哈尔滨市建设工程安全监督档案cyke.docx

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1、监督备案案号：建设工程程安全监监督档案案工程名称称：建设单位位：监理单位位：施工单位位：开竣工日日期：存档日期期：哈尔滨市市建设安安全监察察站目录录1 建设工程程安全技技术措施施备案登登记表（安安监011）2 建设工程程施工现现场安全全生产条条件汇总总表（安安监022）工程程概况及及建设、监监理单位位基本情情况（安安监022-1）施工工总承包包单位基基本情况况（安监监02-2）施工工（专业业分包）单位基基本情况况（安监监02-3）施工工（劳务务分包）单位基基本情况况（安监监02-4）施工工现场平平面布置置示意图图（安监监02-5）建设设工程开开工安全全管理资资料清单单（安监监02-6）危险险性

2、较大大的分部部分项工工程清单单（安监监02-7）超过过一定规规模的危危险性较较大的分分部分项项工程清清单（安安监022-8）安全全文明施施工费投投入计划划表（安安监022-9）建设设工程开开工安全全生产条条件自查查表（安安监022-100）3 建设工程程开工安安全生产产条件复复查表（安安监033）4 建设工程程安全监监督告知知书（安安监044）5 安全生产产标准化化考评暨暨安全文文明施工工费现场场评价申申请表（安安监055）6 建设工程程安全文文明施工工费现场场评价表表（安监监06）7 建设工程程安全检检查现场场评价表表（安监监06-1111）8 安全文明明施工费费拨付申申请表（安安监077）

3、9 哈尔滨市市建筑施施工项目目安全生生产标准准化考评评自评报报告（安安监088）10 建筑施工工项目安安全生产产标准化化阶段自自评汇总总表（安安监099）11 建筑施工工项目安安全生产产标准化化考评表表（现场管管理情况况评分表表）（安安监09-1）12 建筑施工工项目安安全生产产标准化化考评表表（各分分部分项项工程评评分表）（安监09-219）13 建筑施工工项目安安全生产产标准化化考评汇汇总表（安安监100）14 建设单位位安全生生产行为为监督检检查表（安安监111）15 监理单位位安全生生产行为为监督检检查表（安安监12）16 施工单位位安全生生产行为为监督检检查表（安安监13）17 现场

4、检查查笔录（安安监14）18 责令改正正通知书书（安监监15）19 安全隐患患（问题题）整改改完成报报告书（安安监166）20 建设工程程安全生生产约谈谈记录（安安监177）21 当场处罚罚决定书书（安监监18）22 建设工程程安全监监督情况况汇总表表（安监监19）23 建设工程程竣工安安全核验验申请表表（安监监20）24 工程建设设重大质质量安全全事故快快报表单单（安监监21）安监01建设工程程安全技技术措施施备案登登记表工程名称称安全监督督编号工程地址址开竣工时时间建筑面积积造价层数结构类型建设单位位全称现场负责人电话资质等级勘察单位位全称负责人电话资质等级设计单位位全称负责人电话资质等级

5、监理单位位全称资质等级项目总监电话安全监理电话施工单位位全称资质等级项目负责人电话安全员11电话安全员22电话安全员33电话技术负责人电话安全生产产许可证证有效期期建设单位位法人代表表：经办人：（公章）年月日建设行政政主管部部门经办人：审核人：（公章）年月日注：1.此表由由建设单单位如实实填写，并并对填写写内容的的真实性性负责；2.建设设单位在在填写此此表的同同时，需需通知中中标施工工单位登登录“哈尔滨滨市建设设安全监监察系统统”注册工工程基本本信息；3.此表表一式八八份，建建设单位位单位二二份、监监理单位位、施工工单位、施施工现场场各一份份、安全全监察站站二份、审审批处一一份。建设工程程施工

6、现现场安全全生产条条件汇总总表监督备案案号：安安监022编号资料名称称份数备注安监022-1工程概况况及建设设、监理理单位基基本情况况安监022-2施工总承承包单位位基本情情况安监022-3施工专业业分包单单位基本本情况安监022-4施工劳务务分包单单位基本本情况安监022-5施工现场场平面布布置示意意图安监022-6建设工程程开工安安全管理理资料清清单安监022-7危险性较较大的分分部分项项工程清清单安监022-8超过一定定规模的的危险性性较大的的分部分分项工程程清单安监022-9安全文明明施工费费投入计计划表安监022-100建设工程程开工安安全生产产条件自自查表建设单位位意见我单位承承诺

