ICU医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(重症监护室)1994.docx

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1、医疗质量管理与持续改进方案及质量考核核标准重症监护室室一、质量管管理相关目目标及相关关评价指标标（一）质量量管理相关关目标1.重症监监护病房布布局合理，人人员、设备备、设施配配备与其功功能、任务务相适应，科科间紧密协协作，保障障诊疗工作作需要。2.建立健健全重症监监护病房质质量管理制制度，并组组织实施。3.医务人人员实行岗岗位准入管管理，强化化理论和技技能培训，提提高业务水水平。4.严格执执行患者入入、出重症症监护病房房标准。5.加强重重症监护病病房医院感感染管理，严严格执行手手卫生规范范及MRSSA等特殊殊感染病人人的隔离。对对呼吸机相相关性肺炎炎、血管内内导管所致致血行感染染、留置导导尿管

2、所致致感染实行行监控。6.加强运运行病历监监控与管理理，落实核核心制度和和岗位职责责，规范全全程管理，严严密观察、及及时处理患患者病情变变化，提高高危重患者者抢救成功功率。（二）相关关评价指标标1.患者入入、出重症症监护病房房标准（三）重症症监护室质质量考核标标准质量考核内内容及标准准评分方法质量管理相相关目标1.重症监监护病房布布局是否合合理，布局不合理理每处扣55分；2.人员、设设备、设施施配备是否否与其功能能、任务相相适应，科科间紧密协协作，保障障诊疗工作作需要。设施设备不不适用，每每件扣5分；3.是否建建立健全重重症监护病病房质量管管理制度，未建立制度度扣5分；4.是否组组织实施相相关

3、制度。未组织实施施扣10分；5.医务人人员是否实实行岗位准准入管理资质不符合合要求，每每人次扣110分；6.是否进进行强化理理论和技能能培训；未进行理论论和技能培培训，每人人次扣5分；7.考试考考核是否合合格。考试考核不不合格，每每人次扣55分；8.是否制制定患者入入、出重症症监护病房房标准；无标准扣55分；9.是否严严格执行标标准。不符合标准准，每人次次扣3分；10.加强强重症监护护病房医院院感染管理理，严格执执行手卫生生规范及MMRSA等等特殊感染染病人的隔隔离。对呼呼吸机相关关性肺炎、血血管内导管管所致血行行感染、留留置导尿管管所致感染染实行监控控。见医院感染染项。11.是否否制定运行行

4、病历监控控与管理制制度；无制度职责责扣5分；12.病情情变化观察察是否及时时病情变化观观察不及时时每次扣55分；13.危重重患者抢救救成功率是是否小于880%。抢救成功率率小于800%，每低低于1%扣5分；医疗服务安安全和指令令性任务1.每季度度至少开展展一次科室室医疗服务务安全教育育，提高医医疗服务安安全意识。少开展一次次扣分；2.及时报报告、妥善善处理医疗疗过失行为为和医患纠纠纷。未及时报告告和处理扣扣分；3.认真完完成政府指指令性及卫卫生支农任任务，积极极参加政府府组织的社社会公益性性活动。未完成政府府指令性及及卫生支农农任务扣分分；科室质量管管理小组职职责1.医院的的科室质量量管理专业

5、业性强、技技术复杂，本本身就构成成了一个复复杂的技术术系统。科科主任的技技术水平、管管理能力在在很大程度度上决定着着科室的质质量水平。除除同行专家家评审，作作为一般业业务行政职职能部门是是没有能力力直接控制制质量形成成的全过程程。环节质质量控制、终终末质量控控制、评价价是科主任任及科室质质量管理小小组的职责责及经常性性工作。2.科室质质量管理小小组负责组组织本科室室各级人员员落实质量量管理的各各项规章制制度，并结结合本科室室的质量教教育、检查查等与质量量管理有关关的规章制制度执行情情况，发现现问题，及及时纠正。3.科室质质量管理小小组负责收收集汇总本本科质量管管理的有关关资料，进进行分析研研究

6、和总结结，并定期期向医疗质质量管理委委员会和质质控科汇报报质量管理理工作。科室所发生生的质控扣扣分，质控控小组成员员承担500%。年终质控扣扣分，末五五名扣除该该科科主任任院长基金金的35%科室医院感感染管理小小组职责1.对有关关预防和控控制医院感感染管理规规章制度的的落实情况况进行检查查和指导； 2.对医院院感染及其其相关危险险因素进行行监测、分分析和反馈馈，针对问问题提出控控制措施并并指导实施施； 3.对医院院感染发生生状况进行行调查、统统计分析，并并向医院感感染管理委委员会或者者医疗机构构负责人报报告； 4.对医院院的清洁、消消毒灭菌与与隔离、无无菌操作技技术、医疗疗废物管理理等工作提提

