河北省等级医院病理科规范化管理、质量控制细则26289.docx

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1、河北省等级医院院病理科规范范化管理、质质量控制细则则河北省卫生厅厅 河北省临床病理质量管理理与控制中心心2007年3月月领 导 题 词词注：该题词是河河北省卫生厅厅副厅长，河河北省临床病病理质量管理理与控制中心心主任李建国国，为河北北省等级医院院病理科规范范化管理、质质量控制细则则印制、推推行而题。序当前，医学科学学技术迅猛发发展，新理论论、新技术、新新方法不断在在临床医学实实践中得到广广泛地推广与与应用。医学学模式、临床床诊疗方式和和医务人员执执业行为发生生了重大变革革，广大人民民群众对医疗疗卫生服务的的需求不断提提高，给医疗疗卫生管理工工作和临床医医务工作提出出了更高的要要求。因此，提提高

2、卫生技术术队伍的整体体素质，规范范各级医疗机机构和医务人人员的执业行行为已成为一一件刻不容缓缓的事情。国国务院医疗疗事故处理条条例的颁布布与实施，对对进一步规范范临床技术操操作提出了新新的更高的要要求。科学地地规范医务人人员的临床技技术操作，是是推动医疗卫卫生技术建设设的前提，是是在新形势下下提高医疗质质量、确保医医疗安全、防防范医疗风险险的重要举措措。临床病理科是重重要的临床基基础学科。病病理学诊断不不仅是指导临临床治疗和评评估预后最可可靠的依据，而而且是目前公公认的疾病辅辅助诊断手段段中最可信赖赖的诊断方法法。特别在肿肿瘤性质的确确定方面，是是目前任何手手段都无法替替代的终末诊诊断。因此，

3、病病理诊断水平平的高低，直直接关系到医医院总体医疗疗质量和医疗疗水平，并最最终与病人的的切身利益密密切相关。所所以，建立、健健全临床病理理质量管理、控控制体系及技技术、设备、人人员等准入制制度，对加强强临床病理科科的科学管理理、质量控制制和质量保证证，将医院病病理科由传统统的经验管理理模式向科学学化管理模式式转变具有重重要意义。近年来，卫生部部委托中华医医学会编写了了包括病理学学分册在内的的临床技术术操作规范。为为更好地贯彻彻落实全国规规范，提高高医院各学科科管理水平与与诊疗质量，河河北省卫生厅厅先后成立了了11个临床床学科质量管管理与控制中中心，各中心心结合我省实实际，陆续制制定了专科质质量

4、管理与控控制的规范、标标准和细则。省省临床病理质质量管理与控控制中心编写写了“河北省等级级医院病理科科规范化管理理、质量控制制细则”，旨在加强强全省医疗机机构病理科建建设，规范临临床病理诊断断与技术操作作行为，减少少与防范医疗疗事故与差错错，提高全省省临床病理诊诊断与技术水水平。该书编辑人员力力求使“细则”既能反映我我省病理医、技技发展水平，又又能全面体现现全国规范范；既具有有学术性，又又具有可操作作性。经过多多次征求意见见和修改，完完成了“细则”的编写。该该“细则”凝聚了编写写人员智慧，汇汇集了广大医医务人员的宝宝贵经验，对对指导和规范范广大临床病病理医技人员员的临床技术术操作行为，提提高我

5、省医疗疗机构科学化化、规范化、法法制化管理水水平起到有力力的推动作用用。“细则”难免存存在不足之处处，希望各级级医院、质量量管理部门和和广大临床病病理工作者在在“细则”实施中发现现问题及时向向我厅反馈，以以便修订，使使其日臻完善善。 河北省卫生生厅质量管理理与控制中心心 20007年3月月前 言医院病理科亦称称临床病理科科是重要的临临床基础学科科，它应用现现代病理学的的观察方法，对对外科送检的的手术标本、各各种脱落细胞胞及尸检器官官等进行细胞胞水平及微细细结构的形态态学检查，通通过综合分析析、科学判断断，为疾病提提供确定性质质的科学诊断断。该诊断不不仅是指导临临床治疗和评评估预后最可可靠的依据

