永丰县城镇居民基本医疗保险实施方案hkzg.docx
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1、永丰县城城镇居民民基本医医疗保险险实施方方案第一章 总则则第一条 为进进一步建建立健全全多层次次的医疗疗保障体体系,努努力构建建社会主主义和谐谐社会,逐逐步实现现人人享享有基本本医疗保保障,建建立与社社会主义义市场经经济发展展水平相相适应的的基本医医疗保险险制度,根根据江西西省人民民政府办办公厅关关于印发发江西省省推进城城镇居民民基本医医疗保险险指导意意见的通通知(赣府办办发220077311号)和和吉安市市人民政政府关关于印发发吉安市市城镇居居民基本本医疗保保险实施施方案的的通知(吉府发发200079号)的精神神,结合合我县实实际,制制订本方方案。第二条 城镇镇居民基基本医疗疗保险制制度,是
2、是由政府府组织、引引导和支支持,家家庭(个人)、集体体和政府府多方筹筹资,以以大病统统筹为主主,门诊诊费用适适当补偿偿,保障障城镇居居民基本本医疗需需求的社社会医疗疗保险制制度。第三条 建立立居民基基本医疗疗保险制制度的基基本原则则是:筹筹资水平平、保障障标准与与当地经经济发展展水平和和各方承承受力相相适应的的“低水平平、广覆覆盖”的原则则;权利利和义务务相对应应,缴费费水平与与待遇水水平相挂挂钩的原原则;以以县为统统筹层次次,属地地管理的的原则;以居民民自愿参参加,个个人和家家庭缴费费为主,政政府适当当补助的的原则;重点保保障城镇镇居民大大病医疗疗需求,门门诊费用用适当补补偿的原原则;以以收
3、定支支,收支支平衡的的原则;统筹兼兼顾与各各类医疗疗保障制制度衔接接的原则则。第二章 覆盖盖范围第四条 未纳纳入城镇镇职工基基本医疗疗保险制度度覆盖范范围的城城镇居民民,可以以参加城城镇居民民基本医医疗保险险。(一)成成年居民民:未参参加城镇镇职工基基本医疗疗保险,年年龄在118周岁岁(含188周年)以上的的居民。(二)未未成年居居民:年年龄在118周岁岁以下的的居民,或或年龄在在18周周岁以上上但仍在在全日制制学校就就读的学学生。第三章 参保保人员的的权利和和义务第五条 城镇镇居民基基本医疗疗保险参参保人员员享有下下列权利利:(一)享享受本方方案规定定的城镇镇居民基基本医疗疗保险待待遇;(二
4、)在在定点社社区卫生生服务机机构就诊诊时享受受有关优优惠优待待医疗卫卫生服务务;(三)享享受城镇镇居民基基本医疗疗保险定定点医疗疗机构提提供的免免费健康康咨询、健健康教育育,建立立健康档档案等卫卫生服务务;(四)享享受城镇镇居民基基本医疗疗保险的的知情权权、建议议权和监监督权等等权利。第六条 城镇镇居民基基本医疗疗保险参参保人员员承担以以下义务务:(一)及及时足额额、连续续缴纳基基本医疗疗保险费费用;(二)按按照本方方案规定定及相关关政策规规定就医医就诊;(三)服服从城镇镇居民基基本医疗疗保险管管理机构构的管理理,配合合定点医医疗机构构治疗,按按照规定定结算医医疗费用用;(四)不不得把医医疗卡
5、借借给他人人使用。第四章 基本本医疗保保险费的的筹集第七条 城镇镇居民基基本医疗疗保险费根根据“以收定定支,收收支平衡衡”的原则则筹集。凡凡符合参参保规定定的城镇镇居民,以以家庭为为单位参参保缴费费。第八条 城镇镇居民基基本医疗疗保险费费按照家家庭(个人)缴费,政政府补助助,社会会扶持等等多渠道道筹资的的原则筹筹集。(一)成成年居民民每人每每年缴费费1500元,其其中个人人缴费990元,财财政补助助60元元。(二)未未成年居居民(指参保保时未年年满188周岁者者)或者已已年满118周的的在全日日制学校校就读的的学生,每每人每年年缴费550元,其其中个人人缴费330元,财财政补助助20元元。(三