7、供指导； 5.对传染染病的医院院感染控制制工作提供供指导； 6.对医务务人员有关关预防医院院感染的职职业卫生安安全防护工工作提供指指导； 7.对医院院感染暴发发事件进行行报告和调调查分析，提提出控制措措施并协调调、组织有有关部门进进行处理； 8.对医务务人员进行行预防和控控制医院感感染的培训训工作； 9.参与抗抗菌药物临临床应用的的管理工作作； 10.对消消毒药械和和一次性使使用医疗器器械、器具具的相关证证明进行审审核； 11.组织织开展医院院感染预防防与控制方方面的科研研工作； 12.完成成医院感染染管理委员员会或者医医疗机构负负责人交办办的其他工工作。科室所发生生的院感扣扣分，院感感小组成

8、员员承担500%。年终院感扣扣分，末五五名扣除该该科科主任任院长基金金的15%相关评价指指标：1.入出院院诊断符合合率95。每低于标准准1%扣55分（不足足1%按11%计算）2.手术前前后诊断符符合率95。每低于标准准1%扣110分（不不足1%按按1%计算算）3.临床主主要诊断、病病理诊断符符合率60。每低于标准准1%扣110分（不不足1%按按1%计算算）4.CT检检查阳性率率70。每低于标准准1%扣55分（不足足1%按11%计算）5.MRII检查阳性性率70。每低于标准准1%扣55分（不足足1%按11%计算）6.大型XX光机检查查阳性率70。每低于标准准1%扣55分（不足足1%按11%计算）

9、7.急危重重症抢救成成功率80。每低于标准准1%扣55分（不足足1%按11%计算）8.治愈好好转率90。每低于标准准1%扣55分（不足足1%按11%计算）9.清洁手手术切口甲甲级愈合率率97。每低于标准准1%扣110分（不不足1%按按1%计算算）10.清洁洁手术切口口感染率1.5。高于标准扣扣10分11.麻醉醉死亡率0.022。高于标准扣扣30分12.尸检检率15。13.医院院感染现患患率10, 特殊科科室如ICCU、血液液科、肿瘤瘤科15。高于标准扣扣5分14.医院院感染现患患调查实查查率96。每低于标准准1%扣22分（不足足1%按11%计算）15.院内内急会诊到到位时间10分钟钟。高于标准

10、扣扣10分16.开展展成分输血血比例85。每低于标准准1%扣55分（不足足1%按11%计算）17.输血血适应症合合格率90。每低于标准准1%扣110分（不不足1%按按1%计算算）18.平均均住院日15天。每超过1天天扣2分（特殊科室）19.择期期手术患者者术前平均均住院日3天。高于标准扣扣3分20.病床床使用率88593%。85%扣扣20分（特殊科室）21.病床床周转次数数19次年。19次/年求扣55分22.药品品收入占医医疗总收入入比例445。每超出标准准1%扣55分（不足足1%按11%计算）23.住院院医师规范范化培训率率100，培训合合格率90。1人达不到到要求扣220分24.已出出院患

11、者对对医疗服务务满意度90。低于标准11%扣5分分二、二、核核心制度及及其他重要要制度质量考核内内容及标准准评分方法核心制度（一）首诊诊负责制1.是否推推诿病人推诿病人扣扣30分；2.危重病病人是否派派专人护送送危重病人未未派专人护护送扣300分；3.执行是是否到位执行不到位位，每次扣扣30分；4.是否书书写门诊病病历未书写门诊诊病历扣110分；（二）三级级医师查房房制度1.是否及及时查房未落实三级级医师负责责制分别扣扣住院医师师、主治医医师5分，副副主任医师以上上扣10分分；2.查房是是否规范查房不规范范扣3分3.疑难、危危重患者住住院期间是是否有科主主任（外出出时为科副副主任或副副主任医师

