医疗安全与医疗质量18项核心制度医患沟通50040.docx

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1、医疗质量和医疗安全核心制度一、首诊负责制制度1医院实行首首诊医师负责责制，对患者者诊治全面负负责，严禁推推诿，互相扯扯皮，贻误病病情。2首诊医师对对患者应进行行全面检查，及及时确诊，合合理治疗，并并按要求书写写门(急)诊诊病历，做到到不推不拖。3对疑难重症症应祥细检查查，并及时请请上级医师会会诊。遇有多多处复合性创创伤时，应由由首诊医师和和有关科室共共同给予急救救处理。需住住院者应和有有关科室、部部门联系协商商，尽快收治治。4对科室之间间“临界病人应由首诊医医师负责诊治治。5对于涉及两两科以上疾病病的患者，可可根据病情需需要请专科会会诊，应以影影响患者生命命安全的主要要疾病为主。6.必须转科治

2、治疗的患者，须须经转入科室室会诊同意。转转科前，由首首诊医师开写写转科医嘱，并并写好转科记记录。转出科科室需派人陪陪送到转入科科室，向值班班人员交待有有关情况。7凡急、危、重重患者，首诊诊医师不得以以任何理由推推诿、拒收、拒拒治。情况危危急者，首诊诊医师负责组组织就地抢救救。8凡应收治的的特殊抢救病病人，如收人人科室确有困困难，首诊医医师应报告医医务科和总值值班，该部门门人员有权临临时安排有关科室室先行治疗，该该科不得拒绝绝。9.因技术力量量、设备条件件限制本院不不能诊治，必必须转院的患患者，首诊医医师在征得科科主任同意后后方可执行，必必要时汇报医医务科、业务务院长，并提提前与相关医医院联系；

3、如如估计患者途途中可能加重重病情或死亡亡者，应留院院处置，待病病情稳定或危危险过后再行行转院，若患患者家属要求求转院，要做做好知情告知知及相关的医医疗文书记载载。10首诊医师师有事离岗时时，应将所负负责的患者交交予其它医师师负责。二、查房制度为了确保三级医医师负责制的的认真执行，各各级临床医师师有效履行自自己的职责，保保证患者得到到连贯性医疗疗服务，不断断提高医疗质质量，提高各各级医师的医医疗水平，培培养良好的医医疗行为和医医疗习惯，制制定查房制度度。 一、查房时限的的要求1.科主任、副副主任医师查查房：每周至少11次，应有主主治医师、住住院医师、护护士长等有关关人员参加。住住院期间，对对一般

4、病情的的新入院患者者的首次查房房应在其入院院48小时内内完成。对危危重患者，副副主任医师以上人人员应即时查查房，并有查查房记录。2.主治医师查查房：对一般病情情患者的查房房每日至少11次，由住院院医师及有关关人员参加，住住院医师负责责记录和落实实诊疗计划。对对危重患者应应随时查房，但但至少不少于于每日两次。3.住院医师：对所管患者者要全面负责责，对一般患患者每日至少少查房两次，危危重患者随时时观察病情变变化并及时检检查处理，执执行上级医师师指示，书写写整理病历，及及时完成病程程记录，汇总总、归纳、整整理、分析各各种检查化验验结果，出现现情况及时报报告上级医师师。负责检查查医嘱执行情情况。参加科

5、科室值班。4对危重病员员，住院医师师应随时观察察病情变化并并及时处理，必必要时可请主主治医师、科科主任、主任任医师、副主主任医师临时时检查病员。5查房前医护护人员要做好好准备工作，如如病历、X光光片、各项有有关检查报告告及所需要的的检查器械等等。6.护士长组织织护理每周进进行一次护理理查房，主要要检查护理质质量，研究解解决疑难问题题，结合实际际教学。二、查房基本规规范1.查房前，在在交班会上应应明确查房的的患者及患者者数，以掌握握本次查房的的概况并能对对查房时间加加以控制，避避免故此失彼彼。2.下级医师及及参加查房的的护理人员应应做好相应准准备工作，如如病历、影像像学资料、化化验检查报告告、所

6、需检查查器材等。3.查房应严格格掌握医师级级别，做到自自上而下逐级级严格要求。4.查房时应衣衣着整洁、佩佩戴胸卡，站站立时应有站站姿，不得斜斜倚乱靠。查查房不得交头头接耳，更不不允许说不适适宜的语言，以以免造成不良良影响及后果果。5.查房时各级级医师站位应应予严格规定定。科主任医师站站立于患者右右侧；主治医医师站立于科科主任医师右右侧；住院医医师站立于患患者左侧，与与科主任医师相相对；护士长长站立于床尾尾；其余相关关人员站于周周围，但应与与主要查房人人员保持一定定距离，以确确保充分的检检查空间。6.查房时要自自上而下逐级级严格要求，认认真负责。经经治的住院医医师汇报病情情要简明扼要要，提出需要

