基层医疗质量管理18项核心制度22204.docx

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1、十八项核心心制度二o一六年年十一月十八项核心心制度目 录一、首院首首科首诊负负责制度二、三级医医师查房制制度三、分级护护理制度 四、疑难病病例讨论制制度 五、死亡病病例讨论制制度六、术前讨讨论制度 七、会诊制制度 八、危重患患者抢救、报报告和登记记制度 九、查对制制度 十、病历书书写基本规规范与管理理制度 十一、医师师值班、交交接班制度度 十二、新技技术、新项项目准入管管理制度 十三、临床床用血审核核制度 十四、手术术分级管理理制度十五、手术术核查安全全制度 十六、危急急值报告制制度十七、抗菌菌药物分级级管理制度度十八、信息息安全管理理制度一、首问、首首科、首诊诊负责制度度（1）、门门急诊实行

2、行首问、首首科、首诊诊负责制度度。病人来来我院就诊诊,到达目目的科室后后或选择医医生后，首首诊医师都都应该热情情接诊，并并按规范书书写门急诊诊病历及进进行诊疗工工作。（2）、首首诊医师在在接诊后发发现病人所所诉病症与与本科无关关或需他科科会诊，应应在门急诊诊病历上书书写初步诊诊断，后请请有关科室室会诊，并并向病人讲讲明原因，指指导就医路路线。如遇遇重症病人人或行动不不便的病人人可请会诊诊医师到诊诊室或床边边进行会诊诊，需要多多科会诊的的可送到急急诊观察室室，由急诊诊科负责组组织会诊。（3）、首首诊医师认认为病人病病情危重需需转急诊或或病区治疗疗时，应负负责联系有有关科室，呼呼请轮椅或或担架护送

3、送。（4）、首首诊医师认认为病人病病情需转外外院诊治，原原则上要先先请本科主主任或二值值班会诊后后再做决定定。对于危危重症病人人转院要报报请医教科科或总值班班，与对方方转入医院院联系，确确定转院方方式、时间间后再转院院，同时向向病人讲清清转院原因因，注意途途中安全，必必要时安排排相关医务务人员护送送。（5）、临临床医师在在接诊需会会诊、转科科、转院病病人后，如如果不书写写首诊病历历或让病人人退号，都都视作推诿诿病人，违违反院规处处理。发生生不良后果果的需按规规定予以行行政、经济济处罚，情情况严重的的追究法律律责任。二、三级医医师查房制制度（1）医院院实行三级级医师，即即科主任或或主任、副副主任

4、医师师、主治医医师、住院院医师三级级医师负责责制。（2）科主主任负责全全科的医疗疗、教学、科科研等工作作。每周必必须查房11-2次，出出专科门诊诊1-2次次，以解决决本科病房房及门诊疑疑难和重症症病人的诊诊断、治疗疗问题。对对新入院的的病人必须须在72小小时内作出出诊断及治治疗意见。（3）主治治医师在科科主任的领领导下，协协助科主任任做好本科科的医疗、教教学、科研研工作，领领导治疗组组完成医疗疗任务。每每日查房11-2次，及及时查看新新入院及危危重病人，决决定本治疗疗组病人的的治疗方案案，手术实实施。对于于新入院的的病人，必必须在488小时内做做出诊断及及治疗方案案。根据本本科的实际际，每周可

5、可安排出专专科门诊11-2次。（4）住院院医师受主主治医师及及总住院医医师的领导导，每日对对所管的病病人至少查查房2次。及及时查看新新入院及危危重病人，做做好病情记记录，对于于新入院病病人，必须须在24小小时内完成成住院病历历及各项检检查，做好好初步诊断断和必要的的治疗，并并及时向主主治医师汇汇报。查房制度： （11）科主任任、主任医医师、副主主任医师或或主治医师师查房，应应有住院医医师、护士士长和有关关人员参加加。科主任任、主任医医师查房每每周1-22次，主治治医师查房房每日1-2次，查查房一般在在上午、下下午下班前前。住院医医师对所管管病员每日日至少查房房二次。 （22）对危重重病员，住住

6、院医师应应随时观察察病情变化化并及时处处理，必要要时可请主主治医师、科科主任、主主任医师检检查病员。（3）查房房前医护人人员要做好好准备工作作，如病历历、X光片片，各项有有关检查报报告及所需需要的检查查器材等。查查房时要自自上而下逐逐级严格要要求，认真真负责。经经治的住院院医师要报报告简要病病历、当前前病情并提提出需要解解决的问题题。主任或或主治医师师可根据情情况做必要要的检查和和病情分析析，并做出出肯定性的的指示。（4）护士士长组织护护理人员每每周进行一一次护理查查房，主要要检查护理理质量，研研究解决疑疑难问题，结结合实际教教学。查房的内容容：（1）、科科主任、主主任医师查查房，要解解疑难病