6、，而而且是目前公公认的疾病辅辅助诊断手段段中最可信赖赖的一种方法法，特别是在在肿瘤性质的的确定方面，它它是目前任何何手段都无法法替代的最终终诊断。近年年来，随着医医学基础理论论、免疫组织织化学、分子子生物学、遗遗传学、医学学生物工程学学等学科的迅迅速发展，促促进了临床病病理学的快速速发展与提高高，许多新技技术、新方法法不断被应用用于临床病理理日常诊断工工作中，使病病理诊断的科科学性和可靠靠性进一步增增加。因此，病病理诊断水平平的高低，直直接关系到医医院总体医疗疗质量和医疗疗水平，并最最终与病人的的切身利益密密切相关。所所以，建立、健健全临床病理理质量控制体体系，加强临临床病理科的的科学管理、质

7、质量控制和质质量保证，将将医院病理科科由传统的经经验管理模式式向科学化管管理模式转变变，是确保优优质服务、优优质医疗、高高效低耗的国国际标准的关关键环节。近近年来，国内内一些省、市市和地区，先先后健全了医医院病理科工工作规范和质质量标准，成成立了省、市市级病理质控控中心或质控控组织，质控控工作取得了了成功，积累累了丰富的经经验。我省各级医院的的临床病理工工作起步较晚晚，相对比较较落后，且发发展极不平衡衡；在临床病病理科规范化化管理、工作作质量标准、质质量控制体系系和质量考评评方案等方面面均存在着很很多缺陷，甚甚至空白。由由于病理科无无统一的质量量标准和行之之有效的检查查方案，所以以在历年的各各

8、种医疗质量量检查过程中中并未进行过过真正的临床床病理业务质质量联查。各各级医院不同同程度地存在在着对病理工工作不重视的的现象，致使使病理科房屋屋狭窄、工作作环境简陋、仪仪器设备老化化、病理医生生及技术人员员参差不齐、素素质偏低。目目前从事诊断断的病理医生生相当一部分分人为中专、中中专以下学历历或未经正规规培训者；病病理技术工作作人员相当一一部分不具备备医学专业学学历或知识。这这些都严重阻阻碍着临床病病理学科和医医院的发展，严严重影响着病病理质量和病病理人员队伍伍的稳定，致致使人才流失失、青黄不接接，并造成一一些差错、事事故发生。根根据目前现状状，河北省的的各级医院临临床病理科急急需实行全面面的

9、规范化、标标准化，急需需开展全省的的临床病理质质控工作和建建立河北省临临床病理质控控网落。 我们在在各地、市一一些医院病理理科质控工作作的基础上，借借鉴外省市经经验，依据国国家规范、卫卫生部“医院管理评评价指南”和“河北省医院管管理评价标准准实施细则”等法定文件件，编制了河河北省等级医医院临床病理理科规范化管管理、质量控控制细则。该该细则从从病理科科学学化管理所需需要的各种规规章制度、各各项质控标准准到各环节工工作流程等均均作了详细的的规定。也为为各级医院和和主管部门的的管理、检查查提供了科学学依据。相信信细则经经各位专家同同行不断修改改完善，经全全省逐步推广广、落实和全全省病理界同同仁的共同

10、努努力，将对推推动全省各级级医院病理科科工作的标准准化、规范化化，提高病理理诊断水平和和工作质量起起到重要作用用。 本细细则在编者者几经修改、审审定，领导支支持和同志们们的努力下，得得以面世。希希望各位领导导、专家、学学者、同行，在在使用过程中中，继续提出出宝贵意见，使使其日甄完善善。 编者 2007年年2月28日日河北省等级医院院病理科规范范化管理、质质量控制细则则编 著 者 名 单名誉主编：李建建国主 编：何春年 江建明 副 主 编：李红民 霍建军 吕建波 赵焕芬 翟金萍编 委：李建国：河北省省卫生厅 副厅长长 江建明：河北省省卫生厅医政政处 处 长 吕建波：河北省省卫生厅医政政处 副副主

