上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则和管理办法bjpo.docx

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1、附件：上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则（试行）第一部分 抗菌菌药物临临床应用用细则一、抗菌药药物治疗疗性应用用基本原原则(一)诊断断为细菌菌性感染染者，方方有指征征应用抗抗菌药物物根据患者的的症状、体体征及血血、尿常常规等实实验室检检查结果果，初步步诊断为为细菌性性感染者者以及经经病原检检查确诊诊为细菌菌性感染染者方有有指征应应用抗菌菌药物；由真菌菌、结核核分枝杆杆菌、非非结核分分枝杆菌菌、支原原体、衣衣原体、螺螺旋体、立立克次体体及部分分原虫等等病原微微生物所所致的感感染亦有有指征应应用抗菌菌药物。缺缺乏细菌菌及上述述病原微微生物感感染的证证据，诊诊断不能能成立者者，以及及病毒性性感染

2、者者，均无无指征应应用抗菌菌药物。(二)尽早早查明感感染病原原，根据据病原种种类及细细菌药物物敏感试试验结果果选用抗抗菌药物物抗菌药物品品种的选选用原则则上应根根据病原原菌种类类及病原原菌对抗抗菌药物物敏感或或耐药，即即细菌药药物敏感感试验 (以下下简称药药敏)的的结果而而定。因因此有条条件的医医疗机构构，住院院病人必必须在开开始抗菌菌治疗前前，先留留取相应应标本，立立即送细细菌培养养，以尽尽早明确确病原菌菌和药敏敏结果；门诊病病人可以以根据病病情需要要送验细细菌培养养及药敏敏试验。危重患者在在未获知知病原菌菌及药敏敏结果前前，可根根据患者者的发病病情况、发发病场所所、原发发病灶、基基础疾病病

3、等推断断最可能能的病原原菌，并并结合当当地细菌菌耐药状状况先给给予抗菌菌药物经经验治疗疗，获知知细菌培培养及药药敏结果果后，对对疗效不不佳的患患者根据据药敏结结果调整整给药方方案。(三)按照照药物的的抗菌作作用特点点及其体体内过程程特点选选择用药药各种抗菌药药物的药药效学(抗菌谱谱和抗菌菌活性)和人体体药代动动力学(吸收、分分布、代代谢和排排出过程程)特点点不同，因因此各有有不同的的临床适适应证。临临床医师师应根据据各种抗抗菌药物物的上述述特点，按按临床适适应证(参见“各类抗抗菌药物物的适应证证和注意意事项”)正确确选用抗抗菌药物物。(四)抗菌菌药物治治疗方案案应综合合患者病病情、病病原菌种种

4、类及抗抗菌药物物特点制制订根据病原菌菌、感染染部位、感感染严重重程度和和患者的的生理、病病理情况况制订抗抗菌药物物治疗方方案，包包括抗菌菌药物的的选用品品种、剂剂量、给给药次数数、给药药途径、疗疗程及联联合用药药等。在在制订治治疗方案案时应遵遵循下列列原则。1. 品种种选择：根据病病原菌种种类及药药敏结果果选用抗抗菌药物物。2. 给药药剂量：按各种种抗菌药药物的治治疗剂量量范围给给药。治治疗重症症感染（如如败血症症、感染染性心内内膜炎等等）和抗抗菌药物物不易达达到的部部位的感感染（如如中枢神神经系统统感染等等），抗抗菌药物物剂量宜宜较大（治治疗剂量量范围高高限）；而治疗疗单纯性性下尿路路感染时

5、时，由于于多数药药物尿药药浓度远远高于血血药浓度度，则可可应用较较小剂量量（治疗疗剂量范范围低限限）。3. 给药药途径：(1)轻症症感染可可接受口口服给药药者，应应选用口口服吸收收完全的的抗菌药药物，不不必采用用静脉或或肌内注注射给药药。重症症感染、全全身性感感染患者者初始治治疗应予予静脉给给药，以以确保药药效；病病情好转转能口服服时应及及早转为为口服给给药。(2)抗菌菌药物的的局部应应用宜尽尽量避免免：皮肤肤黏膜局局部应用用抗菌药药物后，很很少被吸吸收，在在感染部部位不能能达到有有效浓度度，反易易引起过过敏反应应或导致致耐药菌菌产生，因因此治疗疗全身性性感染或或脏器感感染时应应避免局局部应用