7、例例；审查对对新入院、重重危病员的的诊断、治治疗计划；决定重大大手术及特特殊检查治治疗；抽查查医嘱、病病历、护理理质量；听听取医师、护护士对诊疗疗护理的意意见；进行行必要的教教学工作。（2）、主主治医师查查房，要求求对所管病病人分级进进行系统查查房。尤其其对新入院院、诊断未未明、治疗疗效果不好好的病员进进行重点检检查与讨论论；听取医医师和护士士的反映；倾听病员员的陈述；检查病历历并纠正其其中错误的的记录；了了解病员病病情变化并并征求对饮饮食、生活活的意见；检查医嘱嘱执行情况况及治疗效效果；决定定出、转院院问题。（3）、住住院医师查查房，要求求重点巡视视重危、疑疑难、待诊诊断、新入入院、手术术后

8、的病员员，同时巡巡视一般病病员；检查查化验报告告单，分析析检查结果果，提出进进一步检查查或治疗意意见；检查查当天医嘱嘱执行情况况；给予必必要的临时时医嘱并开开写次晨特特殊检查的的医嘱；检检查病员饮饮食情况：主动征求求病员对医医疗、护理理、生活等等方面的意意见。三、分级护护理制度（1）分级级护理是根根据病情的的轻重缓急急，制定临临床护理要要求，在护护理工作中中起到明确确重点、分分清主次、合合理安排使使用人力，使使护理工作作有条不紊紊地进行。医医师根据住住院病人病病情决定等等级，以医医嘱形式下下达级别，分分出1、22、3级护护理及特别别护理，并并作出标记记（一级护护理为红色色，二级护护理为黄色色，

9、三级护护理为蓝色色或可不设设标记）一特别别护理1、病情依依据 （11）病情危危重，随时时需要抢救救的病人，如如监护的病病人。 （22）各种复复杂的大手手术，或新新开展的大大手术，如如脏器移植植。 （33）各种大大外伤、严严重烧伤。2、护理要要求 （11）设专人人护理，严严密观察病病情，备齐齐急救药品品、器材、随随时准备抢抢救。 （22）制定护护理计划。设设特别护理理记录单，根根据病情随随时严密观观察病人的的生命体征征变化，并并做好记录录，准确记记录液体出出入量，注注意水电解解质平衡。 （33）认真细细致地做好好各项基础础护理，严严防并发症症，确保病病人安全。二一级级护理1、病情依依据（1）病重

10、重、病危、各各种大手术术后及需要要严格卧床床休息，生生活不能自自理者。（2）各种种内出血或或外伤、高高烧、昏迷迷、肝肾功功能衰竭。（3）瘫痪痪、惊厥、子子痫、早产产婴、晚期期癌症化疗疗期。2、护理要要求（1）绝对对卧床休息息，解决生生活的各种种需要。（2）注意意思想情绪绪的变化，做做好思想工工作及周密密细致的护护理（3）严密密观察病情情，经常巡巡视病人，每每1小时巡巡视病人一一次，必要要时15-30分钟钟一次，定定时测量体体温、脉搏搏、呼吸、血血压，根据据病情制定定护理计划划，观察用用药的反应应及效果，做做好各项护护理记录。（4）加强强基础护理理，定期做做好口腔、皮皮肤护理，防防止发生合合并症

11、。（5）加强强营养，鼓鼓励病人进进食、保持持室内清洁洁整齐，空空气新鲜，防防止交叉感感染。三二级级护理1、病情依依据（1）病重重期急性症症状消失，特特殊复杂手手术及大手手术后病情情稳定及骨骨牵引、卧卧石膏床者者但仍需卧卧床休息，生生活不能自自理者。（2）年老老体弱或慢慢性病不宜宜过多活动动者。（3）一般般手术后或或轻型先兆兆子痫病人人等。2、护理要要求（1）卧床床休息，根根据病人情情况，可在在床上坐起起。（2）注意意观察病情情及特殊治治疗，用药药后的反应应及效果，每每 1-22小时巡视视一次。（3）做好好基础护理理，协助翻翻身，加强强口腔皮肤肤的护理，防防止发生合合并症。（4）给予予生活上必必

12、需的照顾顾，如洗脸脸、擦身、送送饭、递送送便器等。四三级级护理1、病情依依据（1）轻症症。一般慢慢性病，手手术前检查查准备阶段段，正常孕孕妇等。（2）各种种疾病术后后或即将出出院的病人人。（3）可以以下床活动动，生活可可发自理者者。2、护理要要求（1）每日日测量体温温、脉搏、呼呼吸二次，掌掌握病人的的生活，思思想情况。（2）督促促遵守院规规，保证休休息，注意意病人饮食食，每日巡巡视两次。（3）产妇妇可以进行行妇幼卫生生保健咨询询指导。(4)进行行科普宣教教。四、疑难病病例讨论制制度一、凡遇疑疑难病例、入入院三天内内未明确诊诊断、治疗疗效果不佳佳、病情严严重等均应应组织会诊诊讨论。二、会诊由由科

