住院诊疗管理与持续改进制度部分bxux.docx

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1、75住院诊疗管理与持续改进制度部分1.住院患者评估管理制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度。 1、明确规规定对患患者进行行评估工工作由注注册的执执业医师师和护士士，或者经经医院授授权的其其他岗位位的卫生生技术人人员实施施。 2、医院制制定患者者评估的的项目、重重点范围围、评估估标准与与内容、时时限要求求、记录录文件格格式、评评估操作作规范与与程序。

2、 3、患者者评估的的结果需需要记录录在住院院病历中中用于指指导对患患者的诊诊疗活动动。 4、医院院职能部部门定期期实施检检查、考考核、评评价和监监管患者者评估工工作对考核核结果定定期分析析及时反反馈落实整整改保证医医疗质量量。 5、医师师对接诊诊的每位位患者都都应进行行病情评评估。重重点加强强手术前前、麻醉醉前、急急危重患患者的病病情评估估、危重重病人营营养评估估、住院院病人再再评估、手手术后评评估、出出院前评评估。 6、医师师对门诊诊病人进进行评估估时要严严格掌握握住院标标准严格按按照患者者的病情情作为制制定下一一步治疗疗的依据据严禁将将需住院院治疗的的病人进进行门诊诊观察治治疗。假假如门诊

3、诊医生决决定需要要住院的的患者拒拒绝入院院治疗医生必必须做好好必要的的知情告告知详细告告知患者者可能面面临的风风险并签署署患者的的名字。 7、病人入入院后主管医师应应对病人人全面情情况进行行评估包括病病情轻重重、急缓缓、营养养状况等等做出正正确的评评估做出正正确的诊诊断参照疾疾病诊治治标准制定出出经济、合合理、有有效的治治疗方案案并告知知患者或或者其委委托人。 8、对病病人在入入院后发发生的特特殊情况况的应及时时向上级级医生请请示再请科科主任共共同再次次评估。必必要时可可申请会会诊再集体体评估。 9、病人人在入院院经评估估后本院不不能治疗疗或治疗疗效果不不能肯定定的应及时时与家属属沟通协商在在

4、本院或或者转院院治疗并做好好必要的的知情告告知。 10、麻麻醉科手手术室实实行患者者病情评评估制度度对手术术科室的的病人进进行风险险判断要求手手术科室室在术前前小结、术术前讨论论中予以以评估及时调调整诊疗疗方案。 11、手手术前实实行患者者病情评评估术前主主管医师应应对病人人按照手手术风险险评估表表内容逐逐项评估估。 12、对于于急危重重症患者者实行患患者病情情评估根据患患者病情情变化采采取定期期评估、随随机评估估两种形形式。及及时调整整治疗方方案。 13、临临床医生生除了对对患者的的病情进进行正确确科学的的评估还应该该对患者者的心理理状况作作出正确确客观的的评估，全面衡衡量患者者的心理理状况

5、，对有可可能需要要作心理理辅导的的患者进进行必要要的登记记并作记记录。 14、所所有的评评估结果果应告知知患者或或其病情情委托人人，病人不不能知晓晓或无法法知晓的的，必须告告知病人人委托的的家属或或其直系系亲属。 15、患患者评估估的结果果需要记记录在住住院病历历中用于指指导对患患者的诊诊疗活动动。（题目：患患者评估估制度管理理制度；文件号号：cmuu4h-ywbb- yylzll-20011-21；制定日日期：220122年12月；修订日日期：；修订次次数：；制定部部门：医医务部；审批者者：） 2. 住院患者者评估操作作规范与与流程急急诊、住住院、手手术、重重症治疗疗、麻醉醉、输血血全程、全

6、全面要求求对患者者进行病病情评估估。现就就我院“患者病病情评估估”工作做做如下规规定：重点范围：医师对对接诊的的每位患患者都应应进行病病情评估估。评估估包括：住院病病人病情情评估、营营养评估估、住院院病人住住院期间间再评估估、手术术后评估估、出院院前评估估。重点点加强手手术前、麻麻醉前、急急危重患患者、高高龄患者者的病情情评估。评估人及资资质：由由具有法法定资质质的医护护人员完完成评估估。由科科室诊疗疗组长、主主治医师师会同主主诊医师师二人以以上一同同完成；急危重重症患者者，由主主治医师师以上职职称人员员汇同主主诊医师师共同完完成，特特殊情况况下上级级医师未未到位时时，可由由在场医医师一人人完