6、用抗菌药药物。抗抗菌药物物的局部部应用只只限于少少数情况况，例如如全身给给药后在在感染部部位难以以达到治治疗浓度度时可加加用局部部给药作作为辅助助治疗。此此情况见见于治疗疗中枢神神经系统统感染时时某些药药物可同同时鞘内内给药；包裹性性厚壁脓脓肿脓腔腔内注入入抗菌药药物以及及眼科感感染的局局部用药药等。某某些皮肤肤表层及及口腔、阴阴道等黏黏膜表面面的感染染可采用用抗菌药药物局部部应用或或外用，但但应避免免将主要要供全身身应用的的品种作作局部用用药。局局部用药药宜采用用刺激性性小、不不易吸收收、不易易导致耐耐药性和和不易致致过敏反反应的杀杀菌剂，青青霉素类类、头孢孢菌素类类等易产产生过敏敏反应的的

7、药物不不可局部部应用。氨氨基糖苷苷类等耳耳毒性药药不可局局部滴耳耳。4. 给药药次数 为保保证药物物在体内内能发挥挥最大药药效，杀杀灭感染染灶病原原菌，应应根据药药代动力力学和药药效学相相结合的的原则给给药。青青霉素类类、头孢孢菌素类类和其他他内酰胺胺类、红红霉素、克克林霉素素等消除除半衰期期短者，应应一日多多次给药药。氟喹喹诺酮类类、氨基基糖苷类类等可一一日给药药一次(重症感感染者例例外)。5. 疗程程：抗菌菌药物疗疗程因感感染不同同而异，一一般宜用用至体温温正常、症症状消退退后722966小时。但但是，败败血症、感感染性心心内膜炎炎、化脓脓性脑膜膜炎、伤伤寒、布布鲁菌病病、骨髓髓炎、溶溶血

8、性链链球菌咽咽炎和扁扁桃体炎炎、深部部真菌病病、结核核病等需需较长的的疗程方方能彻底底治愈，并并防止复复发。6. 抗菌菌药物的的联合应应用要有有明确指指征 单一药药物可有有效治疗疗的感染染，不需需联合用用药，仅仅在下列列情况时时有指征征联合用用药。(1)病原原菌尚未未查明的的严重感感染，包包括免疫疫缺陷者者的严重重感染。(2)单一一抗菌药药物不能能控制的的需氧菌菌及厌氧氧菌混合合感染，22种或22种以上上病原菌菌感染。(3)单一一抗菌药药物不能能有效控控制的感感染性心心内膜炎炎或败血血症等重重症感染染。(4)需长长程治疗疗，但病病原菌易易对某些些抗菌药药物产生生耐药性性的感染染，如结结核病、深

9、深部真菌菌病。(5)具有有协同抗抗菌作用用的药物物可联合合应用，如青青霉素类类、头孢孢菌素类类及其他他内酰胺胺类与氨氨基糖苷苷类的联联合。联联合用药药尚可减少少毒性大大的抗菌菌药的剂剂量，如如两性霉霉素B与与氟胞嘧嘧啶联合合治疗隐隐球菌脑脑膜炎时时，前者者的剂量量可适当当减少，从从而减少少其毒性性反应。联联合用药药通常采采用2种种药物联联合，33种及33种以上上药物联联合仅适适用于个个别情况况，如结结核病的的治疗。此此外必须须注意联联合用药药后药物物不良反反应将增增多。二、抗菌药药物的预预防应用用(一)内科科及儿科科领域抗抗菌药的的预防应应用1.用于预预防一种种或两种种特定病病原菌入入侵体内内

10、引起的的感染，可可能有效效；如目目的在于于防止任任何细菌菌入侵，则则往往无无效。2.预防在在一段时时间内发发生的感感染可能能有效；长期预预防用药药，常不不能达到到目的。3.患者原原发疾病病可以治治愈或缓缓解者，预预防用药药可能有有效。原原发疾病病不能治治愈或缓缓解者，预预防用药药应尽量量不用或或少用。4.对普通通感冒、麻麻疹、病病毒性肝肝炎、灰灰髓炎、水水痘等病病毒性疾疾病有发发热的患患者，昏昏迷、休休克、心心力衰竭竭、免疫疫抑制剂剂应用者者等，预预防用药药既缺乏乏指征，也也无效果果，并易易导致耐耐药菌感感染，对对上述患患者通常常不宜常常规预防防用抗菌菌药。 对对某些细细菌和病病毒感染染的预防