13、主任或或主任医师师（副主任任医师）主主持，召集集有关人员员参加，认认真进行讨讨论，尽早早明确诊断断，提出治治疗方案。三、主管医医师须事先先做好准备备，将有关关材料整理理完善，写写出病历摘摘要，做好好发言准备备。四、主管医医师应作好好书面记录录，并将讨讨论结果记记录于疑难难病例讨论论记录本。记记录内容包包括：讨论论日期、主主持人及参参加人员的的专业技术术职务、病病情报告及及讨论目的的、参加人人员发言、讨讨论意见及及主持人小小结意见等等，确定性性或结论性性意见记录录于病程记记录中。五、死亡病病例讨论制制度一、 死亡亡病例，一一般情况下下应在1周周内组织讨讨论；特殊殊病例（存存在医疗纠纠纷的病例例）

14、应在224小时内内进行讨论论；尸检病病例，待病病报告发出出后1周内内进行讨论论。二、 死亡亡病例讨论论，由科主主任主持，本本科医护人人员和相关关人员参加加，必要时时请医教科科派人参加加。三、 死亡亡病例讨论论由主管医医师汇报病病情、诊治治及抢救经经过、死亡亡原因初步步分析及死死亡初步诊诊断等。死死亡讨论内内容包括诊诊断、治疗疗经过、死死亡原因、死死亡诊断以以及经验教教训。四、 讨论论记录应详详细记录在在死亡讨论论专用记录录本中，包包括讨论日日期、主持持人及参加加人员姓名名、专业技技术职务、讨讨论意见主主持人小结结意见等，并并将形成一一致的结论论性意见摘摘要记入病病历中。六、手术前前讨论制度度（

15、1）凡施施行手术的的病人，术术前要完成成必要的检检查，尽可可能明确诊诊断。（2）凡属属江苏省省医院手术术分级管理理规范（22010版版）中的的三、四级级手术和特特殊手术必必须进行手手术前病例例讨论。对对于疑难及及新开展的的手术，术术前需邀请请麻醉科、手手术室及有有关科室、有有关人员参参加，共同同研究，制制定手术方方案，以确确保安全、顺顺利地进行行手术。（3）讨论论由科主任任主持。住住院医师报报告病历，提提出诊断与与鉴别诊断断、手术指指征、术前前准备工作作等情况，主主治医师可可进行补充充。（4）讨论论中，手术术医师提出出手术方案案，术中可可能出现的的并发症及及相关的预预防、处理理措施，以以及术后

16、处处理要点（5）对于于外宾、科科级以上干干部需手术术以及新开开展的手术术，必须报报医教科、主主管副院长长审批。（6）住院院医师将讨讨论情况及及时记入病病历。七、会诊制制度（1）凡遇遇疑难病例例，应及时时申请会诊诊。（2）科间间会诊：由由主治医师师提出，上上级医师同同意，填写写会诊单。应应邀医师一一般应在22天内完成成，填写会会诊记录。如如需专科会会诊的转病病员，可到到专科检查查。（3）急诊诊会诊：被被邀请的人人员，必须须随请随到到。（4）科内内会诊：由由经治医师师或主治医医师提出，科科主任召集集有关医务务人员参加加，一般由由申请科主主任主持。（5）院内内会诊：由由科主任提提出，经医医教科同意意

17、，确定会会诊时间，通通知有关人人员参加。(6)院外外会诊：本本院一时不不能诊治的的疑难病例例，由科主主任提出，经经医教科同同意，并与与有关单位位联系，确确定会诊时时间。应邀邀医院应派派科主任或或主治医师师前往会诊诊。会诊由由申请科主主任主持。必必要时，携携带病历，陪陪同病员到到院外会诊诊。也可将将病历资料料复印件，寄寄发有关单单位，进行行书面会诊诊。（7）科内内、院内、院院外的集体体会诊：经经治医师要要详细介绍绍病史，做做好会诊的的准备和会会诊记录。会会诊中，要要详细检查查，发扬技技术民主，明明确提出会会诊意见。主主持人要进进行小结，认认真组织实实施。八、危重患患者抢救、报报告和登记记制度（1