12、师以上的医医师）查房房记录无科主任（外外出时为科科副主任或或副主任医师以上上的医师）查查房记录扣扣10分（三）疑难难病例讨论论制度1.是否进进行疑难病病例讨论未进行疑难难病例讨论论扣20分分2.是否及及时进行疑疑难病例讨讨论未及时进行行疑难病例例讨论扣110分3.疑难病病例讨论内内容是否规规范疑难病例讨讨论内容不不规范每项项扣5分4.讨论记记录本记录录的内容与与病历是否否一致讨论记录本本记录的内内容与病历历不一致扣扣5分（四）会诊诊制度1.是否私私自外出会会诊发现私自外外出会诊扣扣50分2.是否按按规定带回回会诊邀请请单和会诊诊费未按规定带带回会诊邀邀请单和会会诊费扣55分3.院内会会诊是否按

13、按规定时限限到位院内会诊未未按规定时时限到位扣扣5分4.记录内内容是否规规范记录内容不不规范扣33分5.邀请外外院专家会会诊是否覆覆行相关手手续邀请外院专专家会诊未未覆行相关关手续扣110分（五）危重重患者抢救救制度1.抢救是是否规范抢救不规范范扣10分分，造成后后果另行处处理2.危重病病人抢救登登记本是否否有漏登或或有登记病病历中未记记录危重病人抢抢救登记本本漏登或有有登记病历历中未记录录，每项扣扣3分3.病危通通知书是否否上交临管管部病危通知书书未上交临临管部每例例扣3分4.病危通通知书内容容不规范或或未书写病危通知书书内容不规规范扣2分分，一次未未书写扣110分（六）手术术分级制度度内容

14、略。每项不符合合要求扣110分（七）术前前讨论制度度1.术前是是否进行讨讨论术前未进行行讨论扣220分2.术前讨讨论内容是是否规范内容不规范范扣5分（八）死亡亡病例讨论论制度1.是否进进行死亡病病例讨论未讨论扣220分2.是否按按规定时间间讨论每延迟1天天扣5分3.讨论内内容是否规规范内容不规范范每处扣33分（九）分级级护理制度度1.是否按按要求分级级未按要求分分级扣5分分2.分级与与病情是否否相符分级与病情情不符扣33分（十）查对对制度执行是否到到位执行不到位位每次扣55分，造成成后果的按按相关条例例另作处理理。（十一）病病历书写基基本规范与与管理制度度1.病历甲甲级率90%每发现一份份乙级

15、病历历扣20分分，每发现现一份丙级级病历扣550分。2.是否及及时书写首首次病程记记录、入院院记录、手手术记录、抢抢救记录每发现一例例不及时扣扣10分，记记录不规范范每处扣33分3.病程记记录是否及及时书写与与整改病程记录未未及时书写写与整改，每每次扣5分分；4.出院小小结与病程程记录内容容是否规范范出院小结与与病程记录录内容每处处不规范扣扣1分。5.病历中中是否有粘粘、贴、涂涂改情况病历中发现现粘、贴、涂涂改，属重重大缺陷，按按乙级病历历处罚。6.是否及及时完成常常规检查和和必做检查查的（拒检检应有患方方签字）未及时完成成常规检查查和必做检检查的（拒拒检应有患患方签字），每每次扣5分分。7.

16、门诊病病历、门诊诊日誌合格格率1000%，门诊诊处方合格格率95。每发现一份份不合格扣扣5分。8.各种检检查申请单单合格率1100%。每发现一份份不合格扣扣3分。9.出院病病历及时归归档率1000%。每推迟一天天扣10分分（每周二二前归档，上上周五出院院以前病历历）。10.是否否知晓病历历复印程序序病历复印程程序（含客客观病历）知知晓知识考考核：不知知晓每人扣扣2分。11.拒绝绝、放弃抢抢救、检查查、治疗或或病重以上上自动要求求出、转院院等，是否否有患者（近近亲属）意意见及签名名拒绝、放弃弃抢救、检检查、治疗疗或病重以以上自动要要求出、转转院等，缺缺患者（近近亲属）意意见及签名名，发现一一次扣

17、100分。（十二）交交接班制度度是否执行到到位，是否否执行双签签字一次不到位位扣5分；未执行双双签字扣22分（十三）临临床用血审审核制度-见见临床用血血项其他重要制制度（一）随诊诊制度1.是否执执行到位执行不到位位扣10分分；2.是否有有虚假行为为有虚假行为为扣20分分。（二）知情情同意制度度1.实施手手术、麻醉醉、输血及及血制品、有有创操作、危危重病情告告知等是否否签署知情情同意书实施手术、麻麻醉、输血血及血制品品、有创操操作、危重重病情告知知等每发现现一次未签签署知情同同意书扣110分2.实行CCT、MRRI、介入入及内窥镜镜等高额项项目检查，使使用高值医医用耗材以以及自费或或高价药（最最

