安徽省实施医院感染管理办法细则00937222.docx

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1、安徽省实施医院感染管理办法细则第一章 总 则则第一条 为为贯彻落实实卫生部医医院感染管管理办法，加加强医院感感染管理，有有效预防和和控制医院院感染，切切实提高我我省医疗机机构医疗质质量，维护护人民群众众的就医安安全和医务务人员的职职业安全，制制定本细则则。第二条 本本细则依据据传染病病防治法、医医疗机构管管理条例、突突发公共卫卫生事件应应急条例和和卫生部有有关预防和和控制医院院感染的行行政法规、技技术规范等等规定，并并结合本省省实际而制制定。第三条 医医院感染管管理是各级级卫生行政政部门、医医疗机构及及医务人员员针对诊疗疗活动中存存在的医院院感染、医医源性感染染及相关的的危险因素素进行预防防、

2、诊断和和控制活动动。第四条 我我省境内各各级各类医医疗机构包包括向地方方开放的军军队医疗机机构、采供供血机构、疾疾病预防控控制机构应应当严格按按照医院院感染管理理办法和和本细则的的规定实施施医院感染染管理工作作。明确医院及及其他医疗疗机构在医医院感染管管理方面应应承担的责责任和必须须遵循的工工作原则、技技术标准、规规范等，是是本细则的的重点。第五条 医医务人员的的职业卫生生防护按照照职业病病防治法及及其配套规规章和标准准的有关规规定执行。第六条 各各级卫生行行政部门负负责本行政政区域内医医院感染管管理的监督督管理工作作。第二章 组组织管理第七条 各各级各类医医疗机构应应当建立医医院感染管管理责

3、任制制，制定并并落实医院院感染管理理的规章制制度和工作作规范，严严格执行有有关技术操操作规范和和工作标准准，有效预预防和控制制医院感染染，防止传传染病病原原体、耐药药菌、条件件致病菌及及其他病原原微生物的的传播。医院感染管管理核心制制度包括：医院感染染管理组织织建设及其其责任制，医医院感染培培训制度，重重点部门和和重点部位位医院感染染预防与控控制制度，医医院感染病病例监测、报报告与控制制制度，医医院感染暴暴发及医院院感染突发发事件的监监测、上报报与控制制制度，抗菌菌药物合理理应用管理理制度，环环境卫生学学及消毒灭灭菌效果监监测与质量量改进制度度，消毒隔隔离制度，消消毒药械管管理制度，一一次性使

4、用用无菌医疗疗用品管理理制度，手手卫生管理理，无菌技技术操作规规范，生物物安全管理理制度，医医疗废物管管理制度，医医务人员职职业卫生防防护制度，医医院感染质质量控制与与考评制度度等。第八条 医医院院长作作为医疗安安全和医疗疗质量的第第一责任人人，也是医医院感染管管理的第一一责任人，应应切实履行行职责，严严防医院感感染暴发。分分管院长是是医院感染染管理的直直接责任人人，负责组组织、协调调、监督有有关医院感感染管理各各项规章制制度的落实实，将其纳纳入医院质质量管理的的核心内容容和科室综综合目标考考评之中，常常抓不懈，持持续改进本本单位医院院感染管理理工作。第九条 本本省二级以以上医院或或住院床位位

5、总数在1100张及及以上的医医疗机构应应成立医院院感染管理理委员会和和独立的医医院感染管管理科，组组建医院感感染管理监监控网络，承承担全院医医院感染监监测和质量量管理任务务。100张病病床以下的的医院应当当指定分管管医院感染染管理工作作的部门，适适当配备专专（兼）职职工作人员员。其他医疗机机构应当有有医院感染染管理专（兼兼）职人员员。第十条 医医院感染管管理委员会会由医院感感染管理部部门、医务务部门、护护理部门、临临床科室、消消毒供应室室、手术室室、临床检检验部门、药药事管理部部门、设备备管理部门门、后勤管管理部门及及其他有关关部门的主主要负责人人组成，主主任委员由由医院院长长或者主管管医疗工

6、作作的副院长长担任。医院感染管管理委员会会的职责是是： (一)认认真贯彻医医院感染管管理方面的的法律法规规及技术规规范、标准准，制定本本医院预防防和控制医医院感染的的规章制度度并监督实实施。(二)制定定本医院的的医院感染染管理工作作发展规划划和年度计计划，对计计划的实施施进行考核核和评价，并并纳入医院院综合目标标管理。(三)研究究并制定本本医院发生生医院感染染暴发及出出现不明原原因传染性性疾病或者者特殊病原原体感染病病例等事件件时的控制制预案。(四)研究究并确定本本医院的医医院感染重重点部门、重重点部位、重重点环节、重重点流程、危危险因素以以及采取的的干预措施施，明确各各有关部门门、人员在在预

