医疗质量管理制度汇编(DOC 36)brfv.docx

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1、1医疗质量管理制度1、医院实行全面质量管理。坚持以病人为中心，以质量为核心的方针，最大程度地满足不同人群的不同需求。2、医院成立院科二级质量管理组织，制定质量管理方案，实行质量管理责任制，进行质量控制、质量评价、质量监督和质量否决。3、严格认认真地实实施医疗疗技术常常规和技技术操作作规程。4、树立质质量管理理的人本本原则，加加强对职职工的质质量教育育，提高高职工素素质，调调动职工工的积极极性，落落实全员员岗位质质量控制制职责，落落实全员员质量考考核。 5、质量管管理必须须重视预预防质量量缺陷的的产生和和发展，重重视环节节质量因因素，对对医疗服服务的每每一个工工作环节节，每一一项操作作进行严严格

2、的质质量控制制。6、医院质质量管理理必须落落实安全全医疗原原则，以以保证病病人的生生命、健健康不因因医疗失失误而受受到侵犯犯，减少少医院的的经济风风险及医医务人员员的职业业风险。7、质量管管理要贯贯彻质量量成本原原则，让让病人以以较低的的费用，获获得较高高质量的的医疗服服务。8、质量管管理工作作应有文文字记录录，并由由质量管管理组织织形成报报告，定定期逐级级上报。2医疗质质量评析析制度1、医院成成立医疗疗质量管管理委员员会，下下设办公公室，负负责医疗疗质量的的检查、评评价、分分析。医医院的各各项制度度是保证证医疗质质量的基基础，各各级医护护人员的的质量意意识、理理论水平平、技术术能力是是质量保

3、保证的前前提，管管理人员员的检查查、督促促、奖惩惩是质量量改进的的有效手手段。2、医疗质质量实行行二级评评析制度度，即各各级医护护人员由由科主任任、护士士长评析析，科室室由医院院质量管管理委员员会评析析。个人人每年评评析一次次，记入入个人技技术档案案。科室室每月评评析一次次，其分分数作为为科主任任和科室室奖金发发放系数数的参考考依据。每每季度由由医院质质量管理理委员会会对全院院的医疗疗质量作作出评析析报告，向向院长报报告。3、评析材材料来源源于三个个方面：日常检检查、统统计指标标、专项项考核。日日常检查查有夜查查房，管管理小组组的专项项检查、质质控检查查、满意意度测定定等。统统计指标标主要有有

4、平均住住院日、周周转率、出出入院诊诊断符合合率、抢抢救成功功率、治治愈好转转率、院院内感染染率、三三日确诊诊率、床床位使用用率等。专专项考核核有核心心制度落落实情况况、病历历质量、业业务知识识、技术术操作等等。评析析标准：各临床床科室的的临床医医疗质量量按三级级医院评评审标准准检查评评析。4、麻醉科科、药剂剂科、检检验科、放放射科、CCT室、MMRI室室、病理理科及各各功能检检查科室室均应达达到室内内质控的的各项要要求，并并按三级级医院评评审标准准检查评评析。5、个人评评析依据据业务知知识、技技能水平平、工作作量、查查房质量量、医疗疗缺陷、遵遵守制度度、病人人满意度度、有关关指标等等。6、院长

5、查查房是医医疗质量量评析的的一个重重要方面面，凡查查到的科科室，以以院长查查房综合合评价的的分数为为准。7、评析的的目的是是为了提提高。质质量管理理须建立立循环管管理体系系，因此此，评析析报告应应及时反反馈给有有关方面面并提出出改进措措施。3医疗质质量管理理方案（院院医220077588号）为继续推行行“以病人人为中心心”和“优质、高高效、低低耗”的总体体管理目目标，贯贯彻“以质量量求生存存，以质质量求发发展”的战略略管理方方针，将将质量意意识渗透透到每位位医护人人员的日日常医疗疗行为中中去，确确保临床床工作制制度及诊诊疗规范范的认真真执行，现现结合我我院实际际特制定定本方案案。一、医疗质质量

6、保证证措施1、强化质质量教育育，提高高质量意意识。开开展形式式多样的的质量教教育，医医院各级级领导对对医疗质质量问题题要做到到时时讲讲、处处处讲、反反复讲，使使人人关关心医疗疗质量、人人人参与与质量控控制、人人人把好好质量关关。2、努力提提高医务务人员业业务素质质，对青青年医师师加强“三基三三严”训练，除除做好住住院医师师毕业后后医学再再教育外外，还着着重加强强年轻主主治医师师综合素素质的培培养、考考核，加加强大内内科总住住院医师师的培养养力度，开开展大内内科疑难难病例讨讨论。3、坚持院院长业务务查房制制度：院院长、业业务院长长会同医医务科、护护理部、院院感科等等职能部部门每周周对各病病区进行