7、成，上上级医师师复核并并签字认认可。住住院期间间病情评评估、治治疗、手手术效果果评估可可由手术术医师或或主诊医医师一人人完成；出院前前评估须须有主治治医师以以上职称称人员参参与。评估标准与与内容：主要采采用ABBCD标标准我们们依据患患者的病病情和相相应的基基本医疗疗为特征征将病例例划分为为单纯普普通病例例、单纯纯急症病病例、复复杂疑难难病例、复复杂危重重病例四四个类型型。A 型 单纯普普通病例例 中中青年患患者居多多,普通通、 单单纯 、慢慢性病为为多病种单单纯诊断明明确病情较较稳定 不需需要紧急急处理 的一般般住院病病人住院日日较 BB 型病病例长费用一一般低于于 CDD 型高于 BB 型

8、病病例。 BB 型 单纯急急症病例例中青青年患者者居多病种单单纯 、 病情较较急而需需紧急处处理 但生命命体征尚尚稳定不属疑疑难危重重病例费用一一般低于于其它型型病例。 C 型 复杂疑难病例中老年病人居多病情复杂 诊断不明或治疗难度大有较严重并发症发生预后较差的疑难病例。住院时没有生命危险不需要抢救 住院日长费用消耗较多。 D 型 复杂危重病例病情 危重复杂 、有生命危险生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。需要积极抢救住院日较 C 型短费用消耗多。 一般还可依据下列条件进行简单的分型 (1) 年龄 70岁或新生儿大多为CD型病例 (2) 入院诊断

9、心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例。 (3) 入院时情况入院时情况为危重急症的均为CD型病例。 (4) 出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例 。 (5) 入院后确诊日期确诊时间7 天者为CD型病例。 (6) 病理诊断恶性肿瘤改变者为CD型病例。 (7) 抢救凡经抢救者为CD型病例。 (8) 手术操作急诊手术者为B 、D型三级以上手术均为 CD型病例。 (9) 会诊情况院级会诊、远程会诊者为CD型病例。 (10) 护理等级I 级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。 (11) 有三个以上诊断多为CD型病例。 (12) 接受输血

10、的为CD型病例凡具备以上12项指标中任何1项条件均划分为CD型病例对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型时限要求：普通住住院患者者入院772小时时内完成成入院病病情评估估、营养养状况评评估；急急危重症症患者立立即评估估；住院院超过一一周病员员，第88日进行行住院病病人再次次评估；手术后后患者448小时时内手术术后评估估；出院院患者完完成出院院前评估估。记录文件格格式：门门诊患者者评估，直直接记录录评估方方式及结结论于门门诊病历历当中；住院患患者评估估，设计计有专用用表格的的评估项项目，采采用专用用表格；无专用用表格的的，在病病程记录录中记录录，格式式如下：年月日 患者者病情评评估主治医生 住

11、院医医师 主主诊医师师XXXX对患者者XXXX进行查查房后，现患者情况，主要的阳性体征及必要的阴性体征，辅助检查结果：阳性结果及必要的阴性结果，采用什么方法，对患者进行了病情评估，情况如下：一， 采用的评估估方式：二， 评估结论：三， 处置意见： 评评估医师师 记记录医师师植入性性医疗器器械使用用规范 医疗机构应应根据临临床使用用需要储储备必要要的植入入性医疗疗器械，实实行专人人保管，统统一管理理。储存存的植入入性医疗疗器械应应当按产产品的储储存条件件、分类类存放，明明确标识识，做好好保管养养护。 使用植入性性医疗器器械应当当由临床床使用科科室向仓仓库领取取。仓库库保管和和科室领领取人员员应当

12、进进行出库库复核和和核对。确确需临床床科室暂暂存使用用的植入入性医疗疗器械，可可以由临临床科室室向仓库库领取后后专柜暂暂存，但但要做好好相关记记录。 临床科室领领取后未未使用的的产品须须连同原原出厂包包装返还还仓库，验验收合格格后重新新入库或或作退货货处理，无无菌包装装的植入入性医疗疗器械包包装破损损或超过过灭菌有有效期的的，不能能重新验验收、入入库和使使用。 争取合理使使用植入入性医疗疗器械，建建立植入入性医疗疗器械临临床使用用事先告告知制度度。植入入性医疗疗器械使使用之前前应当将将患者的的病情、医医疗风险险、应对对措施、可可供选择择的植入入性医疗疗器械的的种类，产产品名称称，生产产单位、收