7、所报报送的施施工现场场安全生生产条件件资料真真实有效效。（公章）年月日监理单位位意见我单位承承诺所报报送的施施工现场场安全生生产条件件资料真真实有效效。（公章）年月日施工单位位意见我单位承承诺所报报送的施施工现场场安全生生产条件件资料真真实有效效。（公章）年月日注：1本表及及安监002-11100表为一套套核查表表，一式式四份，建建设单位位、监理理单位、施施工单位位及安监机机构各一一份。2安监监02-144表中所所填人员员应与中中标通知知书中人人员一致致，中标标通知书书中未列列入的人人员除外外。安监02-1工程概况况及建设设、监理理单位基基本情况况工程概况项目名称称（XXXX住宅小小区）单项工

8、程程名称（XX号号楼或XXX楼）工程地点点区县（市市）区（XXX街XXX交口或XXX街路XXX号）合同开工工日期合同竣工工日期建筑规模模（建筑面面积或体量）（m2、mm、kmm）工程造价价（整数，不不保留小小数）万万元结构/层层次（结构/ XXX）建筑总高高度工程类型型住宅建筑筑、工业业建筑、市市政工程程、路桥桥工程、地地铁工程程、设备备安装、装装修装饰饰、节能能改造、管管线工程程、市政政其他、公公共建筑筑安全生产产标准化化创建目目标（省、市市级安全全生产标标准化合合格、优优良、示示范工地地）改扩建建 廉租房房棚改项项目小城镇镇建设政府投投资项目目建设单位单位全称称法定代表表人组织机构构代码证

9、号号项目负责责人联系电话话现场安全全负责人人联系电话话监理单位单位全称称资质等级级资质证书书号法定代表表人组织机构构代码证号号项目总监姓名联系电话话资格证书书号安全监理理工程师师姓名联系电话话资格证书书号安全证号号注：属于于“改扩建建”等类别别的项目目必需在在“”内打挑挑。施工总承承包单位位基本情情况安监02-2单位名称称组织机构构代码证号号安全生产产许可证编编号资质证书书号资质等级级法定代表表人委托负责责人技术负责责人分管安全全负责人人联系电话话项目负责责人姓名联系电话话资格等级级及证书书号安全考核核证号项目技术术负责人人现场联系系电话现场专职职安全管理理人员姓名岗位证号号安全考核核证号姓名

10、岗位证号号安全考核核证号现场特种种作业人人员姓名工种操作证号号姓名工种操作证号号维护电工工注：1项目负负责人和和专职安安全管理理人员必必须为注注册到本本企业的的人员。2特种种作业人人员可随随工程进进度逐步步填写或或修改。3表后后附现场场项目负负责人、安安全员、特特种作业业人员证证件复印印件。施工（专专业分包包）单位位基本情情况安监02-3单位名称称分包工程程名称现场作业业人数组织机构构代码证证安全生产产许可证编编号资质证书书号资质等级级法定代表表人委托负责责人技术负责责人分管安全全负责人人联系电话话项目负责责人姓名联系电话话资格等级级及证书书号安全考核核证号项目技术术负责人人安全考核核证号现场

11、专职职安全管理理人员姓名岗位证号号安全考核核证号姓名岗位证号号安全考核核证号现场特种种作业人人员姓名工种操作证号号姓名工种操作证号号注：1现场所所有分包包单位均均需分别别填写此此表，开开工复查查后进场场的分包包、劳务务分包单单位应及及时补充充上报此此表。2特种种作业人人员可随随工程进进度逐步步填写或或修改。3表后后附现场场项目负负责人、安安全员、特特种作业业人员证证件复印印件。施工（劳劳务分包包）单位位基本情情况安监02-4单位名称称分包工程程名称现场作业业人数组织机构构代码证证安全生产产许可证编编号资质证书书号资质等级级法定代表表人委托负责责人技术负责责人分管安全全负责人人联系电话话项目负责