7、行查房，其其目的：一是检检查住院院病历完完成情况况；二是是检查经经治医师师对患者者病情及及诊治过过程的了了解情况况；三是是检查上上级医师师在诊疗疗方面对对下级医医师的指指导情况况；四是是了解关关于学科科建设及及科室间间协调方方面需要要院方帮帮助解决决的问题题。4、强化病病案三级级审查管管理制度度，各质质量督查查专业组组每月对对在院病病历及归归档进行行抽查，保保证医疗疗环节质质量与终终末质量量，发现现问题及及时通知知科室，由由科主任任负责进进行必要要的纠正正。5、充分发发挥院科科两级质质量管理理组织的的作用。医医院医护护质量管管理委员员会季度度分析一一次全院院医疗质质量，科科室质控控（QCC）小

8、组组每月分分析一次次本科的的医疗质质量，对对存在的的缺陷进进行讨论论并提出出整改意意见。院院医疗质质量控制制办公室室每月将将各种督督查结果果进行分分析整理理，通过过多媒体体、质控控简报的的形式反反馈到科科室，同同时报经经济管理理办公室室，由经经管办按按有关规规定进行行奖惩兑兑现。6、抓重点点科室和和重点人人。重点点科室指指容易发发生问题题的科室室，通常常包括急急诊科、妇妇产科、儿儿科、IICU、手手术室、麻麻醉科和和一些手手术科室室等危重重病人较较集中的的科室，院院领导及及各相关关职能科科室经常常到这些些科室检检查，帮帮助他们们解决具具体困难难，并协协助管理理。科室室抓重点点人。重重点人指指那

9、些技技术水平平较低，责责任心较较差，不不能认真真查房、手手术、书书写病历历，不能能完全按按诊疗常常规及技技术操作作规程进进行诊疗疗活动，不不能对自自己严格格要求或或屡次违违反规章章制度的的人。7、抓规章章制度和和操作规规程的落落实。很很多差错错和事故故是由于于没有认认真执行行规章制制度和技技术操作作规程所所造成的的：因此此抓制度度抓规程程是保证证医疗质质量的重重要措施施。一是是抓学习习，分院院科两级级，医院院组织专专家讲座座，科室室每周一一次业务务学习；二是抓抓落实，要要经常检检查医务务人员执执行情况况；三是是抓教育育，对违违反者一一经发现现应及时时批评，严严重者按按合肥肥市第二二人民医医院关

10、于于医疗行行为违规规及医疗疗文书书书写缺陷陷的处罚罚办法进进行处罚罚。二、医疗质质量管理理内容1、诊断是是否正确确、及时时、全面面。2、治疗是是否及时时、有效效、彻底底。3、治疗时时间的长长短。4、有无医医、护、技技和管理理措施不不当而给给病人带带来不必必要的痛痛苦、损损害、感感染和差差错事故故。5、医疗工工作效率率的高低低。6、医疗技技术经济济效果和和合理程程度。7、对病人人的其他他服务（如如心理、环环境、生生活）的的满意程程度。三、医疗质质量管理理措施（一）、健健全医疗疗管理组组织体系系建立以院领领导为核核心，中中层领导导干部及及医学专专家为骨骨干，各各级医务务人员为为基础的的三级质质控网

11、络络系统。1、医疗质质量的自自主管理理。各科科室采用用专职、兼兼任和轮轮流担任任等形式式，设立立质控医医师（技技师）、质质控护师师，协助助科室一一级的医医疗质量量管理组组织抓好好质量管管理。检检查、监监督医护护工作的的各项规规章制度度和技术术操作规规程的执执行情况况，对书书写病历历、临床床检验、治治疗护理理、抢救救等技术术质量进进行把关关，定期期向科室室质量管管理小组组汇报工工作。2、科室质质量管理理组织。科科室建立立以科主主任、护护士长和和住院总总（科秘秘书）为为核心的的质控（QQC）小小组，负负责研究究、制定定科室质质量管理理的有关关内容，修修订各项项质量标标准。负负责教育育、监督督、检查

12、查各项与与质量有有关的规规章制度度执行情情况，发发现问题题及时纠纠正。定定期收集集汇总质质量管理理有关材材料，进进行分析析研究并并随时向向院级质质量管理理委员会会、质控控办汇报报质量管管理工作作情况。3、院级质质量管理理组织。成成立和健健全由院院领导、专专家和职职能部门门成员等等组成的的医院科科学技术术委员会会、医护护质量管管理委员员会、病病案管理理委员会会、药事事管理委委员会、医医院感染染管理委委员会、输输血管理理委员会会等质量量管理组组织，各各委员会会是医院院质量管管理的核核心组织织，医务务科、质质控办、科科教科、护护理部、门门诊部、医医院感染染管理科科、药剂剂科作为为常务机机构负责责医疗