13、收费标准准等告知知患者，经经患者或或其家属属签署知知情同意意书后方方可以使使用，切切实尊重重和保障障患者的的自主选选择权和和医疗权权益。 植入性医疗疗器械使使用记录录应当与与病历一一同保存存。植入入性医疗疗器械使使用记录录不得由由非临床床使用的的医务人人员代为为填写。相相关记录录应当在在植入性性医疗器器械采购购部门、手手术室各各保留一一份备查查。 植入性医疗疗器械的的每个产产品都必必须在手手术相关关记录中中加贴由由生产厂厂家或进进出口总总代理商商出具的的该产品品的合格格证、标标签。 植入医疗器器械临床床手术完完成后，应应当及时时主动向向病人或或家属提提供全部部植入医医疗器械械产品的的明细清清单

14、，明明细清单单内容包包括：产产品名称称、产品品规格、产产品特征征编码和和产品追追溯编码码信息、数数量、生生产厂商商和价格格。 植入性医疗疗器械应应按照产产品的设设计和使使用要求求进行植植入安装装。无相相应资格格的医疗疗工作者者不得从从事植入入性医疗疗器械植植入安装装工作。 严禁使用外外请医师师自行携携带的植植入性医医疗器械械。使用用外请医医师指定定或接受受捐赠的的植入性性医疗器器械，必必须按照照本相关关规定查查验和验验收，不不符合规规定的不不得使用用。对存存在质量量可疑情情形的植植入性医医疗器械械，必须须立即停停止使用用、封存存产品，并并报告院院医疗器器械使用用监督管管理委员员会。严格格执行医

15、医疗器械械不良事事件报告告制度，对对使用中中发现的的不良事事情，及及时逐级级上报。因植入性医医疗器械械或可能能因植入入性医疗疗器械导导致严重重伤害事事情或患患者死亡亡的，应应第一时时间上报报。不良良事情发发生原因因未查清清前，医医疗机构构应对不不良事情情的该批批同规格格号库存存产品，暂暂缓销售售、使用用，对剩剩余产品品进行登登记，封封存，并并上报监监督管理理部门，查查明事件件原因后后，由监监督管理理部门依依法处理理。保存存手术取取出的植植入性医医疗器械械备查，对对国家法法规规定定不能保保存或其其它原因因确实无无法做到到保存备备查的，应应当如实实记录各各种信息息和处理理情况。必必要时应应当随病病

16、历保存存能够反反映取出出产品特特征的照照片。对对植入性性医疗器器械质量量有争议议的，应应在病人人或其授授权人（或或监护人人）在场场的情况况下进行行封存。严格格执行植植入性医医疗器械械销毁制制度，对对过期失失效、淘淘汰或临临床使用用中损坏坏、污染染不能使使用的，法法规规定定使用过过可不保保存的，以以及监管管部门同同意销毁毁的和临临床使用用时发现现的不合合格的植植入性医医疗器械械，应当当按照有有关规定定进行处处理、销销毁，并并做好销销毁记录录。有创诊诊疗操作作实施规规范一、有创诊诊疗操作作的范畴畴有创诊疗操操作是指指在临床床诊疗活活动过程程中进行行的各种种诊断、治治疗性操操作。范范畴包括括各种穿穿

17、刺术、各各种活检检术、各各种引流流术、各各种内镜镜检查、各各种造影影检查、介介入检查查、脓肿肿切开术术、置管管术、血血液透析析、腹水水超滤回回输术、骨骨折复位位、气管管插管、气气管切开开等。（静静脉输液液穿刺等等操作按按护理规规范处理理，不必必另行记记录）各各种内镜镜、造影影、介入入等不能能自行操操作的有有创诊疗疗项目，应应书写有有创诊疗疗操作后后小结，造影和介入诊疗的患者应有术后连续3天病程记录。自行操作的诊疗项目，如患者无特殊病情变化，可不书写有创诊疗操作后小结，但在操作后第2天应书写一次病程记录。二、每次进进行有创创诊疗操操作前、后后在病志志中要体体现以下下内容，不不得缺项项：（一）有创

18、创诊疗操操作前小小结（上上级医师师查房不不能代替替此项内内容）格格式内容容如下：有创诊疗操操作前小小结患者姓名： 性别别： 年年龄： 诊断：有创诊疗操操作名称称：有创诊疗操操作目的的：必要的理化化检查是是否完备备： 是是 否结果是否异异常：是是 否否适应症：禁忌症：有有 无术中术后注注意事项项：（二）签署署知情同同意书：格式内内容各专专业自行行确定。医医患双方方签字后后附在病病志中。（三）有创创诊疗操操作前下下达临时时医嘱。（四）书写写有创诊诊疗操作作记录：（此项项内容适适用于介介入及透透析操作作）由操操作者在在术后 24 小时内内完成，详详细记述述手术过过程、术术中大体体所见、术术中出血血量

