18项医疗质量安全核心制度2652.docx

《18项医疗质量安全核心制度2652.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《18项医疗质量安全核心制度2652.docx（77页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、目 录（1）首诊负责制度第2页（2）三级查房房制度第第4页（3）会诊制度度第第6页（4）分级护理理制度第第9页（5）值班和交交接班制度第第11页（6）疑难病例例讨论制度第第13页（7）急危重患患者抢救制度度第第14页（8）手术分级级管理制度第第16页（9）术前讨论论制度第第21页（10）手术安安全核查制度度第第23页（11）核查制制度第25页页（12）死亡病病例讨论制度度第第32页（13）历书写写基本规范与与管理制度第33页（14）新技术术和新项目准准入制度第第36页（15）临床用用血审核制度度第第41页（16）危急值值报告制度第第43页（17）抗菌药药物分级管理理制度第第50页（18）信息安

2、安全管理制度度第第55页首诊负责制度一、第一次接诊诊的医师或科科室为首诊医医师和首诊科科室，首诊医医师对患者的的检查、诊断断、治疗、抢抢救、转院和和转科等工作作负责，并认认真书写医疗疗文书。二、首诊医师必必须详细询问问病史，进行行体格检查、必必要的辅助检检查和处理，并并认真记录病病历。对诊断断明确的患者者应积极治疗疗或提出处理理意见；对危危重或诊断尚尚未明确的患患者应在对症症治疗的同时时，应及时请请上级医师或或有关科室医医师会诊。三、首诊医师下下班前，应将将患者移交接接班医师，把把患者的病情情及需注意的的事项交待清清楚，并认真真做好交接班班记录。四、对急、危、重重患者，首诊诊医师应采取取积极措

3、施负负责实施抢救救。如为非所所属专业疾病病或多科疾病病，应组织相相关科室会诊诊或报告医务务科组织会诊诊。危重症患患者如需检查查和住院者，首首诊医师应陪陪同或安排医医务人员陪同同护送。五、被邀会诊的的科室医师须须按时会诊，执执行医院会诊诊制度。会诊诊意见必须向向邀请科室医医师书面交待待。六、两个科室的的医师会诊意意见不一致时时，须分别请请示本科上级级医师，直至至本科主任。若若双方仍不能能达成一致意意见，由首诊诊医师负责处处理并上报医医务科或总值值班协调解决决，不得推诿诿。七、复合伤或涉涉及多科室的的危重患者抢抢救，在未明明确由那一科科室主管之前前，除首诊科科室负责诊治治外，所有的的有关科室须须执

4、行危重患患者抢救制度度，协同抢救救，不得推诿诿，不得擅自自离去。各科科室分别进行行相应的处理理并及时做病病历记录。八、首诊医师对对需要紧急抢抢救的患者，须须先抢救，同同时由患者陪陪同人员办理理挂号和交费费等手续，不不得以强调挂挂号、交费等等手续未完成成而延误抢救救时机。九、首诊医师抢抢救急、危、重重症患者，在在患者病情稳稳定之前不宜宜转院，因医医院病床、设设备和技术条条件所限，须须由副主任及及以上专业技技术任职资格格的医师或科科主任或副主主任亲自察看看病情，决定定是否可以转转院，对需要要转院而病情情允许转院的的患者，须由由责任医师协协同急诊科联联系120指指挥中心，并并按120患患者转运有关关

5、规定，进行行转院，并对对病情记录、途途中注意事项项、护送等均均须作好交代代和妥善安排排。十、急诊科严格格限制以“共管”形式管理跨跨科、跨专业业患者，预检检分诊时应根根据患者的主主诉与病情程程度分清主次次，由一科为为主管理患者者，其他科室室以会诊的形形式协助诊治治。若无法分分清主次，则则首诊科室全全面负责，其其他相关科室室会诊。十一、对符合转转重症医学科科继续治疗条条件的，首诊诊医师需及时时联系重症医医学科，并办办理相关转科科事宜。十二、凡在接诊诊、诊治、抢抢救患者或转转院过程中未未执行上述规规定、推诿患患者者，要追追究首诊医师师、当事人和和各相关科室室的责任。三级医师查房制制度一、科主任、主主

6、任医师（含含副主任医师师）每周查房122次。应有主主治医师、住住院医师或进进修医师、实实习医师和有有关人员参加加，重点是审审查和决定急急、重、疑难难患者及新入入院患者的诊诊断及治疗计计划；决定重重大手术及特特殊检查及治治疗；决定邀邀请院外会诊诊；抽查医嘱嘱、病厉的书书写质量；结结合临床病例例考核住院医医师、实习医医师对“三基”掌握情况，进进行必要的示示教工作；分分析病例，讲讲解有关重点点疾病的新进进展，听取医医师、护士对对医疗、护理理的意见。二、主治医师每日查房一次，应应有住院医师师或进修医师师、实习医师师参加。对所所管患者分组组进行系统查查房，内容包包括：系统了了解主管住院院患者的病情情变化