13、质质量的日日常工作作，其主主要任务务为负责责制定全全院性的的质量管管理规划划、标准准及制度度，组织织领导医医院的医医疗质量量检查和和评比工工作，负负责监督督各科室室、各部部门的质质量管理理工作，研研讨提高高医疗质质量的措措施和方方案，提提出奖惩惩意见，调调查分析析医院发发生的医医疗缺陷陷和护理理缺陷的的原因以以及判定定医疗护护理缺陷陷的性质质。（二）、建建立并完完善各项项质量管管理制度度建立并完善善各项质质量管理理制度是是保证各各项医疗疗质量指指标完成成、提高高医疗质质量、克克服医疗疗缺陷的的基础，从从而使病病人在就就诊、住住院、诊诊疗、出出院等各各个质量量环节有有章可循循，有法法可依，并并使

14、病人人得到最最佳技术术、最低低成本、最最高效率率的诊治治效果。在在建立和和完善质质量管理理制度的的同时，还还需要定定期修订订各项规规章制度度操作规规程和名名级各类类人员职职责，要要将这项项工作作作为增强强全院医医务人员员质量意意识的一一个重要要手段来来抓，坚坚持用医医疗护理理技术操操作常规规和医医院医疗疗质量主主要评价价指标进进行质量量宏观管管理和微微观指导导。（三）、医医疗质量量重点环环节的管管理1、基础质质量管理理医院工作质质量的五五要素即即医务人人员素质质、医疗疗技术水水平、药药品物资资的质量量和供给给、仪器器设备的的先进性性和良好好的运作作状态、医医务人员员的时间间观念等等构成了了医院

15、的的质量管管理基础础，这些些要素的的质量高高低直接接影响甚甚至决定定着医院院的整体体质量。五五要素中中人员素素质居首首要地位位，人员员的服务务态度和和业务水水平对医医疗质量量起决定定性作用用。全院院各级各各类人员员必须明明确各自自岗位职职责，加加强业务务学习，努努力提高高自身业业务素质质，各科科室要结结合本科科实际制制定切实实可行的的业务学学习计划划和人才才培养方方案，医医院根据据各类人人员技术术水平现现状和学学科建设设规划的的实际需需要，进进一步健健全和改改革毕业业后教育育和继续续教育的的措施与与制度，同同时加强强职业道道德教育育。其次次，医疗疗工作所所需的物物资要齐齐全，要要加强对对药品、

16、试试剂、仪仪器设备备的准入入和应用用管理，对对于大型型、贵重重的医疗疗设备要要求配备备专职保保管人员员，建立立仪器设设备档案案，定期期保养，使使医疗设设备处于于良好的的工作状状态。不不断强化化医务人人员的时时间观念念，尤其其是对于于危重病病人的抢抢救，要要做到分分秒必争争。2、诊疗质质量管理理门诊工作（1）参加加门诊工工作的各各级医师师严格遵遵守作息息时间，不不允许迟迟到或无无故缺岗岗，特殊殊情况应应该提前前通知门门诊部，以以便重新新安排。（2）门诊诊各科严严格执行行首诊负负责制，不不允许以以任何借借口推诿诿病员，必必须合理理检查、合合理用药药、合理理收费，收收费项目目公示。（3）认真真、规范

17、范书写门门诊病历历、处方方和各种种检查申申请单，门门诊病历历书写做做到 “六有一一签名”，合格格率90。（4）轮转转医生必必须在上上级医师师指导下下开展诊诊疗工作作；未取取得处方方权的进进修医生生、未取取得执业业医师资资格者不不得单独独进行诊诊疗活动动。（5）门诊诊部工作作人员随随时巡视视，掌握握门诊工工作情况况，及时时协调处处理遇到到的问题题，并进进行定期期、不定定期检查查，结果果报医务务科。急诊工作（1）急诊诊工作突突出一个个“急”字，对对生命垂垂危患者者开放急急救绿色色通道，急急救工作作5分钟钟内必须须实施。危危重病人人抢救工工作应有有主治医医师或以以上人员员参与，危危重病人人抢救成成功

18、率应应80。（2）对多多部位复复合伤患患者由首首诊医师师负责，并并由首诊诊医师邀邀请相关关科室会会诊。（3）急诊诊科医护护人员加加强业务务学习，掌掌握急救救设备使使用方法法并保证证急救设设备完好好。急诊诊科要保保持通讯讯线路畅畅通并备备好各类类急救药药品。（4）遇到到重大灾灾难、车车祸、大大量病员员就诊时时除采取取紧急救救护措施施外，必必须立即即报院总总值班，总总值班视视急救情情况采取取协调分分流措施施，必要要时启用用院突发发公共事事件医疗疗救援应应急分队队。救护护现场必必须保持持严肃气气氛，由由在场的的最高级级医师组组织抢救救。（5）医务务科、护护理部采采取抽查查方式进进行检查查，对不不能及