7、要解决的问题题，主(副)任医师、主治治医师可根据据情况做必要要的检查和病病情分析，并并做出肯定性性指示。7.带教学生应应在上级医师师指导下进行行各种检查与与操作，并必必须征得患者者本人同意方方可进行。三、查房内容要要求1.科主任、副副主任医师查查房：应及时解决决疑难病例的的诊断和治疗疗，并能体现现出当前国内内外最新医疗疗水平的进展展。审查对新新入院疑难病病症或危重患患者的诊断、治治疗计划。审审查重大手术术的适应症及及术前准备情情况。进行必必要的教学工工作，包括对对各级医师的的指导，重点点帮助主治医医师解决在诊诊疗工作中未未能解决的问问题。抽查医医嘱和护理执执行情况及病病历书写质量量。2.主治医

8、师查查房：要求对新入入院、危重、诊诊断未明、分分型不清、治治疗效果不好好的患者进行行重点检查，听听取医生、护护士的反映、倾倾听患者陈述述，对出、转转院标准进行行判断并及时时上报上级医医师或科主任任。对下级医医师的病历书书写和病程记记录进行检查查，及时发现现问题并给予予具体帮助和和指导。检查查医嘱执行情情况。3.住院医师查查房：要求重点巡巡视危重、疑疑难、新入院院、诊断不清清及手术患者者，同时有计计划地巡视一一般患者。审审查各种检查查报告单，分分析检查结果果，提出进一一步检查和治治疗的意见。检检查医嘱执行行情况，修改改医嘱及开特特殊检查医嘱嘱。听取患者者对治疗和生生活方面的意意见并提出建建议。负

9、责修修改实习医师师书写的病历历，帮助实习习医师做好新新入院患者的的体格检查及及病历书写工工作。住院医医师要详细记记录上级医师师的诊疗意见见，认真执行行上级医师的的指示，并及及时向上级医医师报告。负负责书写病历历相关内容，要要求对危重患患者随时检查查并记录。4.院长及医务务科负责人，应应有计划有目目的地定期参参加各科查房房。检查了解解对病员治疗疗情况和各方方面存在的问问题，及时研研究解决。三、医患沟通制制度为进一步提高医医疗服务质量量，防范医疗疗纠纷的发生生，确保医疗疗安全，化解解医患矛盾，维维护良好的医医疗秩序及广广大患者和医医护人员的切切身利益，根根据中华人人民共和国执执业医师法及及中华人民

10、民共和国侵权权责任法，特特制定医患沟沟通制度。一、指导思想及及原则坚持以人为本的的科学发展观观，从维护广广大人民群众众的健康权益益出发，牢固固树立“以病人为中中心，以质量量为核心”和“医患携手，共共建和谐”的服务理念念，通过医患患间的充分沟沟通，增进患患方对医院的的信任和对医医务人员的理理解。与患者或家属沟沟通时应体现现尊重对方，耐耐心倾听对方方的倾诉，同同情患者的病病情，愿为患患者奉献爱心心的姿态并本本着诚信的原原则，引导他他们正确对待待疾病，正确确理解健康，主主动配合治疗疗、护理，有有效防范和及及时化解医患患矛盾纠纷，建建立起互相信信任、互相尊尊重、互相理理解、互相帮帮助的和谐医医患关系。

11、二、沟通环节1、门诊沟通门诊导医、挂号号、咨询人员员、医师要强强化沟通意识识，履行告知知义务，要充充分了解患者者的心理状态态，适应不同同年龄、不同同层次患者的的需求，与患患者建立一种种相互信任的的关系。门诊医师要严格格落实首诊医医师负责制，将将初步诊断、拟拟行诊疗措施施及其必要性性和依从性等等情况进行告告知，征求患患者意见；急急诊科对遇有有意外事故等等情况无家属属陪同的患者者，应及早设设法通知患者者家属，同时时报告医务部部。2、入院沟通医疗小组应在患患者入院122小时内进行行入院宣教，告告知患方初步步诊断、可能能的病因或诱诱因、诊疗原原则、进一步步检查内容、饮饮食、休息及及注意事项；重症急诊入

12、入院患者在办办理入院手续续的同时，应应立即展开诊诊疗抢救，22小时内完成成医患沟通，及及时下达病重重、病危通知知书。3、住院期间沟沟通患者住院期间，医医务人员要认认真履行告知知义务，向患患方介绍疾病病进展及预后后、拟行诊疗疗方案、可替替代的诊疗方方案等需要患患方理解和配配合的事项。在在进行手术、麻麻醉、输血、特特殊检查、特特殊治疗以及及临床试验、药药品试验、医医疗器械试验验时，应当获获得患者或其其近亲属书面面知情同意；在患者病情情变化时、变变更诊疗方案案、高值医用用耗材、贵重重药品使用、发发生欠费、术术前术中改变变手术方式以以及超医保范范围药品、项项目使用时，根根据患者病情情、患方文化化程度及