11、防参见表表1。表1抗感染染药在预预防某些些细菌和和病毒感感染时的的应用预防对象或或目的预防方案备注风湿热复发发苄星青霉素素60万万1220万UU肌注，每每月1次次；或青青霉素VV每次00.255g每日日2次口口服。风风湿热伴伴心脏炎炎和瓣膜膜病变者者预防用用药自末末次风湿湿热发作作起至少少10年年和至少少至400岁；风风湿热伴伴心脏炎炎，无瓣瓣膜病变变者用药药10年年或至成成年；风风湿热无无心脏炎炎者用药药5年，或或至211岁。此预防方案案主要参参考Prrincciplles andd Prractticee off Innfecctioous Disseasses Manndelll(eed

12、) 6thh edd. 220055,USSA PP.23385-6流行性脑脊脊髓膜炎炎SMZ/TTMP每每次成人人0.551gg，儿童童0.22500.5gg，biid3日预防用药对对象主要要为集体体机构(部队，托托儿所，学学校)和家庭庭中与患患者密切切接触者者。流行行期间和和流行地地区应在在确定菌菌群的基基础上紧紧急接种种相应AA,C等等群流脑脑疫苗环丙沙星仅仅限于成成人应用用或利福平成成人每次次40006000mgg，每112h1次，11月龄以以上小儿儿每次110mgg/kg服44次或环丙沙星星成人单单剂口服服7500mg或头孢曲松松成人单单剂肌注注2500mg，儿儿童单剂剂肌注1125

13、mmg结核病异烟肼成人人每日3300mmg，儿儿童每日日5110mgg/kg，疗疗程9个个月预防对象主主要为335岁以以下结核核菌素试试验新近近转阳性性者新生儿淋病病奈瑟球球菌或衣衣原体眼眼炎出生时0.5-11%四环环素或红红霉素眼眼药水或或眼膏，或或1%硝硝酸银眼眼药水滴滴眼流感嗜血杆杆菌脑膜膜炎利福平每日日一次口口服200 mgg/kg（不不超过6600mmg/日日），共共4日。预防用药主主要对象象为患者者家中幼幼儿，或或与患者者有密切切接触者者，婴幼幼儿应接接种Hiib疫苗苗卡氏肺孢菌菌（P jirroveeciii）感染染成人口服SSMZ/TMPP(4000/550mgg)，一一日2次

14、次，每次次SMZZ/TMMP 2片，每每周连续续3日；或成人人每日SSMZ/TMPP 2片片；或每每日口服服SMZZ/TMMP 11片主要用于艾艾滋病患患者CDD43个月月。小儿儿：1月月以上4岁，每每周服11/4片片或每22周服11/2片片；48岁每每周服11/2片片或每22周服11片，99144岁每周周服3/4片，114岁以以上同成成人量每片含磺胺胺多辛5500mmg和乙乙胺嘧啶啶25mmg 续表1预防对象或或目的预防方案备注甲型流感流流行时易易感者（65岁岁、住护护理医院院者、慢慢性心肺肺疾病、糖糖尿病及及肾衰等等慢性代代谢性疾疾病、长长期住康康复医院院者、免免疫低下下者等）易感人群每每

15、年接种种疫苗，继继以金刚刚烷胺或或金刚乙乙胺口服服，1-9岁每每日5mmg/kkg,最最高量775mgg biid ，110-665岁1100mmg bbid,655岁1000mgg qdd在流感感流行高高峰期应应用，或或用至高高危人群群中爆发发流行控控制肾功能减退退者需调调整药物物剂量甲型和乙型型流感流流行时易易感者（同同甲型流流感）易感人群每每年接种种疫苗，13岁者可予奥塞他米韦75mg qd, 在流行高峰期应用，或用于高危人群中爆发流行控制器官移植患患者预防防乙型肝肝炎拉米夫定成成人每日日口服1100mmg，自自移植前前4周起起至移植植后122月HIV母婴婴传播的的预防*孕妇自妊娠娠36