19、时时到位开开展抢救救工作的的人员给给予查处处并予以以经济处处罚。病房工作（1）遵守守病房规规章制度度，履行行岗位职职责，执执行医院院诊疗常常规及技技术操作作规程。（2）医疗疗文书要要严格按按照病病历书写写规范及及有关规规定执行行，各种种医技检检查申请请单应按按规定逐逐项详细细填写。不不得隐匿匿、伪造造或者擅擅自销毁毁医疗文文书及有有关资料料。（3）严格格执行三三级医师师查房制制度，主主任或副副主任医师至至少每周周查房二二次，主主治医师师每日查查房一次次，住院院医师每每日查房房二次，危危重病人人应随时时查房，同同时做好好病程记记录。（4）对疑疑难危重重病人，要要及时组组织科内内病例讨讨论或院院内

20、外会会诊，明明确诊断断。（5）死亡亡病例，科科室一周周内要组组织讨论论，目的的是总结结经验，吸吸取教训训，提高高诊治水水平。（6）临床床用药应应严格按按中华华人民共共和国药药典及及药品说说明书给给药，出出现毒副副反应应应及时处处理。抗抗生素使使用应遵遵守使用用规范。（7）手术术病人要要做好术术前小结结、术前前谈话。严严格掌握握手术适适应症、对对术中可可能发生生的问题题、术后后并发症症以及采采取的防防治措施施等都要要做好记记录并告告知患者者或患者者委托人人（委托托人须有有委托书书），在在患者或或患者委委托人同同意手术术并在手手术知情情同意书书上签字字后医生生方可安安排手术术治疗。如如遇特殊殊情况

21、患患者无自自主能力力、无亲亲属或单单位时，需需请示院院总值班班并签字字说明后后方可手手术治疗疗。门诊诊手术参参照上述述程序办办理。对对于风险险较大的的手术、致致残手术术、高龄龄病人手手术以及及新开展展的手术术、类、类手术术、“二进宫宫”手术必必须到医医务科审审批。新新开展的的技术项项目要提提交可行行性论证证报告，审审批准入入后方可可实施。（8）对当当日手术术病人，病病房要在在上班前前半小时时做好一一切术前前准备工工作，手手术室要要及时到到病房接接病人，手手术者要要在病人人进手术术室后及及时进手手术室按按时开展展手术，各各种技术术操作严严格按规规范进行行，严禁禁进修、实实习医生生独自操操作。（9

22、）凡需需要冰冻冻切片的的病例，术术前临床床医师应应向病人人或家属属说明，快快速冰冻冻切片病病理诊断断有一定定的局限限性，由由于自身身的原因因仍有55%的误误差率，所所以一定定要征得得病人或或家属同同意，并并签字为为据。证证实为恶恶性肿瘤瘤或探查查结果明明确、需需进行破破坏性手手术（切切除部分分或整个个器官）或或术中要要扩大或或改变手手术方案案，需先先征得患患者或委委托人同同意并签签字后再再进行。（10）手手术过程程应保持持紧张而而有序，手手术医生生、麻醉醉师及手手术室护护士应保保持安静静，不能能随意说说笑或谈谈论与医医疗无关关的事情情，遇到到特殊情情况应保保持镇静静，必要要时请上上级医师师上台

23、协协助处理理。（11）手手术室接接到急症症手术电电话或通通知单后后要立即即做好一一切手术术准备，及及时接病病人，不不允许借借任何理理由推诿诿病人，延延误手术术时间。（12）术术中手术术医师、麻醉医师、手术护士要密切配合，严格执行无菌技术和手术操作规程。手术结束后，有关医师和护士应认真清点核对器械、敷料，最后麻醉师、巡回护士同手术医师一起将病人安全送回病房，任何一方不得借故不送，将病人交接给病房医护人员后方可离开。麻醉师应当告知病房医护人员及病人家属有关注意事项。（13）实实行手术术医师等等级制。所所有手术术实行分分级管理理，对不不同类别别的手术术应安排排相应职职称的手手术者，保保证手术术质量。

24、（14）住住院病人人住院期期间不允允许回家家或外出出，医护护人员需需向患者者说明，如如私自外外出或回回家发生生意外，院院方不予予负责；自动出出院者必必须填写写自动出出院申请请书，并并保留在在住院病病历中。（15）医医护人员员未经上上级主管管部门允允许，不不得出具具住院病病人除正正常出院院小结内内容以外外的病情情文字材材料或证证明。病病人如需需复印病病历，按按医疗疗机构病病历管理理规定办办理。（16）有有纠纷的的病历，按按本院医医疗事故故处理预预案关关于病历历的管理理办法执执行，任任何个人人不得随随意处理理。（17）做做到专科科专治，不不允许跨跨专业收收住非急急诊病人人。特殊殊情况须须经院总总值

