各项护理操作流程(115553.docx

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1、备用床和卧床病人更换床单（一）评估估与观察要要点1.评估患患者病情，意意识状态，合合作程度，自自理程度，皮皮肤情况，管管路情况。2.评估床床单位安全全，方便，整整洁程度。 （二）操操作要点 1备备用床和暂暂空床 (1)移开床旁旁桌椅于适适宜位置，将将铺床用物物放予床旁旁椅上。 (2)从床头至至床尾铺平平床褥后，铺铺上床单或或床罩。 (3)将棉胎或或毛毯套入入被套内。 (4-)两侧内内折后与床床内沿平齐齐，尾端内内折后与床床垫尾端平平齐。 (5)暂空床的的盖被上端端内折14，再扇扇形三折于于床尾并使使之平齐。 (6)套枕套，将将枕头平放放于床头正正中。 (7)移回床旁旁桌、椅。 (8)处理用物物

2、。 2卧卧床患者更更换被单 (1)与患者沟沟通，取得得配合。 (2)移开床旁旁桌、椅。 (3)将枕头及及患者移向向对侧，使使患者侧卧卧。 (4)松开近侧侧各层床单单，将其上上卷于中线线处塞于患患者身下，清清扫整理近近侧床褥；依次铺近侧各层床床单。 (55)将患者者及枕头移移至近侧，患患者侧卧。 (66)松开对对侧各层床床单，将其其内卷后取取出，同法法清扫和铺铺单。 (77)患者平平卧，更换换清洁被套套及枕套。 (88)移回床床旁桌、椅椅。 (99)根据病病情协助患患者取舒适适体位。 (110)处理理用物。 （三）指指导要点 1.告知患者者床单位管管理的目的的及配合方方法。 2指导患者者及家属正

3、正确使用床床单位辅助助设施。 （四）注注意事项 1评估操作作难易程度度，运用人人体力学原原理，防止止职业损伤伤。2. 操作过程中中观察患者者生命体征征、病情变变化、皮肤肤情况、注注意保暖、保保护患者隐私，避避免牵拉管管路。3.操作中中合理使用用床档保护护患者，避避免坠床。4.使用橡橡胶单或防防水布时，避避免其直接接接触患者者皮肤。5.避免在在室内同时时进行无菌菌操作。口 腔 护护 理（一） 评估和观察察要点1. 评估患者的的病情、意意识、配合合程度。2. 观察口唇、口口腔黏膜、牙牙龈、舌苔苔有无异常常；口腔有有无异味；牙齿有无无松动，有有无活动性性义齿。（二） 操作要点1. 核对患者，向向患者

4、解释释口腔护理理的目的、配配合要点及及注意事项项，准备用用物。2.选择口口腔护理液液，必要时时遵医嘱准准备药物，3协助患患者取舒适适恰当的体体位。4颌下垫垫治疗巾，放放置弯盘。5擦洗牙牙齿表面、颊颊部、舌面面、舌下及及硬腭部，遵遵医嘱处理理口腔黏膜膜异常。6操作前前后认真清清点棉球，温温水漱口。7协助患患者恢复舒舒适体位，处处理用物。（三）指导导要点 1告知知患者口腔腔护理的目目的和配合合方法。 2指导导患者正确确的漱口方方法。（四）注意意事项1操作时时避免弯钳钳触及牙龈龈或口腔黏黏膜。2昏迷或或意识模糊糊的患者棉棉球不能过过湿，操作作中注意夹夹紧棉球，防防止遗留在在口腔内，禁禁止漱口。3.有

5、活动动义齿的患患者应协助助清洗义齿齿。4使用开开口器时从从磨牙处放放人。鼻 饲（一）评估估和观察要要点1.评估患患者病情、意意识状态，营营养状态、合合作程度。2.评估管管饲通路情情况（具体体深度、确确认胃管在在胃内的方方法：1.接注射器器抽吸，有有胃液被抽抽出。2.将胃管末末端放入盛盛水的碗内内，无气体体逸出。33.置听诊诊器于胃部部，用注射射器从胃管管注入100ml空气气，能听到到气过水声声。），有无误误吸风险。3.观察营营养液输注注中、输注注后的反应应。 （二）操操作要点（规规范） 1核对对患者，准准备营养液液，温度以以接近正常常体温为宜宜（38400）C，每每次鼻饲量量2000 ml）。

6、 2. 病病情允许，协协助患者取取半卧位。 3.输注注前，检查查并确认喂喂养管（具具体深度，成成人在455-55ccm，儿童童18-222cm）位位置，抽吸吸并估计胃胃内残留（150mml），如如有异常及及时报告。 4.输注注前、后用用约30mml温水冲冲洗鼻饲管管。 5.输注注速度均匀匀。 6.输注注完毕后包包裹、固定定喂养管。 7.观察察并记录输输注量以及及输注中、输输注后的反反应。 8病情情允许者输输注后300min保保持半卧位位，避免搬搬动患者或或可能引起起误吸的操操作。 （三）指指导要点（健健康指导） 1.携带带喂养管出出院的患者者，告知患患者及家属属妥善固定定喂养管，输输注营养液液