7、，进行行全面体格检检查，检查医医嘱执行情况况及治疗效果果，特别要对对新入院、手手术前后、危危重、诊断未未明确、治疗疗效果不佳的的患者进行重重点检查；听听取指导住院院医师及其他他主治医师对对诊断、治疗疗的分析及计计划；决定一一般手术和必必要的检查及及治疗；决定定出院、转科科、会诊；有有计划的检查查住院医师病病历书写质量量及医嘱，纠纠正其中的错错误和不准确确的记录；听听取患者对医医护人员的意意见。三、住院医师查房每日上、下下午至少各一一次。系统巡巡视危重、疑疑难、待诊断断、新入院、手手术后患者，检检查所管患者者的全面情况况；随时观察察病情变化并并及时处理，随随时记录，必必要时请上级级医师检查患患者

8、；主动向向上级医师汇汇报经治患者者的病情、诊诊断、治疗等等；检查化验验报告单，分分析检查结果果，提出进一一步的检查和和治疗意见；检查当日医医嘱执行情况况；开写次晨晨特别检查医医嘱和给予的的临时医嘱；了解患者饮饮食情况，征征求患者对治治疗、护理、生生活等方面的的意见。四、对于危重患患者，住院医医师应随时观观察病情变化化并及时处理理，必要时及及时请主治医医师、科主任任、主任医师师临时检查患患者。五、上级医师查查房时，下级级医师要作好好准备工作，如如病历、影像像学资料等各各项检查、检检验报告及所所需的检查器器材。经治住住院医师要报报告简要病历历、当前情况况并提出需要要解决的问题题。主任或主主治医师可

9、根根据情况做必必要的检查和和病情分析，并并做出明确的的指示。每次次查房后应及及时详细将查查房情况、患患者的生命体体征和主要阳阳性体征及其其变化，以及及有鉴别意义义的阴性体征征和分析及下下步处理意见见，记录于病病程记录之内内，并请上级级医师签名。六、节假日查房房：节假日期期间病房应安安排值班人员员。各医疗组组每天至少保保证一名住院院医师或以上上职称人员查查房，值班住住院医师每天天要进行病房房巡视，注意意观察危重患患者的病情变变化，及时与与上级医师保保持联系。七、查房时，各各级人员应合合理站位，查查房医师在患患者右侧，以以便体检；主主管医师（主主治或住院医医师、进修生生、实习生）站站在查房医师师对

10、面，医嘱嘱记录者位于于查房医师的的外侧，其他他人员围床而而立。各级医医师应呈直立立站位，不得得乱倚乱靠。八、查房时应严严肃认真，全全部参加人员员应关闭手机机或调为静音音，任何人不不得相互私语语或做小动作作，保证查房房的严肃性，以以保证查房的的质量。出入入病房应根据据年资或职称称依次而入而而出，以保证证查房秩序。九、院领导以及及职能部门负负责人，应有有计划有目的的地定期参加加各科的查房房，检查了解解对患者治疗疗情况和各方方面存在的问问题，及时研研究解决，做做好查房及改改进反馈记录录。会诊制度一、临床科室邀邀请外院专家家会诊的有关关规定1、遇本院不能能解决的疑难难病例或由于于本院无相应应学科不能解

11、解决诊治，或或者患者及其其家属要求院院外会诊的，可可邀请院外专专家会诊。2、由经治科室室向患者说明明会诊费用等等情况，征得得患者（或其其家属）同意意并签字后，非非手术患者到到医务科填写写海阳市人人民医院邀请请专家会诊申申请单，手手术患者填写写特殊手术术报告审批表表，由科主主任签字后，报报医务科审批批备案。3、由医务科或或科室自行与与有关医院联联系会诊，会会诊由申请科科主任主持，并并安排好陪同同会诊人员，主主管医师报告告病史和做好好会诊记录工工作。必要时时，分管院长长和医务科主主任参加。二、院内会诊的的有关规定1、非急症院内内会诊，由申申请科室填写写“院内会诊申申请单”；并将申请请单送达被请请科

