三级医院等级评审复审工作实施方案.docx

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1、关于做好三级医院等级评审复审工作的实施方案为进一步推进医院的现代化建设水平，不断提高医疗服务能力，更好地为人民群众服务。按照山东省卫生计生委关于做好部分三级医院等级评审复审工作的通知（鲁卫医发201733号）文件要求，根据医疗机构管理条例、山东省医院评审办法（鲁卫医发20162号）和卫生部三级综合医院评审标准（2011年版）（以下简称标准2011版），2017年医院正式启动三级综合医院评审复审工作，制定本实施方案。一、指导思想认真按照国家卫计委三级综合医院评审标准及山东省卫计委工作要求，切实做好各项工作，确保医院公益性、提升医院服务水平、保障患者安全、推动医疗与护理质量安全管理与持续改进、力争

2、医院管理进步；持续推进学科建设，构建和谐平安医院。通过三级医院等级评审复审工作，进一步完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院“创新、协调、绿色、开放、共享”可持续发展。二、组织保证（一）成立三级综合医院等级评审复审工作领导小组（见附件1）（以下简称“领导小组”），党政主要领导为领导小组组长，各分管院领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审和创建工作的领导、组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。（二）设立三级综合医院等级评审复审办公室（见附件2）（以下简称“三甲办”），与医院标准化管理办公室（以下简称

3、“标准办”）合署办公，具体负责医院等级评审复审的组织、协调、督导工作，组织申请材料，制订全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求；收集整理、汇总分析各类资料信息，完成复审达标所需的各种报表及其他相关资料；统筹协调各阶段工作，做好上下反馈，定期向领导小组汇报工作进度，必要时请示特殊事宜安排。（三）各职能部门/科室要根据医院复审实施方案、各阶段工作安排和要求，按照标准2011年版及评审指南和近五年国家及省卫计委及其他有关部门检查要求及指导意见，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、联络协调工作，须指定一名部门或科室联络员。（四）全院各临床医技科室及护理单元在医院的统一部署下，在科主

4、任和护士长的具体负责下，发挥科室质量控制小组的作用，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。（五）各职能部门、临床医技科室及护理单元在医院评审复审准备工作期间遇到问题，请及时与三甲办联系沟通，以便及时解决。三、目标任务（一）顺利通过省卫计委对我院三级甲等医院评审复审工作。（二）通过评审达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的梯队合理的高素质职工队伍，使医院整体实力和技术水平进入省内同级医院前列，促进医院“创新、协调、绿色、开放、共享”可持续发展。四、工作步骤与要求（一）组织申请和基线调查

5、阶段（2017年7-8月）1.申请资料准备：按照山东省卫生计生委关于做好部分三级医院等级评审复审工作的通知（鲁卫医发201733号）和山东省医院评审办法（鲁卫医发20162号）文件要求，由三甲办组织相关科室收集、整理资料，认真填写山东省医院等级评审申请书和山东省医院评审自评报告。2.组织全院基线调查工作（即2017年第二次医院质量与安全巡查），由分管院领导和职能部门负责人带队进行为期3天的巡查。本次巡查分为5个综合巡查组、3个设备设施巡查组和5个专项巡查组，同时展开全院巡查。每小组人员配置包括组长、副组长和秘书科室。各小组根据巡查标准，在巡查过程中将需要现场整改的问题进行口头讲解、培训和反馈，

6、再通过填写3W反馈表完成巡查结果的上报，标准办组织收集结果、汇总问题、完成反馈，并形成总结报告。医院借助本次巡查结果，对发现问题进行及时监管、整改、持续改进。3.制度文件及支撑材料准备，各职能部门、各科室按标准2011版和实施方案要求，进一步规范、完善各类资料（时间涵盖20122017年）、查漏补缺。准备资料还包括医院近五年来接受卫生计生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；围绕以患者为中心开展各项工作的情况；与医药卫生体制改革相关工作开展情况等。汇报材料及标准办需要的自查报告、管理报告、情况分析必须表

7、述准确、数据真实，及时上报。4.领导小组、三甲办及各职能部门结合阶段性工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。5.培训学习：标准办组织进行三甲标准、应知应会等相关培训。各部门/科室根据工作制度、工作职责、工作流程和工作标准，开展强化学习培训,对照预案和流程科室内自行组织培训演练。 （二）自查准备、自评整改阶段（2017年9月-10月）1.模拟评审（即2017年第三次医院质量与安全巡查）：医院统一组织，由分管院领导带队、我院国家和省级三甲评审员及其他业务骨干成员组成，共分为6个巡查大组，下设14个专项小组，模拟山东省卫计委评审方式，以标准2011版和实