7、防和控控制医院感感染工作中中的责任。(五)根据据预防医院院感染和卫卫生学要求求，对本医医院的建筑筑设计、重重点科室建建设的基本本标准、基基本设施和和工作流程程进行审查查并提出意意见。(六) 负负责对全院院使用的消消毒灭菌药药械进行监监督管理。(七) 根根据本省、本本医院病原原体特点和和耐药现状状，配合药药事管理委委员会提出出合理使用用抗菌药物物的指导意意见。(八) 建建立会议制制度，定期期研究、协协调和解决决有关医院院感染管理理方面的问问题，至少少每季度一一次。 （九九）医院感感染管理委委员会成员员应定期接接受相关知知识的培训训。 （十十）其他有有关医院感感染管理的的重要事宜宜。第十一条 医院

8、感染染管理科为为独立设置置的一级职职能科室，并并根据医院院规模、功功能任务配配备专职人人员。配备备的原则是是：20002500张床位的的医院不少少于2人；达到5000张床位位应不少于于3人；11000张张床位以上上的大型医医院不得少少于5人。专专职人员的的专业化结结构包括医医疗、护理理、微生物物检验、公公共卫生或或管理等专专业。医院感染管管理科具体体负责医院院感染预防防与控制方方面的管理理和业务工工作。主要要职责是： （一一）负责对对全院各科科室、各部部门有关预预防和控制制医院感染染的规章制制度的落实实情况进行行检查和指指导。 （二二）负责对对医院感染染及其相关关危险因素素进行监测测、分析和和

9、反馈，针针对存在问问题提出控控制措施并并指导实施施。 （三三）对医院院感染发生生状况进行行调查、统统计分析，定定期将结果果向医院感感染管理委委员会或者者医疗机构构负责人报报告。 （四四）发生医医院感染暴暴发事件时时立即上报报、立刻开开展调查分分析，提出出控制措施施并协调、组组织有关部部门进行处处理。 （五五）对消毒毒灭菌药械械、一次性性使用无菌菌医疗器械械、器具的的购置进行行审核，对对其保存及及使用情况况进行检查查和指导，发发现问题及及时上报医医院感染管管理委员会会处理。 （六六）对医院院的清洁、消消毒灭菌与与隔离、无无菌操作技技术、医疗疗废物管理理等工作进进行监督并并提供指导导。 （七七）对

10、传染染病的医院院感染控制制工作提供供指导。 （八八）对医务务人员有关关预防医院院感染的职职业卫生安安全防护工工作提供指指导。 （九九）参与抗抗菌药物临临床应用的的管理工作作。 （十十）对全体体工作人员员进行医院院感染相关关法律法规规、相关工工作规范和和标准、专专业技术知知识的培训训。 （十十一）组织织开展医院院感染相关关科研工作作。本省二二级以上医医院应建立立完善计算算机管理系系统，对医医院感染监监测资料进进行趋势分分析。 （十十二）完成成医院感染染管理委员员会或者医医疗机构负负责人交办办的其他事事宜。 乡乡镇卫生院院、其他医医疗机构分分管医院感感染的部门门或专（兼兼）职人员员，对照上上述条款

11、，结结合本单位位实际，开开展医院感感染预防与与控制方面面的管理和和业务工作作。第十二条 医务管理理部门、护护理管理部部门、临床床科室、消消毒供应室室、手术室室、临床检检验部门、药药事管理部部门、设备备管理部门门、后勤管管理部门及及其他有关关部门在医医院感染管管理工作中中履行下列列职责： （一一）医务处处（科）： 11、将医院院感染管理理作为医疗疗质量管理理的重要内内容，督促促医务人员员认真执行行相关工作作制度。对对医院感染染管理的考考核评分分分值不低于于医疗质量量控制总分分的10%； 22、负责组组织医师、医医技人员参参加医院感感染相关知知识的培训训； 33、检查落落实医师、医医技人员严严格执

12、行无无菌技术操操作规程，合合理治疗、合合理使用抗抗菌药物，执执行一次性性使用无菌菌医疗用品品的管理制制度； 44、发生医医院感染暴暴发或流行行趋势时，及及时组织相相关科室、部部门协助医医院感染管管理部门开开展流行病病学调查与与控制工作作；积极组组织对患者者的治疗和和善后处理理。 （二二）护理部部： 11、将医院院感染管理理作为护理理质量管理理的重要内内容，督促促护理人员员认真执行行相关工作作制度。对对医院感染染管理的考考核评分分分值不低于于护理质量量控制总分分的20%； 22、负责组组织护理人人员参加医医院感染相相关知识的的培训； 33、检查落落实护理人人员严格执执行无菌技技术操作规规程，加强