7、或特殊用用药前后，应应用温开水水冲洗喂养养管。 2.告知知患者喂养养管应定期期更换。 （四）注注意事项（健健康指导）1.营养液液现配现用用，粉剂应应搅拌均，配配制后的营营养液放置置在冰箱冷冷藏，244h内用完完。温度以以接近正常常体温为宜宜（38400）C，每每次鼻饲量量2000 ml，间间隔时间不不得少于22h。鼻饲饲混合流食食，应当间间接加温，以以免蛋白凝凝固。 2.长期留留置鼻饲者者，每天用用油膏涂拭拭鼻腔粘膜膜，轻轻转转动鼻饲管管，每天进进行口腔护护理bidd；定期更换换胃管普通通管一周更更换一次，硅硅胶管每月月更换一次次，更换胃胃管时应于于当晚最后后一次注食食后拔出，翌翌日晨从另另一

8、侧鼻孔孔插入胃管管，并做好包括括插管时间间、插管深深度、插管管者姓名等等标识。3鼻饲前前后用约330ml温温水冲洗喂喂养管，药药片或药丸丸经研碎、溶溶解后注入入喂养管。避避免空气入入胃，引起起胀气。4.病情允允许者输注注后30mmin保持持半卧位，避避免搬动患患者或可能能引起误吸吸的操作。 6.注意妥妥善固定、放放置恰当。鼻饲前检查胃管是否在胃内，并检查患者有无胃潴留，胃内容物超过150毫升时，应当通知医生减量或者暂停鼻饲。体 温 测 量（一）评估估和观察要要点 1评评估患者病病情、意识识及合作程程度。 2评评估测量部部位和皮肤肤状况。 3观观察患者发发热状况，判判断热型。（二）操作作要点 1

9、根根据患者病病情选择合合适的体温温测量方式式（腋下、口口腔、直肠肠）。 2腋腋下测温：需擦干腋腋窝，将体体温计水银银端放于腋腋窝深处并并紧贴皮肤肤,lOmmin后取取二读数。 3口口腔测温：将口表水水银端斜放放于患者舌舌下，让患患者紧闭口口唇，切勿勿用牙咬，用用鼻呼吸3miin后取出出读数。 4直直肠测温：患者取侧侧卧或屈膝膝仰卧位露露出臀部，润润滑肛表水水银端，轻轻轻插入肛肛门3-44cm,33min后后取出读数数。 （三）指指导要点 1告告知患者测测量体温的的必要性和和配合方法法。 2告告知患者测测量体温前前30miin应避免免进食冷热热饮、冷热热敷、洗澡澡、运动、灌灌肠。 3指指导患者处

10、处理体温计计意外损坏坏后，防止止汞中毒的的方法。 4指指导患者切切忌把体温温计放在热热水中清洗洗或放在沸沸水中煮，以以免引起爆爆炸 （四）注注意事项 1婴婴幼儿、意意识不清或或不合作患患者测温时时，护士不不宜离开。 2婴婴幼儿、精精神异常、昏昏迷、不合合作、口鼻鼻手术或呼呼吸困难患患者，禁忌忌测量口温温。 3进进食，吸烟烟，面颊部部做冷、热热敷患者应应推迟300min后后测口腔温温度。 4腋腋下有创伤伤、手术、炎炎症、腋下下出汗较多多、极度消消瘦的患者者，不宜腋腋下测温；沐浴后需需等待200min后后再测腋下下温度。 5腹腹泻、直肠肠或肛门手手术，心肌肌梗死患者者不宜用直直肠测量法法。 6体体

11、温和病情情不相符合合时重复测测温，必要要时可同时时采取两种种不同的测测量方式作作为对照。脉 搏、呼呼 吸 测测 量 （一一）评估和和观察要点点 11评估患患者病情、意意识及合作作程度。 22了解患患者用药情情况。 （二二）操作要要点 11用食指指、中指、无无名指的指指腹按于患患者桡动脉脉处或其他他浅表大动动脉处测量量。 22脉率异异常应测量量1minn;如发现现患者有心心律不齐或或脉搏短绌绌，应两人人同时分别别测量心率和脉率率。 33保持测测量脉搏姿姿势不动，观观察患者胸胸部、腹部部起伏，计计数呼吸频频次。 44.危重患患者呼吸不不易被观察察时，将少少许棉絮置置于患者鼻鼻孔前，计计数1miin

