ICU护理工作流程(1)1988.docx

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1、预防压疮护理流程准 备 操操作者准备备着装规范范，洗手 评评估：使用用压疮危险险因素评估估表 用用物准备：中单、清清洁衣裤、换换药碗、止止血钳、敷敷料 环环境准备：室温适宜宜，遮挡患患者，松盖盖被 皮皮肤营养状状况：皮肤肤弹性、颜颜色、温度度、感觉观 察 受受压皮肤状状况：潮湿湿、压红、压压红消退时时间、水泡泡、破溃、感感染 压压疮判断：淤血红润润期、炎症症浸润期、溃溃疡期（浅浅度溃疡期期、坏死溃溃疡期） 皮皮肤保护：温水擦洗洗皮肤，使使皮肤清洁洁无汗液；肛周涂达达克宁散，防防止大小便便刺激护 理 淤淤血红润期期：防止局局部继续受受压，使用用气垫床等等，有条件件者局部皮皮肤用透明明贴或者减减压

2、贴保护护； 炎炎症浸润期期：保持压压疮创面清清洁，可用用0.5%碘伏消毒毒；有水泡泡者：先用用0.5%碘伏消毒毒后用无菌菌注射器抽抽出水泡内内的液体然然后用敷料料包扎。 溃溃疡期：定定时换药，清清除坏死组组织，促进进创面愈合合 告告知患者及及家属皮肤肤评估的结结果，讲解解预防压疮疮的意义和和方法及配配合的要求求指 导 帮助患者者、家属选选择适当的的预防措施施 指导功能能障碍患者者者尽早开开始功能锻锻炼 指导患者者饮食、加加强营养，增增加皮肤抵抵抗力和创创面愈合能能力 教会患者者及家属预预防压疮的的措施 感觉障碍碍者慎用热热水袋或冰冰袋整 理 整理床单单位 整理用物物、分类放放置 洗手 记录1、

3、 对活动能力受限的患者，12小时被动变换体位；2、 受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者应该缩短翻身间隔时间；3、 长期卧床患者可以使用充气气垫床、或者采取局部减压措施，如水垫等4、 骨突处皮肤可使用水垫保护；5、 对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥；6、 感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤；7、 加强营养，根据病情和患者饮食习惯，给予营养均衡的肠内或肠外营养治疗，促进创面愈合。备 注血管活性药物使用流程医生开出医嘱签 名核对药名、剂量、用药时间、用药途径、打印贴瓶签、输液卡、双人核对无误摆药、双人核对药物名称、总剂量、药物失效期吸药后瓶签签名并签写时间床边做好查对工作血管

4、活性药物对血管刺激大，选择外周静脉留置针确认穿刺管道在血管内方可用药在注射泵或床头上挂“高危药”及“防渗漏”标识牌若有两条以上补液，必须在头皮针处贴上所用血管活性药物的标识长嘱在执行单上签名临嘱在医嘱执行单及临时医嘱上签名密切观察病人心律、心率、血压等情况及用药效果，如有异常及时报告医生注意管道是否通畅，穿刺口周围皮肤情况在护理记录单上准确记录血管活性药物的名称、剂量、速度，严格做好交接班摆药、加药核对执行标 识观察、记录1 血管活性药物必需及时、精确地以微量泵应用，禁止快速推注血管活性药或用生理盐水快速冲管及随意停用2 超过24小时应重新配置更换输液延长管及头皮针3 更改用药速度后及时在护理

5、记录上修改4 可达龙必须用5%GS稀释，硝普钠要避光备 注入出MRSA病人隔离房程序 入 出松开隔离衣腰带穿普通工作服如手套破损有可见污染物，请先用流动水洗手再进行手消毒脱手套洗手、戴圆帽、口罩用快速手消毒剂消毒双手穿清洁隔离衣脱隔离衣戴清洁手套出 室必要时戴护目镜用快速手消毒剂消毒双手入 室卸护目镜除口罩、圆帽洗 手特殊感染病人被服处理流程 （隔隔离衣处理理参照此流流程）操作者着装装：戴手套套、标准外外科口罩、圆圆帽及隔离离衣。病人使用后的被服放入黄色塑料袋内，并扎紧袋口拿出隔离病房门口，再外套清洁密封黄色塑料袋并扎紧袋口，贴上“接触隔离”标签，放于特定存放点电话通知被服中心被服中心派专人、