19、、术术中用药药、病理理标本的的采集与与送检等等情况，可可附有必必要的图图示说明明。（五）书写写有创诊诊疗操作作后小结结：由操操作者在在术后 8 小小时内完完成，记记述有创创诊疗操操作何时时开始，何何时结束束，术中中经过是是否顺利利，患者者返回病病房后生生命体征征如何，有有无不良良反应，是是否有所所处置，以以及对术术后并发发症预防防、标本本去向等等内容。三、必要的的理化检检查所有的有创创诊疗操操作在实实施前必必须完成成以下检检查项目目：血常常规、凝凝血四项项、肝炎炎八项、心心电图。另外，透透析和PPCI、起起搏器置置入、胃胃镜、肠肠镜、膀膀胱镜检检查除以以上项目目以外还还须完成成梅毒、艾艾滋病抗

20、抗体的检检测。(题目：有有创诊疗疗操作实实施规范范；文件件号：ccmu44h-yywb- yllzl-20009-11；制定定日期：20112年12月； 2；制定定部门：医务部部；审批批者：） 抗菌药药物规范范使用与与管理制制度一. 目的1. 为了有效控控制感染染，争取取最佳的的疗效。2. 预防和减少少抗菌素素的毒副副作用。3. 注意剂量和和疗效，避避免产生生耐药菌菌株。4. 密切注意病病人体内内正常菌菌群失调调。5. 根据药敏试试验结果果，严格格选药和和给药途途径，防防止浪费费。二基本原原则1. 个体体化用药药：严格格掌握抗抗菌药物物的适应应症、毒毒副反应应和给药药剂量、用用法，制制定个体体

21、化的给给药方案案。感染染性疾病病应根据据药敏结结合临床床分析选选择药物物，避免免滥用。抗抗菌药物物的选择择结合临临床诊断断、感染染部位，尽尽量选用用有效、价价廉、毒毒性小的的药物，能能用窄谱谱抗菌药药物控制制的感染染，尽量量不用广广谱，以以减少耐耐药菌株株和二重重感染的的发生。 2. 有有样必采采:在使使用或更更换抗菌菌药物治治疗前应应正确采采集标本本，做病病原学及及药敏试试验，力力求做到到“有样必必采”。并根根据药敏敏试验结结果选择择或更换换原来抗抗菌药物物治疗方方案。 3. 分分线管理理：根据据抗菌药药物的抗抗菌谱、疗疗效和不不良反应应分为一一、二、三三线，并并实施分分线分级级管理。 4.

22、 审批批制度：使用三三线抗菌菌药物或或二联抗抗菌药物物必须有有微生物物药敏试试验结果果为依据据，无药药敏试验验的必须须有科主主任及医医务科审审批。 5. 记记录用药药：所有有使用、更更换抗菌菌药物必必须有病病程记录录，记录录内容包包括所用用药物的的通用名名称、用用药剂量量、给药药途径和和次数、疗疗程等，必必须有合合理的病病情分析析。 6. 疗疗程用药药：抗菌菌药物使使用的疗疗程，一一般感染染的不超超过5天天，超过过5天的的必须有有明确的的感染证证据并在在病程录录上具体体分析记记录 7. 换药药有理：抗菌药药物的更更换，一一般感染染患者用用药722小时（重重症感染染48小小时）后后，可根根据临床

23、床反应或或临床微微生物学学检查结结果，决决定是否否更换所所用抗菌菌药物。 8. 联联合有据据：抗菌菌药物的的联合使使用适应应症：对对单一抗抗菌药物物不能控控制的严严重、混混合或难难治性感感染，以以及既需需要长期期用药而而又使病病人免于于产生细细菌耐药药或避免免药物的的毒副作作用的产产生，可可采用联联合用药药。 9. 拒拒绝滥用用：非感感染性疾疾病和病病毒性感感染疾病病，原则则上不使使用抗菌菌药物。 10. 预防用用药：严严格执行行卫生部部抗菌菌药物临临床应用用指导原原则有有关抗菌菌药物预预防使用用的原则则和用药药方案，不不得无针针对性使使用广谱谱抗菌药药物作为为预防感感染手段段。预防防性使用用

24、抗菌药药物仅限限于外科科围手术术期及符符合预防防用药指指征的非非手术病病人。 11. 越越级用药药：以下下紧急或或危重情情况，可可越级使使用抗菌菌药物：（1）感感染病情情严重者者，包括括：败血症症、脓毒毒血症（SSepssis）等等血行感感染，或或有休克克、呼吸吸衰竭、DDIC等等合并症症；中枢神神经系统统感染；脏器穿穿孔引起起的急性性腹膜炎炎、急性性盆腔炎炎等；感染性性心内膜膜炎、化化脓性心心包炎等等；严重的的肺炎、骨骨关节感感染、肝肝胆系统统感染、蜂蜂窝组织织炎等；重度烧烧伤、严严重复合合伤、多多发伤及及合并重重症感染染者；有混合合感染可可能的患患者。（22）、免免疫功能能低下患患者发生生