18、小包装100元元），是否否履行告知知手续未履行告知知手续每次次扣3分3.知情同同意手续是是否规范及及完整知情同意手手续不规范范、不完整整每处扣22分。三、临床合合理用药质量考核内内容及标准准评分方法贯彻落实药药品管理法法、医医疗机构药药事管理暂暂行规定、处处方管理办办法、抗抗菌药物临临床应用指指导原则、麻麻醉药品临临床应用指指导原则和和精神药药品临床应应用指导原原则等有有关法律、法法规和规范范。每年至至少进行22次医护人人员合理用用药培训。违反有关法法律法规和和规范，每每次扣200分；每少于一次次培训扣110分。健全临床用用药的监督督、指导、评评价制度，开开展药物安安全性监测测、药物不不良反应

19、与与药害事件件的监测和和报告、抗抗菌药物临临床应用监监测，协助助做好细菌菌耐药监测测。提供合合理用药咨咨询服务，积积极推广个个体化给药药方案。每一环节不不到位扣55分；加强处方管管理，落实实处方点评评制度，提提高处方质质量，保障障合理用药药。每一环节不不到位扣55分；加强特殊药药品的管理理，包括毒毒性药品、麻麻醉药品、精精神药品、放放射药品的的购置、使使用与安全全保管。每一环节不不到位扣110分；对抗菌药物物，消化药药物、心血血管药物、营营养药物、抗抗肿瘤药物物及生物制制品等前十十位用药量量，实施排排名并监控控，及时进进行超常预预警并定期期公布排名前十位位，每人次次扣5分；未进行及及时整改扣扣

20、10分；按照安全、有有效、经济济的原则选选择用药，做做到用药适适应症明确确，无明显显的药物配配伍禁忌，无无重复用药药情况发生生，合理用用药合格率率95%（着着重对抗菌菌药物、消消化道药物物、抗肿瘤瘤药物、心心血管药物物、营养药药物和生物物制品进行行评价）；药品收入入比例不超超过本院总总收入的445%；1.抽查的的100张张处方和220份住院院病历（运运行病历110份，归归档病历110份），低低于1%扣扣5分；2.无分析析评估报告告扣5分；3.药占比比每超1%扣5分；执行抗菌菌药物临床床应用指导导原则及及江西省省抗菌药物物分线使用用及分级管管理办法（试试行），合合理使用抗抗菌药物并并对抗菌药药物

21、进行评评价；建立立抗菌药物物监测网，抗抗菌药物占占药品消耗耗比例25% ；1.抽查110份类类切口的手手术病历；看围手术术期预防性性使用抗菌菌药物合理理性情况，不不合要求每每例扣100分；2.抽查内内科病历归归档病历220份，看看治疗性使使用抗菌药药物合理性性情况，不不合要求每每例扣100分；3.看抗菌菌药物占药药品消耗比比例是否超超过25%，超过标标准扣200分；住院病人使使用抗菌药药物须规范范进行病原原微生物检检测及药敏敏试验；未进行病原原微生物检检测及药敏敏试验每例例扣5分；病原微生物物检测及药药敏试验送送检率60%； 送检率不达达标扣分。；执行麻醉药药品和精神神药品管理理规定；未按规定

22、执执行每次扣扣5分；开展以合理理用药为核核心的临床床药学工作作，配备44名以上专专职临床药药师（乙等等医院3名名以上），建建立临床药药师制并履履行职责，落落实临床药药师培训工工作计划；无工作记录录扣5分，无无临床药师师培训计划划扣5分；1人未培培训扣5分分；成立ADRR工作小组组并有工作作记录，落落实药物不不良反应监监测报告制制度并按要要求报告AADR例数数。无报告登记记记录和监监测记录各各扣10分分，设立“药学学咨询窗口口”，并有咨咨询工作记记录；每年年至少编写写发布药药讯四期期；1.未设立立药学咨询询窗口扣55分；2.有无咨咨询记录扣扣5分；3.每少一一期扣100分；开展治疗药药物浓度监监