13、要求求的不同，由由不同级别的的医护人员采采取适当方式式随时进行沟沟通，保证诊诊疗工作顺利利进行。4、出院后沟通通患者出院时，应应向患方说明明在院诊疗情情况、出院医医嘱及出院后后注意事项；各科室可根根据实际情况况，由专门人人员对已出院院的患者采取取电话回访、信信件回访、登登门回访的方方式进行沟通通，了解病人人出院后的恢恢复情况，对对病危患者出出院后用药、休休息等提供康康复指导。各各科室一定要要高度重视出出院后沟通工工作，力争做做到出院回访访率70%。三、沟通内容医务人员在诊疗疗活动中应当当向患者说明明病情和医疗疗措施。需要要实施手术、特特殊检查、特特殊治疗的，医医务人员应当当及时向患者者说明医疗

14、风风险、替代医医疗方案等情情况，并取得得其书面同意意；不宜向患患者说明的，应应当向患者的的近亲属说明明，并取得其其书面同意。1、病情及医疗疗措施（1）首诊情况况；（2）初初步诊断及鉴鉴别诊断；（33）初期预后后判断；（44）拟行诊疗疗方案；（55）可替代的的治疗方案，医医疗小组应向向患者或其近近亲属提供22种以上治疗疗方案，并充充分说明其利利弊以供选择择。 2、需要签字的的特殊告知手术的知情同意意：手术指证证、手术适应应症与禁忌症症、手术风险险及麻醉风险险、手术方式式及可能的备备用方式、可可能存在的替替代治疗方案案、手术流程程等，在患者者及其近亲属属完全理解后后签署手术同同意书；特殊检查和治疗

15、疗的知情同意意：包括含有有创操作、医医疗费用超过过1000元元、可能对患患者身体有严严重损害和诊诊疗过程中关关键性的检查查和治疗等；签署知情同同意书应确保保患者及其家家属理解检查查和治疗的目目的、存在的的风险及可能能引起的严重重后果、药物物不良反应、医医疗费用情况况等，认真听听取并解答患患者和家属的的疑问与意见见，重点检查查及时反馈，切切实增强患者者和家属的依依从性。医疗风险：病重重、病危患者者要及时向患患者家属下达达并签署病重重、病危告知知书，加强患患者及家属对对目前医学技技术局限性、风风险性的了解解，使患者和和家属心中有有数，从而争争取他们的理理解、支持和和配合，保证证临床医疗工工作的顺利

16、进进行。3、切实提高患患者满意度医护人员应通过过正面交流、发发放健康教育育材料、组织织患者及家属属观看录像、听听取讲座、座座谈等多种形形式，主动向向患方提供必必要的医疗信信息和健康教教育知识，如如饮食和休息息的合理安排排与调整、精精神与情绪的的调控、医疗疗设备的安全全使用、相关关疾病的医疗疗进展与医疗疗风险、住院院期间或院外外的康复配合合方法等，提提供必要的医医学和心理咨咨询服务，解解答患者及家家属的疑问，引引导他们正确确认识和对待待疾病，树立立恢复健康的的信心，主动动配合医护人人员的治疗护护理。通过召召开医患座谈谈会等多种形形式主动征求求患方意见和和建议，及时时改进工作，增增加患者满意意度。

17、四、沟通方式与与方法患者住院期间，责责任医师和分管管护士必须对对病人的诊断断、主要治疗疗手段、重要要检查目的及及结果、特殊殊检查和治疗疗的风险、药药物不良反应应、手术方式式、手术并发发症及防范措措施、医疗费费用等情况进进行经常性的的沟通，并将将沟通情况记记载在病程记记录、护理记记录上。要重重点做好以下下三种形式的的沟通：1、床旁沟通首次沟通是在责责任医师接诊患患者查房结束束后，及时将将病情、初步步诊断、治疗疗方案、进一一步诊查方案案等与患者或或家属进行沟沟通交流，并并将沟通情况况记录在首次次病程记录上上。护士在患患者入院后，应应向患者介绍绍医院及科室室概况和住院院须知，并安安慰患者卧床床休息，

18、并把把沟通内容记记在护理记录录上。早交班班时将值班中中发现的可能能出现问题的的患者和事件件作为重要内内容进行交班班，使下一班班医护人员做做到心中有数数、有的放矢矢地做好沟通通与交流工作作。2、分级沟通要根据患者病情情的轻重、复复杂程度以及及预后的好差差，由不同级级别的医护人人员沟通。同同时要根据患患者或亲属的的文化程度及及要求不同，采采取不同方式式沟通。如已已经发生医患患纠纷或发生生纠纷的苗头头，要重点沟沟通。如责任任医师与患者者或家属沟通通有困难或有有障碍时，应应另换其他医医务人员或上上级医师、科科主任与其进进行沟通。对于普通疾病患患者，应由责责任医师在查房房时，将患者者病情、预后后、治疗方