13、强消毒灭菌菌与隔离、一一次性使用用无菌医疗疗用品的管管理、正确确处置医疗疗废物以及及职业卫生生防护等工工作； 44、发生医医院感染流流行或暴发发趋势时，根根据需要进进行护士人人力资源的的调配，协协助医院感感染管理部部门开展流流行病学调调查与控制制工作； 55、加强对对消毒供应应中心（室室）、手术术室等重点点部门医院院感染管理理。 （三）药药事管理委委员会、药药剂科： 11、负责抗抗菌药物的的临床应用用管理和不不良反应监监测，督促促医务人员员严格执行行抗菌药药物临床应应用指导原原则和安安徽省实施施抗菌药药物临床应应用指导原原则管理理办法等等相关规定定，定期检检查并通报报全院合理理用药和抗抗菌药物

14、使使用情况； 22、开展合合理用药培培训，提供供抗菌药物物使用信息息，对不合合理用药及及时提出改改进意见； 33、负责消消毒药剂的的采购、索索证和验收收工作，资资料齐备。每每季度接受受医院感染染管理部门门的监督检检查；4、指导医医务人员正正确掌握消消毒灭菌剂剂的使用浓浓度、配置置和贮存方方法、更换换时间、影影响消毒灭灭菌效果的的因素等。医医院自配消消毒药剂时时应严格按按照操作程程序准确配配置，对配配制的浓度度、配置日日期、有效效期等进行行登记，以以备查验。（四）检验验科：1、负责开开展医院感感染微生物物的常规监监测工作；2、负责开开展病原微微生物的培培养、分离离鉴定、药药敏试验及及特殊病原原体

15、的耐药药性监测，每每季度进行行总结分析析，向有关关部门报告告，并向全全院公布主主要致病菌菌及其药敏敏试验结果果；3、按时完完成全省细细菌耐药监监测中心布布置的监测测任务；4、正确、安安全处置病病原体的培培养基、标标本和菌种种、毒种保保存液等高高危险性医医疗废物；5、发生医医院感染流流行或暴发发时，承担担相关检测测工作。（五）设备备管理部门门： 11、根据医医院感染管管理委员会会关于购置置消毒灭菌菌器械（含含一次性使使用无菌医医疗器械、器器具）的审审定意见，全全院统一、集集中采购。按按照国家有有关规定进进行采购索索证、进货货时质量验验收，严把把验证准入入和质量关关，并指定定专人妥善善保管、建建立

16、登记帐帐册。每季季度接受医医院感染管管理部门的的监督检查查； 22、临床使使用一次性性无菌医疗疗器械若发发生热原反反应、感染染或其他异异常情况时时，应立即即停止使用用并留取样样本送验。设设备管理部部门应及时时报告当地地药品监督督管理部门门，不得自自行作退、换换货处理； 33、负责对对临床使用用的大型消消毒器械定定期进行维维护、保养养（可参照照说明书），并并记录备查查。 （六六）总务后后勤管理部部门： 11、根据综综合医院建建筑标准有有关卫生学学标准及预预防医院感感染的要求求，在新建建、改建、扩扩建医院建建筑时，需需与医院感感染管理部部门共同审审评建筑设设计方案； 22、负责组组织医疗废废物的分

17、类类收集、运运送、临时时贮存与转转运交接工工作。每月月自查并定定期接受医医院感染管管理部门的的督查；3、负责组组织污水的的处理、排排放工作，符符合国家“污水排放放标准”；4、对洗衣衣房的工作作进行监督督管理，做做到洁污分分开、物流流顺行通过过，专车、专专线运输，不不得在病房房、走廊等等处清点污污衣、被服服等； 55、加强营营养室的卫卫生管理工工作，符合合中华人人民共和国国食品卫生生法要求求。（七）临床床科室医院院感染管理理小组（在在科室主任任领导下，由由护士长及及本科兼职职监控医师师、护士参参与组成）：1、根据医医院感染管管理工作总总体计划，结结合实际，制制定本科室室相关制度度，并落实实到位；

18、2、凡住院院患者由床床位医师负负责填写医医院感染病病例调查表表，实施前前瞻性医院院感染监控控，掌握各各类感染环环节，采取取有效措施施，降低本本科室医院院感染发病病率；3、发现医医院感染病病例时，需需及时送验验病原学检检查，查找找感染源、感感染途径，控控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感染病例报卡”上报医院感染管理部门；出现流行趋势时及时报告，并积极协助医院感染管理部门进行调查，妥善救治患者；4、负责监监督本科室室医师合理理用药和合合理使用抗抗菌药物，严严格掌握使使用指征，适适应症明确确；分线分分级使用抗抗菌药物，使使用率力争争控制在550%以下下。护士应应根据各种种抗菌药物

