医院临床医院感染管理小组工作手册44785.docx

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1、医院临床医院感感染管理小组工工作手册科室 .年份 .填 表 说说 明1. 本手册内容容作为科室室医院感染染管理工作作质量考核核依据，必必须按时如如实填写。2. 本手册按年年度编制，每每年一册。3. 已填写的手手册由科室室妥善保存存3年备查。4. 如遇医院感感染管理特特殊情况需需记录，可可另加附页页。目 录1. 医院感染管管理小组成成员名单及及职责32. 临床感染管管理医师职职责43. 临床感染管管理护士职职责44. 医务人员在在医院感染染管理工作作中的职责责55. 医院感染管管理小组年年度工作计计划66. 一季度 7（1） 上季度考核核指标达标标情况（2） 医院感染病病例登记（3） 消毒灭菌物

2、物品、环境境卫生学监监测结果汇汇总（4） 抗菌素使用用率汇总（5） 消毒设备效效能监测记记录（6） 感染性职业业暴露登记记（7） 医院感染管管理小组会会议记录（8） 医院感染知知识科内培培训记录（9） 上级检查反反馈整改记录7. 二季度（同同一季度） 138. 三季度（同同一季度） 199. 四季度（同同一季度） 2510. 医院感染管管理小组年年度工作总总结3111. 监测报告粘粘贴处 32医院感染管管理小组成成员组 长：副 组 长长：监控医生：监控护士：医院感染管管理小组工工作职责由科室主任任、护士长长及本科兼兼职监控医医师、护士士组成，在在科主任领领导下开展展工作。主主要职责是是：1、认

3、真落落实医院感感染管理的的有关规章章制度、标标准，对本科室室医院感染染工作进行行质控检查查，并对存存在问题进进行分析、制定整改改措施。2、对医院院感染病例例及感染环环节进行监监测（包括括目标性监监测），采采取有效措措施，降低低本科室医医院感染发发病率。对对多重耐药药菌感染的的病人，应应及时报告告、隔离，并并采取控制制措施。3.发现医医院感染流流行趋势时时，及时报报告院感办办，并积极极协助调查查和落实各各项控制措措施（如留留取标本，细细菌学检查查和消毒隔隔离等工作作）。4.督促本本科室医务务人员在感感染病例使使用抗生素素前正确采采集标本送送病原学检检查，监督督检查本科科室抗感染染药物使用用情况，

4、定定期总结分分析，不断断提高合理理使用抗感感染药物的的水平和微微生物学检检查的比率率。5.督促本本科室人员员执行无菌菌操作技术术、消毒隔隔离制度、手手卫生工作作制度、职职业防护制制度等医院院感染规章章制度。6.负责本本科室进修修生、实习习生、新近近人员及在在职人员的的医院感染染知识培训训。做好对卫卫生员、配配膳员、陪陪住、探视视者的卫生生学管理和和教育。7.落实执执行一次性性医疗用品品的检查、使使用、用后后的处置，指导医务人员做好医疗废物处理及登记工作。临床感染管管理医师职职责（住院院总或科秘秘书担任）l在科主主任及医院院感染专职职人员指导导下，负责责本科医院院感染监测测、控制计计划的实施施，

5、对感染染原因、感感染环节、感感染危险因因素进行监监测，针对对病因采取取有效控制制措施，以以降低科内内医院感染染发病率。2监督和和检查本病病区医师无无菌操作、消消毒隔离技技术的应用用和抗菌药药物合理使使用情况。3对疑似似和确诊医医院感染病病人应及时时申报、督督促科内感感染病人经经管医师及及时送检标标本，做到到有样必采采、正确采采样，及时时进行细菌菌培养和药药敏试验。4一旦发发生医院感感染暴发和和流行苗头头时，应立立即通知科科主任和医医院感染管管理办公室室，积极协协助专职人人员开展流流行病学调调查，判断断可疑传播播途径，采采取有效措措施，控制制医院感染染的发展和和蔓延。5根据院院方规定完完成各种医

6、医院感染监监测资料的的上报工作作。 6在科主主任领导下下，组织本本科室开展展预防、控控制医院感感染知识的的培训。临床感染管管理护士（护理理骨干担任任）职责l在护理理部及医院院感染管理理科指导下下，监督、检检查本病房房医院感染染管理制度度、消毒隔隔离制度、无无菌操作常常规等的实实施情况。2在日常常护理工作作中，发现现病人有院院内感染征征象，应及及时通报主主管医师，敦敦促医师开开单，留取取标本送细细菌学检查查及药敏试试验。3监督检检查病房日日常消毒、终终末消毒、传传染与感染染病人、特特殊多重耐耐菌株感染染病人的隔隔离消毒管管理情况。4做好高高危病人的的保护性隔隔离工作。5监督、检检查病房消消毒药械

7、配配置和使用用情况，及及一次性医医疗用品使使用和管理理情况。6做好对对卫生员、配配膳员、陪陪住、探视视人员的卫卫生学管理理与日常宣宣教工作。7负责对对本科病人人有关医院院感染知识识的宣传，并并组织科内内护理人员员参加有关关医院感染染培训。医务人员在在医院感染染管理工作作中的职责责1、严格执执行无菌技技术操作规规程等医院院感染管理理的各项规规章制度。2、掌握抗抗感染药物物临床合理理应用原则则，做到合合理使用。3、掌握医医院感染诊诊断标准。4、怀疑或或发现医院院感染病例例时及时送送病原学检检查及药敏敏试验，查查找感染源源、感染途途径，控制制蔓延，积积极治疗病病人，如实实填报。发发现有医院院感染暴发