25、班签签字后方方可收治治其他科科室。（18）不不允许非非住院病病人在病病房输液液，否则则引起的的一切后后果均由由当事人人负责，并并追究科科主任责责任。围手术期质质量管理理（1）术前前准备：积极控制制并发症症及合并并症，如如控制感感染、纠纠正电解解质紊乱乱、低蛋蛋白血症症、贫血血、高血血压、糖糖尿病、心心肺功能能不全等等等，术术前将病病人体质质调整至至良好状状态。急诊病人人需紧急急手术时时，应尽尽可能组组织紧急急会诊，积积极抗休休克、止止血，纠纠正并维维护重要要脏器功功能。完成规定定的术前前会诊或或讨论，要要求明确确诊断，制制定手术术方案、麻麻醉选择择，按手手术分级级管理要要求确定定手术组组成员，

26、制制定术中中应急措措施。完成特殊殊的术前前准备，如如甲亢病病人基础础代谢率率及心率率的控制制，胃肠肠道、泌泌尿道的的冲洗、必必要的术术前给药药的等。特殊器械械、药品品、血液液及其制制品的准准备；监监护、监监测设备备及人员员的准备备；快速速冰冻病病理检查查的准备备等。按规定完完成手术术申请报报告及审审批。手术术、麻醉醉、输血血按规定定须与病病人或其其委托人人谈话，取取得充分分理解并并在知情情同意书书上签字字后方开开展。（2）术中中管理：手术组人人员应严严格按分分工履行行各自职职责，注注意手术术台上的的器械、敷敷料、引引流物的的管理。手术过程程中应始始终保持持严肃、严严谨、不不嬉笑、不不说与手手术

27、无关关的话。尊重病人人，爱护护病人的的组织器器官。手术人员员相互尊尊重，密密切配合合，不惊惊慌失措措、不相相互埋怨怨、不相相互指责责或大声声争执。二二次手术术时不对对上次手手术妄加加评论。注意遵守守保护性性医疗制制度。遇到意外外情况（如如与术前前诊断不不符、手手术难度度估计不不足、手手术范围围扩大、病病人情况况突然恶恶化等），应应及时请请上级医医师指导导或相关关科室会会诊处理理，严禁禁盲目处处治，同同时做好好必要的的术中补补充谈话话并请家家属签字字。（3）术后后管理：手术结束束，待病病人病情情稳定后后，由麻麻醉师、手手术医师师、手术术室护士士共同护护送病人人回原科科室，同同时做好好床边交交班。

28、如术后病病人生命命体征尚尚未平稳稳，应送送至ICCU或本本科室重重症病房房继续监监护与治治疗。做好各种种导管、引引流管的的管理。强化术后后观察、巡巡视与交交班，并并认真记记录。向病人及及家属详详细交代代注意事事项，争争取密切切配合。3、医技工工作（1）各种种血标本本上午88点以前前由病房房派员送送检验科科，检验验科工作作人员核核对后签签字。所所有检验验报告单单均由检检验科送送回接收收部门核核对后签签字。急急诊报告告，由检检验科电电话报告告结果，病病房派人人取回。（2）对明明显与临临床表现现不符合合的检查查结果，应应建议复复查，必必要时与与临床医医师共同同分析、会会诊。（3）特检检（X片、CTT

29、、MRI、彩彩超、BB超等）坚持上级级医师把把关和科科内会诊诊制度，遇遇有疑难难报告时时，应先先在科内内会诊，统统一意见见后再发发出诊断断报告。所有特检检报告单单，均由由检查科科室送回回。临床床科室如如需借阅阅X片等，按按有关规规定办理理，不允允许病人人、家属属、陪客客等取送送。进行特殊殊或有风风险的检检查和治治疗，要要向病人人讲明并并在相关关知情同同意书上上签字。4、在院病病案质量量管理（1）按规规范书写写入院病病史或入入院录。（2）对新新入院病病人应于于2小时时内完成成问诊及及体格检检查；急急诊病人人随到随随问诊及及体格检检查并给给予及时时处理。（3）入院院录应在在患者入入院244小时内内

30、完成；首次病病程记录录应在88小时内内完成；因抢救救急、危危重患者者而未能能及时书书写的各各种记录录，应在在抢救结结束后66小时内内据实补补记，并并注明抢抢救完成成时间及及补记时时间，书书写应具具体到分分钟。（4）488小时内内由上级级医师签签署入院院诊断。（5）病程程记录按按规范要要求记录录，内容容完整：能反映映病程演演变过程程情况，有有分析意意见；诊诊断的变变更与补补充、治治疗方案案的更改改、重要要用药的的增减与与停用等等均应在在病程录录中有详详细的记记载；上上级医师师查房应应记录具具体诊疗疗处置意意见，严严禁有名名无实、弄弄虚作假假，病情情平稳、无无新的诊诊疗处置置意见的的病例，上上级医