16、周周开始口口服ZDDV 3300mmg+33TC1150mmg bbid至至分娩，在在分娩过过程中ZZDV 3000mg 3小时时1次+3TCC1500mg bidd至分娩娩结束。产产后产妇妇ZDVV 3000mgg +33TC1150mmg bbid，疗疗程7天天。新生生儿ZDDV4mmg/kkg+ 3TCC 2mmg/kkg bbid疗疗程1周周HIV-11接触者者的预防防（一）HIIV职业业接触者者*暴露程度分分级-依据破损伤伤面、针针刺接触触血液、血血性液体体、精液液、阴道道分泌液液或无菌菌部位组组织或体体液，对对暴露程程度进行行分级暴露源危险险度分级级-依据HIVV阳性的的滴度、临临

17、床表现现、CDD4计数数及HIIV载量量分为低低传染性性、高传传染性、情情况不明明预防用药 暴露露程度分分级暴露源危险险度分级级用药方案（口口服4周周）低传染性不需用药或或根据情情况用ZZDV+3TCC或d44T+33TC高传染性ZDV+33TC或或d4TT+3TTC低传染性ZDV+33TC或或d4TT+3TTC高传染性同上+NFFV或LLPV/RTVV或IDDV/RRTV或或/ATTV低传染性同上+NFFV或LLPV/RTVV或IDDV/RRTV或或/ATTV高传染性同上+NFFV或LLPV/RTVV或IDDV/RRTV或或/ATTV、暴露源情况况不明ZDV+33TC或或d4TT+3TTC(

18、二)其他他HIVV接触者者*性接触或毒毒品注射射者接触触HIVV患者血血液，生生殖道分分泌物或乳汁等EFV(孕孕妇不宜宜)+33TC(或FTTC)+ZDVV(或TTDF)或LPV/RRTV+3TCC(或FFTC)+ZDDV*注：ZDDV-齐齐多夫定定, 33TC-拉米夫夫定, d4TT-司他他夫定，NNFV-奈非非那韦 LPVV-洛匹匹那韦，RRTV-利托那那韦，AATV-阿扎那那韦，IIDV-茚地那那韦 FTCC-恩曲曲他滨，TTDF-替诺福福韦，EEFV-依法韦韦仑(二)外科科手术时抗抗菌药的的预防应用用1.外科手手术预防防用药目目的：预防手手术部位位感染，包包括切口口感染和和手术所所涉及

19、的的器官和和腔隙感感染，但但不包括括与手术术无直接接关系、术术后可能能发生的的全身性性感染。2.外科手手术预防防用药基基本原则则：根据手手术野有有否污染染或污染染可能，决决定是否否预防用用抗菌药药。(1)清洁洁手术：手术野野为人体体无菌部部位，局局部无炎炎症、无无损伤，也也不涉及及呼吸道道、消化化道、泌泌尿生殖殖道等人人体与外外界相通通的器官官。手术术野无污污染，通通常不需需预防用用抗菌药药，仅在在下列情情况时可可考虑预预防用药药 手术范范围大、时时间长、污污染机会会增加； 手术涉涉及重要要脏器，一一旦发生生感染将将造成严严重后果果者； 异物植植入手术术；高龄、或或免疫缺缺陷者等等高危人人群。

20、(2)清洁洁-污染染手术：上、下下呼吸道道、上、下下消化道道、泌尿尿生殖道道手术，或或经以上上器官的的手术，由由于手术术部位存存在大量量人体寄寄殖菌群群，手术术时可能能污染手手术野引引致感染染，故此此类手术术需预防防用抗菌菌药。 (3)污染染手术：由于胃胃肠道、尿尿路、胆胆道体液液大量溢溢出或开开放性创创伤未经经扩创等等已造成成手术野野严重污污染的手手术。此此类手术术需预防防用抗菌菌药。术前已存在在细菌性性感染的的手术，属属抗菌药药治疗性性应用，不不属预防防应用范范畴。3.外科预预防用抗抗菌药的的选择及及给药方方法：抗抗菌药的的选择视视预防目目的而定定。为预预防术后后切口感感染，应应针对金金黄