19、案案等详细情况况，与患者或或家属进行沟沟通；对于疑疑难、危重患患者，由患者者所在的医疗疗小组（主任任或副主任医师、主治治医师、住院院医师和责任任护士）共同同与家属进行行正式沟通；对治疗风险险较大、治疗疗效果不佳及及考虑预后不不良的患者，应应由医疗组长长提出，科主主任主持召开开全科会诊，由由医疗组长、科科主任共同与与患者沟通，并并将会诊意见见及下一步治治疗方案向患患者或家属说说明，征得患患者或家属的的同意，在沟沟通记录中请请患者或家属属签字确认。在在必要时可将将患者病情上上报医务部，由由医务部组织织有关人员与与患者或家属属进行沟通和和律师见证，签签定医疗协议议书。3、集中沟通对带有共性的常常见病

20、、多发发病、季节性性疾病等，由由科主任、护护士长、责任任医师、护士士等共同召集集病区患者及及家属会议，集集中进行沟通通，介绍该病病发生、发展展、疗程、预预后、预防及及诊治过程中中可能出现的的情况等，回回答病人及家家属的提问。每每个病房每月月至少组织11次集中沟通通的会议，并并记录在科室室会议记录本本上。沟通地地点可设在医医生办公室或或示教室。4、出院访视沟沟通对已出院的患者者，医护人员员采取电话访访视或登门拜拜访的方式进进行沟通，并并在出院患者者登记本中做做好记录。了了解病人出院院后的恢复情情况并对出院院后用药及康康复计划等进进行指导。五、评估考核1、医患沟通作作为病程记录录中常规项目目，患者

21、满意意度纳入医院院医疗质量考考核内容，对对医患沟通效效果定期进行行评价，患者者满意度低于于90%的，扣扣除科室管理理分1分。2、高度重视患患者举报和投投诉，处理率率要达到1000%，杜绝绝不合理的医医患沟通形式式。因科室未未处理而投诉诉到医务部的的，发现一次次扣科室管理理分0.5分分。3、对因沟通不不及时、制度度落实不到位位造成严重后后果，医院为为此承担损失失的，将依照照医疗安全全管理办法落落实经济损失失，并根据情情节轻重对责责任科室和责责任人分别给给予警告、通通报批评、记记过等严肃处处理。 四、分级护理制制度 应根据病病情、医嘱执执行护理级别别，并在病人人一览表上作作相应标记（特特级以红三角

22、角、一级兰三三角标记、二二、三级不作作标记）。特级护理（一）适用对象象： 1病情危重重随时需要进进行抢救的病病人； 2各种复杂杂、疑难、新新开展的大手手术后需要重重点观察的病病人； 3严重创伤伤、大面积烧烧伤和“五衰”的病人等。（二）护理要求求： 1设立专人人24小时护护理，严密观观察病情及生生命体征变化化。 2急救器材材、药品齐备备完好，随时时准备抢救。 3严格执行行各项诊疗及及危重病人护护理常规，保保证监护仪使使用中的有效效性；实施护护理操作安全全性；呼吸机机管路消毒灭灭菌的可靠性性。 4制定护理理计划，认真真细致做好各各项基础护理理和专科护理理，严防并发发症，确保病病人安全。 5准确记录

23、录出入量，危重重病人护理记记录单书写及及时、准确、客客观、完整。一级护理（一）适用对象象： 1重症、大大手术后需要要严格卧床休休息的病人及及生活完全不不能自理的病病人； 2生活部分分自理，但病病情随时可能能发生变化的的病人。（二）护理要求求： 1每1530分钟巡巡视病人一次次，观察病情情及生命体征征。根据病情情定期测量体体温、脉搏、呼呼吸、血压。 2严格执行行各项诊疗及及护理常规，确确保病人安全全。 3制定护理理计划，认真真细致做好晨晨、晚间护理理、基础护理理，预防并发发症，满足病病人身心需要要。并根据病病情做好护理理记录。 4按需准备备急救器材、药药品及物品，应应急措施到位位。 5认真细致致

24、做好各项基基础护理，严严防并发症，满满足病人身心心两方面的需需要。二级护理（一）适用对象象：1急性症状消消失、病情趋趋于稳定、生生活部分自理理的病人；2老年、幼儿儿、慢性病不不宜多活动的的病人。（二）护理要求求：1每l一2小小时巡视病人人一次，观察察病情。按常常规为病人测测量生命体征征2按护理常规规护理，采取取相应的护理理措施，指导导病人提高自自护能力和康康复训练。3生活上给予予必要协助，了了解病人病情情及心态变化化，满足其身身心需要。4根据病情做做好一般护理理记录。三级护理（一）适用对象象：各疾病康康复期、生活活能自理等的的病人。（二）护理要求求： 1每日两次次巡视病人，观观察病情。按按常规