8、发或疑似暴暴发时，及及时报告科科室负责人人及医院感感染管理科科，并协助助调查。发发现法定传传染病，按按传染病病防治法的的规定报告告。5、积极参参加医院感感染知识的的培训。6、掌握自自我防护知知识，正确确进行各项项技术操作作，预防锐锐器剌伤医院感染管管理小组年年度工作计计划上季度考核核指标达标标情况医院感染发发生率医院感染漏漏报率医院感染病病例病原学学送检率无菌手术切切口感染率率抗菌素使用用率治疗性使用用抗菌药物物前病原学学送检率医务人员手手卫生执行行环境卫生学学监测合格格率一季度医院院感染病例例登记床号住院号姓名入院诊断感染日期院感诊断病原体一季度监测测结果汇总监测内容抽样标本监测结果不合格原

9、因因复查结果空气消毒效效果监测医护人员手手卫生监测测物体表面消消毒效果监监测无菌物品灭灭菌效果监监测一季度抗菌菌素使用率汇汇总月份出院病人数数抗菌药物使使用数抗菌素使用用率1月2月3月季平均消毒设备效效能监测记记录日期监测人监测结果一季度感染染性职业暴暴露登记日期姓名部位暴露源类型型锐器伤处理是否一季度医院院感染管理理小组会议议记录时 间： 地 点： 主 持 人人：记 录 人人：参 会 人人：会议内容： 一季度医院院感染知识识科内培训记记录培训日期： 地 点： 主 讲 人人：参 加 者者：培训内容：一季度上级级检查反馈馈整改记录反馈时间：反 馈 人人：反馈内容：整改落实情情况：上季度考核核指标

10、达标标情况医院感染发发生率医院感染漏漏报率医院感染病病例病原学学送检率无菌手术切切口感染率率抗菌素使用用率治疗性使用用抗菌药物物前病原学学送检率医务人员手手卫生执行行环境卫生学学监测合格格率二季度医院院感染病例例登记床号住院号姓名入院诊断感染日期院感诊断病原体二季度监测测结果汇总总监测内容抽样标本监测结果不合格原因因复查结果空气消毒效效果监测医护人员手手卫生监测测物体表面消消毒效果监监测无菌物品灭灭菌效果监监测二季度抗菌菌素使用率率汇总月份出院病人数数抗菌药物使使用数抗菌素使用用率1月2月3月季平均消毒设备效效能监测记记录日期监测人监测结果二季度感染染性职业暴暴露登记日期姓名部位暴露源类型型锐

11、器伤处理是否二季度医院院感染管理理小组会议议记录时 间： 地 点： 主 持 人人：记 录 人人：参 会 人人：会议内容： 二季度医院院感染知识识科内培训记记录培训日期： 地 点： 主 讲 人人：参 加 者者：培训内容：二季度上级级检查反馈馈整改记录反馈时间：反 馈 人人：反馈内容：整改落实情情况：上季度考核核指标达标标情况医院感染发发生率医院感染漏漏报率医院感染病病例病原学学送检率无菌手术切切口感染率率抗菌素使用用率治疗性使用用抗菌药物物前病原学学送检率医务人员手手卫生执行行环境卫生学学监测合格格率三季度医院院感染病例例登记床号住院号姓名入院诊断感染日期院感诊断病原体三季度监测测结果汇总总监测

12、内容抽样标本监测结果不合格原因因复查结果空气消毒效效果监测医护人员手手卫生监测测物体表面消消毒效果监监测无菌物品灭灭菌效果监监测三季度抗菌菌素使用率率汇总月份出院病人数数抗菌药物使使用数抗菌素使用用率1月2月3月季平均消毒设备效效能监测记记录日期监测人监测结果三季度感染染性职业暴暴露登记日期姓名部位暴露源类型型锐器伤处理是否三季度医院院感染管理理小组会议议记录时 间： 地 点： 主 持 人人：记 录 人人：参 会 人人：会议内容： 三季度医院院感染知识识科内培训记记录培训日期： 地 点： 主 讲 人人：参 加 者者：培训内容：三季度上级级检查反馈馈整改记录反馈时间：反 馈 人人：反馈内容：整改

13、落实情情况：上季度考核核指标达标标情况医院感染发发生率医院感染漏漏报率医院感染病病例病原学学送检率无菌手术切切口感染率率抗菌素使用用率治疗性使用用抗菌药物物前病原学学送检率医务人员手手卫生执行行环境卫生学学监测合格格率四季度医院院感染病例例登记床号住院号姓名入院诊断感染日期院感诊断病原体四季度监测测记录汇总总监测内容抽样标本监测结果不合格原因因复查结果空气消毒效效果监测医护人员手手卫生监测测物体表面消消毒效果监监测无菌物品灭灭菌效果监监测四季度抗菌菌素使用率率汇总月份出院病人数数抗菌药物使使用数抗菌素使用用率1月2月3月季平均消毒设备效效能监测记记录日期监测人监测结果四季度感染染性职业暴暴露登记日期姓名部位暴露源类型型锐器伤处理是否四季度医院院感染管理理小组会议议记录时 间： 地 点： 主 持 人人：记 录 人人：参 会 人人：会议内容： 四季度医院院感染知识识科内培训记记录培训日期： 地 点： 主 讲 人人：参 加 者者：培训内容：四季度上级级检查反馈馈整改记录反馈时间：反 馈 人人：反馈内容：整改落实情情况：医院感染管管理小组年年度工作总总结监测报告粘粘贴处：监测报告粘粘贴处：32