11、任医师 质控中中心秘书何春年：河北省省人民医院 病理科主主任 主任医师 教授授 李红民：唐山市市协和医院 病理科主任任 主任医师霍建军：邢台市市第三医院 病理科主主任 主治医师赵焕芬：河北省省人民医院 病理科主主治医师 质控中心秘秘书李胜水：沧州市市第二医院 病理科主主任 主任医师 张金库：保定市市第一中心医医院 病理科主主任 主任医师 翟金萍：河北省省人民医院 病理科副副主任技师张志勇：唐山市市工人医院 病理科副主主任 副主任任医师杨永辉：河北省省胸科医院 病理科主主任 主主任医师安会波：河北省省儿童医院 病理科主主任 副副主任医师贾 如：石家家庄市第一医医院 病理科主主任 主主任医师顾 问

12、：魏守礼： 河北北医大第二医医院 病理科 教 授吴国祥： 河北北医大第四医医院 病理科 教 授成继民： 白求求恩国际和平平医院 病理科 主主任医师段慧军： 河北北医科大学副副校长 病理教研室室 主任 教教授 齐风英： 河北北医科大学 病理理教研室 副副主任 教教授张祥宏： 河北北医大研究生生院院长 附附属二院病理理科 主任 主任医师 教授授王小玲： 河北北医大第四医医院 病理科 主主任 主任医师 教授授目 录录第一章 病理理科规范化管管理 规章章制度一、 病理理科（总体）工作作制度 .1二.、术中中快速冰冻病病理诊断工作作制度 .2三、 病病理科活检制度 .3四.、 病病理科细胞学学检查制度

13、.44五.、 病病理科档案资资料管理制度度 .44 六、 病病理科查对及及每日工作流流程交接班制制度 5七、 诊诊断报告签发发与回报制度度 5八、 病病理诊断及疑疑难病例会诊诊和报告签字字制度 6九、 病理理科免疫组化化室工作制度度 .7十、 病理理科仪器设备备使用保养制制度.7十一、病理科科安全防范制制度.8十二、病理科科进修生及临临时工学习、工工作管理规定定.9十三、病理科科各级各类人人员岗位职责责.9十四、病理科工工作人员业务务学习、进修修制度.11十五、病理科日日常工作中诊诊断与技术人员的的岗位责任分工和奖惩规定 11第二章 病病理科质量控控制基础设置置要求河北省等级医院院病理科 人人

14、员结构、科科室设置、设设备要求、开开展项目及用用房面积表 .133第三章 病病理科工作程程序规范化及及质量控制细细则一、 送检标本本的签收质量量控制.16二、 组织取材材程序及质量控控制 .16三、 组织处理理、包埋程序序及质量控制制.18四、 组织切片片程序及质量控控制.21五、 病理细胞胞学检查质量量控制.24六、 资料归档档质量控制.24七、 试剂配制制及更换质量量控制.24八、 病理科日日常诊断工作作及程序.25九、 病理诊断断报告质量控控制.26十、 病理性尸尸体检查质量量控制.27第四章 病病理科质量检检查一、 科室结构构 . 27 二、 人员构成成的基本标准准 .28 三、 仪器

15、设备备.28四、组织固定、标标本切检质量量标准29五、 蜡块质量量标准30 六、 HE切片片（包括冰冻冻切片）质量量标准330 七、病理报告质质量标准31八、资料管理标标准31 九、院际间病理理切片和报告告的互认322十、统一标准表表格 32 十一、质控前景景 32 第五章 免免疫组织化学学一、 免疫组织织化学技术.322二、 常用免疫疫组化染色方方法（六种）.34三、 免疫组化化技术的实用用意义.37四、 免疫组化化试剂的标准准化.37五、 免疫组化化常用溶液的的配制.37六、 免疫组化化结果的判断断.39七、 免疫组化化结果中常见问题的的处理399八、 免疫组化化报告.42九、 免疫组化化