12、室，并做做好交接登记记手续。2、被请求会诊诊的科室，在在接到“院内会诊申申请单”后，由科主主任24小时时安排高年资资医师及以上上职称的医师师到申请科室室完成会诊。3、组织院内大大会诊时，申申请会诊科室室必须提前一一天向医务科科递交院内内大会诊申请请表（紧急急会诊除外）并并明确会诊主主持人（主持持人须副高及及以上医师或或科主任）。医医务科根据申申请确定会诊诊专家后，将将会诊专家名名单反馈给申申请科室，申申请科室须提提前将院内内大会诊申请请表送达各各受邀请专家家，以便受邀邀专家了解病病情。组织会会诊科室须提提前做好会诊诊准备；受邀邀会诊专家须须按时到达会会诊地点，认认真负责地完完成会诊工作作。4、

13、急诊会诊时时，应在“会诊申请单单”上注明“急诊”，必要时电电话通知。被被请求会诊的的科室，必须须在10分钟钟内派专业人人员到达申请请科室实施会会诊。特殊情情况下可由值值班医师先行行处理，根据据实际情况请请示上级医师师指导或由上上级医师随后后到达现场处处理。5、在实施会诊诊过程中，申申请科室主管管医师应主动动介绍会诊患患者情况 ，并并全程陪同会会诊。会诊医医师应及时出出具可行性会会诊意见，并并填写“会诊记录单单”。若会诊医医师在会诊患患者的诊断和和处理方面有有困难时，应应主动请本专专业上级医生生指导会诊。因因同一原因请请同一科室医医师会诊，前前次会诊医师师未能为其解解决问题的，原原则上被邀科科室

14、应另选派派更高水平的的医师前往会会诊。6、在急诊会诊诊过程中，若若发现需其他他专业人员会会诊，由首诊诊科室主管医医生负责继续续请会诊，首首批到达的会会诊人员与其其他人员共同同组织会诊。7、会诊过程中中，若患者出出现病情危重重或意外时，会会诊人员必须须配合首诊科科室进行抢救救。三、本院医师受受邀外出会诊诊的有关规定定1、必须严格遵遵守卫生部医医师外出会诊诊管理暂行规规定。2、外出会诊医医师应当向医医务科提供请请求会诊医院院加盖公章的的书面会诊邀邀请函或由请请求会诊医院院直接向医务务科提供加盖盖公章的书面面会诊邀请函函。紧急会诊诊时应当由请请求会诊医院院直接与医务务科电话联系系，经医务科科（必要时

15、请请示分管院长长）批准后，可可以先行会诊诊，但必须事事后补办书面面手续。3、医务科接到到会诊邀请后后，在不影响响本单位正常常业务工作和和保证医疗安安全的前提下下，安排医师师外出会诊。会会诊影响本单单位正常业务务工作但存在在特殊需要的的情况下，应应当经院长批批准。不能派派出会诊医师师时，由医务务科及时告知知邀请医院。4、会诊医师应应由具有相应应资质的主治治及以上职称称的医师担任任，外出手术术的医师实施施的手术不能能超出手术术分级管理制制度的规定定。会诊医师师应当详细了了解患者的病病情，亲自诊诊查患者，完完成相应的会会诊工作。5、医师在会诊诊过程中发现现难以胜任会会诊工作，应应当及时、如如实告知邀

16、请请医疗机构，并并终止会诊。6、医师在会诊诊过程中发现现邀请医疗机机构的技术力力量、设备、设设施条件不适适宜收治该患患者，或者难难以保障会诊诊质量和安全全的，应当建建议将该患者者转往其他具具备收治条件件的医疗机构构诊治。7、医师在外出出会诊过程中中应当严格执执行有关的卫卫生管理法律律、法规、规规章和诊疗规规范、常规，发发生医疗事故故争议时，由由邀请医疗机机构按照有关关法律法规进进行处理。8、外出医师会会诊结束返回回本单位后，应应当立即向所所在科室负责责人汇报有关关会诊情况，并并在2个工作作日内向医务务科汇报有关关会诊情况。医医务科应当建建立医师外出出会诊管理档档案，并将医医师外出会诊诊情况与其

17、年年度考核相结结合。9、会诊费用按按照60-100元/例例次收取，会会诊费归会诊诊医师。10、医师未经经许可私自赴赴外院会（坐坐）诊者，不不论是否在岗岗，一律按每每次计旷工一一天论处，一一经查实，将将记入医师考考核档案，经经教育仍不改改正者，依法法给予行政处处分或者纪律律处分。私自自外出会诊发发生的任何医医疗纠纷、差差错、事故以以及交通事故故、人身伤害害等，由个人人负责。分级护理制度（一）确定患者者的护理级别别，应当以患患者病情和生生活自理能力力为依据，并并根据患者的的情况变化进进行动态调整整。1、具备以下情情况之一的患患者，可以确确定为特级护护理： 病情危重，随随时可能发生生病情变化需需要进