31、师师查房记记录内容容可从简简；通过过医技检检查或症症状、体体征提示示有他科科情况时时，应及及时请相相关科室室会诊并并作记录录。（6）各种种申请、报报告单填填写规范范、完整整（7）院感感监测符符合规定定要求。5、查房质质量（1）住院院医师或或管床医师师每日上上、下午午各查房房一次。（2）值班班医师接接班后应应巡视一一遍病房房，对新新入院、术术后病人人及危重重病人应应重点查查房。（3）主治治医师每每天查房房一次，入入院488小时内内应有主主治以上上医师查查房内容容。（4）副主主任以上上医师每每周查房房不少于于2次，病病程记录录上每周周至少记记录一次次。（5）危重重病人、大大手术后后病人随随时查房房

32、并记录录。6、病案讨讨论以下情况必必须进行行病案讨讨论（1）危重重病人应应视病情情随时讨讨论。（2）病人人入院三三天内未未确诊者者，应组组织诊疗疗小组进进行讨论论；一周周未确诊诊或治疗疗一周以以上病情情无好转转者，应应组织全全科室讨讨论；两两周未确确诊应报报医务科科组织讨讨论。（3）因诊诊疗问题题发生医医患纠纷纷者应及及时上报报，由医医务科组组织讨论论。（4）术前前讨论：II类类及以上上手术均均应在术术前组织织讨论，III-IIII类手术术由治疗疗组讨论论，IVV类手术术全科组组织讨论论，疑难难、高危危、特殊殊手术、致致残手术术、新开开展的手手术须报报医务科科审批。讨讨论内容容包括诊诊断、手手

33、术适应应症、术术前准备备、手术术方式、术术中可能能发生的的意外及及其处理理方法、术术后处理理等。（5）死亡亡病例讨讨论：病病例死亡亡后应于于1周内内组织讨讨论，进进行尸检检和有病病理检查查者可待待结果报报告后再再讨论。7、交接班班新入院病人人、危重重病人及及术后病病人必须须有文字字交班并并同时有有床头交交班。8、医患沟沟通（1）新入入院病人人在检诊诊后，需需将病情情、初步步诊断意意见及处处理原则则告知病病人或家家属，同同时征求求意见。（2）病危危、病重重通知必必须由主主管医师当当面通知知病人主主要亲属属，并做做好记录录、有家家属签字字。（3）病人人在诊疗疗过程中中，医务务人员要要按照我我院制定

34、定的维维护病人人权益的的相关措措施、关关于病人人知情同同意书的的签字规规定、关关于进一一步规范范医患沟沟通工作作的实施施方案等等文件要要求加强强医患沟沟通工作作。9、合理用用药、合合理检查查（1）规范范、合理理使用药药品，杜杜绝大处处方及不不合理用用药，做做到用药药有依据据、特殊殊用药有有分析、记记录。（2）根据据病情需需要有目目的地检检查，不不乱开检检查单，特特殊检查查有记录录、有分分析、有有结果。10、单病病种质量量（1）各科科室规定定的单病病种要加加强管理理，认真真出院记记录，由由科主任任指定专专人负责责登记，并并按月统统计治愈愈好转率率、病死死率、平平均住院院天数及及平均医医疗费。（2

35、）单病病种疾病病的诊断断依据、疗疗效标准准判断应应严格按按照卫生生部编的的病种种质量控控制标准准执行行。（3）科主主任要根根据单病病种统计计资料，定定期组织织本科室室人员讨讨论分析析不良指指标的形形成因素素，并有有改进措措施。11、输血血管理严格执行中中华人民民共和国国献血法法、临临床输血血技术规规范及及合肥肥市第二二人民医医院临床床用血管管理办法法，节节约血液液资源、降降低临床床用血总总量，大大力推广广成份血血使用，规规范用血血审批制制度，保保证年度度成份血血使用率率大于880%，保保障输血血安全。12、医院院感染监监控预防医院感感染应在在健全感感染管理理监控网网的前提提下主要要抓好以以下方

36、面面的工作作：（1）开展展院内感感染前瞻瞻性监测测首先临床床医师应应熟练掌掌握医院院感染的的诊断标标准（此此方面资资料做到到人手一一册）；其次对对确认医医院感染染病例要要及时填填卡上报报医院感感染管理理科，并并在病程程记录中中写上何何时确诊诊为何种种医院感感染、诊诊断依据据和初步步诊疗措措施。在在上级医医师查房房、病例例讨论时时，应对对发生医医院感染染可能的的原因以以及今后后预防对对策进行行分析讨讨论，提提高医护护人员对对医院感感染危害害性的认认识，对对不能认认定的医医院感染染应与感感染管理理科研究究后确诊诊；第三三感染管管理科对对所报的的医烷感感染病例例要及时时深人病病房了解解原因并并进行技