16、工作程序.42十、 免疫组化化技术常规.42十一、免疫组化化的应用范围围. 42 第六章 病病理科常见技技术问题及常常用特染、试试剂配制一、 脱钙问题题.43二、 组织切片片中的人为现现象.43三、 组织处理理中的问题.44四、 载玻片和和盖玻片的处处理.44五、 常用组织织固定液（十十二种）.44六、 HE染色色及试剂配制制.46七、 常用特殊殊染色方法（十十二种）.47第七章 常见见脏器组织（447种）取材要要求参考标准准一、 消化系统统.55二、 泌尿生殖殖系统. 57三、 呼吸系统统.58四、 内分泌系系统.59五、 其他.59 第八章 病理理科常用表格格及其他参考考标准一、计量器具校

17、校正.611二、 病理学名名词术语规范范表达.61三、 病理科使使用表格(116种).61参考文献. . . 78附件：A. ISO90000临床病病理质量管理理系列文件. .79 B. 河北北省医院管理理评价实施细细则病理部部分107C. 国家规规范1088第一章 病病理科规范化化管理规章制度度一、病理科（总总体）工作制制度1. 临床科室室所取活体组组织标本，应应使用合适的的容器盛装并并及时、充分分浸泡固定用10%中性性福尔马林(formaalin)溶溶液/4中性甲甲醛溶液固定，写明科别、姓姓名、性别及及年龄，连同同申请单一并并及时送病理理科。申请单必须须由临床医师师逐项填写清清楚，如妇科科

18、标本须填月月经史；骨标标本等应填写影像像学所见或将将影像片给病病理医师参考考（准确的骨骨病理诊断要要靠临床、病病理和影像学学三结合），送送检医师签名名。2. 临床医师师且勿自行切开开、留取或任意意翻转送检的的大标本及脏脏器，不得提提前将病灶挖挖出，确保所所送检材的真真实性、完整整性和可检查查性。如双侧侧器官的肿物物切除或两个个以上部位的的标本，需分分容器盛装或或分别标记清楚楚；如有特殊殊需要注意的的病灶、切缘缘等，请予以以明显标记，以以防出现差错错。要求冷冻冻切片者，应应在术前一日与病病理科联系（有有“术中冷冻冻切片病理诊诊断知情同意意书”签字制制度的单位，要要协助病理医医师做好签字字工作）。

19、3. 各临床科科室送检的细细胞学标本，须须保证新鲜；涂片标本应应立即固定后后送检。盛标标本的容器必必须洁净，严严防污染，以以免影响诊断断。4. 病理科接接收标本时，要要严格核对申请请单各项填写写是否齐全，标标本与申请单单记录是否相相符、双侧或或特殊要求的的标本是否能能确保分开，固固定液是否合合适。对于微微小标本，必必须认真核对对是否有组织织及其块数，无疑问之后才能接收，编号登记，安全存放，并为送检者签收。（验收标本人员不得改动、补充应由临床医师填写的内容）。对于申请单与标本不符，双侧及特殊要求标本不能区分，重要项目漏填，标本严重自溶、腐败、干涸及标本过小不能或难以制片等严重影响病理检查和诊断准

20、确性的情况，应予以拒收。5. 检查标本本及取材要仔仔细，不可错错号、漏号和和污染，不得得遗忘丢失。必必须全面描述述、字迹工整整，认真地填填写在工作单上。如有问题题或标本辨认认不清时，可可请送检医师师前来协助解解决。需保留留的大标本及及时保留，有有价值时要及及时照相。6. 包埋、切切片及染色时时，必须仔细细核对统一的的病理编号，遵守操操作规程，保保证质量，严严防（错号、丢丢失和污染等等）差错。7. 实行医师师逐级阅片制制度（二级医医院实行上级级医师复诊制制度；三级医医院实行三级级医师检诊制制度），主检检医师应密切切结合临床，全全面分析病变变，认真做出出诊断（有特特殊情况应与与临床医师取取得联系并