21、色葡葡萄球菌菌(以下下简称金金葡菌)选用药药物。预预防器官官腔隙隙感染，则则需依据据手术野野污染或或可能的的污染菌菌种类选选用，并并参考本本医院细细菌耐药药状况选选用品种种。如结结肠或直直肠手术术前应选选用对大大肠埃希希菌和脆脆弱拟杆杆菌有效效的抗菌菌药。选选用的抗抗菌药必必须是疗疗效肯定定、安全全、使用用方便及及价格相相对较低低的品种种。给药方法：接受清清洁手术术者，在在术前00.51小时时内给药药，或麻麻醉开始始时给药药(静脉脉给药可可在术前前0.55小时，肌肌注在术术前0.51小时时)，使使手术切切口暴露露时局部部组织中中已达到到足以杀杀灭手术术过程中中污染手手术野细细菌的药药物浓度度。

22、如果果手术时时间超过过3小时时，或失失血量大大(115000ml)，可在在手术中中给予第第2剂(使用长长半衰期期抗菌药药者除外外)。抗抗菌药的的有效覆覆盖时间间应包括括整个手手术过程程和手术术结束后后4小时时，总的的预防用用药时间间不超过过24小小时，个个别情况况可延长长至488小时。手手术时间间较短(770岁、急急性胆囊囊炎、胆胆囊无功功能、梗梗阻性黄黄疸或胆胆总管结结石结肠、直肠肠、阑尾尾手术术前成人头头孢唑啉啉1g iiv+甲甲硝唑00.51g iv；b内酰酰胺类类类过敏者者克林素素霉6000mgg9000mgg ivv+庆大大霉素11.5mmg/kkg静滴滴择期手术者者 成成人新霉霉素

23、1gg(或庆庆大霉素素80mmg1200mg)+甲硝硝唑0.5g1g术前前19hh、188h、99h口服服或新霉霉素12g(或庆大大霉素1120mmg1600mg)+甲硝硝唑2gg术前113h、99h口服服也可选择第第二代或或第三代代头孢菌菌素加甲甲硝唑妇产科手术术经阴道或经经腹腔子子宫切除术术前30mmin头头孢唑啉啉122g或头头孢呋辛辛1.55g或头头孢西丁丁122g静滴滴,手术术时间长长者手术术过程中中q48h重重复给药药 羊膜早破或或产程异异常的剖宫产术术夹住婴儿脐脐带后立立即给予予头孢唑唑啉12g静静滴人工流产妊娠初3个个月仅高高危患者者青霉素素G2000万UU ivv或多西西环素

24、3300mmg ppo, 妊娠44-6月月头孢唑唑啉1gg,ivv高危人群包包括：有有盆腔炎炎病史、淋淋病或有有多个性性伴侣者者骨关节手术术髋或膝关节节成形术术术前头孢唑唑啉12g静静滴或头头孢呋辛辛1.55g静滴滴，对内酰胺胺类抗生生素过敏敏者术前万古霉霉素1.0g或或去甲万万古0.8g静静滴或术术前克林林霉素6600mmg9900mmg静滴滴,术后不再用用药,或或重复以以上剂量量,在术术后244h内停停止预防防用药，闭闭合性骨骨折内固固定开放放复位 头孢曲曲松2.0g静静脉给药药或肌注注(单剂剂)神经外科手手术 清洁洁手术无无植入物物,如开颅手术术前头孢唑唑啉1.0g静静滴清洁污染染手术(

25、经窦、鼻鼻、口咽部手术术) MRSA发发生率高高的场所所术前万万古霉素素1.00g或去去甲万古古霉素00.8gg静滴成人术前克克林霉素素9000mg静静滴或成成人术前前头孢呋呋辛1.5g甲硝唑唑0.55g静滴滴泌尿外科手手术 术前前有菌尿尿症者头孢唑啉11g iiv，qq8h3次，围围手术期期继以呋呋喃妥因因口服，直直至拔除除导尿管管，或10dd抗菌药选用用可参照照细菌药药敏结果果加以更更改 经直直肠前列列腺活检检术前12hh环丙沙沙星5000mgg口服,第一剂剂量后 12hh重复一一次，在在低危患患者术前前o.551hh也可给给予左氧氧氟沙星星5000mg* 表中所所列抗菌菌药均为为成人剂剂