18、行抢救救的患者； 重症监护患患者； 各种复杂或或者大手术后后的患者； 严重创伤或或大面积烧伤伤的患者； 使用呼吸机机辅助呼吸，并并需要严密监监护病情的患患者； 实施连续性性肾脏替代治治疗（CRRRT），并需需要严密监护护生命体征的的患者； 其他有生命命危险，需要要严密监护生生命体征的患患者。2、具备以下情情况之一的患患者，可以确确定为一级护护理： 病情趋向稳稳定的重症患患者； 手术后或者者治疗期间需需要严格卧床床的患者； 生活完全不不能自理且病病情不稳定的的患者； 生活部分自自理，病情随随时可能发生生变化的患者者。3、具备以下情情况之一的患患者，可以确确定为二级护护理： 病情稳定，仍仍需卧床的

19、患患者； 生活部分自自理的患者。4、具备以下情情况之一的患患者，可以确确定为三级护护理：生活完全自理理且病情稳定定的患者；生活完全自理理且处于康复复期的患者。（二）护士应当当遵守临床护护理技术规范范和疾病护理理常规，并根根据患者的护护理级别和医医师制订的诊诊疗计划，按按照护理程序序开展护理工工作。护士实施的护理理工作包括： 密切观察患患者的生命体体征和病情变变化； 正确实施治治疗、给药及及护理措施，并并观察、了解解患者的反应应； 根据患者病病情和生活自自理能力提供供照顾和帮助助； 提供护理相相关的健康指指导。1、对特级护理理患者的护理理包括以下要要点： 严密观察患患者病情变化化，监测生命命体征

20、； 根据医嘱，正正确实施治疗疗、给药措施施； 根据医嘱，准准确测量出入入量； 根据患者病病情，正确实实施基础护理理和专科护理理，如口腔护护理、压疮护护理、气道护护理及管路护护理等，实施施安全措施； 保持患者的的舒适和功能能体位； 实施床旁交交接班。2、对一级护理理患者的护理理包括以下要要点： 每小时巡视视患者，观察察患者病情变变化； 根据患者病病情，测量生生命体征； 根据医嘱，正正确实施治疗疗、给药措施施； 根据患者病病情，正确实实施基础护理理和专科护理理，如口腔护护理、压疮护护理、气道护护理及管路护护理等，实施施安全措施； 提供护理相相关的健康指指导。3、对二级护理理患者的护理理包括以下要要

21、点： 每2小时巡巡视患者，观观察患者病情情变化； 根据患者病病情，测量生生命体征； 根据医嘱，正正确实施治疗疗、给药措施施； 根据患者病病情，正确实实施护理措施施和安全措施施； 提供护理相相关的健康指指导。4、对三级护理理患者的护理理包括以下要要点： 每3小时巡巡视患者，观观察患者病情情变化； 根据患者病病情，测量生生命体征； 根据医嘱，正正确实施治疗疗、给药措施施； 提供护理相相关的健康指指导。5、 护士在工作中应应当关心和爱爱护患者，发发现患者病情情变化，应当当及时与医师师沟通。值班与交接班制制度一、各科室必须须设有值班医医师。值班医医师必须本着着严肃认真的的态度和对患患者高度负责责的精神

22、坚守守岗位，履行行职责，严禁禁擅离职守，以以确保医疗工工作连续有效效地进行。二、值班医师必必须具备独立立处理医疗突突发事件的能能力。未取得得执业资格的的本院医师、进进修医师、实实习医师不得得独立承担值值班任务。我我院在职轮转转医师必须经经所在科室带带教、考核合合格，科主任任认可同意后后方可独立值值班。三、医师应严格格按照医师师排班表轮轮流值班。节节假日应至少少提前三天将将医师排班班表抄报医医务科。如确确有特殊情况况需要调班换换班者，须经经科主任同意意后在医师师排班表上上注明。下一一班医师未到到，上一班医医师不得离开开岗位。四、值班医师必必须在下班前前到达科室，接接受各级医师师交办的医疗疗工作。

23、交接接班时，应巡巡视病室，做做好床前交接接了解危重病病员情况。五、临床值班医医师负责非办办公时间及假假日全科临时时性医疗处置置，急危重症症患者的观察察、治疗和抢抢救，急会诊诊，急诊入院院患者的检诊诊与处理及首首次病程记录录书写等，同同时应协助值值班护士做好好病区管理工工作。医技科科室值班医师师（技师）应应做好本专业业所负责之各各项检查、检检验工作（如如X光、CTT、MRI、各各种血液检查查等），以保保证配合临床床诊疗抢救需需要。六、值班期间严严格执行三线线医师制，一一线医师必须须在病区留宿宿；二线医师师接到通知后后必须在100分钟内到岗岗；三线医师师可在院外听听班。值班医医师遇有疑难难问题时，