6、)城城镇低保保对象、已已失业又又未参加加城镇职职工基本本医疗保保险的六六类退役役人员以以及其他他特殊困困难人员员缴费由由财政全全额补助助。未成成年居民民按每人人每年财财政500元,成成年居民民按每人人每年财财政1550元的的标准实实行补助助。按上述标标准所需需的财政政补助资资金,由由省、市市、县三三级财政政按7:1:2的比比例分担担。第九条 城镇镇居民基基本医疗疗保险费费按年征征缴,一一个医保保年度结结束前一一个月缴缴清下一一年度的的参保费费用。第十条 城镇镇居民基基本医疗疗保险费费由县医医疗保险险经办机机构组织织征缴,其其中个人人缴费部部分由各各乡镇劳劳动保障障事务所所组织收收缴后,统统一汇
7、入入城镇居居民基本本医疗保保险基金金专户,财财政负担担部分按按财政费费拨付程程序和要要求办理理。第五章 参保保登记第十一条条 本本辖区居居民持户户口簿、身身份证及及其复印印件、近近期免冠冠一寸彩彩照二张张,到户户籍所在在地的乡乡镇劳动动保障事事务所或或街道(居委会会)申请请参保,低低保对象象、六类类参战退退役人员员须提供供相关证证明材料料申请参参保,全全日制在在校学生生须提供供学籍证证明申请请参保。第十二条条 乡乡镇劳动动保障事事务所对对申报资资料进行行初步审审核汇总总,并每每月将参参保人员员的申请请资料报报县医疗疗保险经经办机构构审核。第十三条条 县县医疗保保险经办办机构复复查核对对,对不不
8、符合参参保条件件的,应应当说明明理由,限限时办结结。第十四条条 经经审核符符合参保保条件的的参保人人员,足足额缴纳纳年度保保费后,医医保经办办机构开开具省财财政部门门统一印印制的专专用收据据,领取取城镇居居民基本本医疗保保险证卡卡,一个个月后开开始享受受一个年年度的城城镇居民民基本医医疗保险险待遇。第十五条条 对对已中断断缴费后后又续保保的,可可以不再再履行参参保登记记手续,但但必须补补缴中断断期间的的全部基基本医疗疗保险费费用和按按规定收收取滞纳纳金,在在足额缴缴费满一一个月后后可继续续享受一一个医保保年度的的基本医医疗保险险待遇。第六章 基本本医疗保保险基金金的使用用和待遇遇支付第十六条条
9、 城城镇居民民基本医医疗保险险基金由由门诊家家庭补偿偿金、统统筹基金金和风险险基金共共同构成成。门诊诊家庭补补偿金按按筹资标标准的115%划划入。门门诊家庭庭补偿金金及利息息为家庭庭成员所所共有共共用,可可以跨年年度结转转使用,但但门诊家家庭补偿偿金积存存资金不不得充抵抵下一年年度的参参保缴费费,也不不得返还还现金。城城镇居民民基本医医疗保险险基金划划入家庭庭补偿金金后的其其余部分分为统筹筹基金。风风险基金金从筹集集的城镇镇居民基基本医疗疗保险统统筹基金金额中按按3%的的比例逐逐年提取取,规模模保持在在当年征征缴统筹筹基金总总额的110%达达到规定定的规模模后不再再继续提提取。第十七条条 城城
10、镇居民民基本医医疗保险险门诊家家庭补偿偿金用于于家庭成成员门疹疹医疗费费用;城城镇居民民基本医医疗保险险统筹基基金用于于慢性病病特殊病病种门诊诊和定点点医疗机机构的住住院医疗疗费用,并并按规定定予以补补偿。第十八条条 在在省城镇镇居民基基本医疗疗保险药药品目录录、诊诊疗项目目目录、医医疗服务务设施目目录尚尚未出台台前,暂暂按城城镇职工工基本医医疗保险险药品目目录和和城镇镇职工基基本医疗疗保险诊诊疗项目目目录和和城镇镇职工基基本医疗疗保险医医疗服务务设施目目录执执行。待待新目录录出来后后,按新新目录执执行。第十九条条 参参保人员员在定点点社区卫卫生服务务机构发发生的门门诊、慢慢性病特特殊病种种门