21、有有记录）。疑疑难病例要请请上级医师复复诊或外出会会诊（执行疑疑难病例和冰冰冻病理报告告双签字制度度）。8. 需做特染染、免疫组化化等项目者，要要填写工作单单，注明染色色目的及要求求，并及时提交技术术室或免疫室室，技术室或或免疫室应及及时按工作单单执行。9病理报告要要及时送出，临临床科室收到到报告时要签签字，备存查查。冷冻切片片一般于收到到标本后300分钟左右发出报告告；细胞学检检查一般于11224小时发发出报告，小小组织活检可可加快，于2448小小时发出报告告；常规活检检标本35个工作日日发出报告，（尸尸检报告见后后）；特殊病病例、科研内内容的报告视视情况决定（需需要做特染、免免疫组化等特特

22、殊情况需延延发报告时，送送达临床“迟迟发报告通知知单”）。10冷冻切片片的剩余标本本，应做石蜡蜡切片，以便便核实冷冻切切片诊断。冷冷冻切片和石蜡切片一一并存档。11外检标本本报告发出后后保留2周，尸检标本保留3月。凡需留作教学、科研用者，要及时妥善保存以免变质、变形，并分类、编目、存档，指定专人负责。存留标本需注明病理号、诊断及病变说明。12. 要求查查阅病理报告告者，应由本本室人员代查查，不得自行行翻阅。借用用标本、切片片及档案资料料（包括教学学资料），须须经本科同意意。院外借用用切片需按本本科规定，办办理借用手续续。活检及尸尸检蜡块概不不外借（特殊殊情况需经上上级领导批准准）。13. 严格

23、药药品及试剂的的管理。药品品试剂瓶标签签要醒目。称称取染料、试试剂后，及时时登记使用量量、使用日期期及使用人。易易燃、易爆、剧剧毒药品由专专人保管。14. 要详知知各种仪器的的操作方法，严严守操作规程程，（要定期期经计量部门校准计量量器具）。15. 活检、尸尸检及细胞学学的申请单、病病理切片、蜡蜡块、照片、幻幻灯片、电脑脑内业务资料料等均应及时时进行分类、整整理、编目归归档保存；活检、细细胞学及尸检检等文字资料料分别整理、定定期装订，并并由专人保管管，长期保存存。16. 尸检按按解剖尸体体规则执行行。临床科室室提出尸检要要求，应先取取得死者家属属或死者单位位负责人同意意并签协议书书。有关领导导

24、签字或盖章后方可可尸解（实行行“尸检知情情同意书签字字制度”）。 尸检前，要核对对死者姓名、年年龄、性别等等。主检医师师应事前研究究死者病例，了了解临床要求求，并指导技技术员做好准准备，如心血血细菌培养、胃胃内容物生化化检查、尿液液检查和肝脏病毒分分离取材等的的准备工作。尸尸检时非有关关人员不得参参加。尸检时时要认真、系系统、全面检检查。尸检记记录要准确。并并尽可能详细细解答临床提提出的问题。有有价值的标本本要拍照、登登记，备以后后制作陈列标标本。尸检结结束时，将剖剖检切口缝合合完好，保持持尸体外形完完整，清洁。尸尸检后，解剖剖室，器械，手手术服等应及及时清理、消消毒。主检医医师可于次日日写出

25、临时诊诊断及大体报报告，尸检的的一般脏器于于37日取材切切块，一个月月内发出正式式尸检报告，尸尸检阅片工作作规则与外检检相同，有疑疑义的尸检要要进行临床病病理讨论。外外单位或其他他科室借用尸尸检室时需征征得病理科同同意，对所用用器械、解剖剖台及地面必必须及时冲洗洗干净，并如如数换取隔离离衣等。 二、术中快速冷冷冻病理诊断断工作制度手术中快速冷冻冻切片病理诊诊断（以下简简称“冷冻”）是将手手术切下的病病变组织在冷冷冻切片机中中迅速冷冻后后制成切片，进进行病理诊断断。一般在330分钟左右右得出诊断意意见，为临床床手术提供参参考。冷冻是一种高技技术、高难度度、高风险的的病理项目。其主要要作用：确定送