25、为病人人测量生命体体征。 2按护理常常规护理，了了解病人病情情及心态变化化，满足其身身心需要。 3督促、指指导病人进行行自我护理，做做好健康教育育和康复指导导。 4做好一般般护理记录。五、疑难病例讨讨论制度 一、对疑难患患者 1各病区对对确诊困难或或疗效不确切切的患者，应应在科主任或或副主任医师师指导下尽快快完善各项检检查，进行病病例讨论。2各病区疑难难病例必须提提交全科讨论论，以最终确确诊，并明确确治疗、手术术方案。讨论论须由科主任任或副主任主主持，相关医医师参加，术术者必须参加加，病历及记记录本中应详详细记录。讨讨论前经治医医师应准备好好相关材料，必必要时检索文文献。3对科内讨论论不能明确

26、诊诊治方案的患患者，应报告告医务科，以以组织全院相相关科室联合合会诊，或请请院外专家会会诊。4节假日或急急诊疑难患者者应由值班组组副主任医师师主持进行疑疑难病例讨论论，做好详细细记录，并向向科主任及院院总值班汇报报，以明确诊诊治方案，避避免延误病情情。二、对危重患者者各治疗组（或或病区）在病病房主任或副副主任医师带领下下，应及时讨讨论、确定治治疗方案，并并密切监护患患者，认真观观察病情变化化，及时记录录病程。在每日下午午下班前，主主管医师应向科科主任汇报病病情，及时发发现诊治过程程中的问题，调调整治疗方案案，并在病历历中做好记录录。对于特殊危危重患者除以以上讨论外，应应及时组织全全科讨论及相相

27、应科室的全全院讨论。六、死亡病例讨讨论制度患者入院224小时后死死亡，必须有有死亡病例讨论，特特殊情况下，入院院不足24小小时死亡者，也也应讨论。死亡病例讨讨论应在患者者死亡后1周周内（特殊情情况立即讨论论）在科内进进行，由各病病区主任或副副主任医师主持，全全体医护人员员参加。死亡讨论记记录中必须注注明参加人员员姓名和专业业技术职称，具具体讨论意见见，主持人总总结意见，记记录着签名，主主持人审阅签签名。发言记录应应包括主管医师汇报病病史及抢救经经过，各级医医师发言要重重点突出，应应涉及分析病病因、对抢救救措施的意见见及国内外对对本病诊治的的经验和方法法。应将讨论结结果做好记录录，结论意见见应包

28、括对死死亡原因的认认定和应该吸吸取的经验教教训。死亡病例讨讨论记录应另另立专页，存存于病案中，根据要求登记记到死亡病例讨论记录录本上。 七、危重病人抢抢救制度临床抢救工工作必须有周周密、健全的的组织分工。由由科主任、副副主任医师、护士士长负责组织织和指挥。参参加抢救的医医护人员要以以高度的责任任感，全力以以赴、紧密配配合开展抢救救。抢救器材及及药品要力求求齐全完备，定定人管理，定定位放置，定定量储存，用用后及时补充充。医护人员员必须熟练掌掌握各种器械械、仪器设备备性能及使用用方法，做到到常备不懈，做做好交接班。参加抢救的的医护人员，必必须坚守岗位位，应根据病病情按疾病抢抢救程序及时时给予必要的

29、的抢救措施，如如吸氧、吸痰痰、测量血压压、建立静脉脉通道、人工工呼吸、胸外外心脏按摩（包包括电除颤）、配配血、止血等等，并及时向向上级医师汇汇报，以便进进一步采取有有效的诊疗手手段。严密观察病病情变化，详详细做好抢救救记录，并注注明抢救时间间，对病情复复杂、抢救效效果不佳的患患者应向医务务科（节假日日向总值班）汇汇报，必要时时组织科、院院有关人员会会诊救治。严格执行交交接班制度和和查对制度，224小时有专专人负责，对对病情、抢救救经过及各种种用药要详细细交待并做好好记录。一般般情况下，医医师不得下口口头医嘱，如如确因情况紧紧急需下达口口头医嘱时，护护理人员执行行时，应复诵诵一遍，并与与医师校对

30、药药品后执行，事事后医师据实补补记医嘱，防防止发生差错错事故。各种抢救器器材、药品用用后及时清理理、消毒、补补充，物归原原处，以备再再用。及时向患者者家属或代理理人讲明病情情，充分履行行告知义务，以以取得家属或或代理人的理理解配合。抢救结束，医医护人员应做做好抢救小结结，并写出抢抢救记录，总总结经验，吸吸取教训。 八、会诊制度 对于诊断断不清、治疗疗效果不佳、多多科属以及病病情危重需会会诊者，应及及时申请会诊诊。一、科室间会诊诊 由由经治医师提提出，上级医医师同意，填填写会诊单。一一般会诊，应应邀医师应在在24小时内内完成，并按按规定书写会会诊记录。如如需专科会诊诊的轻病员，可可到专科检查查。