23、测（TDDM），监监测的药物物不少于55种；开展展药物生物物利用度、药药动学和药药效学研究究；1.未按规规定要求进进行监测扣扣10分；2.未开展展每项扣110分。四、临床用用血质量考核内内容及标准准评分方法1.严格掌掌握输血指指征；无输血指征征者，每次次扣20分分；2.签订输输血治疗同同意书1000%； 每次输血未未签订知情情同意书，每每次扣200分，填写写不规范扣扣5分。3.输血前前完善相关关检查项目目；规范填填写输血申申请单，履履行审批（主主治以上医医师审核，大大量用血医医务科是否否审核）手手续。 无故未行输输血前检查查者，每次次扣20分分；未规范范填写输血血申请单，未未履行审批批手续，每

24、每缺一项扣扣10分。4.严格遵遵守取血制制度；输血血前严格进进行双人核核对；输血血完毕后将将血袋条形形码贴交叉叉单或不需需交叉配血血申请单上上。输血科取血血时取血者者与发血者者未核对扣扣20分；输血前未未进行双人人核对，每每违规一次次扣20分分；输血完完毕后将血血袋条形码码贴交叉单单或不需交交叉配血申申请单上，每每违规一次次扣5分。5.输血记记录准确及及时。输血记录不不规范每次次扣5分；6.严格执执行输血袋袋回收制度度。输血袋在224小时内内未及时交交回输血科科每次扣55分。7.成份输输血率90%。每下降1%扣10分分；8.规范开开展输血注注不良反应应检测、登登记、报告告和调查处处理。 输血不

25、良反反应未及时时报告到输输血科扣110分，发发现1例未未调查处理理扣20分分；五、医院感感染管理质量考核内内容及标准准评分方法1.是否根根据国家有有关的法律律、法规，按按照医院院感染管理理办法要要求，制定定并落实医医院感染管管理的各项项规章制度度；未根据本科科实际情况况制定相关关制度扣55分；制度度未落实每每项扣100分；2.是否根根据医院院感染管理理办法要要求和医院院功能任务务，建立完完善的医院院感染管理理组织体系系；1.科室未未建立感染染管理小组组扣5分；2.院感小小组未履行行职责则科科室所发生生的院感扣扣分，院感感小组成员员承担500%。年终终院感扣分分，末五名名扣除该科科科主任院院长基

26、金的的15%3.医院感感染管理部部门是否实实行目标管管理责任制制，职责明明确；未建立目标标管理责任任制扣5分分；责任一一处未落实实扣5分；4.医院的的建筑布局局、设施是是否合理；设施布局不不合理扣55分；5.工作流流程是否符符合医院感感染控制要要求。工作流程不不符合要求求每项扣55分；6.是否建建立医院感感染的病例例监测、消消毒灭菌监监测、必要要的环境卫卫生学监测测和医院感感染报告制制度；未建立制度度扣5分；7.是否按按规定报告告；未按规定时时限报告每每例扣5分分；漏报11例扣100分8.是否指指定相关制制度加强对对医院感染染控制重点点部门的管管理，包括括感染性疾疾病科、口口腔科、手手术室、重

27、重症监护室室、新生儿儿病房、产产房、内窥窥镜室、血血液透析室室、导管室室、临床检检验部门和和消毒供应应室等未制定制度度扣5分；9.是否存存在违反规规范的情况况。违反规范每每次扣5分分10.是否否有加强对对医院感染染控制重点点项目的管管理，包括括呼吸机相相关性肺炎炎、血管内内导管所致致血行感染染、留置导导尿管所致致尿路感染染、手术部部位感染、透透析相关感感染等。上上述医院感感染率10%每超过1%扣2分（总总计10分分）；11.是否否建立医务务人员无菌菌技术操作作、消毒隔隔离工作制制度、手卫卫生规范、职职业暴露防防护制度。无制度扣55分；1项制度未未落实扣110分；12.是否否存在违反反手卫生规规

28、范的情况况。违反手卫生生规范，每每次扣5分分；13.是否否对消毒药药械和一次次性使用医医疗器械、器器具相关证证明进行审审核；相关证明未未进行审核核，每次扣扣20分；14.按规规定可以重重复使用的的医疗器械械，是否实实施了严格格的清洗、消消毒或者灭灭菌；并进进行效果监监测。重复使用的的医疗器械械未实施严严格的清洗洗、消毒或或灭菌，每每件次扣220分；15.监测测效果是否否达标。监测效果不不达标，每每次扣100分；16.是否否开展耐药药菌株监测测，指导合合理选用抗抗菌药物。未按规定进进行病原学学检查和药药敏试验，每每例次扣55分；17.是否否按检查结结果选用抗抗菌药物；未按检查结结果选用抗抗菌药物