26、检标标本组织是否否有病变存在在；确定病变或或肿瘤的性质质；确定手术切切缘有否肿瘤瘤；确定送检组组织有否癌浸浸润或转移等等。但由于取取材局限、标标本冰晶及时时间短等问题，冷冻切片质量量不能达到常常规石蜡切片片的精确度，诊断准确率受到影响。可以出现以下情况： 只能做良、恶性鉴别，为临床提供一个参考性意见；（2）诊断困难，允许发延迟报告或等待石蜡切片诊断，发出最终报告；（3）冷冻诊断与常规石蜡诊断不符时，以石蜡切片报告为准。“三甲”医院要求冷冻诊断的准确率96%。为减少和防止医疗差错和纠纷，有利于此项工作的规范化开展，特制定该制度。 1. “冷冻”预约规定：需做术中快速冷冻病理诊断时，各手术科室提前

27、12天详细填写冷冻申请单（可用普通病理申请单代替）送病理科。要求尽可能填全各项内容，注明做冷冻的具体年、月、日、时，以便病理科做好准备；除填临床诊断外，请提出要解决的问题，如确定“病变性质”、“切缘有否浸润”、”淋巴结有否转移“等等。送冷冻标本时应同时送交“术中病人情况所见通知单”。一般不提倡急诊“冷冻”申请。如确需急诊冷冻时，要及时与病理科主任联系，说明情况。病理科尽量创造条件，满足临床需要。2. 病理科实实行“冷冻查房“制制度：病理各级医医师在手术前前1日应下病房房查病人、看看病历或请病病人来病理科科接受查体，与与主管医师交换意意见，全面了了解有关冷冻方面的病病人情况。3. 实行“手手术中

28、快速冷冷冻病理诊断断知情同意书书”（样本附附后）签字制制度。术前由由病理及临床床医师，在病病理科共同向向病人和其家家属谈话，交交代冷冻有关事项项，征得其理理解、同意并并签字。“知知情同意书”一一式两份，一一份留为临床床原始资料，放放入病历中；另一份存于于病理科。4. 冷冻病理理报告实行三三级医师检诊诊及双签字制制度。初级医医师参与阅片片、中级医师师诊断、高级级医师复诊。报报告由中、高高级医师双签签字。一般330分钟左右右发报告，遇特殊情况况时间可以适适当延长。（三三级医院，可可由副主任或或副主任以上医师复诊诊并和主治医师双双签字发报告告。二级医院院，无副高以以上上级医师师的，要聘请请院外病理专

29、专家协助冰冻冻诊断。报告告单可注明制制片人姓名）。5. 遇到冷冻冻病理诊断中中的交界性病病变及“灰色色病变”难以以确诊时，首首先在科内讨讨论，如意见见仍难以统一一，不能勉强发报告。要要及时向手术术医师通报情情况，可向医医务处报告，协协助派车去外外院会诊；或允许延缓缓出报告，必必要时待常规规石蜡切片后后再诊断。临临床医师和/或病理医师师要向患者及及家属讲明情况况，取得理解解并记录于病病历中。6. 建立冷冻冻报告登记及及随诊制度：冷冻切片剩余余组织，一律律做石蜡切片片对照。对与与最后诊断不不符的报告要要组织相关医师讨论论和随诊，以利利提高诊断水水平。 三、病理科活检检制度1. 取材前标标本验收者要