25、感染，包包括：接受免免免疫抑抑制治疗疗；接受抗抗肿瘤化化学疗法法；接受大大剂量肾肾上腺皮皮质激素素治疗者者；血WBBC111099/L；或中性性粒细胞胞0.51099/L；脾切除除后不明明原因的的发热者者；艾滋病病；先天性性免疫功功能缺陷陷者。（33）、致致病菌只只对二线线或三线线抗菌药药物敏感感。 12. 门诊用用药：门门诊处方方抗菌药药物以单单用为主主，原则则上不超超过三天天，最多多不超过过5天（抗抗结核药药物除外外）。门门诊使用用抗菌药药物以一一线药物物为主，严严格控制制二线及及以上抗抗菌药物物的使用用和联合合用药。 13. 避免耐耐药：尽尽量避免免皮肤粘粘膜局部部使用抗抗菌素。抗菌药药

26、物分级级使用管管理制度度根据抗菌药药物特点点、临床床疗效、细细菌耐药药、不良良反应以以及药品品价格等等因素，我我院将基基本药物物品种目目录中的的抗菌药药物分为为非限制制使用、限限制使用用与特殊殊使用三三类进行行分级管管理。一、分级原原则（一）非限限制使用用：经临临床长期期应用证证明安全全、有效效，对细细菌耐药药性影响响较小，价价格相对对较低的的抗菌药药物，依依临床需需要使用用。（二）限制制使用：与第一一线抗菌菌药物相相比较，这这类药物物在疗效效、安全全性、对对细菌耐耐药性影影响、药药品价格格等某方方面存在在局限性性，不宜宜作为非非限制使使用，应应控制使使用。（三）特殊殊使用：不良反反应明显显，

27、不宜宜随意使使用或临临床需要要倍加保保护以免免细菌过过快产生生耐药而而导致严严重后果果的抗菌菌药物；新上市市的抗菌菌药物；其疗效效或安全全性任何何一方面面的临床床资料尚尚较少，或或并不优优于现用用药物者者；药品品价格昂昂贵，应应严格控控制使用用。二、分级管管理办法法（一）临床床医师可可根据诊诊断和患患者病情情开具非非限制使使用抗菌菌药物处处方；患患者需要要应用限限制使用用抗菌药药物治疗疗时，应应经具有有主治医医师以上上专业技技术职务务任职资资格的医医师同意意，并在在病程记记录上签签字后使使用；患患者病情情需要应应用特殊殊抗菌药药物，应应具有严严格临床床用药指指征或确确凿依据据，应用用时需经经具

28、有高高级专业业技术职职务任职职资格医医师或科科主任同同意，并并在病程程记录上上签字后后使用。（二）紧急急情况下下临床医医师可以以越级使使用高于于权限的的抗菌药药物，但但仅限于于1天用用量。节节假日由由科主任任总值班班签字。（三）各临临床主任任为本科科室抗菌菌药物分分级管理理使用的的第一责责任者，负负责对本本制度执执行情况况的检查查、督导导。（四）医务务部将抗抗菌药物物进行分分级管理理及合理理用药纳纳入综合合目标管管理，并并定期检检查。（题目：抗抗菌药物物分级使使用管理理制度；文件号号：cmmu4hh-ywwb-yysgll-20005-2；制定日日期：220066年11月 2；修订日日期：22

29、0122年12月；修订次次数：11；制定部部门：医医务部；审批者者： 抗菌药物临临床应用用的管理理、监测测与评价价制度一、医院抗抗菌药物物管理工工作组负负责对医医院抗菌菌药物临临床应用用情况进进行管理理、监测测与评价价。二、各临床床科室主主任是本本科室抗抗菌药物物临床应应用管理理第一责责任人，应应将抗菌菌药物临临床应用用管理作作为科室室医疗质质量管理理的重要要内容。三、医务部部负责对对执业医医师和药药师进行行抗菌药药物相关关专业知知识和规规范化管管理培训训；经过过培训并并考核合合格后，授授予相应应的抗菌菌药物处处方权或或调剂资资格。四、每月对对各临床床科室和和医务人人员抗菌菌药物使使用量、使使