19、物的药理作作用、配伍伍禁忌和配配置要求，准准确执行医医嘱，观察察病人用药药后的反应应，必要时时向经治医医师报告；5、负责监监督本科室室人员严格格执行无菌菌技术操作作，落实消消毒隔离和和标准预防防各项措施施；6、按规定定进行消毒毒灭菌效果果和环境卫卫生学监测测，符合有有关标准要要求；7、组织本本科室人员员积极参加加预防和控控制医院感感染知识的的培训；8、保持病病房整洁，做做好病人、陪陪客、探视视人员的管管； 第第十三条 医务人员员在医院感感染管理中中履行以下下职责：（一）贯彻彻标准预防防，严格执执行消毒隔隔离、无菌菌技术操作作规程等各各项规章制制度。（二）遵照照抗菌药药物临床应应用指导原原则和本

20、本省实施施抗菌药药物临床应应用指导原原则管理理办法等等相关规定定，做到正正确合理使使用抗菌药药物。（三）掌握握医院感染染诊断标准准，持续对对住院病人人进行监控控，发现医医院感染病病例时，及及时留送标标本进行病病原学检查查及药敏试试验，如实实填报并积积极救治患患者。发现现医院感染染流行趋势势时立即报报告医院感感染管理部部门，并协协助调查；属于法定定传染病的的，按传传染病防治治法规定定上报，做做好相关消消毒隔离工工作。（四）遵循循手卫生管管理，加强强职业卫生生防护。（五）参加加预防和控控制医院感感染知识培培训。（六）做好好病人、陪陪客及探视视人员的管管理工作。第十四条 各级卫生生行政部门门成立医院

21、院感染预防防与控制专专家组，成成员由医院院感染管理理、疾病控控制、传染染病学、临临床检验、流流行病学、消消毒学、临临床药学、护护理学等专专业的专家家组成。（一）省医医院感染预预防与控制制专家组主主要职责是是：1、宣传贯贯彻国家有有关医院感感染预防与与控制的政政策法规和和规章制度度，结合本本省实际开开展相关策策略研究，提提供咨询意意见；2、研究起起草本省有有关医院感感染预防与与控制的落落实措施与与要求；3、对全省省医院感染染预防与控控制工作进进行业务指指导；4、对全省省医院感染染发生情况况及危险因因素进行调调查、分析析；参与省省内重大医医院感染事事件的调查查和业务指指导；5、完成省省级卫生行行政

22、部门交交办的其他他工作。（二）各市市、县医院院感染预防防与控制专专家组负责责指导本地地区医院感感染预防与与控制的技技术性工作作。 第十五条条 省卫生生行政部门门成立医院院感染质量量控制中心心,组建全全省医院感感染监控网网和细菌耐耐药性监控控网，承担担相关指令令性工作任任务。(一) 省省医院感染染质量控制制中心挂靠靠安徽医科科大学第一一附属医院院，主要承承担以下任任务：1、制定全全省医院感感染监控网网和细菌耐耐药性监控控网建设与与发展规划划以及年度度工作计划划，并组织织实施；2、组织开开展监控网网常规监测测工作，统统一监测内内容和方法法。按季度度汇总、评评估各单位位报送的监监测资料及及其相关管管

23、理信息，定定期发布全全省医院感感染监控信信息；3、按月汇汇总、评估估监控网单单位报送的的细菌耐药药性监测资资料，集中中开展年度度质量控制制月细菌耐耐药性检测测和药敏试试验研究，掌掌握全省细细菌分布、变变迁动态情情况，筛选选稳定高敏敏的抗菌药药物，上报报省卫生行行政部门，并并及时反馈馈全省，指指导临床合合理用药；4、负责对对各网络单单位进行业业务指导，发发展横向联联系，结合合本省实际际，组织开开展医院感感染目标性性监测、技技能培训和和各类学术术活动；5、随时掌掌握并密切切关注各监监控网单位位医院感染染发病情况况与管理动动态，分析析评估医院院感染危险险因素和控控制措施，及及时进行反反馈指导，将将结

24、果上报报省卫生行行政部门；6、负责承承担全省医医院感染专专职人员岗岗位培训，建建立专业人人员培训制制度，对成成绩合格者者颁发岗位位培训证书书。（二）全省省医院感染染监控网和和细菌耐药药性监控网网合并运行行，各监控控网单位主主要承担以以下任务：1、统一开开展全省医医院感染全全面综合性性监测，每每季度汇总总分析、评评估和上报报监测资料料。加强对对监测资料料的利用，结结合本院实实际，有效效预防和控控制医院感感染；2、统一开开展细菌耐耐药性监测测和药敏试试验，每月月汇总分析析、评估和和上报监测测资料，掌掌握细菌分分布、变迁迁动态变化化，指导临临床合理用用药；3、进行年年度集中质质量控制月月细菌耐药药性