30、要与取材医师师核查标本与与申请单，进进行交接班。每日统一取材。2. 病理取材材要标准化、规规范。肉眼检检查标本（巨巨检）和切取取组织块（取取材）必须由由病理医师进进行。并对巨巨检、测量和和取材内容详详细描述。配备人人员负责记录录。记录人员员应根据申请请单内容，向向医师报告临临床情况、手手术所见、标标本情况及临临床医师要求求，并应详尽尽、准确、字迹清清楚地记录病病理医师的口口头描述，必要时取材医师可附图描绘。3. 细小标本本要用伊红点点染并用软薄薄纸妥善包裹裹。4. 每例标本本取材前后，应应用流水彻底底清洗取材台台面和所有器器械、物品，严严防污染和防防止细小检材材被流水冲走走。5. 有些病例例在

31、取材前应应留下大体摄摄影资料。一一般标本在报报告发出后22周可以（按病理标本处处理规定）处处理掉。6. 尸检取材材后，不能完完全准确诊断断者，将标本本保存好，以以备补检。一一般标本保存存3个月（按医院预防感感染要求处理理尸检标本）。7. 制片过程程严防错号，切切片质量应薄薄、完整、染染色清晰。 8. 认真填写写病理报告单单（提倡使用用“病理多媒媒体彩色图文文报告”），经经核对后再发发出报告，严严防错、白字，报告要要做到及时准准确。四、病理科细胞胞学检查制度度1. 细胞学检检查材料较多多者，可使用用肿瘤（或脱脱落）细胞检检查申请单，并应应单独编号。2. 收集的检检查材料及时时送检，胸腹水及时时离

32、心、涂片片、固定。3. 注意采集集检查材料和和制片的方法法，提高阳性性率。4. 涂片在固固定、染色中中切忌污染或或错号。5. 观片时应应注意全片所所见，切忌片片面性。6. 报告时，尽尽量做出肯定定性判断（提提倡使用五级级报告方案），查见癌细胞时，尽量提示分类，但不能勉强。五、病理科档案案资料管理制制度病理资料是国家家财产，属医医院所有，病病理科管理。主主要用途为：作为日常工工作需要查阅阅、核实的资资料，掌握病病人的病情变变化，为临床床和病人提供供更准确的信信息；作为培培养年轻病理理医师、进修修生和研究生生等的学习资资料；作为工工作人员和研研究生的课题题资料等。病病理科对资料料实行专人负负责，规

33、范化化、制度化管管理，有严格格的借阅手续续和使用规定定，请认真遵遵守，严格执执行。（一）、病理科科资料管理规规定：1. 病理科文文字资料要保保存完好，防防止人为污染染和混乱，杜杜绝丢失。平平时注意按病病理编号排序序，活检、冷冷冻及细胞申申请单按3000张（可200张），分分袋保存，定定期分别整理理、装订成册册，便于长期期保管使用。提提倡编制索引引。活检，尸尸检病理诊断断，均可及时时分别编制索索引卡，便于于查阅。2. 装订成册册的文字档案案资料，按顺顺序上架存放放，专人保管管，严禁损坏坏和丢失，长长期处于利于于工作和再利利用状态。切切片、蜡块由由技术室负责责人员妥善保保管，按序号号存放，严禁禁损

34、坏（严禁禁被耗子咬损损档案蜡块）和和丢失（不允允许个人长期期保存档案切切片和蜡块）。出出现问题及时时向科主任反反映，并查找找原因，适当当解决。严重重时追查责任任或按医院文文件规定处理理。3. 病理科文文字档案资料料包括活检申申请单、冷冻申请单和细胞申请单单；活检登记记本、冷冻登记本和和细胞登记本本等允许科内内及院内职工工借阅 ，但但需要经管理理人员办理借借阅手续，在在病理科工作作室内查阅。原原则上不允许许外借，不许许整页复印（可可以摘录）。有有医学鉴定和和司法公证用用途者，需经经院领导批准准，另行处理理。4. 特殊或典典型的大体标标本，可加工工制作装瓶标本本，陈列于标本橱内，以以备教学、科科研