12、棉絮被被吹动的次数。 （三三）指导要要点 告告知患者测测量前如有有剧烈活动动或情绪激激动，应先先休息15520mmin后再再测量。 （四四）注意辜辜项 11当脉搏搏细弱难以以触诊时，可可用听诊器器听诊心率率1minn代替。 22. 偏瘫瘫患者选择择健侧肢体体测量脉搏搏。 33除桡动动脉外，可可测颞动脉脉、肱动脉脉、颈动脉脉、股动脉脉、腘动脉脉、足背动动脉等。 44. 测量量呼吸时宜宜取仰卧位位。5不可用用拇指诊脉脉。血 压 测 量 （一一）评估和和观察要点点1评估患患者病情、体体位及合作作程度 22评估患患者基础血血压、治疗疗用药情况况，观察患患者血压变变化。 （二二）操作要要点 11取舒适适

13、卧位，协协助患者露露出手臂并并伸直，排排尽袖带内内空气，袖袖带缠于上上臂，下缘缘距肘窝223cm，松松紧以放进进一指为宜宜。 22测量血血压 (1)使用用台式血压压计测量时时，使水银银柱“o”点与肱动动脉、心脏脏处于同一一水平，将将听诊器胸件放在肱肱动脉搏动动最强处固固定，充气气至动脉搏搏动音消失失，再加压压使压力升升高2030mmmHg(22. 64kPaa)，缓慢慢放气，测测得血压数数值并记录录。 (2)使用用监测仪时时，根据患患者病情设设置血压监监测模式、间间隔时间、报报警上下限限，监测立立压值并记录录。（三）指导导要点1告知患患者无创血血压测量的的目的、意意义、注意意事项及配配合方法。

14、2指导患患者居家自自我监测血血压的方法法，药物的的作用和副副作用。（四）注意意事项1血压监监测应在患患者平静时时进行，遵遵循四定的的原则：定定时间、定定体位、定定部位、定定血压计。 22测量肢肢体的肱动动脉与心脏脏处于同一一水平位置置，卧位时时平腋中线线，坐位时时平第四肋肋c 33偏瘫患患者选择健健侧上臂测测量。 44测量前前需检查血血压计的有有效性，定定期检测、校校对血压计计。 55如发现现血压听不不清或异常常时，应重重测；先驱驱净袖带内内空气，使使汞柱降至至“o”，稍息片片刻再行测测量必要要时做对照照复查。皮 内 注注 射 （一一）评估和和观察要点点 11评估患患者病情、意意识状态、自自理

15、能力及及合作程度度。 22了解患患者过敏史史、用药史史、不良反反应史。 33评估注注射部位的的皮肤状况况。 44了解用用药反应及及皮试结果果。 （二二）操作要要点 11核对药药物和患者者，协助患患者采取适适当体位，暴暴露注射部部位。 22消毒皮皮肤。 33绷紧皮皮肤，注射射器针头斜斜面向上与与皮肤呈55角刺入皮皮内，注入入0. 11ml药液液，使局部部呈半球状状皮丘，皮皮肤变白并并显露毛孔孔。 44迅速拔拔出针头，勿勿按压注射射部位。 55对做皮皮试的患者者，按规定定时间由22名护士观观察结果。 （三三）指导要要点 11告知患患者皮内注注射的目的的、方法及及配合要点点。 22告知患患者出现任任

16、何不适，立立即通知医医护人员。 （四四）注意事事项 11消毒皮皮肤时，避避免反复用用力涂擦局局部皮肤，忌忌用含碘消消毒剂。 22不应抽抽回血。 33判断、记记录皮试结结果，告知知医生、患患者及家属属并标注。 44备好相相应抢救药药物与设备备，及时处处理过敏反反应。 55特殊药药物的皮试试，按要求求观察结果果。肌 内 注注 射（一）评估估和观察要要点1评估患患者病情、意意识状态、自自理能力及及合作程度度。2了解过过敏史、用用药史。3评估注注射部位的的皮肤和肌肌肉组织状状况。4了解用用药效果及及不良反应应。（二）操作作要点1核对药药物和患者者，协助采采取适当体体位，暴露露注射部位位，注意保保护患者

17、隐隐私。2消毒皮皮肤。3一手绷绷紧皮肤，一一手持注射射器垂直快快速刺人肌肌内。4抽回血血，如无回回血，缓慢慢注入药液液。5快速拔拔针，轻压压进针处片片刻。（三）指导导要点1告知患患者注射时时配合事项项，如侧卧卧位时上腿腿伸直、下下腿稍弯曲曲，俯卧位位时足尖相相对、足跟跟分开。2告知患患者药物作作用和注意意事项。（四）注意意事项1遵医嘱嘱及药品说说明书使用用药品。2观察注注射后疗效效和不良反反应。3切勿将将针头全部部牵入，以以防针梗从从根部折断断。4. 2岁岁以下婴幼幼儿不宜选选用臀大肌肌注射，最最好选择臀臀中肌和臀臀小肌注射射。5.出现局局部硬结，可可采用热敷敷，理疗等等方法。6.长期注注射者