12、责人姓名联系电话话资格等级级及证书书号安全考核核证号项目技术术负责人人安全考核核证号现场专职职安全管理理人员姓名岗位证号号安全考核核证号姓名岗位证号号安全考核核证号现场特种种作业人人员姓名工种操作证号号姓名工种操作证号号注：1现场所所有分包包单位均均需分别别填写此此表，开开工复查查后进场场的分包包、劳务务分包单单位应及及时补充充上报此此表。2特种种作业人人员可随随工程进进度逐步步填写或或修改。3表后后附现场场项目负负责人、安安全员、特特种作业业人员证证件复印印件。施工现场场平面布布置示意意图安监02-5工程名称称注：1示意图图应明确确表示现现场整体体范围、新新建项目目范围、主主要道路路、大门门

13、及办公公区、生生活区、施施工区。2示意意图应明明确标注注上述区区域及方方位、大大型起重重机械、主主要物料料存放区区等信息息，大门门处标注注经纬度度。3示意意图应尽尽量采用用CorrelDDRAWW、AuutoCCAD等等矢量图图形，普通图图片格式式应保证证清晰，便于查看和调取。建设工程程开工安安全管理理资料清清单安监02-6工程名称称施工单位位核查项目目核查内容容核查情况况组织机构构工程项目目领导组组织机构构；安全生产产组织机机构和安安全生产产标准化化组织机机构；文明施工工组织机机构和职职业健康康组织机机构；治安防火火组织机机构；应急救援援组织机机构。管理制度度安全生产产责任制制度（含含各级人

14、人员安全全生产责责任制）及及考核制制度；安全生产产管理制制度；安全生产产资金（保障）管理制制度；分包工程程（单位位）安全全管理制制度；普通施工工人员及及特种作作业人员员管理制制度；安全教育育培训制制度；安全技术术交底制制度；施工班组组安全活活动制度度；施工现场场安全防防护设施施管理制制度；个人安全全防护设设施器材材(用品品)管理理制度；施工现场场消防管管理制度度；施工机械械设备（含含大型起起重设备备及小型型机具）安安全管理理制度；生产安全全事故应应急救援援制度；安全（文文明）施施工方案案/技术术措施审审批（含含专家论论证）制制度；安全生产产检查（含含隐患整整改）制制度；生产安全全事故报报告与处

15、处理制度度；安全生产产文明施施工奖惩惩制度（含含奖惩细细则）；安全档案案管理制制度。措施方案案安全管理理目标；施工组织织设计、安安全技术术措施、安安全专项项方案编编制、审审核及审审批；专项方案案专家论论证；安全生产产标准化化工地创创建方案案；生产安全全事故应应急救援援预案（含含各种类类型事故故）。其他安全文明明施工费费投入（使使用）计计划；专业分包包和劳务务分包单单位资质质证书和和安全生生产许可可证；与分包及及劳务分分包单位位签订的的安全生生产协议议。注：本表表由施工工单位对对按实际际情况填填写。危险性较较大的分分部分项项工程清清单安监02-7工程名称称规模（m2、mm、kmm）结构形式式建筑

16、总高高度层数（地下地上）分部分项项工程工程规模模预计实施施起止时间间专项方案案基坑支护护降水工程程开挖深深度3m的基基坑（槽槽）支护护、降水水工程。虽未超超过3mm但地质质条件和和周围环环境复杂杂的基坑坑（槽）支支护、降降水工程程。土方开挖工程基坑（槽槽）的开开挖深度度3m。模板工程程支撑体系系各类工工具式模模板工程程，包括滑滑模、爬爬模、大大模、飞飞模等。混凝土模模板支撑撑工程搭设高高度5m或搭设跨跨度10mm。施工总总荷载10kN/m2或集中线线荷载15kN/m2。高度大大于水平平投影宽宽度且相相对独立立无联系系构件。承重支支撑系统统：用于于钢结构构安装等等满堂支支撑体系系。起重吊装装安装

17、拆拆卸工程程采用非非常规起起重设备备、方法法，且单单件起吊吊重量10kN的起重重吊装工工程。采用起起重机械械进行安安装的工工程。起重机机械设备备的安装装、拆卸卸。脚手架工工程搭设高高度24mm的落地地式钢管管脚手架架工程。附着整整体和分分片提升升脚手架架工程。悬挑脚脚手架工工程。吊篮脚脚手架工工程。自制卸卸料平台台、移动动操作平平台工程程。新型及及异型脚脚手架工工程。拆除、爆爆破工程建筑物物、构筑筑物拆除除工程。采用爆爆破拆除除工程。其他建筑幕幕墙安装装工程。钢结构构、网架架、索模模结构安安装工程程。人工挖挖孔桩工工程。地下暗暗挖、顶顶管及水水下作业业工程。预应力力工程。采用新新技术、新新工艺