11、诊和和在定点点医疗机机构住院院的医疗疗费用,个个人按规规定支付付自付部部分后,由由城镇居居民基本本医疗保保险基金金按以下下办法予予以补偿偿:(一)门门诊补偿偿。参保保人员门门诊发生生的符合合规定的的医疗费费用由家家庭补偿偿金予以以补助,用用完为止止。门诊诊费用的的补偿总总额不得得超过家家庭补偿偿金的总总额。(二)慢慢性病特特殊病种种补偿。参参保人员员患规定定的慢性性病特殊殊病种,其其门诊治治疗药品品费用,参参照吉安安市劳动动和社会会保障局局关于于进一步步加强基基本医疗疗保险医医疗服务务管理的的通知(吉劳社字200511号)中的城镇职工基本医疗保险慢性病特殊病种的标准和限价,由统筹基金按以下办法
12、予以补偿:慢性病特特殊病种种限额起付标准准统筹基金金支付恶性肿瘤瘤(含白白血病)200元元/年20040%高血压33级(合合并心功功能3级级以上,脑脑卒中、肾肾功能不不全)15000元/年年15040%冠心病心心梗后综综合症15000元/年年15040%肺心病并并心或肺肺功能不不全及其其他原因因所致慢慢性心功功能不全全12000元/年年12040%慢性肾功功能不全全(含红斑斑狼疮性性肾炎)15000元/年年15040%帕金森氏氏综合症症10000元/年年10040%精神分裂裂症800元元/年8040%燥狂抑郁郁症10000元/年年10040%慢性活动动期肝炎炎后期合合并肝硬硬化(失失代偿期期)
13、15000元/年年15040%糖尿病合合并严重重并发症症12000元/年年12040%年补偿金金额(限额-起付标标准)40%(三)住住院医疗疗费用补补偿。参参保人员员住院所所发生的的符合本本方案规规定补偿偿范围内内的医疗疗费用,实实行起付付标准、封封顶线标标准按比比例补偿偿的管理理办法予予以补偿偿。1、起付付线标准准:按不不同级别别的定点点医疗机机构设定定不同的的起付线线标准。社社区、乡乡镇卫生生院为1150元元,县级级医院为为3500元,县县外医院院6000元。起起付线标标准以下下的费用用由个人人支付,起起付线标标准以上上最高支支付限额额以下的的费用,由由统筹基基金按比比例补偿偿。2、封顶顶
14、线标准准:医疗疗费用年年度内最最高支付付限额(封顶线线)为2.4万元元。3、按比比例补偿偿标准:参保人人员因为为住院发发生的符符合规定定的医疗疗费用,按按以下标标准、比比例补偿偿。医疗费金金额补偿比例例社区、乡乡镇县级医院院市级医院院市外医院院起付线以以上至550000元60%50%40%30%50011元至1100000元70%60%50%40%100001元至至240000元元80%70%60%50%第二十条条 对对未成年年居民实实施风险险补偿。未未成年居居民因疾疾病或没没有第三三方责任任的意外外事故死死亡者,由由统筹基基金支付付一次性性死亡补补偿金1100000元,死死亡补偿偿金由法法定
15、受益益人领取取。第二十一一条 未成年年居民在在校内发发生的意意外伤害害,由自自己承担担的门诊诊、住院院医疗费费用,先先冲减门门诊家庭庭补偿金金,不足足部分按按本办法法规定的的住院医医疗费用用支付比比例补偿偿,一个个医保年年度内最最高累计计支付额额为30000元元。第二十二二条 有下列列情形之之一的,参参保人员员就医发发生的医医疗费用用,基金金不予支支付:(一)城城镇居民民基本医医疗保险险药品目目录,诊诊疗项目目目录及及医疗服服务设施施目录以以外的费费用;(二)健健康体检检、计划划免疫、计计划生育育、预防防保健、健健康教育育等公共共卫生服服务的费费用;(三)工工伤医疗疗费用;(四)未未办理转转诊
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