29、，每每例次扣110分；18.是否否按规定进进行耐药菌菌株监测按规定进行行耐药菌株株监测，每每少一次扣扣5分；19.是否否建立员工工职业安全全制度；未建立员工工职业安全全制度扣55分；制度度未落实扣扣10分；20.发生生职业暴露露是否及时时报告发生职业暴暴露未报告告扣10分分；21.相关关评价指标标医院感染染现患率10，特特殊科室如如ICU、血血液科、肿肿瘤科15每超过1%扣5分；医院感染染现患调查查实查率96。每下降1%扣2分；医疗器械械消毒灭菌菌合格率1100。每下降1%扣10分分；六、感染性性疾病管理理质量考核内内容及标准准评分方法1.感染性性疾病科建建设是否符符合规定建设不符合合要求扣分

30、分；2.是否严严格执行门门诊患者预预检分诊制制度。未执行制度度扣分；3.是否严严格执行传传染病防治治法及相相关法律、法法规、规章章和规范。未健全相关关制度扣分分；4.是否建建立健全规规章制度并并组织实施施，有效预预防和控制制传染病的的传播和医医源性感染染。未执行相关关制度防止止发生传染染病爆发流流行扣分；5.是否有有专门部门门或人员负负责传染病病疫情报告告工作；无专人负责责扣分；6.是否按按照规定进进行网络直直报。未按要求进进行网络直直报扣分；7.是否定定期对工作作人员进行行传染病防防治知识和和技能的培培训。培训每年少少于一次扣扣分；七、病案管管理质量考核内内容及标准准评分方法1.是否贯贯彻落

31、实医医疗事故处处理条例、病病历书写基基本规范（试试行）和和医疗机机构病历管管理规定等等有关法规规、规范。违反有关法法规、规范范，每次扣扣10分；2.医疗文文书书写是是否真实、客客观；病历书写不不真实、客客观，每次次扣20分分；3.医疗文文书书写是是否及时、准准确、完整整、规范。不及时、准准确、规范范每项次扣扣10分；4.是否建建立、健全全病历全程程质量监控控、评价、反反馈制度；未建立病历历全程质量量监控、评评价、反馈馈制度扣55分；5.是否加加强运行病病历的实时时监控与管管理；运行病历未未实时监控控与管理扣扣10分；6.病历质质量达到规规定水平。甲级病历率率90%，乙乙级病历每每份扣200分；

32、丙级级病历每份份扣50分分；年度乙乙级病历超超过3份或或丙级病历历超过2份份，取消科科室及个人人评优评先先。7.是否建建立病案管管理制度并并组织落实实8.病案保保存时限是是否符合规规定。无病案管理理制度扣55分；病案保存时时限不符合合规定，每每份扣5分分；9.是否建建立病案借借阅、复印印或复制病病历资料制制度；无病案借阅阅、复印或或复制病历历资料制度度扣5分；10.是否否遵守病案案借阅、复复印或复制制病历资料料制度；违反病案借借阅、复印印或复制病病历资料制制度，每次次扣10分分；11.借阅阅病历，是是否遗失或或破损；借阅病历，每每丢失一份份扣50分分；借阅病病历，导致致病历不完完整、破损损的，

33、每份份扣30分分；12.借阅阅病历，是是否按时归归还。借阅病历超超过时限归归还，每超超过一天扣扣10分；八、患者安安全目标管管理质量考核内内容及标准准评分方法目标一、严严格执行查查对制度，提提高医务人人员对患者者身份识别别的准确性性1.多部门门共同合作作制定准确确确认病人人身份的制制度和程序序。健全与与完善各科科室（各部部门）患者者身份识别别制度。在在标本采集集、给药或或输血前等等各类诊疗疗活动前，必必须严格执执行查对制制度，应至至少同时使使用二种患患者身份识识别方法，如如姓名、床床号等（禁禁止仅以房房间或床号号作为识别别的唯一依依据）每一环节执执行不到位位每次扣110分，由由此导致的的差错扣