18、）各临临床科室、影影像科、功功能科、内内窥镜室应应按照有关关规定配齐齐抢救药品品和抢救器器材。临床床科室必须须备有抢救救车，所有有抢救设备备和器材应应处于应急急状态。所所有抢救药药品和器材材有专人负负责。（2）危重重病人抢救救工作应由由主治医师师（或二值值班）组织织，重大抢抢救应由科科主任或院院领导组织织参加，所所有参加抢抢救人员要要听指挥，分分工协作，严严肃认真。（3）抢救救工作中遇遇有诊断、治治疗、技术术操作等方方面的困难难时，应及及时请示，迅迅速予以解解决，并做做好记录，要要求准确、清清晰、扼要要、完整，并并准备记录录执行时间间。（4）医护护要密切合合作，口头头医嘱护士士须复述一一遍，无

19、误误后方可执执行。（5）各种种急救药物物的安排、输输血袋、输输液空瓶等等用完后要要集中放在在一起，以以便查对。（6）抢救救物品使用用后要及时时归还原处处，清理补补充，并保保持整齐清清洁。（7）对新新入院或病病情突变的的危重病人人应及时向向科主任汇汇报，必要要时向医教教科报告，并并填写病病危通知单单。(8)管床床（或值班班）医师对对病危病人人的病情应应立即、随随时向病人人家属交代代，详细介介绍病情发发展规律和和趋势、已已采取和即即将采取的的抢救措施施、可能的的转院等，以以取得病人人家属的理理解并有记记录。（9）病区区应建立危危重告知本本，详细细记录病人人姓名、年年龄、性别别、住院号号、床号、病病

20、危通知时时间、病危危通知医师师和家属签签名：同时时医师开具具病危通通知单，病病危通知单单一式两两份，一份份交病人家家属，一份份贴在病案案中。特殊殊情况应上上报医教科科，医教科科做好记录录，及时下下病区了解解情况，必必要时组织织讨论、抢抢救。（10）病病危病人每每天应有主主治医师以以上人员查查房。科主主任根据需需要随时查查房，及时时组织科内内或全院相相关医师进进行病例讨讨论，制定定恰当的诊诊治抢救方方案，管床床（或值班班）医师按按江苏省卫卫生厅病病历书写规规范要求求随时做好好各种记录录并注明抢抢救时间。（11）科科室要做好好对危重病病人的登记记工作，对对本科室的的危重病人人要登记在在危重病病人登

21、记本本上，重重点记录病病人的姓名名、年龄、性性别、住院院号、抢救救日期、抢抢救方案及及转院。（12）病病区对危重重病人抢救救告一段落落后，将抢抢救结果及及时报告医医教科。（13）凡凡急需手术术治疗的危危重病人，其其家属或单单位无人在在场时，应应征得医教教科、总值值班或院领领导同意后后及时手术术，并尽快快通知家属属或单位。有有行为能力力者需有病病人本人签签名，医教教科、总值值班或院领领导同意后后进行。九、查对制制度（一）临床床科室1、开医嘱嘱、处方或或进行治疗疗时，应查查对病员姓姓名、性别别、床号、住住院号（门门诊号）.2、执行医医嘱时要进进行“三查七对对”，摆药后后查，服药药注射处置置前查，服

22、服药、注射射处置后查查。对床号号、姓名和和服用药的的药名、剂剂量、浓度度、时间、用用法。3、清点药药品和使用用药品前，要要检查质量量、标签、失失效期和批批号，如不不符合要求求，不得使使用。4、给药前前，注意询询问有无过过敏史，使使用毒、麻麻、限剧药药时要经过过反复核对对，静脉给给药要注意意有无变质质，瓶口有有无松动裂裂缝，给多多种药物时时，要注意意配伍禁忌忌。5、输血前前，需经两两人查对，无无误后，方方可输入，输输血时须注注意观察，保保证安全。（二）手术术室1、接病员员前，要查查对科别、床床号、姓名名、性别、诊诊断、手术术名称、术术前用药，2、手术前前，必须查查对姓名、诊诊断、手术术部位、麻麻

23、醉方法及及麻醉用药药。3、凡进行行体腔或深深部组织手手术，要在在术前与缝缝合前清点点所以敷料料和器械数数。（三）药房房1、配方时时，查对处处方的内容容、药物剂剂量、配伍伍禁忌。2、发药时时，查对药药名、规格格、剂量、用用法与处方方内容是否否相符，查查对标签（药药袋）与处处方内容是是否相符，查查对药品有有无变质，是是否超过有有效期，查查对姓名、年年龄、并交交代用法及及注意事项项。（四）血库库1、血型鉴鉴定和交叉叉配血试验验，两人工工作时要“双查双签签”一人工作作时要重做做一次。2、发血时时，要与取取血人共同同查对科别别、病房、床床号、姓名名、血型、交交叉配血试试验结果、血血瓶号、采采血日期、血血