35、之用。尸尸检标本，可可有选择地长长期保存。切切片、蜡块应应永久依次保保存，以便查查找、核实和和科研教学再再利用。细胞胞学涂片，阳阳性例，可疑疑例等应长期期保留（提倡倡保存全部的的病例涂片）。5. 病理科日日常切片和档档案切片可以以外借，但必必须履行借用用手续；蜡块块原则上一律律不许外借，有有重要用者尤尤其是有医疗疗纠纷倾向病病例的蜡块和和切片，必须须经院、科领领导批准，方方可借用。6. 病理蜡块块再切或课题题使用，原则则上要在病理理科中，经本本科技术人员员切片。要珍珍惜蜡块中的的组织，每次次将使用量降降至最少（将将蜡块与切片片刀调平后再再切，防止修修光、切净其其中组织），保保持蜡块再利利用率，

36、保证证档案资源可可持续利用。（二）、病理科科档案资料借借阅、使用手手续及注意事事项：1. 病理科科的日常文字字资料，本科科人员在工作作中使用后，立立即放回原处处，按顺序归位；工作中使用用档案资料要要经管理者知知道；其他情情况下使用部部分资料，要要经管理人员员办理借阅签签字手续，并并短期内（限限期）归还。2. 病理科工工作人员使用用日常切片后后，要及时按按顺序放回原处；复习、利用用档案中部分分切片要经管管理人员知道道，用后及时时按顺序全部归归还。3. 外界借用用日常或档案案病理切片，由由上级医师重重新审查切片片的诊断，并并经切片管理理人员开据借借片字据、借借片人签字、交交押金后方可可借出。借片片

37、人要按期归归还所借切片片并在还片时时提供所去会会诊单位的诊诊断意见；损损坏了切片押押金不退。4. 病理科工工作中使用后后的蜡块，要要及时处理、按顺序归档保存。使用蜡块做课题研究，要经科主任批准。挑选蜡块时要有标记，并且登记在案，使用后如数归位并撤出其中标记，要保护蜡块并保持其次序。除经批准的科内人员课题，可免费使用蜡块外；其他人员要有科研经费支持，有偿使用病理蜡块；并避免蜡块中组织用完，留有再利用余地。 六、病理科查对对及每日工作作流程交接班班制度1. 接收标本本时，查对申申请单位、患患者姓名、性性别、住院号号、标本与申申请单连号、标标本数量标记记、固定液情情况及申请医师姓名名。2. 取材结束

38、束后病理医师应应向技术组当当面交付组织织块，并点清清块数，记录录在交接工作作单上，技术术员签收。有有要求特殊处处理的标本（如如脱钙、糖原原染色等）应应当面向技术术组说明并作作文字记载，以以便加以特殊殊处理。（技技术人员参与与取材记录时时，以当时签签名作为认定定）。3. 组织包埋埋完成后，必必须当即清点点蜡块数量，以以防组织块在在脱水、包埋埋过程中遗失失。4. 制片时，查查对编号、标标本种类、切切片数量和质质量。5. 切片完成成后技术人员员签名，交付付诊断医师时时，双方必须须按照记录当当面清点，医医师在交接工工作单上签收收。6. 诊断时查查对编号、标标本种类、临临床诊断、既既往病理诊断断等。有问

39、题题要及时与技技术人员或临临床医师联系系。7. 发报告时时查对记录单单与报告单是是否相符，并并与申请单核对。8. 医师在诊诊断完成后，将将切片及申请请单交付档案案室时，双方方必须当面清清点，并作记记录，技术人人员归档，技技术员在交接接工作单上签签收。七、病理诊断报报告签发与回回报制度1. 病理医师师对活检标本本应认真全面面的进行大体体检查和显微微镜检查，对对其镜下所见见观察清楚，病病理诊断真实实、准确。2. 医师以下下人员、进修修及实习人员不不能单独签发发病理诊断报报告，需由病理主主治医师以上上人员签名方方可发出。3. 诊断报告告发出期限：常规病理检检查，在收到到标本35个工作日内内发出病理报报告。特殊标本检检查如结核、骨骨性标本等根根据不同情况况在14日内发出报报告（迟发报报告，应通知临床床）。术中快速冷冻诊断，手手术医师应于于术前12天通知病病理科（并签签属“知情同