24、应应及时报请上上级医师处理理。一线医师师值班期间如如因公必须短短时间离开病病区时，必须须向二线医师师和值班护士士说明去向以以保证联络。七、各科医师在在下班前应将将危重病员的的病情和处理理事项记入交交班本，并做做好交班准备备。值班医师师对危重病员员应做好病程程记录和医疗疗措施记录，并并扼要记入交交班本。八、每日晨，夜夜班值班医师师将病员情况况重点向中级级医师或上级级医师报告，并并向经治医师师交代清楚危危重病员情况况及尚待处理理的工作。九、白、夜班交交班记录分别别由白班主管管医师、夜班班值班医师亲亲自书写，项项目齐全、字字迹清楚、规规范，应用医医学术语。1、交班范围：新入院患者者、危重患者者、特殊

25、患者者、术前及术术后三天内的的患者。2、对危重、新新入院患者书书写观察记录录的同时必须须床前交接班班，并继续严严格执行危危重患者床旁旁交班制度。 十、值班医生对对急、危重患患者处置后必必须实时做好好交班记录及及相应的病程程记录。十一、交班记录录应重点突出出，即主要的的病情、临床床表现及相关关处理，急危危重病和新入入院患者写明明患者诊断、主主要病情及处处理、需密切切观察的内容容；当日手术术患者应写明明疾病名称、术术式及手术结结果；术后三三日内的患者者应注明患者者生命体征、有有无并发症、刀刀口渗血、引引流情况等。 十二、病房主管管医师轮转时时，必须与接接班医师认真真交接所分管管患者并书写写交接班病

26、程程记录。十三、坚持每日日交班、不得得遗漏。 疑难、危重病例例讨论制度一、疑难、危重重病例讨论适适用于以下情情况：入院11周以上诊断断不明或者疗疗效较差的病病例；住院期期间相关检查查有重要发现现可能导致诊诊疗方案的重重大改变；病病情复杂疑难难或者本院本本地区首次发发现的罕见疾疾病；病情危危重病例或者者需要多科协协作抢救病例例以及科室认认为必须讨论论的其他病例例。二、讨论应由各各医疗组提出出或者科主任任指定，科主主任或医疗组组长主持，本本科（组）医医师、护士长长以及责任护护士参加，必必要时邀请相相关科室专家家参加，特殊殊情况也可邀邀请职能部门门人员、医院院领导参加或或者由医院组组织全院性讨讨论。

27、三、讨论前由经经管住院医师师将相关医疗疗资料收集完完备，必要时时提前将病例例资料整理提提交给参加讨讨论人员；讨讨论时由经管管医师简明介介绍病史、病病情及诊疗经经过；主治医医师、副主任任医师应详细细分析病情，提提出开展本次次讨论的目的的及关键的难难点疑点等问问题；参加讨讨论的人员针针对该案例充充分发表意见见和建议；最最后由主持人人进行总结，并并确定进一步步诊疗方案。讨讨论由经管医医师负责记录录和登记。四、讨论情况应应指定专人详详实记录在病病历（必须由由讨论主持者者审阅、修改改并签名）和和疑难危重重病例讨论登登记本内。危重患者抢救制制度1、重危患者的的抢救工作，一一般由科主任任、正（副）主主任医师

28、负责责组织并主持持抢救工作。科科主任或正（副副）主任医师师不在时，由由职称最高的的医师主持抢抢救工作，但但必须及时通通知科主任或或正（副）主主任医师或本本科听班人员员。护士长做做好护理人员员分工，各负负其责，如护护士长不在班班，领班护士士负责组织抢抢救，不得延延误，必要时时报请护士长长参加抢救。特特殊患者或需需跨科协同抢抢救的患者应应及时报请医医务科、护理理部和分管副副院长，以便便组织有关科科室共同进行行抢救工作。2、医护人员发发现患者病情情危重，第一一发现人立即即采取急救措措施，如心脏脏按压、人工工呼吸、建立立输液通道、吸吸痰、输氧等等，同时通知知其他医护人人员到场协助助抢救，必须须全力以赴