6、专车到病区回收被服洗洁中心专炉消毒、清洗、消毒被服注：此流程程只适于非非传染病区区约束带使用操作流程实 施记 录观 察准 备 操操作者准备备着装规范范、洗手准 备 评评估：患者者病情、意意识状态、肢肢体活动度度；约束部部位皮肤色色泽、温度度及完整性性；需要使使用保护具具的种类和和时间 用物物准备：全身约束束法：凡能能包裹患儿儿全身的物物品皆可使使用，如大大毛巾、毛毛毯、大单单等 肢体、肩肩部约束法法：约束工工具（约束束带或约束束背心、约约束衣）、保保护垫（棉棉垫等） 病病人准备：核对患者者，将患者者肢体摆放放于功能位位，告知病病人及家属属。征得病病人或家属属的同意（必必要时签同同意书） 携带用

7、物物至床旁实 施 肢体约束束法：暴露露患者腕部部或者踝部部；用棉垫垫包裹腕部部或者踝部部；将约束束带打成双双套结套在在棉垫外，稍稍拉紧，使使之不松脱脱；将约束束带系于两两侧床缘；为患者盖盖好被整理理床单位及及用物 肩部约约束带：暴暴露患者双双肩；将患患者双侧腋腋下垫棉垫垫；将约束束带置于患患者双肩下下。双侧分分别穿过患患者腋下，在在背部交叉叉后分别固固定于床头头；为患者者盖好被整整理床单位位及用物 全身约束束法：多用用于患儿的的约束。将将大单折成成自患儿肩肩部至踝部部的长度，将将患儿放于于中间；用用靠近护士士一侧的大大单紧紧包包裹同侧患患儿的手足足至对侧，自自患儿腋窝窝下腋于身身下，再将将大单

8、的另另一侧包裹裹手臂及身身体后，靠靠护士一侧侧身下；如如患儿过分分活动，可可用绷带系系好 观观察约束效效果观 察 观观察约束部部位皮肤完完整性及血血液循环情情况 观观察患者的的呼吸和面面色 询询问患者的的感受记 录 记记录约束原原因、方法法和部位，起起止、松解解和间隔时时间 记记录患者全全身和约束束部位皮肤肤情况 记记录约束相相关并发症症的处理措措施及效果果床边交接班1. 极度消瘦、局部血液循环障碍的患者，准备柔软的保护垫2. 约束带系成活结，松紧度以患者活动时肢体不易脱出、不影响血液循环为宜，以能伸进一、二手指为原则3. 约束带应固定于病床缘、床头或坐椅上（约束背心），不能系在床栏上4. 1

9、530min巡视患者一次，约束带2h松解一次，每个部位间歇1530min5. 翻身或搬动患者时，应松解约束带6. 松解约束带时，加强看护，防止意外的发生7. 观察末梢循环情况：皮肤颜色、温度、动脉搏动、毛细血管充盈时间、水肿等。遇约束部位皮肤苍白、紫绀、麻木、刺痛、冰冷时，应立即放松约束带，必要时行局部按摩8. 约束带只能作为保护患者安全、保证治疗的方法，使用时间不宜过长，病情稳定或者治疗结束后，应及时解除约束备 注口服给药操作流程准 备 操作者者准备：着着装规范、洗洗手 评估：患者者病情、口口咽部情况况、合作程程度、进食食能力、药药物过敏史史、药物相相关知识的的知晓程度度 物品准准备：药盘盘

