疗 管管 理 （422分）1.医疗疗质量管管理体系系8分建立院院、科二二级质量量管理体体系，院院长作为为医疗质质量管理理第一责责任人，定定期专题题研究医医疗质量量和医疗疗安全工工作，科科主任全全面负责责本科质质量管理理工作。2听汇报、查查计划、实实施方案案、查核核有关资资料：了解院院、科二二级质量量管理体体系及质质控网络络组织情情况，医医务科、质质控科、护护理部的的组织及及人员配配备情况况，工作作制度，互互相配合合情况。业务院长对医院医疗质量管理工作是否熟悉、重视。是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题（查会议记录

38、）。发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理。（查记录）抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员与质量控制的情况。要点1到到4项中中，有项达不不到扣11分。医疗质质量管理理职能部部门组织织实施全全面质量量管理，指指导、监监督、检检查、考考核和评评价质量量管理工工作，严严格监管管，定期期分析，及及时反馈馈、落实实整改。建建立多部部门质量量管理协协调机制制。2医务科、质质控科、医医院感染染科、门门诊办公公室、护护理部有有否定期期开展活活动，对对医疗、护护理、医医技、输输血、药药品、病病案部门门进行质质量教育育，监督督、检查查，提出出持续改改进意见见。对医务科科、质控控科、

39、护护理部、院院感科、门门诊办公公室职责责不明或或工作不不到位、发发现问题题无整改改措施每每一项扣扣1分。建立医医疗质量量管理组组织，包包括医疗疗质量管管理委员员会、伦伦理委员员会、药药事管理理委员会会、医院院感染管管理委员员会、病病案管理理委员会会、输血血管理委委员会和和护理质质量管理理委员会会，定期期研究医医疗质量量管理等等相关问问题。4查各质量量管理组组织工作作职责、制制度并执执行情况况（查活活动记录录、会议议记录）。标准中的的七个医医疗质量量管理组组织缺一一个或有有名无实实扣1分分；工作作职责不不到位扣扣1分。项目 内容评审标准准分值检查方法法判定结果果扣分得分扣分原因(一) 医医 疗疗 管管 理 （422