34、每每次扣300分；2.实施任任何介入或或有创诊疗疗活动前，实实施者应亲亲自与患者者（或家属属）沟通，作作为最后确确认的手段段，以确保保对正确的的患者实施施正确的操操作执行不到位位每次扣110分，由由此导致的的差错扣每每次扣300分；3.完善关关键流程（急急诊、病房房、手术室室、ICUU、产房之之间流程）的的患者识别别措施查对制度每每一环节执执行不到位位每次扣110分，由由此导致的的差错扣每每次扣300分；4.建立使使用“腕带”作为识别别标示的制制度，作为为操作前、用用药前、输输血前等诊诊疗活动时时辨识病人人的一种有有效的手段段（ICUU、急诊抢抢救室、手手术室、新新生儿科/室）ICU、急急诊抢

35、救室室、手术室室、新生儿儿科/室患患者未建立立腕带每发发现一次扣扣10分，由由此导致的的差错扣每每次扣300分；5.职能部部门（医务务处、护理理部、门诊诊部）落实实督导职能能，有记录录每个部门落落实不到位位扣10分分；目标二、提提高用药安安全1.诊疗区区药柜内的的药品管理理，有误用用风险的药药品管理制制度/规范范药柜无专人人管理扣110分，误误用风险的的药品无醒醒目标志并并分区放置置扣10分分；由此导导致的差错错扣每次扣扣30分；2.所有处处方或用药药医嘱在转转抄和执行行时都应有有严格核对对程序，且且有签字证证明未认真核对对每次扣110分，由由此导致的的差错扣每每次扣300分；3.在开据据与执

36、行注注射剂的医医嘱（或处处方）时要要注意药物物配伍禁忌忌发现一次存存在药物配配伍禁忌扣扣20分，由由此导致的的差错扣每每次扣300分；4.输液操操作规范与与安全管理理制度、有有预防输液液反应措施施、医院能能集中配制制、或病区区有配制专专用设施输液配制和和输注违法法规范每次次扣20分分；由此导导致的差错错扣每次扣扣30分；5.病区应应建立药物物使用后不不良反应的的观察制度度和程序，医医师、护士士知晓并能能执行这些些观察制度度和程序，且且有文字证证明考核各科医医护人员对对常用的药药品的不良良反应不了了解扣每次次5分，临临床使用药药品时未加加强巡视和和观察扣111分；6.临床药药师应为医医护人员、患

37、患者提供合合理用药的的方法、药药品信息及及用药不良良反应的咨咨询服务指指导临床药师未未履行职责责每发现11例不合理理用药扣临临床药师55分；1例例药品不良良反应临床床药师未提提供咨询服服务扣5分分。7.合理使使用抗菌药药物每一例不合合理使用抗抗菌药物扣扣20分；目标三、严严格执行在在特殊情况况下医务人人员之间的的有效沟通通的程序，做做到正确执执行医嘱1.在通常常诊疗活动动中医务人人员之间的的有效沟通通，做到正正确执行医医嘱，不使使用口头或或电话通知知的医嘱除紧急抢救救外执行口口头或电话话医嘱每次次扣10分分，由此导导致的差错错扣每次扣扣30分；2.只有在在对危重症症患者紧急急抢救急的的特殊情况

38、况下，对医医师下达的的口头临时时医嘱，护护士应向医医生重述，在在执行时实实施双重检检查紧急抢救时时未护士未未向医生重重述口头医医嘱或未实实施双重检检查每次扣扣10分；由此导致致的差错扣扣30分；3.接获口口头或电话话通知的患患者“危急值”或其它重重要的检验验结果时，接接获者必须须规范、完完整的记录录检验结果果和报告者者的姓名与与电话，进进行复述确确认无误后后方可提供供医师使用用接检验科危危急值报告告者未规范范、完整记记录和进行行复述，并并提供给医医师使用每每次扣100分；由此此导致的差差错扣每次次扣30分分；目标四、严严格防止手手术患者、手手术部位及及术式发生生错误1.择期手手术在手术术医嘱下

39、达达之时，表表明该手术术前的各项项准备工作作已经全部部完成发现未完善善术前准备备下达择期期手术医嘱嘱每次扣110分；由由此导致的的差错扣每每次扣300分；2.建立手手术部位识识别标志制制度手术部位未未标志每次次扣10分分；3.多部门门共同合作作制定的手手术安全核核查与手术术风险评估估制度与工工作流程未制定扣55分。目标五、严严格执行手手卫生，落落实医院感感染控制的的基本要求求1.手部卫卫生。贯彻彻并落实医医护人员手手部卫生管管理制度和和手部卫生生实施规范范，配置有有效、便捷捷的手卫生生设备和设设施，为执执行手部卫卫生提供必必需的保障障与有效的的监管措施施每一环节不不合要求扣扣5分；2.操作。医