25、检测工工作时，务务必按照特特定的标本本保存条件件、运送方方式和时间间要求，指指定专人送送达。依据据全省细菌菌药物敏感感性调查结结果，结合合本院实际际，指导临临床合理用用药；4、积极开开展目标性性监测。监监测目标应应根据本院院的特点、医医院感染的的重点和难难点决定，也也可由监控控网统一部部署开展。每每项目标应应有监测计计划和阶段段评估，实实施有记录录，监测有有结果，结结题时有总总结报告。监监测时限不不宜过短；5、建立完完善医院感感染监测资资料的计算算机管理；6、充分发发挥示范带带动作用，完完成卫生行行政部门交交办的其他他工作。第三章 预预防与控制制 第第十六条 医疗机构构应当按照照有关医院院感染

26、管理理的规章制制度和技术术规范，加加强医院感感染的预防防和控制工工作。 第第十七条 医疗机构构应建立有有效的医院院感染监测测制度，开开展医院感感染病例监监测、消毒毒灭菌效果果监测、医院感染染病原体及及其耐药性性监测、环环境卫生学学监测。通通过监测分分析医院感感染的危险险因素，并并针对导致致医院感染染的危险因因素实施预预防与控制制措施。（一）医院院感染病例例监测：了了解并掌握握本院医院院感染发病病率、多发发部位、高高危因素、病病原体特点点及耐药性性等，为医医院感染控控制工作提提供科学依依据。应采采取如下监监测方法： 11、采取前前瞻性监测测方法开展展全面综合合性监测。医医院必须对对每例病人人实施

27、住院院过程全程程医院感染染监控，正正确进行监监测资料的的填写、报报告与评估估。医院感感染管理部部门必须每每月对监测测资料进行行汇总、分分析，每季季度向院长长、医院感感染管理委委员会作书书面汇报，向向全院医务务人员反馈馈，特殊情情况应及时时报告和反反馈。医院院感染漏报报调查每年年组织两次次，调查样样本量应不不少于年监监测病人数数的10%，漏报率率三级医院院应低于110%，二二级医院应应低于200%； 医医疗机构连连续实施全全面综合性性监测工作作10年以以上的，可可按季度选选择一个月月开展监测测工作，监监测资料应应及时汇总总评价，并并报送同级级卫生行政政部门； 22、在全面面综合性监监测的基础础上

28、开展目目标性监测测：根据医医院感染危危险因素、易易感人群、发发病趋势监监测等本底底资料，结结合本院感感染控制的的重点科室室、重点部部位、重点点人群选择择监测目标标。三级医医院每年不不少于2项项，二级医医院1-22项。应定定期对目标标性监测资资料进行综综合分析、反反馈利用，对对其效果进进行评价并并提出改进进措施； 33、一级、二二级、三级级医院的医医院感染发发病率应分分别低于77%、8%和10%；一类切切口手术部部位感染率率应分别低低于1%、00.5%和00.5%。 （二）消毒灭菌效果监测：医疗机构必须定期对消毒、灭菌效果进行监测，灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。监测时应

29、遵循的原则和方法按卫生部消毒技术规范执行。各类监测要求如下： 11、使用中中的消毒剂剂、灭菌剂剂应进行生生物监测和和化学监测测。生物监监测：消毒毒剂每季度度一次，其其细菌含量量必须100ccfu/mml,不得得检出致病病性微生物物；灭菌剂剂每月监测测一次，不不得检出任任何微生物物。化学监监测：应根根据消毒、灭灭菌剂的性性能定期监监测，如含含氯消毒剂剂、过氧乙乙酸等应每每日监测；使用中的的戊二醛应应加强监测测，常规监监测每周不不少于一次次。用于内内镜消毒或或灭菌的戊戊二醛必须须每日或使使用前进行行监测； 22、对消毒毒、灭菌物物品应同时时进行消毒毒灭菌效果果监测，消消毒物品每每季度监测测一次，不

30、不得检出致致病性微生生物，灭菌菌物品每月月监测一次次，不得检检出任何微微生物； 33、压力蒸蒸汽灭菌必必须进行工工艺监测、化化学监测和和生物监测测。工艺监监测应每锅锅进行，并并详细记录录灭菌时的的温度、压压力、时间间等灭菌参参数。化学学监测应每每包进行，高高度危险物物品包、大大包和难以以达到消毒毒部位中央央的物品包包等包内需需进行中心心部位的化化学监测。预预真空压力力蒸汽灭菌菌器每天灭灭菌前进行行BD试验。生生物监测应应每月进行行。新灭菌菌器使用前前及大修后后必须进行行生物监测测，合格后后才能使用用；对拟采采用的新包包装材料、容容器摆放方方式、排气气方式及特特殊灭菌工工艺，也必必须先进行行生物