24、液质量。（五）检验验科1、采取标标本时，查查对科别、床床号、姓名名、检验目目的。2、收标本本时，查对对科别、姓姓名、性别别、联号、标标本数量和和质量。3、检验时时，查对试试剂、项目目、化验单单与标本是是否相符。4、检验后后，查对目目的、结果果。5、发报告告时，查对对科别、病病房。（六）病理理科1、收集标标本时，查查对科别、姓姓名、性别别、联号、标标本、固定定液。2、制片时时，查对编编号、标本本种类、切切片数量和和质量。3、诊断时时，查对编编号、标本本种类、临临床诊断、病病理诊断。4、发报告告时，查对对单位。（七）放射射科1、检查时时，查对科科别、姓名名、性别、年年龄、片号号、部位、目目的。2、

25、治疗时时，查对科科别、姓名名、性别、部部位、条件件、时间、角角度、剂药药。3、发报告告，查对科科别、病房房。（八）理疗疗科及针灸灸室1、各种治治疗时，查查对科别、病病房、姓名名、部位、种种类、剂量量时间、皮皮肤。2、低频治治疗时，同同时查对极极性、电流流量、次数数。3、高频治治疗时，同同时检查体体表、体内内有无异常常。4、针刺治治疗前，检检查针的数数量和质量量。取针时时，检查针针和有无断断针。（九）供应应室1、准备器器械包时，查查对品名、数数量、质量量、清洁度度。2、发器械械包时，查查对名称、消消毒日期。3、收器械械包时，查查对数量、质质量、清洁洁处理情况况。（十）特殊殊检查室（心电图、脑脑电

26、图、超超声波、基基础代谢等等）1、检查时时，查对科科别、床号号、姓名、检检查目的。2、诊断时时，查对姓姓名、编号号、临床诊诊断、检查查结果。3、发报告告时查对科科别、病房房。其他科室亦亦应根据上上述要求精精神，制定定本科工作作的查对制制度。十、病历书书写基本规规范与管理理制度第一章 基本本要求第一条 病历是指医医务人员在在医疗活动动过程中形形成的文字字、符号、图图表、影像像、切片等等资料的总总和，包括括门（急）诊诊病历和住住院病历。第二条 病历书写是是指医务人人员通过问问诊、查体体、辅助检检查、诊断断、治疗、护护理等医疗疗活动获得得有关资料料，并进行行归纳、分分析、整理理形成医疗疗活动记录录的

27、行为。第三条 病历书书写应当客客观、真实实、准确、及及时、完整整、规范。第四条 病历书书写应当使使用蓝黑墨墨水、碳素素墨水，需需复写的病病历资料可可以使用蓝蓝或黑色油油水的圆珠珠笔。计算算机打印的的病历应当当符合病历历保存的要要求。第五条 病历历书写应当当使用中文文，通用的的外文缩写写和无正式式中文的症症状、体征征、疾病名名称等可以以使用外文文。第六条 病历书书写应规范范使用医学学术语，文文字工整，字字迹清晰，表表述准确，语语句通顺，标标点正确。第七条 病历历书写过程程中出现错错字时，应应当用双线线划在错字字上，保留留原记录清清楚、可辨辨，并注明明修改时间间，修改人人签名。不不得采用刮刮、粘、

28、涂涂等方法掩掩盖或去除除原来的字字迹。 上级级医务人员员有审查修修改下级医医务人员书书写的病历历的责任。 第八八条 病历应当当按照规定定的内容书书写，并由由相应医务务人员签名名。 实习习医务人员员、试用期期医务人员员书写的病病历，应当当经过本医医疗机构注注册的医务务人员审阅阅、修改并并签名。进修医务人人员由医疗疗机构根据据其胜任本本专业工作作实际情况况认定后书书写病历。第九条 病历书写写一律使用用阿拉伯数数字书写日日期和时间间，采用224小时制制记录。第十条 对需取取得患者书书面同意方方可进行的的医疗活动动，应当由由患者本人人签署知情情同意书。患患者不具备备完全民事事行为能力力时，应当当由其法

29、定定代理人签签字；患者者因病无法法签字时，应应当由其授授权的人员员签字；为为抢救患者者，在法定定代理人或或被授权人人无法及时时签字的情情况下，可可由医疗机机构负责人人或者授权权的负责人人签字。 因实施保保护性医疗疗措施不宜宜向患者说说明情况的的，应当将将有关情况况告知患者者近亲属，由由患者近亲亲属签署知知情同意书书，并及时时记录。患患者无近亲亲属的或者者患者近亲亲属无法签签署同意书书的，由患患者的法定定代理人或或者关系人人签署同意意书。第二章 门（急急）诊病历历书写内容容及要求第十一条 门（急急）诊病历历内容包括括门（急）诊诊病历首页页（门（急急）诊手册册封面）、病病历记录、化化验单（检检验报