10、、服药执执行单、药药杯、服药药药匙、研研钵 核 对 核对执执行单：姓姓名、床号号、药名、剂剂量、浓度度、时间、用用法、药品品质量 药物有有效期 发 药 按医嘱时间间，携带服服药执行单单、药物到到病床，再再次核对无误后后给药 协助患患者服药，说说明注意事事项再次核对 再次插插队患者姓姓名、床号号、服药执执行单 如患者者对服药提提出疑问，应应及时重新新核查整理记录 整理：及时清洁洁发药盘 洗手 在服药药执行单上上签名观 察 观察用用药后的效效果及不良良反应：如如有异常，及及时与医生联系 及时处理并并记录1、 对自理能力缺陷者应协助服药。2、 吞咽能力差者应防误吸；呕吐者应在呕吐间隙期给药，剧烈呕吐

11、者不宜口服给药，并及时报告医生。3、 观察用药后的效果及不良反应：如有异常，及时与医生联系，及时处理并记录。4、 要掌握特殊药物的服用要求和注意事项：如洋地黄类药、降糖类药、抗排斥类药等。5、 如需要研碎药物给药时，必须了解各种药物是否能研碎服药，如长效剂、缓释剂、油剂等等剂型是不能研碎服药的，应及时告知医生处理。床边交接班备 注A班工作流程准 备 07:30接班班，提前115分钟到到科室。阅阅读护理记记录，交接接物品。A1班：清清点毒麻药药、第一类类精神药品品、抢救车车、急救箱箱、病人订订餐卡。 A2班：检查查N班的长长期和临时时医嘱、检检验医嘱的的执行情况况。 晨会/总交接班 晨会：有重要

12、事事情讨论或或传达文件件要组织晨晨会。 总交接接班：由NN1班汇报病病人动态后后，按床号号顺序交班班：床号姓名、年龄龄、诊断、病病情、治疗疗、护理、特特殊用药、饮饮食、皮肤肤等。 检查查病人：皮皮肤情况及及各种管道道置管深度度，是否通通畅。 床边接班 检查查物品：床床边用物品品是否齐全全及是否在在有效期内内，床单位位整洁。执行治疗/转运 治疗疗：执行本本班内的长长期、临时时医嘱。 护理理：与D班班一起完成成病人口腔腔护理、会会阴抹洗、床床上浴 等 转运运：负责护护送病人检检查、转科科、出院，准准备麻醉床床。接收新新病人，对对病人进行行入院宣教教，对家属属说明探视视制度。观察病情/记录 观察察病

13、情：床床边观察病病人，准确确测量记录录生命体征征、脑科观观察、出入入量情况，发发现异常立立即告知医医生，及时时处理。 记录录：按书写写要求完成成护理记录录单及体温温单。交 班 交班班前检查本本班长期和和临时医嘱嘱、检验医医嘱的执行行情况。 处理理好用过的的物品，为为接班者作作好用物准备，详详细交班。1、A1为当班组长，要熟悉全区病人的病情，负责组织抢救工作。2、检查抢救车及急救箱的药物有效期，应更换，用完物品要及时补充。3、有效期：安尔碘1周，酒精1周，开启棉签24小时，注射用水、灭菌石蜡油24小时。4、换管：一次性使用呼吸机管道1周更换1次，多次使用呼吸机管道1周更换1次。5、每张床配置呼吸

14、球囊1个，听诊器1个，体温计1支。6、A1、N1、参加交接全过程，A2、A3、N2在不是本组交班时先整理病人或床边物品。备 注P班工作流程准 备 14:30接班班，提前115分钟到到科室,阅阅读护理记记录，交接接物品。P1班：清清点毒麻药药、第一类类精神药品品、抢救车车、急救箱箱、病人订订餐卡。 P2班：检查查A班的长长期和临时时医嘱、检检验医嘱的的执行情况况。 床边接班 分组组接班：熟熟悉病人情情况（十知知道），做做到七不接接。检查病人：皮肤情况况及各种管管道置管深深度，是否否通畅。 检查查物品：床床边用物品品是否齐全全及是否在在有效期内内。接待家属 接待待前：整理理床单位，暂暂停护理操操作