29、，分分秒必争，不不得以任何借借口推迟抢救救。3、参加危重患患者抢救的医医护人员必须须明确分工，紧紧密合作，各各司其责，要要服从分配，严严守岗位，严严肃工作纪律律，不得擅自自离职，抢救救患者过程中中要无条件服服从抢救工作作主持者的嘱嘱示，但对抢抢救患者有益益的建议，可可提请主持者者认定后用于于抢救患者，不不得以口头医医嘱形式直接接执行。各种种用药处置要要准确、最大大程度提高抢抢救成功几率率。4、参加抢救工工作的护理人人员应在护士士长领导下，执执行主持抢救救工作者的医医嘱，并严密密观察病情变变化，随时将将医嘱执行情情况和病情变变化报告主持持抢救者。执执行医生口头头医嘱时，必必须重述一次次确认无误后

30、后，方可执行行，并由专人人记录。5、危重患者的的各项记录必必须指定专人人记录，记录录要做到严肃肃、认真、细细致、准确、及及时、全面，时时间应精确到到分钟。涉及及到法律纠纷纷的，要报告告有关部门。6、要保证抢救救药品及器材材的供应以保保证抢救工作作的顺利进行行,抢救器材材及药品必须须齐全完备,要定人保管管,定位放置置,定量储存存,用后随时时补充。值班班人员必须熟熟练掌握各种种器械、仪器器性能及使用用方法。抢救救物品一般不不外借,以保保证使用。7、在抢救患者者的同时，由由抢救工作主主持者或指定定人员，向家家属告知患者者的病情危重重情况，取得得家属的理解解与配合，未未签署病危通通知书的及时时与患者代

31、理理人或近亲属属签署。8、抢救工作期期间，药房、检检验、放射或或其他特检科科室，应满足足临床抢救工工作的需要，不不得以任何借借口加用拒绝绝或推迟，后后勤管理处应应保证水、电电、气等供应应。9、特殊情况如如高级干部、港港、澳、台胞胞，或已产生生纠纷的病例例，可由医务务科到场协调调，必要时设设立科室或院院抢救小组，选选派专人负责责治疗或护理理，或根据实实际情况及时时组织科室间间或院间会诊诊，共同制定定抢救方案。10、重症医学学科每日须留留有床位，以以备急、重症症患者入院治治疗，抢救时时使用。11、严格执行行交班制度和和查对制度，日日夜应有专人人负责，对病病情变化、病病情抢救经过过及各种用药药要详细

32、交待待，所用药品品的空瓶经二二人核对、记记录后方可弃弃去。各种抢抢救药品、器器械用后应及及时清理、消消毒、补充、物物归原处，以以备再用。房房间进行终末末消毒。12、抢救结束束后，在规定定的时间内，除除做好抢救记记录、登记和和消毒外，将将抢救实施办办法、措施及及患者的病情情变化详细书书写在病历中中，各项处置置按实际执行行时间补充医医嘱。手术分级管理制制度为了确保手术安安全和质量，加加强各级医师师的手术操作作管理，根据据医疗机构构管理条例、中中华人民共和和国执业医师师法和我院院的质量管理理体系文件，参参照相关制度度，制定本规规定。一、手术分级依据各种手术的的技术难度、复复杂性和风险险度，将手术术分

33、为四级：(一)一级手术术：技术难度度较低、手术术过程简单、风风险度较小的的各种手术。(二)二级手术术：技术难度度一般、手术术过程不复杂杂、风险度中中等的各种手手术。(三)三级手术术：技术难度度较大、手术术过程较复杂杂、风险度较较大的各种手手术。 (四)四级手术术：技术难度度大、手术过过程复杂、风风险度大的各各种手术。三级（含三级）以以上手术必须须进行术前讨讨论。二、手术医师分分级依据其卫生技术术资格、受聘聘技术职务及及从事相应技技术岗位工作作的年限等，规规定手术医师师的分级。所所有手术医师师均应依法取取得执业医师师资格并且注注册执业地点点为我院。(一)住院医师师1、低年资住院院医师：从事事住院

34、医师岗岗位工作3年年以内，或获获得硕士学位位、并从事住住院医师岗位位工作2年以以内者。2、高年资住院院医师：从事事住院医师岗岗位工作满33年，或获得得硕士学位、并并从事住院医医师岗位工作作满2年者。(二)主治医师师1、低年资主治治医师：从事事主治医师岗岗位工作3年年以内，或获获得临床博士士学位、从事事主治医师岗岗位工作2年年以内者。2、高年资主治治医师：从事事主治医师岗岗位工作满33年，或获得得临床博士学学位、从事主主治医师岗位位工作满2年年者。(三)副主任医医师：1、低年资副主主任医师：从从事副主任医医师岗位工作作3年以内者者。2、高年资副主主任医师：从从事副主任医医师岗位工作作满3年者。(