31、监测测，合格后后才能使用用；4、环氧乙乙烷气体灭灭菌必须做做到每锅进进行工艺监监测，无菌菌包包内、外外进行化学学监测，每每月进行生生物监测，每年对灭菌间环境进行环氧乙烷浓度的监测；移植物必须等生物监测结果为阴性时方可使用；其他低温灭灭菌方式可可参照产品品说明书进进行； 55、紫外线线消毒应进进行日常监监测、紫外外线灯管照照射强度监监测和生物物监测。日日常监测包包括灯管应应用时间、累累计照射时时间和使用用人签名；对新灯管管和使用中中灯管应进进行照射强强度监测，330W普通通石英新灯灯管的照射射强度不得得低于900uW/cmm2，使用中中灯管不得得低于700uW/cmm2 ，每半半年监测一一次；生

32、物物监测必要要时进行，经经消毒后的的物品或空空气中的自自然菌应减减少90%以上，人人工染菌杀杀灭率应达达到99.90%；6、内镜消消毒灭菌效效果的监测测要求按卫卫生部内内镜清洗消消毒技术操操作规范（22004年年版）、内内镜清洗消消毒机消毒毒效果检验验技术规范范（试行）执执行：各种消毒后后的内镜（如如胃镜、肠肠镜、喉镜镜、气管镜镜等）及其其消毒物品品应每季度度进行生物物学监测。其其合格标准准为：细菌菌总数20cffu/件,不能检出出致病菌。凡凡穿破黏膜膜的内镜附附件如活检检钳、高频频电刀、细细胞刷、切切开刀、导导丝、碎石石器、网篮篮、造影导导管、异物物钳等灭菌菌物品必须须每月进行行生物监测测；

33、其合格格标准为：无菌检测测合格；各种灭菌后后的内镜（如如腹腔镜、关关节镜、胆胆道镜、膀膀胱镜、宫宫腔镜、胸胸腔镜、脑脑室镜等）及及附件应每每月进行生生物学监测测。其合格格标准为：无菌检测测合格；7、血液净净化系统的的监测包括括对透析液液和可重复复使用的透透析器的监监测。必须须每月对入入、出透析析器的透析析液进行监监测，标准准值为：透透析器入口口液的细菌菌菌落总数数必须200ccfu/mml，出口口液的细菌菌菌落总数数必须20000cfu/ml,并并不得检出出致病微生生物。当疑疑有透析液液污染或有有严重感染染病例时，应应增加采样样点如原水水口、软化化水出口、反反渗水出口口、透析液液配液口等等，并

34、及时时进行监测测。当检验验结果超过过规定标准准值时，须须再复查；使用经国家家食品药品品监督管理理局批准的的可以重复复使用的血血液透析器器，应严格格执行卫生生部血液液透析器复复用操作规规范，其其监测包括括血液透析析器使用前前监测、使使用中监测测和透析结结束后处理理，并达到到质量控制制标准。 （三）医医院感染病病原体及其其耐药性监监测：医院院应对医院院感染病原原体的分布布及其耐药药性进行监监测，每季季度发布监监测信息一一次，指导导临床合理理用药。 （四）环环境卫生学学监测：包包括对空气气、物体表表面和医护护人员手的的监测。应应对手术室室、层流洁洁净病房、器器官移植病病房、血液液病房、重重症监护病病

35、房/室（IICU）、感感染性疾病病科、口腔腔科、新生生儿病房、产产房、内镜镜室、血液液透析室、导导管室、消消毒供应室室、输血科科、微生物物实验室等等重点医院院感染控制制的部门，每每季度进行行监测。当当怀疑医院院感染与环环境卫生学学因素有关关时，应及及时进行监监测。监测测方法及卫卫生学标准准应符合医医院消毒卫卫生标准（GGB159982-11995）。第十八条 医疗机构构应当组织织医务人员员认真学习习卫生部医医院感染诊诊断标准，明明确医院感感染的定义义，掌握各各系统、各各部位医院院感染诊断断方法和要要点，正确确区分医院院感染和非非医院感染染，及早发现医医院感染病病例和医院院感染的暴暴发，及时时做