15、。 接待待时：耐心心解答家属属提出的护护理问题，医医疗问题请请管床医生接待。执行治疗/转运 治疗疗：执行本本班内的长长期、临时时医嘱和检检验医嘱。 转运运：负责护护送病人检检查、转科科、出院，准准备麻醉床床。接收新新病人，对对病人进行行入院宣教教，对家属属说明探视视制度。观察病情/记录 观察察病情：床床边观察病病人，准确确测量记录录生命体征征、脑科观观察、出入入量情况，发发现异常立立即告知医医生，及时时处理。 记录录：按书写写要求完成成护理记录录单及体温温单。交 班 交班班前检查本本班长期和和临时医嘱嘱、检验医医嘱的执行行情况。 处理理好用过的的物品，为为接班者作作好用物准备，详详细交班。1、

16、P1为当班组长，要熟悉全区病人的病情，负责组织抢救工作。2、检查抢救车及急救箱的药物距离失效期3个月时，应更换，用完物品要及时补充。3、有效期：安尔碘1周，酒精1周，开启棉签24小时，注射用水、灭菌石蜡油24小时。4、如抢救或医疗操作时，暂停接待。5、十知道：床号、姓名、诊断、病情、治疗（用药情况及不良反应）、护理、饮食、皮肤、职业、学历。6、七不接：病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各种治疗未完成、物品数量不符。7、每张床配置呼吸球囊1个，听诊器1个，体温计1个。备 注N班工作流程准 备 20:30接班班，提前115分钟到到科室,阅阅读护理记记录，交接接物品。N1班：清

17、清点毒麻药药、第一类类精神药品品、抢救车车、急救箱箱、病人订订餐卡。 N2班：检查查P班的长长期和临时时医嘱、检检验医嘱的的执行情况况。 床边接班 分组组接班：熟熟悉病人情情况（十知知道），做做到七不接接。检查病人：皮肤情况况及各种管管道置管深深度，是否否通畅。 检查查物品：床床边用物品品是否齐全全及是否在在有效期内内。 执行治疗/转运 治疗疗：执行本本班内的长长期、临时时医嘱和检检验医嘱。 转运运：负责护护送病人检检查、转科科、出院，准准备麻醉床床。接收新新病人，对对病人进行行入院宣教教，对家属属说明探视视制度。观察病情/记录 观察察病情：床床边观察病病人，准确确测量记录录生命体征征、脑科观

18、观察、出入入量情况，发发现异常立立即告知医医生，及时时处理。 记录录：按书写写要求完成成护理记录录单及体温温单。交 班 交班班前检查本本班长期和和临时医嘱嘱、检验医医嘱的执行行情况。 处理理好用过的的物品，为为接班者作作好用物准准备，详细细交班。1、N1为当班组长，要熟悉全区病人的病情，负责组织抢救工作。2、检查抢救车及急救箱的药物距离失效期3个月时，应更换，用完物品要及时补充。3、每张床配置呼吸球囊1个，听诊器1个，体温计1个。4、有效期：安尔碘1周，酒精1周，开启棉签24小时，注射用水、灭菌石蜡油24小时。5、十知道：床号、姓名、诊断、病情、治疗（用药情况及不良反应）、护理、饮食、皮肤、职

19、业、学历。6、七不接：病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各种治疗未完成、物品数量不符。备 注轴线翻身操作流程 准 备 操作者者准备:着着装规范，洗洗手。评估：患者者病情、意意识状态、肢肢体活动、损损伤部位、体体重、伤口口情况、解解释、问二二便。 用物准准备：中单单、枕头、颅颅骨牵引者者备薄枕。 环境准准备：室温温适宜，遮遮挡患者，固固定病床。 核对患患者，放低低床栏，松松开被尾，协协助患者去去枕仰卧，双双手放在腹腹部，置中中单于患者者身下。 两名操操作者分别别站在患者者两侧，抓抓住靠近患患者肩、腰腰背、髋部部处中单，平平移患者至至床旁。实 施 将患者者靠近第一一操作者侧侧