18、、新新材料、新新设备及及尚无相相关技术术标准的的危险性性较大的的分部分分项工程程。填写说明明：存在危险险性较大大的分部部分项工工程，请请在相应应项目前的的“”内打“”。超过一定定规模的的危险性性较大的的分部分分项工程程清单安监02-8工程名称称规模（m2、mm、kmm）结构形式式建筑总高高度层数（地下地上）分部分项项工程工程规模模预计实施施起止时间间专项方案案专家论证证深基坑工工程开挖深深度5m的的的土方方开挖、支支护、降降水工程程。开挖深深度虽未未超过55m，但但地质条条件、周周围环境境和地下下管线复复杂，或或影响毗毗邻建筑筑（构筑筑）物安安全的基基坑（槽槽）土方方开挖、支支护、降降水工程程

19、。模板工程程支撑体系系工具式式模板工工程：包包括滑模模、爬模模、飞模模工程。混凝土模模板支撑撑工程搭设高高度8m或搭设跨跨度18mm。施工总总载荷15kN/m2或集中线线载荷20kN/mm。单点集集中荷载载7000kg的的承重支支撑系统统。起重吊装装安装拆拆卸工程程采用非非常规起起重设备备、方法法，且单单件起吊吊重量1000kN的起重吊吊装工程程。起重量量3000kN的起起重设备备安装工工程。安装高高度2000m的内爬起起重设备备的拆除除工程。脚手架工工程搭设高高度50mm的落地地式钢管管脚手架架工程。提升高高度1500m附着着式整体体和分片片提升脚脚手架。架体高高度20mm的悬挑脚脚手架工工

20、程。拆除、爆爆破工程采用爆爆破拆除除工程。拆除中中容易引引起有毒毒有害气气（液）体体或粉尘尘扩散、易易燃易爆爆事故发发生的特特殊建、构构筑物拆拆除工程程。可能影影响行人人、交通通、电力力设施、通通讯设施施或其它它建、构构筑物安安全的拆拆除工程程。文物保保护建筑筑、优秀秀历史建建筑历史史文化风风貌区控控制范围围的拆除除工程。其他施工高高度50mm的建筑筑幕墙安安装工程程。跨度36mm的钢结结构安装装工程。跨度60mm的网架架和索模模结构安安装工程程。开挖深深度超过过16mm的人工工挖孔桩桩工程。地下暗暗挖、顶顶管及水水下作业业工程。采用新新技术、新新工艺、新新材料、新新设备及及尚无相相关技术术标

21、准的的危险性性较大的的分部分分项工程程。填写说明明：存在危险险性较大大的分部部分项工工程，请请在相应应项目前的的“”内打“”。安全文明明施工费费投入计计划表安监02-9工程名称称施工单位位施工阶段段开工基础主体装饰（60%）（200%）（155%）（5%）费用总额额万元本阶段额额度万元序号费用名称称单位数量金额（万元）投入时间间合计注：1费用总总额为招招投标确确定的金金额，阶阶段额度度为：费用用总额相应阶阶段的提提取率，保保留一位位小数，下下同。2明细细列表中中数量、金金额、投投入时间间为概算算量。3本表表应按不不同施工工阶段分分别填写写，表格格不够时时可另附附表。建设工程程开工安安全生产产条

22、件自自查表安监02-10工程名称称序号自查项目目自查内容容自查情况况1现场封闭闭围挡：连连续无破破损、缺缺断，硬硬质材料料，干净净，整齐齐，高度度1.88、2.5m。大门：钢钢质材料料，无变变形，美美观，干干净，灯灯箱门柱柱，体现现企业文文化。大门口：硬化处处理，有有防止污污水外排排措施，有有轮胎清清洗设施施。2施工场地地地面：平平整，不不积水，不不扬尘。道路：硬硬化处理理，车行行畅通，不不积水，不不扬尘。料具摆放放：整齐齐，不超超高，有有防尘措措施，有有防倾倒倒、塌落落措施。3宣传公示示按要求设设置“六牌一一图”。危险部位位悬挂警警示标志志。悬挂安全全文明宣宣教图文文。4现场布置置按平面布布