30、告）、医医学影像检检查资料等等。第十二条 门（急急）诊病历历首页内容容应当包括括患者姓名名、性别、出出生年月日日、民族、婚婚姻状况、职职业、工作作单位、住住址、药物物过敏史等等项目。门诊手册封封面内容应应当包括患患者姓名、性性别、年龄龄、工作单单位或住址址、药物过过敏史等项项目。第十三条 门（急急）诊病历历记录分为为初诊病历历记录和复复诊病历记记录。初诊病历记记录书写内内容应当包包括就诊时时间、科别别、主诉、现现病史、既既往史，阳阳性体征、必必要的阴性性体征和辅辅助检查结结果，诊断断及治疗意意见和医师师签名等。复诊病历记记录书写内内容应当包包括就诊时时间、科别别、主诉、病病史、必要要的体格检检

31、查和辅助助检查结果果、诊断、治治疗处理意意见和医师师签名等。急诊病历书书写就诊时时间应当具具体到分钟钟。第十四条 门（急）诊诊病历记录录应当由接接诊医师在在患者就诊诊时及时完完成。第十五条 急诊留观观记录是急急诊患者因因病情需要要留院观察察期间的记记录，重点点记录观察察期间病情情变化和诊诊疗措施，记记录简明扼扼要，并注注明患者去去向。抢救救危重患者者时，应当当书写抢救救记录。门门（急）诊诊抢救记录录书写内容容及要求按按照住院病病历抢救记记录书写内内容及要求求执行。第三章 住院病病历书写内内容及要求求第十六条 住院病病历内容包包括住院病病案首页、入入院记录、病病程记录、手手术同意书书、麻醉同同意

32、书、输输血治疗知知情同意书书、特殊检检查（特殊殊治疗）同同意书、病病危（重）通通知书、医医嘱单、辅辅助检查报报告单、体体温单、医医学影像检检查资料、病病理资料等等。第十七条 入院记记录是指患患者入院后后，由经治治医师通过过问诊、查查体、辅助助检查获得得有关资料料，并对这这些资料归归纳分析书书写而成的的记录。可可分为入院院记录、再再次或多次次入院记录录、24小小时内入出出院记录、224小时内内入院死亡亡记录。入院记录、再再次或多次次入院记录录应当于患患者入院后后24小时时内完成；24小时时内入出院院记录应当当于患者出出院后244小时内完完成，244小时内入入院死亡记记录应当于于患者死亡亡后24小

33、小时内完成成。第十八条 入院记记录的要求求及内容。 （一一）患者一一般情况包包括姓名、性性别、年龄龄、民族、婚婚姻状况、出出生地、职职业、入院院时间、记记录时间、病病史陈述者者。 （二二）主诉是是指促使患患者就诊的的主要症状状（或体征征）及持续续时间。 （三三）现病史史是指患者者本次疾病病的发生、演演变、诊疗疗等方面的的详细情况况，应当按按时间顺序序书写。内内容包括发发病情况、主主要症状特特点及其发发展变化情情况、伴随随症状、发发病后诊疗疗经过及结结果、睡眠眠和饮食等等一般情况况的变化，以以及与鉴别别诊断有关关的阳性或或阴性资料料等。 1、发发病情况：记录发病病的时间、地地点、起病病缓急、前前

34、驱症状、可可能的原因因或诱因。 2、主主要症状特特点及其发发展变化情情况：按发发生的先后后顺序描述述主要症状状的部位、性性质、持续续时间、程程度、缓解解或加剧因因素，以及及演变发展展情况。 3、伴伴随症状：记录伴随随症状，描描述伴随症症状与主要要症状之间间的相互关关系。 4、发发病以来诊诊治经过及及结果：记记录患者发发病后到入入院前，在在院内、外外接受检查查与治疗的的详细经过过及效果。对对患者提供供的药名、诊诊断和手术术名称需加加引号（“”）以示示区别。 5、发发病以来一一般情况：简要记录录患者发病病后的精神神状态、睡睡眠、食欲欲、大小便便、体重等等情况。 与本次疾疾病虽无紧紧密关系、但但仍需

35、治疗疗的其他疾疾病情况，可可在现病史史后另起一一段予以记记录。 （四）既既往史是指指患者过去去的健康和和疾病情况况。内容包包括既往一一般健康状状况、疾病病史、传染染病史、预预防接种史史、手术外外伤史、输输血史、食食物或药物物过敏史等等。 （五）个个人史，婚婚育史、月月经史，家家族史。 1、个个人史：记记录出生地地及长期居居留地，生生活习惯及及有无烟、酒酒、药物等等嗜好，职职业与工作作条件及有有无工业毒毒物、粉尘尘、放射性性物质接触触史，有无无冶游史。 2、婚婚育史、月月经史：婚婚姻状况、结结婚年龄、配配偶健康状状况、有无无子女等。女女性患者记记录初潮年年龄、行经经期天数、间间隔天数、末末次月经