26、量三、抗菌药药物在特特殊病理理、生理理状况患患者中的的应用(一)肾功功能减退退患者抗抗菌药的的应用1. 基本本原则：许多抗抗菌药物物在人体体内主要要经肾排排出，而而某些抗抗菌药物物具有肾肾毒性，肾肾功能减减退的感感染患者者应用抗抗菌药物物的原则则如下：(1)尽量量避免使使用肾毒毒性抗菌菌药物，确确有应用用指征时时，必须须调整给给药方案案。(2)根据据感染的的严重程程度、病病原菌种种类及药药敏试验验结果等等选用无无肾毒性性或肾毒毒性低的的抗菌药药物。(3)根据据患者肾肾功能减减退程度度以及抗抗菌药物物在人体体内排出出途径调调整给药药剂量及及方法。2. 抗菌菌药物的的选用及及给药方方案调整整：根据

27、据抗菌药药物体内内过程特特点及其其肾毒性性，肾功功能减退退时抗菌菌药物的的选用有有以下几几种情况况(参见见表4)。(1)主要要由肝胆胆系统排排泄或由由肝脏代代谢，或或经肾脏脏和肝胆胆系统同同时排出出的抗菌菌药物用用于肾功功能减退退者，维维持原治治疗量或或剂量略略减。(2)主要要经肾排排泄，药药物本身身并无肾肾毒性，或或仅有轻轻度肾毒毒性的抗抗菌药物物，肾功功能减退退者可应应用，但但剂量需需适当调调整。(3)肾毒毒性抗菌菌药物避避免用于于肾功能能减退者者，如确确有指征征使用该该类药物物时，需需进行血血药浓度度监测，据据以调整整给药方方案，达达到个体体化给药药；也可可按照肾肾功能减减退程度度(以内

28、内生肌酐酐清除率率为准)减量给给药，疗疗程中需需严密监监测患者者肾功能能。表4 肾肾功能减减退感染染患者抗抗菌药物物的应用用抗菌药物肾功能减退退时的应应用红霉素、阿阿奇霉素素等大环环内酯类类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢哌酮/舒巴坦坦氨苄西林/舒巴坦坦阿莫西林/克拉维维酸替卡西林/克拉维维酸哌拉西林/三唑巴巴坦氯霉素两性霉素BB异烟肼甲硝唑伊曲康唑口口服液可应用，按按原治疗疗量或略略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢噻肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星星加

29、替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治治疗量需需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静静脉注射射剂避免使用，确确有指征征应用者者调整给给药方案案*四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用注：* 需需进行血血药浓度度监测，或或按内生生肌酐清清除率(也可自自血肌酐酐值计算算获得)调整给给药剂量量或给药药间期。(二)肝功功能减退退患者抗抗菌药的的应用1. 基本本原则肝功能减退退时抗菌菌药物的的选用及及剂量调调整需要要考虑肝肝功能减减退对该该类药物物体内过过程的影影响程度度以及肝肝功能减减退时该该类药物物及其代代谢物发发

30、生毒性性反应的的可能性性。由于于药物在在肝脏代代谢过程程复杂，不不少药物物的体内内代谢过过程尚未未完全阐阐明，根根据现有有资料，肝肝功能减减退时抗抗菌药物物的应用用有以下下几种情情况。(1)主要要由肝脏脏清除的的药物，肝肝功能减减退时清清除明显显减少，但但并无明明显毒性性反应发发生，肝肝病时仍仍可正常常应用，但但需谨慎慎，必要要时减量量给药，治治疗过程程中需严严密监测测肝功能能。红霉霉素等大大环内酯酯类（不不包括酯酯化物）、林林可霉素素、克林林霉素属属此类。(2)药物物主要经经肝脏或或有相当当量经肝肝脏清除除或代谢谢，肝功功能减退退时清除除减少，并并可导致致毒性反反应的发发生，肝肝功能减减退患