23、置图布布置料具具、作业业区、生生活区、工工作区。5临时设施施生活区、工工作区与与作业区区隔离。生活设施施有专人人管理，干干净整洁洁，通风风，不使使用通铺铺，有防防砸、防防触电、防防中毒、防防火灾、防防传染病病、防蚊蚊蝇滋生生措施。6设备设施施已安装的的起重机机械设备备已办理理安装告告知、检检测、验验收登记记手续。远程视频频监控系系统已按按规定安安装。塔吊安全全监控系系统已按按规定安安装。考勤用指指纹仪已已按规定定安装。施工单位意见项目负责责人（签签字）：（单位公公章）年月日监理单位意见总监理工工程师（签签字）：（单位公公章）年月日建设单位意见现场负责责人（签签字）：（单位公公章）年月日建设工程

24、程开工安安全生产产条件复复查表监督备案案号：安安监033工程名称称建设单位位施工单位位监理单位位序号复查项目目复查内容容复查情况况1人员上岗岗安全监理理工程师师按规定定配备，所所持证件件有效。项目负责责人、专专职安全全管理人人员按规规定配备备，所持持证件有有效。特种作业业人员按按规定配配备，所所持证件件有效。2备案资料料建设工程程施工现现场安全全生产条条件汇总总表（安监002）真实、完完整。3现场封闭闭围挡：连连续无破破损、缺缺断，硬硬质材料料，干净净，整齐齐，高度度1.88、2.5m。大门：钢钢质材料料，无变变形，美美观，干干净，灯灯箱门柱柱，体现现企业文文化。大门口：硬化处处理，有有防止污

25、污水外排排措施，有有轮胎清清洗设施施。4施工场地地地面：平平整，不不积水，不不扬尘。道路：硬硬化处理理，车行行畅通，不不积水，不不扬尘。料具摆放放：整齐齐，不超超高，有有防尘措措施，有有防倾倒倒、塌落落措施。5宣传公示示按要求设设置“六牌一一图”。危险部位位悬挂警警示标志志。悬挂安全全文明宣宣教图文文。6现场布置置按平面布布置图布布置料具具、作业业区、生生活区、工工作区。7临时设施施生活区、工工作区与与作业区区隔离。生活设施施有专人人管理，干干净整洁洁，通风风，不使使用通铺铺，有防防砸、防防触电、防防中毒、防防火灾、防防传染病病、防蚊蚊蝇滋生生措施。8设备设施施已安装的的起重机机械设备备已办理

26、理安装告告知、检检测、验验收手续续。远程视频频监控系系统已按按规定安安装或正正在办理理中。塔吊安全全监控系系统已按按规定安安装或正在办办理中。考勤用指指纹仪已已按规定定安装或或正在办办理中。复查意见见：复查人员员（签字字）：复查单位位（盖章章）：年月日项目负责责人（签签字）：年月日总监理工工程师（签签字）：年月日建设单位位现场负负责人（签签字）：年月日注：本表表一式四四份，建建设单位位、监理理单位、施施工单位位及安监监机构各各一份。建设工程程安全监监督告知知书安监04略，其他他文件另另附。（挂到网网上后有有链接）安全生产产标准化化考评暨暨安监05申请表安全文明明施工费费现场评评价工程名称称监督

27、备案案号施工阶段段基础主体装饰完成工作作量 %第次评价价施工单位位监理单位位工程地址址联系人电话施工单位位意见该工程施施工现场场安全生生产标准准化经我我单位自自评为（评评价表附附后），安全文文明施工工费经我单单位评价价得分分（评价价表附后后），达到合合格标准准，现提提出安全全生产标标准化现现场考评评暨安全全文明施施工费现现场评价价申请。项目负责责人：（公章）年月日监理单位位意见该工程施施工现场场安全生生产标准准化经我我单位自自评为（评评价表附附后），安安全文明明施工费费经我单单位评价价得分分（评价价表附后后），达到合合格标准准，同意意施工单单位提出出安全生生产标准准化现场场考评暨暨安全文文明施