31、院内急会会诊，会诊医医师接通知后后必须立即前前往，并在110分钟内到到位。二、院内多科会会诊 由由科主任提出出，经医务科科同意，确定定会诊时间，通通知有关科室室人员（科主主任或有副高高职称人员）参参加。医务科科应向业务副副院长汇报，参参加并主持会会诊。三、院外会诊需要申请院外会会诊的病人，由由经治科室主主任提出，并并填写院外会会诊单，报医务科科同意，并与与有关医疗机机构联系，确确定会诊时间间。对于轻症症病员，如有有必要，可携携带病历陪同同病员到院外外会诊；也可可将病历资料料寄发有关单单位，进行书书面会诊。院院外会诊的有有关要求应符符合卫生部22005年44月颁发的医医师外出会诊诊管理暂行规规定

32、。上述各项会诊，均均应由申请会会诊科室主任任或其指定的的医务人员做做好会诊前的的准备工作，详详尽报告病史史及诊治经过过，并全程陪陪同，做好会会诊记录。应应邀会诊医师师要深入了解解病史、详细细体格检查，在在此基础上，明明确提出会诊诊意见。申请请会诊科室主主任要认真组组织实施会诊诊意见。 九、手术分级管管理制度为了确保手术的的安全和质量量，加强我院院各级医师的的手术分级管管理，根据医医疗机构管理理条例、中中华人民共和和国执业医师师法，参照照医院管理理评价指南（试试行）的要要求，制定本本制度。手术分级手术指各种开放放性手术、腔腔镜手术及介介入治疗（以以下统称手术术）。依据其其技术难度、复复杂性和风险

33、险度，将手术术分为四级：四级手术：技术术难度大、手手术过程复杂杂、风险度大大的各种手术术。三级手术：技术术难度较大、手手术过程较复复杂、风险度度较大的各种种手术。二级手术：技术术难度一般、手手术过程不复复杂、风险度度中等的各种种手术。一级手术：技术术难度较低、手手术过程简单单、风险度较较小的各种手手术。手术医师分级： 依据其卫卫生技术资格格、受聘技术术职务及从事事相应技术岗岗位工作的年年限等，规定定手术医师的的分级。所有有手术医师均均应依法取得得执业医师资资格。（一）住院医师师1、低年资住院院医师：从事事住院医师岗岗位工作3年年以内，或获获得硕士学位位、曾从事住住院医师岗位位工作2年以以内者。

34、2、高年资住院院医师：从事事住院医师岗岗位工作3年年以上者，或或获得硕士学学位、取得执执业医师资格格、并曾从事事住院医师岗岗位工作2年年以上者。 （二）主治医医师 1、低年资主主治医师：从从事主治医师师岗位工作33年以内，或或获得临床博博士学位、从从事主治医师师岗位工作22年以内者。 2、高年资主主治医师：从从事主治医师师岗位工作33年以上，或或获得临床博博士学位、从从事主治医师师岗位工作22年以上者。（三）副主任医医师 1、低年资副副主任医师：从事副主任任医师岗位工工作3年以内内，或有博士士后学历、从从事副主任医医师岗位工作作2年以上者者。 2、高年资副副主任医师：从事副主任任医师岗位工工作

35、3年以上上者。（四）主任医师师：受聘主任任医师岗位工工作者。三、各级医师手手术权限（一）低年资住住院医师：在在上级医师指指导下，可主主持一级手术术。（二）高年资住住院医师：在在熟练掌握一一级手术的基基础上，在上上级医师临场场指导下可逐逐步开展二级级手术。（三）低年资主主治医师：可可主持二级手手术，在上级级医师临场指指导下，逐步步开展三级手手术。（四）高年资主主治医师：可可主持三级手手术。（五）低年资副副主任医师：可主主持三级手术术，在上级医医师临场指导导下，逐步开开展四级手术术。（六）高年资副副主任医师：可主主持四级手术术，在上级医医师临场指导导下或根据实实际情况可主主持新技术、新新项目手术及

36、及科研项目手手术。（七）主任医师师：可主持四四级手术以及及一般新技术术、新项目手手术或经主管管部门批准的的高风险科研研项目手术。（八）资格准入入手术，除必必须符合上述述规定外，手手术主持人还还必须是已获获得相应专项项手术的准入入资格者。（九）任何级别别医师所作的的外科手术类类别，均不可可超出所受聘聘医院的外科科手术执业范范围。四、手术审批权权限手术审批权限是是指对拟施行行的不同级别别手术以及不不同情况、不不同类别手术术的审批权限限。常规手术 1、四级手术术：科主任审审批，由高年年资副主任医医师以上医师师签发手术通通知单。 2、三级手术术：科主任审审批，由副主主任医师以上上医师签发手手术通知单。