18、，有有计划地更更换注射部部位，并选选择细长针针头。皮 下 注注 射（一）评估估和观察要要点 1评估估患者病情情、意识状状态、自理理能力及合合作程度。 2了应应过敏史、用用药史。 3评估估注射部位位皮肤和皮皮下组织状状况。 4了解解患者用药药效果及不不良反应。（二）操作作要点1核对药药物和患者者，协助患患者采取适适当体位，暴暴露注射部部位。2消毒皮皮肤。3.绷紧皮皮肤，注射射器针头斜斜面向上与与皮肤呈55角刺入皮皮内，注入入0.1MML药液，使使局部呈半半球状皮丘丘，皮肤变变白并先露露毛孔。4.迅速拔拔出针头，勿勿按压注射射部位。5.对做皮皮试的患者者，按规定定时间有22名护士观观察结果。（三）

19、指导导要点1.告知患患者皮内注注射的目的的、方法及及配合要点点。2.告知患患者出现任任何不适，立立即通知医医护人员。（四）注意意事项1.消毒皮皮肤时，避避免反复用用力涂擦局局部皮肤，忌忌用含碘消消毒剂。2.不应抽抽回血。3.判断、记记录皮试结结果，告知知医生、患患者及家属属并注标。4.备好相相应抢救药药物与设备备，及时处处理过敏反反应。5.特殊药药物的皮试试，按要求求观察结果果。静 脉 注注 射（一）评估估和观察要要点1评估患患者病情、意意识状态、自自理能力、合合作程度、药药物性质、用用药史、过过敏史等。2评估穿穿刺部位的的皮肤状况况、静脉充充盈度和管管壁弹性。3评估注注射过程中中局部组织织有

20、无肿胀胀。4了解用用药效果及及不良反应应。（二）操作作要点1核对药药物和患者者，取舒适适体位，暴暴露注射部部位。2穿刺部部位上方556cmm适宜处扎扎止血带。3消毒皮皮肤。4一手绷绷紧皮肤，一一手持注射射器，针头头与皮肤呈呈15-30角刺入静静脉。5见回血血后，可再再顺静脉进进针少许，松松开止血带带后缓慢注注入药液。6拔针，轻轻压进针部部位355min。【三）指导导要点1告知患患者静脉注注射的目的的、方法，药药物的作用用和副作用用及配合要要点口。2告知患患者注射过过程及注射射后若有不不适，及时时通知护士士。（四）注意意事项1选择粗粗直、弹性性好、易于于固定的静静脉，避开开关节和静静脉瓣。2，推

21、注刺刺激性药物物时，须先先用生理盐盐水引导穿穿刺。3注射过过程中，间间断回抽血血液，确保保药液安全全注入血管管内。4。根据患患者年龄、病病情及药物物性质以适适当速度注注入药物，推推药过程中中要观察患患者反应。5 凝血功能不不良者应延延长按压时时间。密 闭 式式 静 脉脉 输 液液 （一）评评估和观察察要点 1评评估病情、年年龄、意识识、心肺功功能、自理理能力、合合作程度、药药物性质、过过敏史等。 2评评估穿刺点点皮肤、血血管的状况况。 （二）操操作要点1患者取取舒适体位位，选择血血管2头皮针针穿刺：消消毒皮肤，头头皮针与皮皮肤呈155。300。角斜行行进针，见见回血后再再进入少妥善固定。3留置

22、针针穿刺：消消毒皮肤，留留置针与皮皮肤呈155。300。角刺入入血管，见见回血后再再进入少保证外套管管在静脉内内，将针尖尖退入套管管内，连针针带管送入入血管内，松松开止血带带，撤出针针连接无针针输液装置置，用透明明敷料妥善善固定，注注明置管时时间。4根据药药物及病情情调节滴速速。（三）指导导要点1告知患患者操作目目的、方法法及配合要要点。2告知患患者或家属属不可随意意调节滴速速。3告知患患者穿刺部部位的肢体体避免用力力过度或剧剧烈活动。4出现异异常及时告告知医护人人员。（四）注意意事项1选择粗粗直、弹性性好、易于于固定的静静脉，避开开关节和静静脉瓣，下下肢静脉不不应作为成成年人穿刺刺血管的常常

23、规部位。2在满足足治疗前提提下选用最最小型号、最最短的留置置针。3输注22种以上药药液时，注注意药物间间的配伍禁禁忌。4不应在在输液侧肢肢体上端使使用血压袖袖带和止血血带。5定期换换药，如果果患者出汗汗多，或局局部有出血血或渗血，可可选用纱布布敷料。6敷料、无无针接头或或肝素帽的的更换及固固定均应以以不影响观观察为基础础。7发生留留置针相关关并发症，应应拔管重新新穿刺，留留置针保留留时间根据据产品使用用说明书而而定。重点：1.严格执执行无菌操操作，作好好正确的穿穿刺部位消消毒、操作作前后手的的消毒，避避免交叉感感染。 2.操作前前、中、后做到“三查八对”护士操作作时要养成成认真查对对的工作习习