28、工工费现场场评价申申请。总监理工工程师：（公章）年月日监察科受受理意见见该工程提提供的安安全生产产标准化化和安全全文明施施工费自自评资料料齐全，得得分符合合现场评评价和考考评要求求。我站站拟定于于年月日日午到该该工程施施工现场场进行现现场评价价和考评评，届时时，请施施工单位位安全管管理部门门、工程程项目负负责人、总总监理工工程师、工工程安全全监理工工程师在在现场配配合评价价和考评评。如因因特殊原原因不能能到现场场评价和和考评，我我站将提提前通知知工程项项目部并并重新确确定现场场评价日日期。受理人：（公章）年月日注：此表表一式两两份，安安监机构构、施工工单位各各一份，并并附一套套自评表表、自评评

29、报告和和评价表表。建设工程程安全文文明施工工费现场场评价表表安监06工程名称称备案号施工单位位项目负责责建设单位位监理单位位评价阶段段：基础础评价阶段段：主体体评价阶段段：装饰饰垂直防护护架（双排脚脚手架）垂直防护护架（双排脚脚手架）垂直防护护架（双排脚脚手架）垂直封闭闭防护垂直封闭闭防护垂直封闭闭防护水平防护护架水平防护护架水平防护护架满堂脚手手架满堂脚手手架满堂脚手手架依附斜道道（脚手架架）依附斜道道（脚手架架）依附斜道道（脚手架架）综合脚手手架综合脚手手架综合脚手手架安全检查查现场评评价分数数安全检查查现场评评价分数数安全检查查现场评评价分数数现场评价价时间：现场评价价时间：现场评价价时

30、间：现场评价价人员：现场评价价人员：现场评价价人员：垂直防护护架是否否采用单单排脚手手架：是否现场评价价人员：评价机机构：（签字或或盖章）（公公章）年月日注：1房屋建建筑工程程，“评价阶阶段”一栏按按检查时时工程形形象填写写基础、主主体、装装修，其其他工程程“评价阶阶段”一栏按按检查时时工程形形象填写写。2垂直直防护架架是否采采用单排排脚手架架按照施施工现场场实际进进行填写写。3装饰饰工程使使用门式式脚手架架进行垂垂直防护护的，按按照建设设部建建筑施工工安全检检查标准准（JJGJ559-220111）中“门型脚脚手架检检查评分分表”进行现现场评价价并计算算得分。4综合合脚手架架进行现现场评价价

31、时，评评价机构构检查的的内容主主要包括括：基础础、内外外墙砌筑筑、混凝凝土浇筑筑、构件件吊装、墙墙面粉刷刷等使用用的脚手手架。5此表表可作为为汇总表表。建设工程程安全检检查现场场评价表表（房屋屋建筑工工程）建设工程程安全检检查现场场评价表表（市政政工程）建设工程程安全检检查现场场评价表表（通通用设备备安装工工程）建设工程程安全检检查现场场评价表表（园园林绿化化工程）建设工程程安全检检查现场场评价表表（道道路、桥桥梁维修修工程）建设工程程安全检检查现场场评价表表垂直直防护架架（双排排脚手架架）建设工程程安全检检查现场场评价表表垂直直封闭防防护（安安全网）建设工程程安全检检查现场场评价表表（水平平

32、防护架架）建设工程程安全检检查现场场评价表表（满堂堂脚手架架）建设工程程安全检检查现场场评价表表依附附斜道（脚脚手架）安监06-111建设工程程安全检检查现场场评价表表（综合合脚手架架）略，参见见黑龙江江省建设设工程安安全文明明施工费费使用管管理办法法。（挂到网网上后有有链接）安全文明明施工费费拨付申申请表安监07哈安费（）第第号基本情况况申请内容容第次拨付付安全文文明施工工费原预存措施费万元工程名称称监督备案案号申请单位位项目负责责人经办人电话安全站现现场评价价分数施工单位位意见（法定代代表人名名章）（法人公公章）年月日监管科室室意见科室负责责人：年月日综合科意意见审核人：年月日领导批示示领