36、时时间（或闭闭经年龄），月月经量、痛痛经及生育育等情况。 3、家家族史：父父母、兄弟弟、姐妹健健康状况，有有无与患者者类似疾病病，无家族族遗传倾向向的疾病。 （六六）体格检检查应当按按照系统循循序进行书书写。内容容包括体温温、脉搏、呼呼吸、血压压，一般情情况，皮肤肤、粘膜，全全身浅表淋淋巴结，头头部及其器器官，颈部部，胸部（胸胸廓、肺部部、心脏、血血管），腹腹部（肝、脾脾等），直直肠肛门，外外生殖器，脊脊柱，四肢肢，神经系系统等。 （七七）专科情情况应当根根据专科需需要记录专专科特殊情情况。 （八八）辅助检检查指入院院前所作的的与本次疾疾病相关的的主要检查查及其结果果。应分类类按检查时时间顺序

37、记记录检查结结果，如系系在其他医医疗机构所所作检查，应应当写明该该机构名称称及检查号号。 （九九）初步诊诊断是指经经主治医师师根据患者者入院时情情况，综合合分析所作作出的诊断断。如初步步诊断为多多项时，应应当主次分分明。对待待查病例应应列出可能能性较大的的诊断。（十）书写写入院记录录的医师签签名。第十九条 再次或或多次入院院记录，是是指患者因因同一种疾疾病再次或或多次住入入同一医疗疗机构时书书写的记录录。要求及及内容基本本同入院记记录。主诉诉是记录患患者本次入入院的主要要症状（或或体征）及及持续时间间；现病史史中要求首首先对本次次住院前历历次有关住住院诊疗经经过进行小小结，然后后再书写本本次入

38、院的的现病史。第二十条 患者入入院不足224小时出出院的，可可以书写224小时内内入出院记记录。内容容包括患者者姓名、性性别、年龄龄、职业、入入院时间、出出院时间、主主诉、入院院情况、入入院诊断、诊诊疗经过、出出院情况、出出院诊断、出出院医嘱，医医师签名等等。第二十一条条 患者者入院不足足24小时时死亡的，可可以书写224小时内内入院死亡亡记录。内内容包括患患者姓名、性性别、年龄龄、职业、入入院时间、死死亡时间、主主诉、入院院情况、入入院诊断、诊诊疗经过（抢抢救经过）、死死亡原因、死死亡诊断，医医师签名等等。第二十二条条 病程程记录是指指继入院记记录之后，对对患者病情情和诊疗过过程所选的的连续

39、性记记录。内容容包括患者者的病情变变化情况、重重要的辅助助检查结果果及临床意意义、上级级医师查房房意见、会会诊意见、医医师分析讨讨论意见、所所采取的诊诊疗措施及及效果、医医嘱更改及及理由、向向患者及其其近亲属告告知的重要要事项等。病程记录的的要求及内内容： （一）首首次病程记记录是指患患者入院后后由经治医医师或值班班医师书写写的第一次次病程记录录，应当在在患者入院院8小时内内完成。首首次病程记记录的内容容包括病历历特点、拟拟诊讨论（诊诊断依据及及鉴别诊断断）、诊疗疗计划等。1、 病历特点：应当在对对病史、体体格检查和和辅助检查查进行全面面分析、归归纳和整理理后写出本本病历特征征，包括阳阳性发现

40、和和具有鉴别别诊断意义义的阴性症症状和体征征等。2、 拟诊讨论（诊诊断依据及及鉴别诊断断）：根据据病例特点点，提出初初步诊断和和诊断依据据；对诊断断不明的写写出鉴别诊诊断并进行行分析；并并对下一步步诊治措施施进行分析析。3、 诊疗计划：提出具体体的检查及及治疗措施施安排。 （二二）日常病病程记录是是指对患者者住院期间间诊疗过程程的经常性性、连续性性记录。由经治医师师书写，也也可以由实实习医务人人员或试用用期医务人人员书写，但但应有经治治医师签名名。书写日日常病程记记录时，首首先标明记记录时间，另另起一行记记录具体内内容。对病病危患者应应当根据病病情变化随随时书写病病程记录，每每天至少11次，记