24、惯，注射射时使用二二种以上核核对病人的的方法3.注意保保护和合理理使用静脉脉：对长期期输液患者者要从远端端静脉开始始。4.妥善固固定防止脱脱出：对婴婴幼儿、老老年人和燥燥动患者胶胶贴贴好后后再用纸板板固定。5.根据医医嘱、病情情合理安排排输液顺序序，抗生素素现配现用用。6滴速调节节：年龄：成人-4060滴/分；儿童童：2040滴/分； 病情情：年老体体弱、婴幼幼儿、心肺肺疾病患者者-宜宜慢； 休克、脱脱水、脑水水肿患者-快速速； 高渗药、钾钾盐、升压压药、降压压药-慢滴； 利尿剂、脱脱水剂-快滴。7.加强巡巡视，勤观观察：（11）输液过过程中护士士应做好巡巡视工作，巡巡视液体时时要带手表表，观

25、察病病人液体有有无错误，液液体的剩余余量、液体体滴数是否否合适，输输液管内有有无空气，穿穿刺部位有有无红肿。做做到有特殊殊情况及时时发现，及及时处理，巡巡视液体时时观察要细细致、全面面，要注意意从液体一一直到穿刺刺部位的整整体查看，不不要做了但但不细而发发生问题，换换液前要认认真对光检检查液体及及输液器内内有无异物物。更换液液体时，要要及时向病病人进行药药物宣教并并告知病人人所换液体体药名。（22） 做好好病人的病病情观察巡巡视病房及及更换液体体时，要注注意病人病病情的观察察，询问病病人有无不不适，发现现病人有不不适时及时时报告进行行处理。（33）发生输输液反应的的应急处理理：在输液过过程中患

26、者者如果出现现皮疹、荨荨麻疹、发发热、胸闷闷，甚至意意识丧失，即即为药物过过敏反应；如果出现现体温骤然然升高至338以上上，或是胸胸闷、呼吸吸急促，继继发面色苍苍白、咳泡泡沫样血性性痰，或是是突发的胸胸闷或有胸胸骨后疼痛痛、眩晕和和濒死感，随随即出现呼呼吸困难、紫紫绀，即输输液反应。此此时应立即即采取措施施，更换液液体及输液液器，必要要时建立第第二条液路路进行抢救救，吸氧、测测量生命体体征、心电电监护等措措施。输液观察要要点：（1）药液有无混浊浊、变色、沉沉淀、絮状状物；（22）余量多多少，粗略略估计所需需时间；（33）滴壶液液面高低；（4）滴滴速快慢，详详细估计所所需时间；（5）局局部管路衔

27、衔接，有无无漏水、扭扭曲、受压压；(6)针头固定定是否牢固固；(7)皮肤有无无红肿、疼疼痛；(88)肢体温温度，全身身是否舒适适；(9)患者自我我感受；(10)、药药物疗效；(11)不良反应应；(122)有无输输液反应。8.静脉输输液的健康康宣教：输输液患者健健康宣教内内容包括：操作前、操操作时、操操作后的解解释、指导导、告知，对对所患疾病病的发病原原因、症状状、体征、诱诱发因素、输输液过程中中的注意事事项等进行行详细的讲讲解，使患患者初步掌掌握相关疾疾病的保健健知识。1）操作前前解释：对对初次输液液者，应告告知患者输输液的目的的、方法、注注意事项、操操作前需要要做哪些准准备工作等等。对于早早

28、晨输液者者，应询问问患者有没没有吃早餐餐，（空腹腹最好不要要输液）。而而对经常输输液者，操操作前只需需告诉患者者需要做的的准备工作作。如：“阿姨，您您好！我马马上就要为为您进行输输液了，请请问您需要要去卫生间间吗？”、“请不要紧紧张，我会会在操作时时动作很轻轻、很仔细细，尽量做做到一针见见血，希望望您能配合合我，好吗吗？”。2） 操作时的评评估：输液时时要对患者者进行全身身及局部评评估。全身身评估包括括患者的年年龄、病情情、意识状状态、营养养状况及配配合程度；局部评估估包括肢体体有无外伤伤史、肢体体的活动度度、穿刺部部位的皮肤肤是否完好好等。选择择好待穿刺刺的血管，征求求患者的意意见。如“您这

29、侧肢肢体能活动动吗？我们们打这根血血管可以吗吗？”，征得患患者同意后后方可进行行静脉穿刺刺，操作完完毕谢谢患患者的合作作。对于小小儿头皮输输液，需要要剔毛发的的，需征求求家长意见见，同意后后方可操作作。3） 操作后告知知：静脉穿穿刺成功后后，告知患患者输液的的速度（多多少滴/分分），叮嘱嘱患者自己己不能随意意调节滴速速，说明年年龄、病情情、药物的的性质是决决定输液速速度的主要要因素。输输液肢体不不要过度的的活动，以以免针头脱脱出。在输输液过程中中，若感到到寒颤、心心慌、气急急，注射部部位出现肿肿胀疼痛、输液液管有漏水水现象、液液体滴速变变慢、不滴滴、以及想想去卫生间间等情况时时，请随时时呼叫护