33、导签章章：年月日注：1企业将将取款凭凭证于支支取后一一周内报报安全站站备案。2此表表一式两两份，一份银银行备案案，一份份安监机机构备案案。安监08（项目名名称）（监监督备案案号）安全生产产标准化化考评自自评报告告一安安全生产产标准化化建立及及运行情情况（项目概概况、安安全管理理机构设设置、自自评人员员组成等等）二安全全生产情情况三自评评综述（安全目目标完成成、安全全生产投投入、存存在的主主要问题题及整改改措施等等）四自评评结论项目负责责人：企业安全全负责人人：（单位盖盖章）年月日建筑施工工项目安安全生产产标准化化阶段考评评表安监09工程名称称监督备案号工程地点点项目负责人建设单位位联系电话施工

34、单位位资质等级监理单位位工程规模（m2、mm、kmm）自评阶段段基础主体装饰拟申报等级合格优良示范结构形式企业自评评部门考考评得分分安全管理（10分分）文明施工（15分分）脚手架（10分分）基坑工程（10分分）模板支架（10分分）高处作业（10分分）施工用电（10分分）物料提升升机与施施工升降降机（10分分）塔式起重重机与起起重吊装装（10分分）施工机具（5分）合计得分（1000分）现场管理得分（30分分）综合得分（1300分）施工单位位意见企业安全全管理机机构负责责人：项目负责责人：（公章）年月日监理单位位意见总监理工工程师：（公章）年月日考评单位位意见经现场检检查，结结合历次次抽查情情况，

35、本本次现场场考评结结论为。考评人（参参与考评评全员签签字）：（公章章）年月日注：1分项得得分有0分项或合计70分分为“不合格格”；分项项得分无无0分项项，合计70分分、80分分为“合格”，合计80分分且现场场管理得得分15分为为“优良”，合计90分且且现场管管理得分分25分为为“示范”。2本表表一式三三份，施施工、监监理单位位和安监监机构各各一份，表表后附详详细打分分表。建筑施工工项目安安全生产产标准化化考评表安监09-1现场管理理情况评评分表工程名称称监督编号号施工单位位形象进度度考评项目目考评内容容应得分实得分大门围挡挡形制美观观，使用用材质，体体现企业业文化，亮亮化、美美化效果果，保持持

36、整洁，周周边卫生生，硬铺铺装效果果，有组组织排水水。4场容场貌貌场地硬化化、排水水效果，降降尘、降降噪效果果，绿化化、美化化效果，办办公区、作作业区、生生活区规规划合理理，料具具摆放整整齐有序序。4文化建设设宣传形形式多样样，宣传传栏制作作精细，宣宣传内容容及时更更新，奖奖惩措施施落实到到位，体体育锻炼炼、娱乐乐设施设设备丰富富。4生活保障障设施齐全全，空间间合理，室室内干净净整洁，采采光、通通风、防防蚊蝇、取取暖设施施齐全，体体现人文文关怀。为作业人员办理意外伤害保险单独加5分。4人员面貌貌着装整整齐、干干净，安安全帽统统一形制制，纪律律严明，行行为文明明，各级级人员层层次分明明。3办公环境

37、境人员配备备合理有有序，分分工科学学明确，室室内干净净整洁，采采光、通通风、防防蚊蝇、取取暖设施施齐全，办办公自动动化程度度高。3科技应用用各种专业业软件广广泛应用用，视频频监控覆覆盖全面面、运转转良好，塔塔吊监控控系统运运行管理理及状态态良好，钢钢管扣件件及时复复检，现现场采用用预拌砂砂浆保护护环境。4安全设施施采用先进进施工、防防护设施施设备，施施工机具具、配电电箱、防防护栏杆杆、脚手手架、密密目网等等设备设设施保持持完好、干干净整洁洁并且维维护保养养、清理理及时，防防护设施施形制统统一，警警示色合合理、广广泛应用用。4合计30考评日期期：年月日考评人人：安监09-219建筑施工工项目安安全生产产标准化化考评表（各分部部分项工工程）评评分表略，参见见JGJJ59-20111。（挂到网网上后有有链接）建筑施工工项目安安全生产产标准化化考评汇汇总表安监10工程名称称监督备案号工程地点点项目负责人建设单位位联系电话施工单位位工程规模（m2、mm、kmm）监理单位位结构形式施工阶段段自评得分分考评结论论总计得分分（1000分）现场管理理得分（30分分）综合得分分（1300分）基础主体装饰监督科室室意见经三阶段段现场考