深圳市血液透析室医院感染质量控制评价标准cliv.docx

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1、深圳市血液透析室医院感染质量控制评价标准序号考核标准及内容分值（分）考评方法扣分标准得分扣分原因1布局（1.0分）1、 设工作人员、病人和污物通道（或有规范的污物处理措施）0.3现场检查病人与工作人员通道未分开扣0.3分2、功能区域划分明确：工作区（办公区、诊疗区、辅助区）、候诊区、生活区 （1）诊疗区：透析治疗间、治疗室、浓缩透析液配液室、深静脉置管室等 （2）辅助区：水处理间、清洁消耗材料库房、复用室-非必备（透析器清洗消毒室、消毒后透析器存放室）0.3现场检查未明确划分各功能区域一处扣0.1分3、设隔离透析室0.4现场检查无隔离透析室扣0.4分2消毒隔离制度（3.0分）1、 各种制度健全

2、：有血透医院感染管理制度、消毒管理制度、透析液及透析用水质量监测制度、医务人员职业暴露防护制度、突发事件应急预案等0.3现场检查缺一项制度扣0.1分2、进入血透室应严格洗手，更换工作服、换工作鞋，治疗操作时戴工作帽、口罩0.4现场检查发现1位未做到扣0.2分3、室内设非手触式流动水洗手及干燥设施，备有速干手消毒剂。对不同患者进行操作时，必须更换一次性手套0.5现场检查一处不符扣0.2分4、急诊病人专机透析，隔离净化间病人固定床位，专机透析，隔离透析室必须配备专用的透析操作车，医务人员操作时戴双层手套0.5现场检查一处不符扣0.2分5、病人初次进行血液透析前应检查肝功能、肝炎病毒标志物（乙肝、丙

3、肝等）、抗HIV，对乙肝病毒标志物阴性者应进行乙肝疫苗接种，定期复查（36个月）并建立档案0.5查病历记录一处不符扣0.2分6、医务人员定期体检，进行乙肝、丙肝病毒标记物和梅毒血清两项检查，对乙肝表面抗原和抗体均阴性者注射乙肝疫苗0.5查相关记录无相关记录扣0.2分7、环境卫生学监测：应达到III类环境的卫生标准：空气（500cfu/m3）、物体表面（10cfu/cm2）及医护人员手（10cfu/cm2）0.3查相关记录无空气消毒设备扣0.3分；无相关记录扣0.3分；有问题没有分析和处理措施扣0.3分3透析液配制质控（1.0分）1、有专用浓缩透析液配制室或储藏间0.3现场检查若没有扣0.3分2

4、、如用合格透析粉自行配制浓缩液，必须有专人负责，并且有人员进行核查，并签字登记。配液室内应有配液流程0.4现场检查无专人负责扣0.2分，无配液流程扣0.2 3、浓缩液储存期限：A液7天以内，B液现用现配0.3现场检查不符合储存要求扣0.3分4血液透析机、水路管、储水罐、反渗机、各种滤罐的定期清洗和消毒与监测（2.0分）1、透析机水路消毒，消毒液残留量的监测0.3查相关记录无监测记录扣0.3分；（甲醛10mg/L，过氧乙酸1ppm，游离氯0.5mg/L）未达标没有分析和处理意见扣0.3分2、定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒和冲洗方法及频率参考设备使用说明书。每次消毒和冲洗后测定管路中消

5、毒液残留量0.4查相关记录无消毒和冲洗记录及消毒液残留量监测记录扣0.4分；（甲醛10mg/L，过氧乙酸1ppm，游离氯0.5mg/L）；未达标没有分析和处理意见扣0.4分3、各过滤罐的养护0.3查相关记录无养护记录扣0.3分4、反渗水细菌及内毒素定期监测，化学污染物的监测（在反渗水进入透析机的位置留取标本）0.5查相关记录无监测记录扣0.5.分（每月监测1次细菌200cfu/ml；每3月监测1次内毒素2EU/ml；每年1次化学污染物监测）；未达标没有分析和处理意见扣0.5分5、透析液细菌及内毒素定期监测（分别在透析器透析液出入口的位置留取标本）0.5查相关记录无监测记录扣0.5分（每月监测1

6、次，入口处细菌200cfu/ml，出口处细菌2000cfu/ml，无致病性微生物检出；每3月监测1次内毒素2EU/ml）；未达标没有分析和处理意见扣0.5分5透析器复用质控（3.0分）不复用不扣分1、有透析器复用操作流程和检测规范0.3现场检查无操作流程扣0.3分2、复用间环境清洁卫生，通风良好，排水通畅，设有紧急眼部冲洗水龙头。贮存区已处理的血液透析器与待处理的血液透析器分开放置0.3现场检查一处不符扣0.3分3、依法批准可重复使用的血液透析器有明确标识；一次性使用透析器及透析管路不重复使用0.4现场检查非法重复使用扣0.4分4、复用前应向患者告知并签署知情同意书0.5查相关记录无知情同意书

7、者扣0.2分5、严格按“血液透析器复用操作规范”规定，抗HIV、抗HCV、HBsAg等阳性病人的透析器不重复使用0.5查相关记录违规重复使用扣0.5分6、有完整的复用监测记录：包括患者姓名、性别、病案号、血液透析器型号、消毒日期，复用次数、每次复用的日期和时间、复用工作人员的签名以及血液透析器功能和安全性测试结果0.3核对病人和血液透析器上信息一致缺一项扣0.1分7、复用次数：根据血液透析器TCV、膜的完整性试验和外观检查来决定血液透析器可否复用，三项中有任一项不符合要求，则废弃该血液透析器。采用半自动复用程序，低通量复用次数应不超过5次，高通量复用次数不超过10次。采用自动复用程序，低通量复用次数不超过10次，高通量复用次数不超过20次 0.4查相关记录不按要求复用扣0.48、个人防护：操作者应穿戴防护手套和防护衣，从事已知或可疑毒性或污染物溅洒的操作步骤时，应戴面罩及口罩0.3现场检查不按要求防护扣0.3- 2 -