37、技术指导导。加强产科科病房和和新生儿儿病房的的院感监监控：所所有产妇妇在临产产前两周周要进行行免疫学学的有关关化验检检查，如如产妇未未做检查查而又临临产时须须进行必必要的隔隔离，同同时产妇妇补做有有关化验验检查；实行母母婴同室室，推行行母乳喂喂养，巩巩固和开开展爱婴婴医院活活动，力力争实行行无陪护护，无探探视制度度，防止止成人将将传染病病带人病病房；新新生儿病病房如发发现新生生儿腹泻泻或其他他传染病病时，应应及时化化验采采取相应应消毒措措施，必必要时关关闭病房房；（2）感染染率、漏漏报率的的监测：感染管管理科根根据科室室填报的的医院院感染情情况调查查表按按月统计计感染率率并定期期公布。每每一出

38、院院病历都都要经过过感染管管理科的的检查，对对发生漏漏报的科科室和个个人采取取有效的的措施加加以督促促。（3）对感感染病例例必须做做微生物物学培养养和药敏敏试验临床医医师根据据检测结结果采取取针对性性的治疗疗。（4）开展展医院感感染微生生物监测测，尤其其要加强强对医院院重点部部门医护护人员的的手、空空气、物物体表面面和灭菌菌物品的的监测、紫紫外线消消毒效果果及消毒毒液残存存活菌的的监测发现问问题及时时采取措措施。（5）医院院感染管管理委员员会、药药事管理理委员会会、质控控办要定定期检查查有否抗抗生素使使用不当当，并采采取有效效措施努努力提高高临床医医师对合合理使用用抗生素素意义的的认识。（6）

39、严格格消毒隔隔离制度度，认真真执行无无菌操作作技术。13、终末末质量管管理（1）信息息科负责责全院各各项医疗疗质量指指标的统统计、分分析、上上报及信信息反馈馈工作。（2）院领领导、医医务科、护护理部、质质控办等等通过各各项质量量统计指指标，了了解全院院各科室室的诊疗疗终末质质量，对对未达标标者，分分析环节节中的问问题所在在，有针针对性地地提出整整改意见见。（3）各科科室通过过各种反反馈信息息，找出出差距、及及时改进进。（四）、医医疗质量量的控制制与评价价1、临床医医疗质量量的控制制（1）住院院医疗服服务，有有五个医医疗程序序：人院院、诊断断、治疗疗、观察察和出院院。临床床医疗过过程中的的重要环

40、环节是检检诊、查查房、病病历书写写，会诊诊、抢救救和大手手术。检检诊是质质量的第第一道关关，疑难难危重病病人的检检诊尤为为重要；查房是是收集信信息、判判断疾病病、产生生治疗计计划的形形式，更更是医患患、护患患交流的的时机；完善三三级医师师查房制制，提高高查房质质量会决决定病人人整个治治疗效果果，会诊诊是集体体诊断与与治疗，抢抢救是治治疗水平平的集中中检验，也也是诊疗疗活动组组织能力力和技术术水平的的重要演演示；病病历是诊诊疗活动动的记录录，也是是医务人人员思维维活动的的再现，是是质量评评价的重重要依据据。这些些环节应应作为质质量控制制的重点点环节来来抓。（2）合理理的病例例分型（一一般病例例、

41、急诊诊病例、疑疑难病例例、危重重病例）是是制订诊诊疗计划划和护理理计划的的依据（诊诊疗计划划根据不不同病例例可分一一次性诊诊疗计划划、阶段段性诊疗疗计划和和随机性性诊疗计计划），也也是判断断病例医医疗质量量的“内生变变量”和衡量量病例组组合的客客观依据据。（3）各科科室应根根据各项项工作的的关键点点及容易易发生质质量缺陷陷的薄弱弱点确定定质控点点，实行行自我控控制、逐逐级控制制和监督督控制。2、重点服服务对象象和工作作对象的的监控（1）诊疗疗中的重重点对象象一般指指危重、抢抢救病人人、监护护室病人人、诊断断不明或或有诊断断而治疗疗效果不不佳的疑疑难病人人、新人人院病人人和开展展新技术术项目的的

42、病人，抓抓重点病病人，会会带动一一般病人人治疗。（2）在临临床医疗疗活动中中，需要要重点监监控的工工作人员员是新毕毕业的医医生和护护士、科科学作风风差，导导致医疗疗缺陷、医医疗差错错较多的的医生和和护士、对对经济收收人看得得重于医医疗效果果的医生生以及乐乐于新技技术、新新疗法而而又不重重视医疗疗安全的的医生。3、临床医医疗质量量的评价价（1）病员员的评价价：病员员的评价价是医疗疗服务质质量的最最终衡量量，科室室每月召召开病员员工休座座谈会，职职能科室室每月组组织对病病人进行行满意度度调查，以以便使医医院、科科室在医医疗、护护理及服服务方面面能得到到更多、更更客观的的反馈意意见和建建议，有有利于