41、录录时间应当当具体到分分钟。对病病重患者，至至少2天记记录一次病病程记录。对对病情稳定定的患者，至至少3天记记录一次病病程记录。 （三三）上级医医师查房记记录是指上上级医师查查房时对患患者病情、诊诊断、鉴别别诊断、当当前治疗措措施疗效的的分析及下下一步诊疗疗意见等的的记录。 主治医师师首次查房房记录应当当于患者入入院48小小时内完成成。内容包包括查房医医师的姓名名、专业技技术职务、补补充的病史史和体征、诊诊断依据与与鉴别诊断断的分析及及诊疗计划划等。 科主任或或具有副主主任医师以以上专业技技术职务任任职资格医医师查房的的记录，内内容包括查查房医师的的姓名、专专业技术职职务、对病病情的分析析和诊

42、疗意意见等。 （四四）疑难病病例讨论是是指由科主主任或具有有副主任医医师以上专专业技术任任职资格的的医师主持持、召集有有关医务人人员对确诊诊困难或疗疗效不确切切病例讨论论的记录。内内容包括讨讨论日期、主主持人、参参加人员姓姓名及专业业技术职务务、具体讨讨论意见及及主持人小小结意见等等。 （五五）交（接接）班记录录是指患者者经治医师师发生变更更之际，交交班医师和和接班医师师分别对患患者病情及及诊疗情况况进行简要要总结的记记录。交班班记录应当当在交班前前由交班医医师书写完完成；接班班记录应当当由接班医医师接班后后24小时时内完成。交交（接）班班记录的内内容包括入入院日期、交交班或接班班日期、患患者

43、姓名、性性别、年龄龄、主诉、入入院情况、入入院诊断、诊诊疗经过、目目前情况、目目前诊断、交交班注意事事项或接班班诊疗计划划、医师签签名等。 （六六）转科记记录是指患患者住院期期间需要转转科时，经经转入科室室医师会诊诊并同意接接收后，由由转出科室室和转入科科室医师分分别书写的的记录。包包括转出记记录和转入入记录。转转出记录由由转出科室室医师在患患者转出科科室前书写写完成（紧紧急情况除除外）；转转入记录由由转入科室室医师于患患者转入后后24小时时内完成。转转科记录内内容包括入入院日期、转转出或转入入日期，转转出、转入入科室，患患者姓名、性性别、年龄龄、主诉、入入院情况、入入院诊断、诊诊疗经过、目目

44、前情况、目目前诊断、转转科目的及及注意事项项或转入诊诊疗计划、医医师签名等等。 （七七）阶段小小结是指患患者住院时时间较长，由由经治医师师每月所作作病情及诊诊疗情况总总结。阶段段小结的内内容包括入入院日期，小小结日期，患患者姓名、性性别、年龄龄、主诉、入入院情况、入入院诊断、诊诊疗经过、目目前情况、目目前诊断、诊诊疗计划、医医师签名等等。 交（接接）班记录录、转科记记录可代替替阶段小结结。 （八八）抢救记记录是指患患者病情危危重，采取取抢救措施施时做的记记录。因抢抢救急危患患者，未能能及时书写写病历的，有有关医务人人员应当在在抢救结束束后6小时时内据实补补记，并加加以注明。内内容包括病病情变化

45、情情况、抢救救时间及措措施、参加加抢救的医医务人员姓姓名及专业业技术职称称等。记录录抢救时间间应当具体体到分钟。 （九九）有创诊诊疗操作记记录是指在在临床诊疗疗活动过程程中进行的的各种诊断断、治疗性性操作（如如胸腔穿刺刺、腹腔穿穿刺等）的的记录。应应当在操作作完成后即即刻书写。内内容包括操操作名称，操操作时间、操操作步骤、结结果及患者者一般情况况，记录过过程是否顺顺利、有无无不良反应应，术后注注意事项及及是否向患患者说明，操操作医师签签名。 （十十）会诊记记录（含会会诊意见）是是指患者在在住院期间间需要其他他科室或者者其他医疗疗机构协助助诊疗时，分分别由申请请医师和会会诊医师书书写的记录录。会

46、诊记记录应另页页书写。内内容包括申申请会诊记记录和会诊诊意见记录录。申请会会诊记录应应当简要载载明患者病病情及诊疗疗情况、申申请会诊的的理由和目目的，申请请会诊医师师签名等。常常规会诊意意见记录应应当由会诊诊医师在会会诊申请发发出后488小时内完完成，急会会诊时会诊诊医师应当当在会诊申申请发出后后10分钟钟内到场，并并在会诊结结束后即刻刻完成会诊诊记录。会会诊记录内内容包括会会诊意见、会会诊医师所所在的科别别或者医疗疗机构名称称、会诊时时间及会诊诊医师签名名等。申请请会诊医师师应在病程程记录中记记录会诊意意见执行情情况。 （十十一）术前前小结是指指在患者手手术前，由由经治医师师对患者病病情所作的的总结。内内容包括简简要病情、术术前诊断、手手术指征、拟拟施手术名名称和方式式、拟施麻麻醉方式、注注意事项，并并记录手术术者术前查查看患者相