30、理理人员协助助，在输液液过程中我我们会经常常来看，请请患者放心心。再次感感谢患者的的配合！4） 根据不同疾疾病、不同同年龄以及及疾病的不不同时期，进进行疾病相相关知识的的宣教，满满足患者多多方位的健健康需求。9.拔针的的护理：告告知患者按按压按照静静脉走向、按按压在穿刺刺点上方、按按压时间大大于3分钟钟。10.护士士知晓出现现异常时的的各种处理理。静脉补液几几种故障的的处理灌 肠 （一）评评估和观察察要点 1.了了解患者病病情评评估意识、自自理情况、合合作及耐受受程度。 2.了了解患者排排便情况，评评估肛门周周围皮扶黏黏膜状况。 （二）操操作要点 1.大量量不保留灌灌肠(1)核对对医嘱及患患者

31、，注意意操作环境境隐蔽，室室温适宜。(2)配制制灌肠液，温温度3941，用止血血钳夹闭排排液管。(3)患者者取左侧卧卧位，臀部部垫防水布布，屈膝。(4)灌肠肠筒挂于输输液架上，液液面比肛门门高4060cmm。(5)将肛肛管与灌肠肠筒的排液液管连接，润润滑肛管，排排除管道气气体，将肛肛管缓缓插插入肛门77lOccm。(6)固定定肛管，松松开止血钳钳，观察液液体流入及及患者耐受受情况；根根据患者耐耐受程度，适适当调整灌灌肠筒高度度。(7)灌毕毕，夹团并并反折排液液管，再将将肛管拔出出，擦净肛肛门。(8)嘱患患者尽量于于5100 minn后排使。(9)了解解患者排便便情况，安安置患者，整整理用物。2

32、甘油灌灌肠(1)核对对医嘱及患患者，准备备环境和物物品：(2)患者者取左侧卧卧位，臀部部靠近床沿沿，屈膝，臀臀部垫高。(3)打开开甘油灌肠肠剂，挤出出少许液体体润滑管口口，将灌肠肠剂管缓缓缓插入肛门门7lOOcm。(4)固定定灌肠剂轻轻挤压压，观察液液体流入及及患者耐受受情况。(5)灌毕毕，反折灌灌肠剂管口口同时拔出出，擦净肛肛门。(6)瞩患患者尽量110 miifi后排排便。(7)安置置患者，整整理用物，记记录排便情情况（三）指导导要点告知患者灌灌肠的目的的及配合方方法。（四）注意意事项1妊娠、急急腹症、消消化道出血血、严重心心脏病等患患者不宜灌灌肠；直肠肠、结肠和和肛门等手手术后及大大便失

33、禁的的患者不宜宜灌肠。2伤寒患患者灌肠时时溶液不超超过5000ml，液液面不高于于肛门300cm，肝肝性脑病患患者禁用肥肥皂水灌肠肠。3灌肠过过程中发现现患者脉搏搏细速、面面色苍白、出出冷汗、剧剧烈腹痛、心心慌等，应应立即停止止灌肠，并并报告医生生。导 尿（一） 评估和观察察要点1. 评估患者自自理能力、合合作程度及及耐受力。2. 评估患者病病情、意识识、膀胱充充盈度、会会阴部皮肤肤黏膜情况况，了解男男性患者有有无前列腺腺疾病等引引起尿路梗梗阻的情况况。（二） 操作要点1. 准备温度适适宜、隐蔽蔽的操作环环境。2. 摆好体位，按按照无菌原原则清洁并并消毒外阴阴及尿道口口。3. 戴无菌手套套，铺

34、孔巾巾。4. 检查尿管气气囊有无漏漏气，润滑滑尿管前端端至气囊后后46ccm（男患患者至气囊囊后2022cmm）。5. 再次按无菌菌原则消毒毒尿道口。6. 插入尿道内内46ccm（男性性患者，提提起阴茎与与腹壁呈660角，插入入20222cm），见见尿后再插插入1cmm，夹闭尿尿管开口。7. 按照导尿管管标明的气气囊容积向向气囊内缓缓慢注入无无菌生理盐盐水，轻拉拉尿管有阻阻力后，连连接引流袋袋。8. 固定引流袋袋及尿袋，尿尿袋的位置置应低于膀膀胱，尿管管应有标识识并注明置置管日期。9. 安置患者，整整理用物。10. 记录置管日日期，尿液液的量、性性质、颜色色等。11. 留置导尿管管期间，应应该