35、四)主任医师师：受聘主任任医师岗位工工作者。三、各级医师手手术权限(一)低年资住住院医师：在在上级医师指指导下，可主主持一级手术术。(二)高年资住住院医师：在在熟练掌握一一级手术的基基础上，在上上级医师临场场指导下可逐逐步开展二级级手术。(三)低年资主主治医师：可可主持二级手手术，在上级级医师临场指指导下，逐步步开展三级手手术。(四)高年资主主治医师：可可主持三级手手术。(五)低年资副副主任医师：可主持三级级手术，在上上级医师临场场指导下，逐逐步开展四级级手术。(六)高年资副副主任医师：可主持四级级手术，在上上级医师临场场指导下或根根据实际情况况可主持新技技术、新项目目手术及科研研项目手术。(

36、七)主任医师师：可主持四四级手术以及及新技术、新新项目手术或或经主管部门门批准的高风风险科研项目目手术。四、手术审批权权限手术审批权限是是指对拟施行行的不同级别别手术以及不不同情况、不不同类别手术术的审批权限限，审批含签签发手术通知知单。(一)常规手术术1、四级手术：由高年资副副主任医师及及以上医师报报批手术通知知单，科主任任审批。2、三级手术：由副主任医医师及以上医医师报批手术术通知单，科科主任审批。 3、二级手术：由高年资主主治医师及以以上医师报批批手术通知单单，科主任审审批。4、一级手术：由低年资主主治医师及以以上医师报批批手术通知单单，科主任或或副主任医师师及以上医师师审批。（二）急症

37、手术术1、一级急症手手术由高年资资住院医师及及以上医师或或科主任（含含副主任）审审批。二级急急症手术由副副主任医师及及以上医师或或科主任（含含副主任）审审批。三级及及以上急症手手术由高年资资副主任医师师及以上医师师或科主任审审批。2、预期手术的的级别在值班班医生手术权权限级别内时时，可通知并并施行手术。若若属高风险手手术或预期手手术超出自己己手术权限级级别时，应紧紧急报规定的的上级医师审审批，需要时时逐级上报。原原则上应由具具备实施手术术的相应级别别的医师主持持手术。但在在需紧急抢救救生命的情况况下，在上级级医生暂时不不能到场主持持或指导手术术期间，任何何级别的值班班医生在不违违背上级医生生口

38、头指示的的前提下，有有权、也必须须按具体情况况主持其认为为合理的抢救救手术，不得得延误抢救时时机。急诊手手术中如发现现需施行的手手术超出自己己的手术权限限时，应立即即口头上报请请示，以保证证手术质量和和安全。3、符合特殊手手术范畴的参参照特殊手术术的审批规定定执行。（三）特殊手术术1、年龄过755周岁患者手手术、疑难手手术、复杂手手术、新开展展手术、新技技术新项目手手术、重大手手术、破坏性性手术(如截截肢、重要器器官切除及致致残性手术) 、麻醉或或手术风险较较大的手术、VVIP患者手手术、请院外外专家来院主主持、指导、会会诊、协助的的手术、需多多科室联合攻攻关的手术、存存在医疗纠纷纷隐患或纠纷

39、纷的手术均须须经科内讨论论，填写特特殊手术报告告审批单，家家属、科主任任签署意见后后，报医务科科审批，由医医务科备案，必必要时报分管管副院长或院院长审批，以以上手术为急急症时，须报报告科主任，并并由科主任主主持或指导手手术，如科主主任无法参加加，由科主任任指定科副主主任或高年资资副主任医师师及以上的医医师主持或指指导手术。2、高风险的新新技术、新项项目、科研手手术须提交医医院学术委员员会审议通过过后实施，其其他审批程序序同上。对重重大的涉及生生命安全和社社会环境的手手术项目还需需按规定上报报卫生行政主主管部门。（四）外出会诊诊手术本院医师受邀请请到下级医院院指导手术，必必须按有关规规定办理相关

40、关审批手续。外外出手术医生生所主持的手手术不得超出出其按本规范范规定的相应应手术级别。五、实施手术的的其他规定（一）二级及以以上手术必须须有本院两名名以上医师参参加，一级手手术必须有本本院一名医师师参加，执业业医师证执业业地点不是海海阳市人民医医院或无执业业医师资格的的医师，未经经医院批准不不得主持手术术。（二）各级医师师不得独立主主持自己完成成有难度的手手术及超出自自己手术权限限级别的手术术。（三）所有手术术均须书写术术前小结，术术前小结中要要有手术者查查看患者的记记录；三级及及以上手术（急急症手术除外外）须组织术术前讨论并记记录，参加手手术的医师必必须参加讨论论。六、医务科负责责监督检查，