8、施方案为依据，进行为期17天的“地毯式”全覆盖的全院性评审达标内审，对医院复审工作进行全面考评验收。2.各职能科室：按照关于三级甲等医院现场评审整改的报告（济医附院院字2011217号）（以下简称三甲评审整改报告）及近五年来接受卫生计生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况,进行重新梳理和自查，确保整改到位、落实达标、资料完整。此项工作应于2017年10月31日前完成。3.各部门/科室按照标准2011版及近五年来接受卫生计生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况，结合医院具体情况逐条比对，每月进行一次全面自查，做到每周有工作重点，每月有检查考核。找出差距,发现问题.落实整改。结

9、合自查情况中重点难点的条款，标准办将组织有针对性的标准解读和制度修订。4.各临床医技科室对照标准2011版及近五年来接受卫生计生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达标。（1）各科室的质控小组要认真组织实施复审工作方案，对照标准2011版，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的整改措施、改进方案。 （2）各临床医技科室要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，结合“九大本”记录，重点抓好2012年至今年法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行，切实按照39个核心

10、制度，把科室基础质量、环节质量及终末质量的管理、医疗缺陷和安全管理等情况立即进行补充和完善，各类记录本要书写质量好、有一定内涵、记录及时规范，基本反映了科室管理的真实性、连续性和持续性。 （3）各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，2012年至今年的质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。 （三）评审迎检阶段（2017年11月）1.三甲办完成山东省医院等级评审申请书和山东省医院评审自评报告，提交申请材料。2.召开全院三甲复审动员大会，宣讲三级医院评审复审工作对我院发展的重要性，明确各阶段工作安排和工作要

11、求。3.部门/科室按照评审条款及自查结果完善支撑材料，督促本部门/科室人员掌握应知应会内容。4.全院巡查，查缺补漏，持续改进。针对巡查中发现的问题和不足，各职能部门及科室及时查缺补漏，制定计划落实整改，同时进一步完善复审所需相关材料。加大巡查监管力度，针对重点难点领域的工作组织专项检查或辅导。（四）正式评审阶段（2017年12月） 1.向省评审办提交文件支撑材料，由正式评审专家组进行预评审。2.改善就医环境、完善服务设施，实现医院环境的美化、绿化、洁净与温馨，营造等级医院评审的氛围。3.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的评审达标汇报材料，迎接卫计委领导和专家的考核评审。4

12、.宣传组和联络组做好宣传、接待安排工作，联络人员和接待人员责任到人。 五、复审工作注意事项（一）评审工作资料完善和准备工作重点以标准2011版为准。各科室要将2012年至2017年下发的各类文件、通知进行收集、整理、归类成册。需要书面分析材料的必须完善，需要统计数据说明的必须以规范格式准备，需要各部门配合完成的，由三甲办协调办理。（二）根据医院等级评审标准办法，评审前三年，医院有一级医疗事故、非法行医、超范围执业、医院私自组织血源用于临床、遗弃病人、发布虚假违法医疗广告、医疗纠纷造成严重社会群体性事件等12种一票否决的情况，取消申报等级。对设置帐外帐、“小金库”、开单提成、传染病漏报瞒报迟报、

13、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等12种情况实行倒扣分。对评审期间，有群众来信、来访反映医院重大违法、违纪、违规行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；评审过程中医院违反评审纪律，采取不正当行为，干扰评审专家工作，影响评审公正的；评审过程中发现医院在医德医风、医疗质量和医院安全等方面存在重大缺陷或隐患，尚未整改的，将终止评审；各督导工作组、各部门、科室要严加管理，加强督导，认真排查，严禁以上行为发生。附件：1.三级医院等级评审复审工作领导小组人员及工作职责2.三级医院等级评审复审办公室人员及工作职责2017年11月9日附件

14、1三级医院等级评审复审工作领导小组人员及工作职责一、领导小组人员组 长：司传平 常务副组长：于世鹏 副组长：常洪义王传军胡文杰班 博成 员：李 楠孙 瑛孙 强王忠云李彦东马 玲刘 宏李莲芝靳 峰戈 艺鞠红霞常 丽曹晓孚常洪劲董海新陈月芹王少春周爱芹张 艳徐俊英 李继斌许华柱孔德友文忠华黄 梅郑遵凤王春霞二、领导小组工作职责全面负责等级评审和创建工作的领导、组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。附件2三级医院等级评审复审办公室人员及工作职责一、办公室人员主 任：李彦东 副主任：孙 强王忠云常 丽马 玲李莲芝刘 宏 2、 工作职责（一）负责整个三甲复审工作的总协调，按计划落实工作进度，做好各项复审准备工作的督导检查、落实。（二）负责与省评审办的沟通协调，以确保省评审办与医院间信息传递的准确性与连续性。（三）做好复审领导小组与医院各部门/科室之间的上传下达，根据医院复审工作总体部署下达各科室评审标准实施细则任务分解，持续协助监管符合标准的医疗体系。（四）组织医院复审工作会议，及时反馈工作准备情况，执行会议决定，检查、督促各部门/科室准备工作的落实。（五）组织各级各类人员认真学习标准2011年版,督促各级各类人员根据标准及复审要求改进各部门/科室工作。定期组织督导、检查，反馈部门、持续改进工作。- 9 -