35、做到：保持引流流通畅，避避免导管受受压、扭曲曲、牵拉、堵堵塞等；应每日给给予会阴擦擦洗；定期更换换引流装置置、更换尿尿管；拔管前采采用间歇式式夹闭引流流管；拔管后注注意观察小小便自解情情况。（三） 指导要点1. 告知患者导导尿的目的的及配合方方法。2. 告知患者防防止尿管受受压、脱出出的注意事事项。3. 告知患者离离床活动时时的注意事事项。（四） 注意事项1. 导尿过程中中，若尿管管触及尿道道口以外区区域，应重重新更换导导管。2. 膀胱过度膨膨胀且衰弱弱的患者第第一次放尿尿不宜超过过10000ml。3. 男性患者包包皮和冠状状沟易藏污污垢，导尿尿前要彻底底清洁，导导尿管插入入前建议使使用润滑止

36、止痛胶，插插管遇阻力力时切忌强强行插入，必必要时请专专科医师插插管。导 尿 管管（导尿口口） 的 护 理（一）评估估：评估导导尿管插入入的深度；评估引流流管是否通通畅；引流流液的色、质质、量（如如：淡黄、清清、2000毫升）并并记录。（二）护理理规范和要要点、健康康指导1、预防管管路脱落、扭扭曲、受压压（1）防止止引流管移移位或脱落落：预留适适当的长度度，给予翻翻身与活动动的空间。（2）通过过护患交流流让患者知知道置管的的目的和意意义，需在在体内滞留留的时间，带带来的问题题，可能出出现的不适适以及其需需要配合的的要点，使使患者有充充分的心理理准备，提提高主动配配合能力。（3）对躁躁动患者，必必

37、要时予以以肢体约束束，防止自自行拔管。（4)更换换胶带时，动动作轻柔；更换病衣衣、变换体体位或下床床活动时应应扶托导管管，防止牵牵拉滑脱。（5）给予予适合的体体位，防止止管道扭曲曲和受压。保保持管道通通畅。平躺躺时，尿袋袋预留的管管子应平行行放置在床床上，以利利于翻身。2、预防感感染（1）加强强尿道口、尿尿管与引流流管连接口口、尿袋排排尿口三环环节的清洁洁和消毒，减减少菌尿的的发生。每每日二次，间间隔12小小时会阴护护理，选用用温水清洁洁会阴，后后用生理盐盐水棉球消消毒尿道口口5厘米内内的导管，尿尿管与引流流管连接口口用酒精棉棉球消毒，尿尿袋排尿口口用酒精棉棉球消毒，并并保持会阴阴部的清洁洁、

38、干燥，大便后要要及时清洗洗会阴，预防感染染。（2）尿袋袋须保持低低于膀胱部部位，以防防尿液引流流不顺，造造成逆行感感染。（3）集尿尿袋三天更更换一次，尿尿袋出口处处应随时关关闭，以保保持密闭，尿尿袋也不可可以放在地地上，防止止受污染。（4）宜多多喝水（也也可以由汤汤、果汁等等取代），无无心脏及肾肾脏疾病者者每天2000022500毫毫升，以使使每天的尿尿量维持在在至少15500毫升升，达到自自然冲洗尿尿路的目的的，可预防防泌尿道感感染。（5）为保保持小便呈呈酸性，服服用维他命命C和酸性性食物，可可减少尿液液沉淀物及及感染。（6）严格格无菌操作作，遵守手手卫生规范范。（7）留置置导尿期间间禁止盆

39、浴浴，以防感感染。（8）尿袋袋内尿液超超过1/221/33时应及时时倾倒尿液液。3、其它(1)指导导训练膀胱胱反射功能能，可采用用间隙性夹夹管方式，每每3-4hh开放1次次，使膀胱胱定时充盈盈或排空，促促进膀胱功功能的恢复复吸 氧重点：如何何检查鼻导导管是否通通畅的方法法：1将鼻鼻导管置于于手腕掌侧侧感觉有气气体流出；2将鼻导导管置于眼眼角旁感觉觉有气体流流出；缺氧的观察察要点：气气喘、胸闷闷是否缓解解；呼吸困困难有无改改善；面色色、口唇、指指（趾）甲甲是否红润润；血氧饱饱和度是否否提高。（一）评估估和观察要要点1评估患患者的病情情、意识、呼呼吸状况、合合作程度及及缺氧程度度。2.评估鼻鼻腔状

40、况：有无鼻息息肉、鼻中中隔偏曲或或分泌物阻阻塞等。3动态评评估氧疗效效果。（二）操作作要点1.严格掌掌握吸氧指指征，选择择适合的吸吸氧方式。2.正确安安装氧气装装置，管道道或面罩连连接紧密。3.根据病病情调节合合适的氧流流量。4.用氧的的过程中密密切观察患患者呼吸、神神志、氧饱饱和度及缺缺氧程度改改善情况等等。（三）指导导要点1向患者者解释用氧氧目的，以以取得合作作。2告知患患者或家属属勿擅自调调节氧流量量，注意用用氧安全。3根据用用氧穷式，指指导有效呼呼吸。（四）注意意事项1.保持呼呼吸道通畅畅，注意气气道湿化。2保持吸吸氧管路通通畅，无打打折、分泌泌物堵塞或或扭曲：3面罩吸吸氧时，检检查面