36、好医院院感染病例例的诊断、治治疗和上报报工作。（一）医院院感染散发发的报告与与控制：当当出现医院院感染散发发病例时，经经治医师应应及时报告告本科室医医院感染管管理小组负负责人，并并于24小小时内填写写医院感感染病例报报告卡（见见附件）报报送医院感感染管理科科，医院感感染管理科科应对上报报病例进行行核实，并并与临床医医师、护士士共同查找找感染原因因，采取有有效控制措措施。（二）医院院感染流行行、暴发的的报告与控控制： 11、出现医医院感染流流行趋势时时，所在科科室应立即即报告医院院感染管理理科，并上上报分管院院长和医务务、护理管管理等部门门，医院感感染管理科科应于第一一时间到达达现场进行行调查处

37、理理，采取有有效措施，控控制医院感感染的暴发发；2、医疗机机构经调查查证实发生生以下情形形时，应当当于12小小时内向所所在地的县县级地方人人民政府卫卫生行政部部门报告，并并同时向所所在地疾病病预防控制制机构报告告。所在地地的县级地地方人民政政府卫生行行政部门确确认后，应应当于244小时内逐逐级上报至至省级人民民政府卫生生行政部门门。省级人人民政府卫卫生行政部部门审核后后，应当在在24小时时内上报至至卫生部： （1）55例以上医医院感染暴暴发； （2）由由于医院感感染暴发直直接导致患患者死亡； （3）由由于医院感感染暴发导导致3人以以上人身损损害后果。 3、医医疗机构发发生以下情情形时，按按照国

38、家家突发公共共卫生事件件相关信息息报告管理理工作规范范（试行）的的要求进行行报告：（1）100例以上的的医院感染染暴发事件件；（2）发生生特殊病原原体或者新新发病原体体的医院感感染；（3）可能能造成重大大公共影响响或者严重重后果的医医院感染。 4、医医疗机构发发生的医院院感染属于于法定传染染病的，应应当按照中中华人民共共和国传染染病防治法法和国国家突发公公共卫生事事件应急预预案的规规定进行报报告和处理理。5、发生特特殊病原体体或者新发发病原体的的医院感染染时，除上上述措施外外，医疗机机构应严格格遵循标准准预防，积积极查找病病原体，加加强消毒隔隔离和医务务人员职业业防护措施施；明确病病原体后，再

39、再按照该病病原体的传传播途径实实施相应的的消毒隔离离措施，确确保不发生生新的医院院感染。第十九条 医疗机构构出现医院院感染流行行或暴发趋趋势时，应应采取下列列控制措施施：（一）临床床科室必须须及时查找找原因，协协助调查，并并执行控制制措施。（二）医院院感染管理理部门必须须协同检验验科微生物物室人员及及时进行流流行病学调调查处理，基基本步骤为为：1、证实流流行或暴发发：对怀疑疑患有同类类感染的病病例进行确确诊，计算算其罹患率率，若罹患患率显著高高于该科室室或病房历历年医院感感染一般发发病水平，则则证实有流流行或暴发发；2、查找感感染源：对对感染病人人、接触者者、可疑传传染源、环环境、物品品、医务

40、人人员及陪护护人员等进进行病原学学检查；3、查找引引起感染的的因素：对对感染病人人及周围人人群进行详详细流行病病学调查；4、制定和和组织落实实有效的控控制措施：包括对病病人作适当当治疗，进进行正确的的消毒处理理，必要时时隔离病人人甚至暂停停接收新病病人；5、分析调调查资料，对对病例的科科室分布、人人群分布和和时间分布布进行描述述；分析流流行或暴发发的原因推推测可能的的感染源、感感染途径或或感染因素素，结合实实验室检查查结果和采采取控制措措施的效果果综合做出出判断；6、写出调调查报告，总总结经验，制制定防范措措施。 （三）主主管院长或或医疗机构构负责人接接到报告，应应及时组织织相关部门门协助医院

41、院感染管理理科开展流流行病学调调查与控制制工作，从从人力、物物力和财力力方面予以以保证。同同时，采取取得力措施施，积极救救治患者。第二十条 所在地的的疾病预防防控制机构构接到医疗疗机构发生生医院感染染暴发的报报告时，应应当及时进进行流行病病学调查，查查找感染源源、感染途途径、感染染因素，采采取控制措措施，防止止感染源的的传播和感感染范围的的扩大。第二十一条条 卫生行行政部门接接到报告，应应当根据情情况指导医医疗机构进进行医院感感染的调查查和控制工工作，组织织提供相应应的技术支支持，同时时，还需了了解当地是是否有其它它医院发生生类似情形形，对同类类潜在危险险因素进行行调查，并并采取相应应控制措施