41、发发现违反以上上规定者，有有权停止手术术并按有关规规定处理。七、各专业手术术分级表由各各专业科室负负责制定，并并报医务科审审批后统一下下发。八、以往制度与与本制度不一一致的规定以以本规定为准准。六、需报告审批批的手术范围围：1、该手术的实实施对医院、科科室的医疗技技术水平在国国内或省内产产生一定的影影响力。如新新技术、新方方法的首例应应用、罕见病病例、器官移移植等。2、请院外专家家来院主持、指指导、会诊、协协作的手术，或或需要院内多多科室联合攻攻关的手术。3、被手术者系系外宾、华侨侨、港、澳、台台同胞的；4、重要的保健健干部或社会会知名人士，本本院院级领导导、主任医师师等的手术。5、年龄过75

42、5周岁的患者者手术。6、新开展、疑疑难、复杂、重重大的手术病病例。7、破坏性手术术(如截肢、重重要器官切除除及致残性手手术)病例 。8、麻醉或手术术风险较大的的手术。9、需多科室联联合攻关的手手术。10、存在医疗疗纠纷隐患或或纠纷的手术术。11、同一患者者非计划再次次手术的；12、因其他缘缘由科主任认认为需要报告告审批的手术术。术前讨论制度1、凡重大、疑疑难、新开展展、诊断未确确定的探查手手术及二级以以上择期手术术，均需进行行术前讨论。二二级以上急诊诊手术无条件件进行常规术术前讨论时，应应由主管医师师召集至少一一名三年以上上的主治医师师参加讨论，由由职称最高者者担任主持人人，讨论结果果向科主任

43、汇汇报。2、二级手术的的术前讨论在在医疗组内进进行，由医疗疗组长主持，参参加人员为医医疗组成员，必必要时通知护护士长、责任任护士参加。3、三级以上手手术、新开展展手术、重大大手术、疑难难手术、外请请专家进行的的手术、诊断断未确定的探探查手术的术术前讨论由科科主任主持，全全科医师、护护士长、责任任护士参加。主主持人根据需需要确定其他他应参加讨论论的人员如麻麻醉医师、相相关专业人员员、管理人员员等。4、讨论前，主主管医师应做做好充分的准准备，包括病病历、影像学学资料、各种种辅助检查报报告及查房用用具等，同时时将病情提前前通知参加讨讨论的人员，疑疑难病例应提提前一天请相相关专业会诊诊。5、术前讨论内

44、内容包括但不不限于：术前前病情评估的的重点范围、手手术风险评估估、术前准备备情况、术前前诊断、手术术指征、拟施施手术及拟施施麻醉方案、手手术风险与利利弊、手术中中后可能发生生的问题及对对策、是否需需分次完成手手术、手术后后观察注意事事项及护理要要求、手术后后治疗措施、手手术后可能发发生的并发症症及防治措施施、参加手术术和麻醉的人人员等。6、主管医师在在术前讨论会会上，应首先先就上述内容容筒明扼要地地提出初步意意见，然后逐逐一讨论研究究。参加讨论论人员应认真真检查患者，详详细分析病情情及辅诊资料料，提出各自自意见。7、主持人应在在最后就讨论论情况进行总总结，决定手手术方式、麻麻醉方式、手手术者和

45、参加加手术人员以以及其他事项项，指定相关关人员积极做做好术前准备备工作。如为为重大手术，应应安排专人提提前填写特特殊手术报告告审批表报报医务科审查查批准。8、术前讨论结结束后，主管管医师应根据据手术风险险评估制度认认真填写“手术风险评评估表”。9、非急诊手术术的术前讨论论应在手术前前三天内完成成。术前讨论论结束后天内内实施手术的的，手术医师师应在手术前前一日对患者者病情进行重重新评估，将将评估结果报报科主任，由由科主任确定定是否重新进进行术前讨论论。术前讨论论结束五天后后仍未实施手手术者，在实实施手术前必必须重新进行行术前讨论。10、二级手术术的术前讨论论意见应由主主管医师归纳纳记录到术前前小结中，手手术者负责审审签。三级以以上手术、新新开展手术、重重大手术、疑疑难手术、诊诊断未确定的的探查手术的的术前讨论应应由专人记录录在病例讨论论记录本中，讨讨论结束时记记录人签字、主主持人审签。主主管医师根据据讨论内容填填写术前讨论论记录，经主主持人审签后后列入病历之之中。新入院院急诊手术患患者的术前讨讨论意见应由由主管医师归归纳记录到术术前小结中。11、术前讨论论程序(一)患者主管管医师（实习习医师或住院院医师）汇报报病历内容。