31、者者应避免免使用此此类药物物，氯霉霉素、利利福平、红红霉素酯酯化物等等属此类类。(3)药物物经肝、肾肾两途径径清除，肝肝功能减减退者药药物清除除减少，血血药浓度度升高，同同时有肾肾功能减减退的患患者血药药浓度升升高尤为为明显，但但药物本本身的毒毒性不大大。严重重肝病患患者，尤尤其肝、肾肾功能同同时减退退的患者者在使用用此类药药物时需需减量应应用。经经肾、肝肝两途径径排出的的青霉素素类、头头孢菌素素类均属属此种情情况。(4)药物物主要由由肾排泄泄，肝功功能减退退者不需需调整剂剂量。氨氨基糖苷苷类抗生生素属此此类。2. 抗菌菌药物选选用（见见表5）表5 肝肝功能减减退感染染患者抗抗菌药物物的应用用

32、抗菌药物肝功能减退退时的应应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等等氨基糖糖苷类万古霉素去甲万古霉霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时时减量慎慎用林可霉素 培氟沙沙星 异烟肼肼*肝病时减量量慎用红霉素酯化化物四环素类氯霉素利福平两性霉素BB酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免免应用注： * 活动性性肝病时时避免应应用。(三)老年年患者抗抗菌药的的应用由于老年人人组织器器官呈生生理性退退行性变变，免疫疫功能减减退，在在应用抗抗菌药物物时需注

33、注意以下下事项。1.老年人人肾功能能呈生理理性减退退，主要要经肾排排出的抗抗菌药物物按常用用量给药药时，易易导致药药物在体体内积蓄蓄，血药药浓度增增高，出出现药物物不良反反应。老老年患者者尤其是是高龄患患者接受受主要自自肾排出出的抗菌菌药物时时，应按按轻度肾肾功能减减退情况况减量给给药，可可用正常常治疗量量的2/311/2。青青霉素类类、头孢孢菌素类类和其他他内酰胺胺类的大大多数品品种即属属此类情情况。2.老年患患者宜选选用毒性性低并具具杀菌作作用的抗抗菌药物物，青霉霉素类、头头孢菌素素类等内酰胺胺类为常常用药物物，毒性性大的氨氨基糖苷苷类、万万古霉素素、去甲甲万古霉霉素等药药物应尽尽可能避避

34、免应用用，有明明确应用用指征时时在严密密观察下下慎用，同同时应进进行血药药浓度监监测，据据此调整整剂量，使使给药方方案个体体化，以以达到用用药安全全、有效效的目的的。(四)新生生儿患者者抗菌药药物的应应用 新生儿期一一些重要要器官尚尚未完全全发育成成熟，使使用抗菌菌药物时时需注意意以下事事项：1.新生儿儿期肝、肾肾均未发发育成熟熟，肝酶酶的分泌泌不足或或缺乏，肾肾清除功功能较差差，因此此新生儿儿感染时时应避免免应用毒毒性大的的抗菌药药物，包包括主要要经肾排排泄的氨氨基糖苷苷类、万万古霉素素、去甲甲万古霉霉素等，以以及主要要经肝代代谢的氯氯霉素。确确有应用用指征时时，必须须进行血血药浓度度监测，

35、据据此调整整给药方方案，个个体化给给药，以以确保治治疗安全全有效。不不能进行行血药浓浓度监测测者，不不可选用用上述药药物。2.新生儿儿期避免免应用或或禁用可可能发生生严重不不良反应应的抗菌菌药物。可可影响新新生儿生生长发育育的四环环素类、喹喹诺酮类类禁用，可可导致脑脑性核黄黄疸及溶溶血性贫贫血的磺磺胺类药药和呋喃喃类药避避免应用用。3.新生儿儿期由于于肾功能能尚不完完善，主主要经肾肾排出的的青霉素素类、头头孢菌素素类等内酰胺胺类药物物需减量量应用，以以防止药药物在体体内蓄积积导致严严重中枢枢神经系系统毒性性反应的的发生。4.新生儿儿的体重重和组织织器官日日益成熟熟，抗菌菌药物在在新生儿儿的药代

