广东省计算机信息系统安全专用产品备案申请书2079.docx

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1、广东省计算算机信息息系统安安全专用用产品备备案申请请书申请单位： 填表日日期： 广 东 省 公公 安 厅填表须知1 仔细阅读信信息安全全等级保保护管理理办法、广东省公安厅关于计算机信息系统安全保护的实施办法、广东省安全专用产品备案工作管理办法（试行），并按照其要求如实、详细地填写本申请书所有项目。表6由公安机关填写，其余表由申请单位填写。2 应按照申请请书原有有格式进进行填写写。如填填写内容容较多，可可另加附附页。 3 须提交本申申请书（含含相关证证明材料料及其他他附件）纸纸板一式式两份，同同时提交交一份对对应的电电子文档档。要求求盖章的的地方，必必须加盖盖公章。4 除填写本申申请书外外，还应

2、应提交以以下4个方面面材料作作为附件件集中附附后： 附件件1：表表1要求求的营业业执照副副本复印印件； 附件件2：表表2要求求的业务技技术人员员的身份份证件和和相关资资格证书书复印件件； 附件件3：表表3要求求的计算机机信息系系统安全全专用产产品原代代码，销销售许可可证复印印件，以以及产品专利证证书、版版权登记记证书或或其他自自主知识识产权证证明的复复印件。 附件件4：表4要求的的企业获获奖、标标准和其其他资质质认证相相关证书书。5 在公安机关关审查时时，申请请单位须须提供原原件供核核对。6 专项备案的的效力只及及于申请请书中列列明的计计算机信信息系统统安全专专用产品品，有效效期与销销售许可可

3、证的有有效期相相同，期期满须重重新申请请。 申 请 声 明广东省公安安厅网络络警察总总队： 我单位保保证符合合信息息安全等等级保护护管理办办法和和广东省省公安厅厅关于计计算机信信息系统统安全保保护的实实施办法法的要要求，在在此正式式提出计计算机信信息系统统安全专专用产品品备案申请请，并承承诺按照照要求提供供所有信信息真实实，并配配合备案案审查活活动。申请单位（盖盖章）：申请日期： 年 月 日 表1企业基本情情况 单位名称所属/主管管部门详细地址通信地址邮政编码法人代表姓姓名总经理姓名名备案联系方方式联系人： 电话： 手机： 传真： 传呼： EE-maail： 企业注册情况注册号注册资本（万元）

4、成立时间企业类型经营范围：主要股东及及持股情情况主 要要 股 东持股比例中国公民或或者组织织持股比比例企业总人数数专业技术人人员构成成情况总人数本科学历人人员硕士学位人人员博士学位及及以上人人员人数占工程技术术人员百百分比人数占工程技术术人员百百分比人数占工程技术术人员百百分比已参加安全全培训人人数备注：1、备案工工作联系系人应当当相对固固定，如如有变更更，请及及时告知知。2、企业类类型、成成立时间间、经营营范围应应严格按按照企业业营业执执照填写写。3、提供营营业执照照副本复复印件（作作为附件件1）。11表2业务技术人人员情况况序 号部门名称姓名身份证号职称学历毕业专业毕业时间从事岗位技术特长

5、 总 人 数数已参加公安安机关组组织的安安全培训训人数备注：提供供身份证证件和相相关资格格证书复复印件。（作作为附件件2）表3安全专用产产品情况况产品名称类别型号用途许可证号许可证有效效期备注：提供供计算机机信息系系统安全全专用产产品原代代码，销销售许可可证复印印件，以以及产品品专利证证书、版版权登记记证书或或其他自自主知识识产权证证明的复复印件。（作作为附件件3）表4企业获奖、标标准和其其他资质质认证情情况表获奖情况序号项目名称获奖等级获奖时间项目带头人人授奖单位1234标准认证情情况序号标准认证名名称认证范围认证时间认证时效认证单位1234企业其它资资质序号资质名称资质范围认证时间资质期限认证单位1234备注：本表表应提供供相应证证书，作作为附件件6。表5企业其他情情况说明明企业及员工工是否有有违反有有关信息息安全法法律法规规的现象象？ 产品明否有有设置漏漏洞、后后门、木木马等程程序和功功能？表6审查意见（盖章） 年 月月 日15