37、 3、二级手术术：科主任审审批，高年资资主治医师以以上人员签发发手术通知单单。 4、一级手术术：主管的主主治医师以上上医师审批，并并可签发手术术通知单。（二）高度风险险手术 高度风险手术术是指手术科科室科主任认认定的存在高高度风险的任任何级别的手手术（含700岁以上高龄龄患者的手术术）。须经科科内讨论，科科主任签字同同意后报医务务科，由医务务科负责人审审批或提交业业务副院长审审批，获准后后，手术科室室科主任或高高年资副主任任以上医师负负责签发手术术通知单。急诊手术拟作手术的级别别在值班医生生手术权限级级别内时，可可通知并施行行手术。若属属高风险手术术或拟作手术术超出自己手手术权限级别别时，应紧

38、急急报责任规定定的上级医师师审批，需要要时再逐级上上报。原则上上应由具备实实施该项手术术资格的医师师主持手术。在在紧急抢救生生命的情况下下，而上级医医生已经又暂暂时不能到场场主持手术期期间，任何级级别的值班医医生在不违背背上级医生口口头指示的前前提下，有权权、也必须按按具体情况主主持其认为合合理的抢救手手术，不得延延误抢救时机机。急诊手术术中如发现需需施行的手术术超出自己的的手术权限时，应应立即口头上上报请示。新技术、新项目目、科研手术术 1、一般新技技术、新项目目手术及重大大手术、致残残手术须经科科内讨论、由由科主任填写写“术前小结及及审批表”，签署同意意意见后报医医务科备案，并并由医务科负

39、负责人审批或或提交业务副院长审批。 2、高风险的的新技术、新新项目、科研研手术参照科科字（20004）1433号文应用用医疗新技术术、新业务管管理办法执执行。（五）其他特殊殊手术被手术者系系执外国或港港、澳、台护护照的人员。被手术者系系特殊保荐对对象、著名专专家学者、知知名人士及各各党派负责人人。70岁以上上的高龄病人人的手术。器官摘除手手术。可能导致毁毁容或致残的的。已经或预期期可能引致医医、患或司法法纠纷的。在本院发生生的因手术后后并发症需再再次手术的。（六）外院医师师会诊主持手手术的（异地地行医必须按按执业医师法法和卫生部第第42号令医医师外出会诊诊管理暂行规规定执行）。（七）本院执业业

40、医师受邀请请到本市外单单位或外地手手术，必须按按执业医师师法和卫生生部令第422号医师外外出会诊管理理暂行规定的的要求执行。外外出手术医生生所主持的手手术不得超出出其按本制度度规定的相应应手术级别。（八）外籍医师师在本院行医医手术的执业业手续按国家家有关规定审审批。六、行政管理1、各科室和各各级医师必须须严格执行本本制度。2、在急诊手术术、探查性手手术或非预期期的中转手术术中，如必须须施行超手术术权限的手术术时，在不影影响病人安全全的前提下，应应请示上级医医师，如有必必要应报科主主任及医务科科，术毕一周周内补办相关关手续。3、对违反本规规范超权限手手术的责任人人，一经查实实，将追究责责任人的责

41、任任；对由此而而造成医疗事事故的，依法法追究相应的的责任。七、明确各级医医师手术权限限，是规范医医疗行为，保保障医疗安全全，维护病人人权益的有力力措施，各临临床科室及各各级医师必须须严格遵照执执行。 手术术分级标准（暂暂行）一、外科系统四级手术：1普通外科 （1）全胃胃切除术、胃胃癌扩大根治治术；（2）左左右半肝切除除术、肝左外外侧叶切除及及楔形切除；（3）胰腺腺癌根治术、扩扩大胰头十二二指肠切除术术；（4）胆胆道再次手术术；（5）腹腹主动脉瘤切切除、移植术术；（6）带带血管胎儿胰胰腺移植术；（7）经胸胸颈无名及锁锁骨下动脉瘤瘤切除术、血血管移植术；（8）扩大大全胰腺切除除术；（9）甲甲状腺癌

42、颈淋淋巴结廓清术术、甲状旁腺腺切除术；（110）右心耳耳下腔静脉旁旁路移植术；（11）腹腹腔内肿瘤联联合3种以上上脏器切除；（12）新新开展的各种种手术；（113）诊断不不明确的探查查术。2心胸外科 （1）“法四四”、法三矫治术：（22）伴肺动脉脉高压的房室室缺修补术；（3）主动动脉缩窄、腹腹主动脉瘤血血管再造术；（4）心脏脏多瓣膜置换换及成形术；(5)冠状状动脉架桥术术；（6）复复杂的心内畸畸形矫治术及及短路术；（77）主动脉瘤瘤切除术；（88）纵膈瘤切切除术；（99）新开展的的各种手术；（10）诊诊断不明确的的探查术。3神经外科 （1）经经幕上、下入入路各种肿瘤瘤切除术；（22）经幕上、下