30、用率和和使用强强度等情情况进行行排名，对对排名情情况予以以公示；对排名名后位或或者发现现严重问问题的临临床科室室负责人人、医师师进行诫诫勉谈话话，情况况严重的的予以通通报。五、定期开开展抗菌菌药物临临床应用用监测，分分析全院院及各临临床科室室抗菌药药物使用用情况，评评估抗菌菌药物使使用适宜宜性；对对抗菌药药物使用用趋势进进行分析析，出现现使用量量异常增增长、使使用量排排名半年年以上居居于前列列且频繁繁超适应应证超剂剂量使用用、企业业违规销销售以及及频繁发发生药物物严重不不良反应应等情况况，采取取必要的的干预措措施。六、开展细细菌耐药药监测工工作，定定期发布布细菌耐耐药信息息，分析析本院细细菌耐

31、药药情况，对对细菌耐耐药水平平较高的的抗菌药药物，必必要时可可采取暂暂停该类类抗菌药药物的临临床应用用等干预预措施。七、对抗菌菌药物处处方、医医嘱实施施点评，并并将点评评结果作作为临床床科室和和医务人人员绩效效考核依依据。对对出现抗抗菌药物物超常处处方3 次以上上且无正正当理由由的医师师提出警警告，限限制其特特殊使用用级和限限制使用用级抗菌菌药物处处方权；限制处处方权后后，仍连连续出现现2 次次以上超超常处方方且无正正当理由由的，取取消其抗抗菌药物物处方权权。八、对出现现下列情情形之一一的医师师，取消消其抗菌菌药物处处方权：（一）抗菌菌药物培培训考核核不合格格的；（二）未按按照规定定开具抗抗菌

32、药物物处方造造成严重重后果的的；（三）未按按照规定定使用抗抗菌药物物造成严严重后果果的；（四）开具具抗菌药药物处方方牟取私私利的。九、药师连连续3 次以上上未按照照规定审审核抗菌菌药物处处方与医医嘱，或或者发现现处方不不适宜、超超常处方方未进行行干预且且无正当当理由的的，取消消其抗菌菌药物调调剂资格格。抗菌药药物处方方、医嘱嘱专项点点评制度度为有效推进进抗菌药药物专项项治理，促促进抗菌菌药物合合理使用用，有效效控制细细菌耐药药，保证证医疗质质量和医医疗安全全，根据据医院院处方点点评管理理规范（试试行）（卫卫医管发发2001028号号）和卫卫生部办办公厅关关于做好好全国抗抗菌药物物临床应应用专项

33、项整治活活动的通通知（卫卫办医政政发220111566号）的的精神，结结合我院院实际，特特制定本本制度。一、医院加加强抗菌菌药物处处方质量量和抗菌菌药物临临床应用用管理，规规范医师师处方行行为，落落实处方方审核、发发药、核核对与用用药交待待等相关关规定；定期对对医务人人员进行行合理用用药知识识培训与与教育；制定并并落实持持续质量量改进措措施。二、医院抗抗菌药物物领导小小组组织织感染、药药学等相相关专业业技术人人员对抗抗菌药物物处方、医医嘱专项项点评提提供专业业技术咨咨询。医医院药学学部成立立处方点点评工作作小组，负负责抗菌菌药物处处方、医医嘱专项项点评的的具体工工作。三、抗菌药药物处方方、医嘱

34、嘱专项点点评工作作应坚持持科学、公公正、务务实的原原则，有有完整、准准确的书书面记录录，将点点评结果果及时上上报至医医务部，并并定期公公布处方方点评结结果。点点评结果果作为科科室和医医务人员员绩效考考核重要要依据。四、对出现现抗菌药药物超常常处方33次以上上且无正正当理由由的医师师提出警警告，限限制其特特殊使用用级和限限制使用用级抗菌菌药物处处方权；限制处处方权后后，仍连连续出现现2次以以上超常常处方且且无正当当理由的的，取消消其抗菌菌药物处处方权。五、本制度度所指抗抗菌药物物是指治治疗细菌菌、支原原体、衣衣原体、立立克次体体、螺旋旋体、真真菌等病病原微生生物所致致感染性性疾病的的药物，不不包

35、括治治疗结核核病、寄寄生虫病病和各种种病毒所所致感染染性疾病病的药物物以及具具有抗菌菌作用的的中药制制剂。抗抗结核药药、抗寄寄生虫药药、抗病病毒药、具具有抗菌菌作用的的中药制制剂在此此不列为为抗菌药药物。9.抗菌药药物使用用率和使使用强度度规范 住院患者抗抗菌药物物使用率率不超过过。 门诊患者抗抗菌药物物处方比比例不超超过。 急诊抗菌药药物处方方比例不不超过。 抗菌药物使使用强度度力争控控制在以下下。 一类切口手手术患者者预防使使用抗菌菌药物比比例不超超过，住住院患者者外科手手术预防防使用抗抗菌药物物时间控控制在术术前分钟至至小时时。 出出院患者者使用抗抗菌药物物总例数数 住院患者抗抗菌药物物