41、部、耳耳郭皮肤受受压情况：4吸氧时时先调节好好氧流量再再与患者连连接，停氧氧时先取下下鼻导管或或面罩，再再关闭氧流流量表。5注意用用氧安全，尤尤其是使用用氧气筒给给氧时注意意防火、防防油、防热热、防震。6新生儿儿吸氧应严严格控制用用氧浓度和和用氧时间间。穿脱隔离衣衣（一）穿隔隔离衣操作作要点1、戴好口口罩及帽子子，取下手手表，卷袖袖过肘（冬冬季卷过前前臂中部即即可）。2、手持衣衣领取下隔隔离衣，清清洁面朝自自己；将衣衣领两端向向外折齐，对对齐肩缝，露露出袖子内内口。3、右手衣衣领，左手手伸入袖内内；右手将将衣领向上上拉，使左左手套入后后露出。4、换左手手持衣领，右右手伸入袖袖内；举双双手将袖抖

42、抖上，注意意勿触及面面部。5、两手持持衣领，由由领子中央央顺着边缘缘向后将领领扣扣好，再再扎好袖口口（此时手手已污染），松松腰带活结结。6、将隔离离衣一边约约在腰下55cm处渐渐向前拉，直直到见边缘缘，则捏住住；同法捏捏住另一侧侧边缘，注注意手勿触触及衣内面面。然后双双手在背后后将边缘对对齐，向一一侧折叠，一一手按住折折叠处，另另一手将腰腰带拉至背背后压住折折叠处，将将腰带在背背后交叉，回回到前面系系好。7、清洁隔隔离衣只使使用一次时时，穿隔离离衣方法与与一般方法法相同，无无特殊要求求。脱隔离离衣时应使使清洁面朝朝外，衣领领及衣边卷卷至中央，弃弃衣后消毒毒双手。这些步骤可可用以下口口诀概括；右

43、提衣领领穿左手，再再伸右臂齐齐上抖；系系好领扣扎扎袖口，折折襟系腰半半屈肘。（二）脱隔隔离衣操作作要点1、解开腰腰带，在前前面打一活活结。2、解开两两袖口，在在肘部将部部分袖子套套塞入袖内内，便于消消毒双手。3、消毒清清洗双手后后，解开领领扣，右手手伸入左手手腕部套袖袖内，拉下下袖子过手手；用遮盖盖着的左手手握住右手手隔离衣袖袖子的外面面，将右侧侧袖子拉下下，双手转转换渐从袖袖管中退出出。4、用左手手自衣内握握住双肩肩肩缝撤右手手，再用右右手握住衣衣领外面反反折，脱出出左手。5、左手握住住领子，右右手将隔离离衣两边对对齐（若挂挂在半污染染区，隔离离衣的清洁洁面向外，挂挂在污染区区，则污染染面朝

44、外），挂挂在衣钩上上。不再穿穿的隔离衣衣脱下清洁洁面向外，卷卷好投入污污染袋中。上述步骤可可用以下口口诀概括：松开腰带带解袖口，套套塞双袖消消毒手；解开领扣扣退双袖，对对肩折领挂挂衣钩。（三） 注意事项1、保持隔隔离衣里面面及领部清清洁，系领领带（或领领扣）时勿勿使衣袖及及袖带触及及面部，衣衣领各工作作帽等。隔隔离衣长短短要合适须须全部覆盖盖工作衣无无破洞。隔隔离衣内面面及衣领为为清洁区，穿穿脱时，要要注意避免免污染。2、穿隔离离衣前，准准备好工作作中一切需需用物品，避避免穿了隔隔离衣到清清洁区取物物。穿隔离离衣时避免免接触清洁洁物，只限限在规定区区域内进行行工作，不不允许进入入清洁区及及走廊。3.重复使使用的隔离离衣应每天天更换一次次；接触疑疑似患者时时，应在接接触每个患患者之间更更换；接触触多个同类类传染病患患者时，如如无明显污污染可以连连续使用；接触不同同病种病人人时应更换换隔离衣。被患者血液、体液、污染物污染时，应即更换。4、挂隔离离衣时，不不使衣袖露露出或衣边边污染面盖盖过清洁面面。如挂在在半污染区区，清洁面面向外；如如挂在污染染区，污染染面向外。5、清洁隔隔离衣只使使用一次时时，穿隔离离衣方法与与一般方法法相同，无无特殊要求求。脱隔离离衣时应使使清洁面朝朝外，衣领领及