40、医护人员在在任何临床床操作过程程中都应严严格遵循无无菌操作规规范，确保保临床操作作的安全性性未遵循无菌菌操作规范范每次扣110分；由由此导致感感染每次扣扣30分；3.器材。使使用合格的的无菌医疗疗器械使用不合格格的无菌医医疗器械每每次扣100分；由此此导致感染染每次扣330分；4.环境。有有创操作的的环境消毒毒，应当遵遵循的医院院感染控制制的基本要要求不合要求扣扣10分；5.手术后后的废弃物物。应当遵遵循的医院院感染控制制的基本要要求手术后的废废弃物未按按感染性废废物处理每每次扣100分；目标六、建建立临床实实验室“危急值”报告制度度1.制定出出适合本单单位的“危急值”报告制度度未制定或不不合

41、实际扣扣5分；2.“危急急值”报告应有有可靠途径径且检验人人员能为临临床提供咨咨询服务。“危急值”报告重点点对象是急急诊科、手手术室、各各类重症监监护病房等等部门的急急危重症患患者每一环节不不合要求扣扣5分；3.“危急急值”项目可根根据医院实实际情况认认定，至少少应包括有有血钙、血血钾、血糖糖、血气、白白细胞计数数、血小板板计数、凝凝血酶原时时间、活化化部分凝血血活酶时间间等包含项目不不符合实际际情况扣55分；4.对属“危急值”报告的项项目实行严严格的质量量控制，尤尤其是分析析前质量控控制措施，如如应有标本本采集、储储存、运送送、交接、处处理的规定定，并认真真落实每一环节不不合要求扣扣5分；目

42、标七、防防范与减少少患者跌倒倒事件发生生1.对体检检、手术和和接受各种种检查与治治疗患者，特特别是儿童童、老年、孕孕妇、行动动不便和残残疾患者，用用语言提醒醒、挽扶、请请人帮助或或警示标识识等办法防防止患者跌跌倒事件的的发生对上述特殊殊患者或体体检人员无无防范跌倒倒措施扣110分；2.建立跌跌倒报告与与伤情认定定制度和程程序未建立报告告与伤情认认定制度和和程序扣55分；3.认真实实施有效的的跌倒防范范制度与措措施未认真实施施防范跌倒倒的措施每每个环节扣扣10分；4.护理服服务有适宜宜的人力资资源保障，与与服务对象象的配置合合理（开放放床位与出出勤护士比比为1：00.4）护理人员配配备不足扣扣5

43、分；目标八、防防范与减少少患者压疮疮发生1.建立压压疮风险评评估与报告告制度和程程序未建立压疮疮风险评估估与报告制制度和程序序扣5分；2.认真实实施有效的的压疮防范范制度与措措施未认真实施施防范压疮疮的措施每每个环节扣扣10分；3.有压疮疮诊疗与护护理规范实实施措施无压疮诊疗疗与护理规规范扣5分分；目标九、主主动报告医医疗安全（不不良）事件件1.建立积积极倡导医医护人员主主动报告医医疗安全（不不良）事件件的制度（非非处罚性）与与措施发现1例医医疗安全不不良事件未未主动报告告扣10分分；2.鼓励医医务人员积积极参加卫卫生部医政政司主办医医疗安全（不不良）事件件报告系统统网上报报告活动3.进行“医

44、院安全全文化”建设活动动未进行“医医院安全文文化”建设活动动扣5分；4.将安全全信息与医医院实际情情况相结合合，从医院院管理体系系、运行机机制与规章章制度上进进行有针对对性的持续续改进未进行针对对性的医疗疗质量持续续改进扣110分；目标十、鼓鼓励患者参参与医疗安安全1.针对患患者的疾病病诊疗信息息，为患者者（家属）提提供相关的的健康知识识的教育，协协助患方对对诊疗方案案的理解与与选择未对患者（家家属）提供供相关健康康知识教育育每次扣55分；2.主动邀邀请患者参参与医疗安安全管理，尤尤其是患者者在接受手手术（或有有创性操作作）前和药药物治疗时时在手术前（或或有创性操操作）前未未主动邀请请患者或家家属确认患患者身份每每次扣100分；3.教育患患者在就诊诊时应提供供真实病情情和真实信信息，并告告知其对诊诊疗服务质质量与安全全的重要未告知每次次扣5分；4.公开本本院接待患患者投诉的的主管部门门、投诉的的方式及途途径未公开扣55分；