43、下入路各类动动脉瘤夹闭术术；（3）经经幕上、下入入路畸形血管管切除术；（44）自体（异异体）肾上腺腺髓质或黑质质脑内移植术术；（5）新新开展的各种种手术。4泌尿外科（1）肾血管手手术；（2）肾肾移植术；（33）经皮肾镜镜取石；（44）肾上腺手手术；（5）新新开展的各种种手术；（66）诊断不明明确的探查术术。骨伤科（1）全关节人人工关节置换换术；（2）血血管蒂指（趾趾）再造术；（3）断肢肢（指、趾）再再植术。三级手术：普通外科 1）甲甲类手术以外外的肝、胆、胰胰、脾的各种种手术；（22）胃部及十十二指肠手术术、胃肠吻合合术；（3）肝肝脾损伤的处处理；（4）直直肠切除术、回回盲部切除术术；（5）结

44、结肠造口术、各各段结肠癌根根治术；（66）甲类手术术以外甲状腺腺、甲状旁腺腺各种手术；（7）乳癌癌根治术；（88）门静脉高高压的各类分分流术及断流流术；（9）各各段肠癌根治治术；（100）腹部损伤伤剖腹探查术术。心胸外科 （1）心包部部分切除术；（2）房缺缺室缺修补术术； （3）心心脏单瓣置换换术、扩张分分离术及成形形术；（4）动动脉导管未闭闭手术；（55）心脏大血血管造影诊断断；（6）全全肺及肺叶切切除术；（77）胸膜切除除术；（8）除除甲类以外的的纵膈手术；（9）气管管支气管成形形术；（100）人工心脏脏起搏器置入入术；（111）人造血管管移植术；（112）颈及胸胸上段食管癌癌切除术；（1

45、13）颈部血血管瘤切除术术；（14）结结肠代食管术术；（15）除除甲类以外的的胸腔探查术术。神经外科 （1）除除甲类以外各各种颅内手术术；（2）椎椎管内外各种种手术；（33）各种神经经吻合术；（44）开放性颅颅脑损伤清除除术；（5）各各类颅骨手术术；（6）各各类经颅骨钻钻孔减压、引引流、抽吸手手术；（7）经经股动脉插管管全脑血管造造影术；（88）经颅动脉脉穿刺脑血管管造影术。泌尿外科 （1）除甲甲类以外的肾肾脏手术；（22）输尿管手手术；（3）膀膀胱手术；（44）泌尿系（尿尿道以上）造造口、修补、成成形手术；（55）前列腺摘摘除术；（66）阴囊、阴阴茎手术。骨伤科 （1）脊脊柱侧弯矫形形术；（

46、2）严严重创伤全身身合并综合征征的处理；（33）关节融合合术；（4）先先天性髋脱位位术；（5）截截肢（指、趾趾）术、半月月板切除术；（6）骨肿肿瘤切除术；（7）骨疣疣切除术；（88）三翼钉固固定拔钉术；（9）四肢肢骨内固定及及植骨、钢板板取出术；（110）各类关关节手术；（111）开放性性骨折扩创复复位术；（112）皮管成成形术休整。二级手术：普通外科 （1）肝脓肿肿切开引流术术；（2）肠肠切除术；（33）腹部损伤伤剖腹探查术术；（4）肠肠胃穿孔修补补术；（5）肠肠胃造口术、吻吻合术；（66）大隐静脉脉结扎转流术术及剔除术；（7）胆囊囊单纯造口术术；（8）乳乳腺单纯切除除术。心胸外科 （1）胸壁壁软组织良性性瘤切除术；（2）胸腔腔闭式引流术术；（3）脓脓胸开放引流流术；（4）胸胸壁结合病灶灶清除术。神经外科 （1）各种种复杂头皮外外伤清创缝合合术；（2）各各种头皮肿瘤瘤切除术；（33）各种外生生骨疣切除术术；（4）经经动脉穿刺化化疗术。泌尿外科 （1）单单纯尿道手术术；（2）除除乙类手术外外的前列腺其其他手术。骨科手术 （1）肌肌腱移位术、跟跟腱延长术；（2）手部部腱鞘囊肿切切除术；（33）拇指外翻翻矫形术；（44）闭合性骨骨折复位固定定术；（5）低低毒性骨脓肿肿病灶清除术术；（6）骨骨牵引术。一级手术：普通外科 （1）一一次阑尾手术术；（2）一一次疝修补术术；（