36、使用率率 1000%同期总总出院人人数 住院患患者使用用抗菌素素的百分分率：此此项是以以病人使使用抗菌菌药物例例数计算算的，一一个病例例中无论论其使用用了几种种抗菌药药物（包包括不同同剂型），都都只计算算为1例例使用抗抗菌药物物例数。 抗菌药药物消耗耗量（累累积DDDD数）8.抗菌药药物使用用强度=-XX1000% 同期期收治患患者人天天数抗菌药物使使用强度度：是指指每1000人天天中消耗耗抗菌药药物的DDDD数数,收治患患者人天天数：指指在同一一抽样时时间段内内出院患患者总数数与同期期患者平平均住院院天数的的乘积.用药咨咨询与合合理用药药管理制制度抗菌菌药物消消耗量（累累计DDDD数）：DD

37、DD值：按按照WHHO推荐荐的药物物限定日日剂量计计算（ddefiinedd ddailly ddosees , DDDD），同同一通用用名的药药物剂型型不同DDDD值值也不同同某个个抗菌药药物的DDDD数数该抗抗菌药物物消耗量量（克）/DDDD值抗菌菌药物累累计。DDDD数所所有抗菌菌药物DDDD数数的加和和。限定日剂量量 （ddefiinedd ddailly ddosees , DDDD）DDDD值值为药物物主要适适应症以以成人每每日常用用剂量作作为标准准剂量，将将不同药药物的消消耗量换换算为统统一标准准单位，提提供了一一种与药药物价格格和配方方无关的的测量单单位。10.激素素类药物物使

38、用规规范为了加强对对我院激激素类药药物临床床应用的的管理，规规范临床床激素类类药物的的使用，制制定本管管理制度度。一、激素类类药物使使用原则则1、严格掌掌握激素素类药物物使用的的适应症症、禁忌忌症，密密切观察察药物效效果和不不良反应应。 22、激素素类药物物在非必必要时，应应尽量不不用；必必须使用用时，应应严格按按照规定定的剂量量和疗程程用药。不不能将激激素类药药物当作作“万能能药”而而随意使使用。 33、制订订个体化化的给药药方案，注注意剂量量、疗程程和合理理的给药药方法、间间隔时间间、用药药途径。 44、注重重药物经经济学，降降低病人人药物费费用支出出。 二二、激素素类药物物使用细细则 （

39、一一）糖皮皮质激素素类药物物使用细细则 11、对发发热原因因不明者者，不得得使用糖糖皮质激激素类药药物。 22、对病病毒感染染性疾病病者，原原则上不不得使用用糖皮质质激素类类药物。 33、使用用糖皮质质激素类类药物应应有明确确的指征征，并根根据药物物的适应应症、药药物动力力学特征征及病人人的病情情特点，严严格选药药，并注注意剂量量、疗程程和给药药方法进进行个性性化给药药。原则则上糖皮皮质激素素使用时时间一般般不超过过3天,使用剂剂量不超超过药典典规定。4、对已经经明确诊诊断，确确需较长长时间使使用糖皮皮质激素素时，应应努力寻寻找最小小维持剂剂量或采采用间歇歇疗法，当当病情稳稳定后应应有计划划地

40、逐步步停药或或改用其其他药物物和治疗疗方法。5、在明确确诊断，确确需使用用糖皮质质激素时时，应注注意以下下事项： (1)、因因细菌感感染而需需要使用用皮质激激素类药药物的患患者，要要配合使使用敏感感而足量量的抗菌菌素。 (2)、患患者尤其其是老年年患者在在服用糖糖皮质激激素时，应应常规补补充钙剂剂和维生生素D，以以防止骨骨质疏松松的发生生。 (3)、服服用糖皮皮质激素素期间应应经常检检测血糖糖，以便便及时发发现类固固醇性糖糖尿病。 (4)、对对长期用用药者，糖糖皮质激激素的给给药时间间应定在在早晨88时和下下午4时时，以尽尽可能符符合皮质质激素的的生理分分泌规律律。在撤撤药时，应应采取逐逐渐减