36、代动力学学亦随日日龄增长长而变化化，因此此使用抗抗菌药物物时应按按日龄调调整给药药方案。(五)小儿儿患者抗抗菌药物物的应用用小儿患者在在应用下下列抗菌菌药物时时应注意意：1.氨基糖糖苷类抗抗生素：该类药药物有明明显耳、肾肾毒性，小小儿患者者应尽量量避免应应用。临临床有明明确应用用指征且且又无其其他毒性性低的抗抗菌药物物可供选选用时，方方可选用用该类药药物，并并在治疗疗过程中中严密观观察不良良反应。有有条件者者应进行行血药浓浓度监测测，个体体化给药药。2.万古霉霉素和去去甲万古古霉素：该类药药也有一一定肾、耳耳毒性，小小儿患者者仅在有有明确指指征时方方可选用用。在治治疗过程程中应严严密观察察不良

37、反反应，进进行血药药浓度监监测，个个体化给给药。3.四环素素类抗生生素：可可导致牙牙齿黄染染及牙釉釉质发育育不良。不不可用于于8岁以以下小儿儿。4.喹诺酮酮类抗菌菌药：对对骨骼发发育可能能产生不不良影响响，该类类药物避避免用于于18岁岁以下未未成年人人。(六)妊娠娠期和哺哺乳期患患者抗菌菌药物的的应用1.妊娠期期患者抗抗菌药物物的应用用：妊娠期期抗菌药药物的应应用需考考虑药物物对母体体和胎儿儿两方面面的影响响。(1)胎儿儿有致畸畸或明显显毒性作作用者，如如四环素素类、喹喹诺酮类类等，妊妊娠期避避免应用用。(2)对母母体和胎胎儿均有有毒性作作用者，如如氨基糖糖苷类、万万古霉素素、去甲甲万古霉霉素

38、等，妊妊娠期避避免应用用；确有有应用指指征时，须须在血药药浓度监监测下使使用，以以保证用用药安全全有效。(3)药物物毒性低低，对胎胎儿及母母体均无无明显影影响，也也无致畸畸作用者者，确有有使用抗抗菌药指指征时，妊妊娠期可可选用。可可选用药药物有：青霉素素类、头头孢菌素素类等内酰胺胺类和磷磷霉素等等。2.哺乳期期患者抗抗菌药物物的应用用：哺乳乳期患者者接受抗抗菌药物物后，药药物可自自乳汁分分泌，通通常母乳乳中药物物含量不不高，不不超过哺哺乳期患患者每日日用药量量的1；少数数药物乳乳汁中分分泌量较较高，如如氟喹诺诺酮类、四四环素类类、大环环内酯类类、氯霉霉素、磺磺胺甲噁噁唑、甲甲氧苄啶啶、甲硝硝唑

39、等。青青霉素类类、头孢孢菌素类类等内酰胺胺类和氨氨基糖苷苷类等在在乳汁中中含量低低。然而而无论乳乳汁中药药物浓度度如何，均均存在对对乳儿潜潜在的影影响，并并可能出出现不良良反应，如如氨基糖糖苷类抗抗生素可可导致乳乳儿听力力减退，氯氯霉素可可致乳儿儿骨髓抑抑制，磺磺胺甲噁噁唑等可可致核黄黄疸、溶溶血性贫贫血，四四环素类类可致乳乳齿黄染染，青霉霉素类可可致过敏敏反应等等。因此此治疗哺哺乳期患患者时应应避免选选用氨基基糖苷类类、喹诺诺酮类、四四环素类类、氯霉霉素、磺磺胺药等等。哺乳乳期患者者应用任任何抗菌菌药物时时，均宜宜暂停哺哺乳。表6 抗抗微生物物药在妊妊娠期应应用时的的危险性性分类FDA分类类

40、抗微生物药药A. 在孕孕妇中研研究证实实无危险险性B. 动物物中研究究无危险险性，但但人类研研究资料料不充分分，或对对动物有有毒性，但但人类研研究无危危险性青霉素类头孢菌素类类青霉素类内酰胺胺酶抑制制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素BB特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C. 动物物研究显显示毒性性，人体体研究资资料不充充分，但但用药时时可能患患者的受受益大于于危险性性亚胺培南/西司他他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲甲氧苄啶啶氟喹诺酮类类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D. 已证证实对人人类有危危险性，但但仍可能能受益多多氨基糖苷类类 四环素素类X. 对人人类致畸畸，危险险性大于于受益奎