43、全全面提高高我院的的医疗服服务质量量。（2）医疗疗质量的的评价：我院按按合肥肥市第二二人民医医院关于于医疗行行为违规规及医疗疗文书书书写缺陷陷的处罚罚办法、合合肥市第第二人民民医院临临床医技技科室月月度综合合考核实实施方案案及传传统的医医疗服务务综合指指标，即即诊断符符合率、治治愈率、抢抢救成功功率、病病死率、无无菌手术术感染率率、病床床使用率率、病床床周转次次数、平平均住院院日、门门诊人次次、差错错事故发发生次数数等，对对临床医医技科室室质量进进行评估估，与疾疾病诊断断要点及及疗效判判定标准准、危危重病人人抢救成成功标准准、病病历书写写规范、单单病种质质量管理理、护护理质量量标准、院院内感染

44、染控制标标准以以及卫生生部医医院管理理评价指指南等等共同构构成我院院医疗质质量的评评价体系系。4全员质质量教育育方案医疗质量是是医院各各项工作作的核心心，加强强医疗质质量管理理，提高医医疗服务务水平，是医院院的首要要任务。为为牢固树树立“质量第第一”、“一切为为病人服服务”的思想想，提高高全员质质量管理理意识，有有必要对对全体职职工进行行经常性性的质量量管理教教育。为为使职工工自觉参参与质量量管理，特特制订该该方案。1、定期召召开全院院医务工工作会议议，组织织学习有有关医疗疗质量管管理的材材料，分分析研究究提高质质量管理理工作的的方法，落落实确保保质量的的具体措措施。2、在每月月的全院院护士长

45、长以上干干部会议议上通过过多媒体体通报每每月医疗疗质量督督查情况况，表扬扬医疗质质量达标标的科室室和个人人，对存存在缺陷陷的科室室或个人人提出批批评和整整改要求求，使全全院各科科室对持持续改进进医疗质质量管理理工作有有进一步步的认识识。3、每月质质控办将将医疗质质量督查查结果与与整改建建议以简简报形式式及时发发放给科科室，各各科室针针对存在在的问题题，组织织讨论，找找出差错错，总结结经验，提提高认识识，统一一思想，提提高医疗疗质量管管理的自自觉性。4、医务科科定期和和不定期期地组织织召开科科主任例例会，及及时传达达有关医医疗质量量管理的的新材料料，认真真布置落落实措施施，并要要求各科科主任会会

46、后及时时在科内内组织学学习，贯贯彻执行行。5、医院不不定期地地邀请有有关专家家、学者者，做有有关医疗疗质量管管理的专专题学术术报告、讲讲座，不不定期的的开展如如病历、处处方展览览、通报报单病种种质控情情况等医医疗质量量教育活活动5单病种种质量控控制方案案（院医医2000555号号）为了落实安安徽省医医疗机构构单病种种质量控控制暂行行规定，提提高医院院的医疗疗质量和和社会效效益，有有利于准准确地评评价、分分析、比比较单病病种，现现根据我我院实际际情况，特特制定本本方案：1、选择病病种：按照省卫生生厅规定定的1002种临临床常见见病开展展质量控控制。监监控病例例必须是是单一病病种，不不含合并并症。

47、2、依据标标准：按照省卫生生厅印发发的病病种质量量管理标标准和和相关诊诊疗技术术规范为为依据，制制定和落落实各项项控制措措施及考考核指标标。3、控制指指标：诊断质量量指标：出入院院诊断符符合率、手手术前后后诊断符符合率、临临床与病病理诊断断符合率率。治疗质量量指标：治愈率率、好转转率、未未愈率、并并发症发发生率、抗抗生素使使用率、病病死率、一一周内再再住院率率。住院日指指标：平平均住院院日、术术前平均均住院日日。费用指标标：平均均住院费费用、药药品费用用、检查查费用、基基本医疗疗保险参参保人员员平均住住院费用用及自付付比例。4、控制措措施：严格执行行专科诊诊疗常规规和技术术规程，坚坚持医疗疗核

48、心制制度，加加强重点点病人管管理，严严格执行行抗生生素合理理应用原原则，合合理用药药，合理理检查，控控制院内内感染，提提高单病病种诊疗疗质量。坚持“诊诊疗全程程负责制制”，调整整医技科科室服务务流程，控控制无效效住院日日及减少少费用。临床科室室必须确确定一名名专职质质控人员员，明确确职责，落落实到人人。各科室每每季度对对单病种种各项指指标进行行分析、评评估，找找出存在在问题并并提出整整改方案案，每半半年报医医务科备备案一次次。参照卫生生厅单病病种各项项考评指指标，建建立单病病种质量量考核制制度并落落实到位位。建立单病病种质量量考评奖奖惩制度度，督查查结果与与奖金挂挂钩，责责任到人人。6单病种种质量控控制与考考核制度度（院医医2000555号号）按照卫生部部印发的的单病病种质量量管理标标准，要要求各科科室