41、量量的方式式，以使使自身的的皮质功功能得以以逐渐恢恢复。 (5)、防防止各种种感染的的发生，特特别是防防止多重重感染的的发生。 、为减减少对胃胃肠道的的刺激，可可在饭后后服用，或或加用保保护胃粘粘膜药物物。 66、下列列情况禁禁用糖皮皮质激素素： 、肾上上腺皮质质功能亢亢进症； 、当感感染缺乏乏有效对对病因治治疗药物物时，如如水痘和和霉菌感感染等； 、病毒毒感染，如如水痘、单单纯疱疤疤疹性角角膜炎、角角膜溃疡疡等； 、消化化性溃疡疡； 、新近近做过胃胃肠吻合合术、骨骨折、创创伤修复复期； 、糖尿尿病； 、高血血压病； 、妊娠娠初期和和产褥期期； 、癫痫痫、精神神病的患患者。 （二二）性激激素类

42、药药物使用用细则 11、性激激素对其其他器官官的影响响。对其其它脏器器及疾病病有一定定影响，如如肝脏、肾肾脏，故故对某些些肝肾功功能不全全者应慎慎用，以以免引起起不良反反应。 22、勿间间断治疗疗。治疗疗中勿随随意停用用或漏用用性激素素，以免免引起激激素水平平波动而而影响疗疗效，甚甚至引起起不规则则出血。 33、治疗疗期限。人人工周期期疗法以以连用33个周期期为宜，然然后停药药观察，以以期待卵卵巢功能能自行调调整恢复复，必要要时经一一定时期期的停药药后，再再酌情使使用。 44、性激激素类药药物性能能上的特特点。 （11）、雌雌激素类类药 对对绝经后后妇女应应慎用，乳乳腺癌及及女性生生殖器恶恶性

43、肿瘤瘤禁用。此此类药服服用后可可引起恶恶心、呕呕吐、头头昏、水水钠潴留留等副反反应，如如在睡前前服，并并与维生生素B66、C及及镇静剂剂同服，可可减轻反反应。必必要时可可改为肌肌注。用用于功血血时，血血止后，不不可骤然然停药，而而应逐渐渐减量，以以免影响响疗效。 （22）、孕孕激素类类药 大大剂量应应用强效效孕激素素类药对对肝脏有有损，有有肝功能能损害者者应慎用用或禁用用。 （33）、雄雄激素类类药 不不宜长期期或过量量应用，以以免引起起男性化化。每月月总量以以3000mgg为宜，年年青妇女女应慎用用。 （44）、LLHRHH（黄体体生成素素释放激激素）及及克罗米米芬 用用药过程程中应适适当注

44、意意卵巢可可能出现现囊性增增大，并并可能破破裂以及及蒂扭转转等。 （55）、个个体反应应 机机体对激激素的反反应常用用明显差差异，相相同的剂剂量可能能引起不不同的效效果和反反应，用用药应注注意个体体反应。 三三、激素素类药物物的管理理 11、未取取得执业业医师证证的医务务人员，不不得使用用糖皮质质激素类类药物。 22、执业业医师必必须接受受糖皮质质激素类类药物合合理应用用规范的的培训，并并要进行行相关知知识的考考试考核核。 33、药事事管理委委员会每每半年对对各临床床科室的的激素使使用情况况进行检检查，并并在全院院通报检检查结果果。 44、对不不合理使使用激素素类药物物的医务务人员将将按照处处

45、方管理理制度有有关规定定进行处处理。11.血液液制剂使使用的原原则及管管理制度度血液制品是是指从人人类血液液提取的的任何治治疗物质质，包括括全血、血血液成分分和血浆浆源医药药产品。目前，血液是一种稀缺资源，血液制品资源有限，虽进行严格检测，但仍具有传播疾病的风险，不当输注血液制品可能出现严重不良反应。针对目前血液制品临床应用过程中存在的不合理现象，提出以下血液制品临床应用基本原则。一、血液制制剂使用用原则1、 严格格掌握适适应证和和应用指指征血液制品限限用于有有生命危危险或需需要改善善生活质质量而其它手手段、方方法不可可替代的的患者。应尽可能避免或减少输注血液制品，如治疗或预防血液成分的减少或丢失，应尽量选用血液制品替代物。2、 血液液制品的的选择夺适；年龄龄较大的的儿童，应应当尽量量选择多多种亚型型相配根根据患者者的需求求，合理理选择血血液制品品的种类类。选择择血液制制品时，要要保障来来源合法法性。安安全的血血液制品品来自无无偿献血血者和国国家法定定的采、供供血机构构。商业业来源的的血液制制品传播播疾病的的风险最最高。3、 避免免输注血血液制品品的不良良反应在输注血液液制品时时，要密密切观察察患者输输注情况况，避免免可能发发生的任任何不良良反应，并并做好不不良反应应处理应应急预案案。二、血液制制剂的管管理制度度1、全血