20、的手置于于头侧，对对侧于腹部部，近侧下下肢伸直，对对侧下肢屈屈曲。 第一操操作者抓住住患者肩、髋髋处中单的的远侧， 第二操操作者手置置于患者背背、臀部。 第一操操作者指挥挥，两人动动作一致，将将患者头、颈颈、肩、腰腰、髋保持持在同一水水平上，翻翻转至侧卧卧位。 观察引引流管、伤伤口敷料、背背部皮肤情情况。 将一软软枕放于患患者背部支支持身体，另另一软枕放放于两膝之之间并使双双膝呈自然然弯曲状，截截瘫患者用用小枕垫好好内外踝。 整理 整理床单单位。 洗手、记录录1、颈椎骨骨折时,三人操作,一名操作者固定患者头部,由此操作者指挥,固定头部沿纵轴向上略加牵引,使头颈随躯干一起缓慢移动,勿扭曲或旋转患

21、者头部,以免加重神经损伤引起呼吸肌麻痹而死亡,其余两名操作者同上。2、翻转脊椎患者时，应注意保持脊柱平直，以维持脊柱的正确生理弯度，翻身角度不能超过60度。备 注咽拭子标本采集操作流程准 备 操作者者准备：着着装规范、洗洗手、戴口口罩评估：患者者病情、意意识、合作作程度、心心理反应、解解释、问二二便 用物准准备：无菌咽拭拭子培养管管、酒精灯灯、火柴、压压舌板、手手套、手电筒筒、检验标标签、标本本筐 查对、摆体位 查对医医嘱：住院号、床床号、姓名名、流水号号、检查项项目取舒适体位位，解释取取咽拭子的的目的、方方法和配合合注意事项项 点燃酒酒精灯、戴戴手套 检查口口咽部粘膜膜情况 留取标本 用培养

22、养管内的无无菌长棉签签擦试腭弓弓两侧和咽咽、扁桃体体上的分泌泌物 在酒精精灯火焰上上消毒试管管口 棉签插插入试管后后，在火焰焰上消毒试试管口及塞塞子、塞紧紧 查对、贴贴标签脱手套、洗手 整理床单位位整 理 协助病病人取舒适适体位 整理用用物、分类类处理 洗手 记录 电脑知知晓医嘱 签名 及时送送检1、采集时为防止呕吐，应避免在患者进食后2h内进行,动作要轻、稳、敏捷、防止引起患者不适2、注意棉签不要触及其他部位，保证所留取标本的准确性3、采集后要及时送检，防止标本污染，影响检验结果备 注病房接手术患者流程手术医护人员送病人返病房 责任护士接病人协助过床 测生命体体征、意识识、吸氧 检查伤口口、

23、管道、皮皮肤情况等等 检查带回回物品（药药物、影像像资料、其其它物品等等）手术、麻醉人员交班责任护士签名向家属或病人交代术后注意事项记录（体温单、护理记录）1、接病人时一定要检查清楚，如有疑问，应立即查问，做到交清、接清。2、固定各管道，谨防管道脱落，注意保暖。3、手术病人到达病区后，责任护士在非紧急情况下即到达床头进行交接。备 注病人身份识别流程病人进入监护室主管护士核对病历、相关资料主管护士检查病人腕带主管护士填写床头卡、一览表与转入病区医护人员核对病人、病人资料无误插床头卡、一览表卡整 理抢救医嘱执行流程抢救时接到医生口头医嘱护士复诵一遍 药物物名称、药药物浓度、使使用剂量、用用法、用药药时间开医嘱医生确认无误护士执行后口头报告“执行完毕”记录、安瓿保留抢救结束后第二人核对无误弃去安瓿整 理备 注抢救结束6小时内完成抢救记录患者安全转运流程医生根据病情开出检查医嘱护士核对电脑医嘱 认真真核对患者者床号、姓姓名、住院院号、检查查项目及部部位联系相关检查科室通知家属和输送人员转出前准备 除除颤仪监护护，视病情情吸氧或鹰鹰牌呼吸肌肌，固定好好各种管道道，检查抢抢救箱，填填写危重患患者转运护护理单运送患者检查 密密切观察病病情及管道道，避免管管道脱出患者返回科室整 理