42、施。第二十二条条 医疗机机构应当严严格按照卫卫生部抗抗菌药物临临床应用指指导原则和和安徽省省实施抗抗菌药物临临床应用指指导原则管理办法法等规定，加加强抗菌药药物临床使使用和耐药药菌监测管管理，并符符合如下要要求：（一）建立立全院抗菌菌药物临床床应用管理理组织，在在院长直接接领导下，建建立权责明明晰、分工工合理的控控制体系，以以保证抗菌菌药物合理理应用工作作的实施。（二）制定定抗菌药物物临床应用用分级、分分线管理制制度和预警警制度，将将抗菌药物物合理应用用纳入医疗疗质量和综综合目标管管理考核体体系。（三）制定定本单位抗抗菌药物临临床应用实实施细则，各各临床科室室应结合自自身实际，制制定具体落落实

43、措施。（四）开展展抗菌药物物临床应用用的监测，包包括血药浓浓度和耐药药菌的监测测，逐步建建立符合标标准的临床床微生物实实验室，建建立室内质质量控制标标准，提高高临床感染染性疾病的的治疗能力力。（五）加强强合理用药药管理，重重点考评特特殊使用抗抗菌药物的的选用和预预防性使用用抗菌药物物、围手术术期使用抗抗菌药物。（六）医院院发布限制制性使用与与特殊使用用抗菌药物物的通告每每年不得少少于两次。每每月对使用用量位于前前10位的的抗菌药物物实行跟踪踪调查制度度，分析评评价不符合合分级使用用规定的处处方，坚决决遏止不合合理用药。（七）医院院感染管理理科应积极极参与临床床合理使用用抗菌药物物的管理，参参与

44、医院感感染疑难病病例的会诊诊、讨论及及病人的诊诊治工作，以以提高医院院感染病例例的治愈率率。（八）抗菌菌药物使用用率原则上上应控制在在50%以以下。提高高抗菌药物物使用前的的临床标本本送检率，三三级医院要要达到600%以上，二二级医院要要达到500%以上。第二十三条条 医疗机构构应当按照照卫生部消消毒管理办办法临临床技术操操作规范等等，加强消消毒灭菌和和无菌操作作技术的管管理，严格格执行医疗疗器械、器器具的消毒毒工作技术术规范，并并达到以下下要求： （一）医务务人员必须须遵守消毒毒灭菌原则则，凡进入入人体组织织、无菌器器官的医疗疗器械、器器具和物品品必须达到到灭菌水平平；接触皮皮肤、粘膜膜的医

45、疗器器械、器具具和物品必必须达到消消毒水平。（二）各种种用于注射射、穿刺、采采血等有创创操作的医医疗器具必必须一用一一灭菌。可可重复使用用的医疗器器材和物品品应彻底清清洗干净，再再消毒或灭灭菌。（三）根据据物品的性性能，用物物理或者化化学方法进进行消毒灭灭菌时应做做到：1、耐热、耐耐湿物品灭灭菌首选物物理灭菌法法；手术器器具及物品品、各种穿穿刺针、注注射器等首首选压力蒸蒸汽灭菌；油、粉、膏膏等首选干干热灭菌；不耐热物物品如各种种导管、精精密仪器、人人工移植物物等可选用用化学灭菌菌法，如环环氧乙烷灭灭菌等；2、消毒首首选物理方方法，不能能用物理方方法消毒的的方可选用用化学方法法；3、化学灭灭菌或

46、消毒毒应根据不不同情况分分别选择灭灭菌剂或高高效、中效效、低效消消毒剂。使使用前必须须了解消毒毒剂的性能能、作用、使使用方法、影影响灭菌或或消毒效果果的因素等等，配置时时注意有效效浓度，并并按规定定定期进行生生物和化学学监测。更更换消毒/灭菌剂时时，必须对对容器进行行消毒/灭灭菌处理；4、连续使使用的氧气气湿化瓶、雾雾化器、早早产儿暖箱箱的湿化器器等器材，必必须每日消消毒，用毕毕终末消毒毒，干燥保保存。湿化化液应用灭灭菌水；5、使用甲甲醛消毒、灭灭菌必须在在甲醛消毒毒灭菌箱中中进行，不不可用自然然挥发法，也也不能用于于无菌物品品的保存。消消毒灭菌箱箱必须有良良好的甲醛醛定量加入入和气化装装置及

47、温度度、湿度控控制装置，必必须有可靠靠的密闭性性能，消毒毒、灭菌过过程中不得得有甲醛气气体漏出。甲甲醛有致癌癌作用，不不宜用于室室内空气消消毒；6、环氧乙乙烷气体杀杀菌力强，不不损害灭菌菌物品且穿穿透力很强强，对不宜宜用一般方方法灭菌的的物品如电电子仪器、光光学仪器、医医疗器械、内内镜、透析析器、书籍籍、皮毛、塑塑料制品、木木制品、陶陶瓷和一次次性使用的的诊疗用品品等均可用用环氧乙烷烷消毒和灭灭菌。但由由于环氧乙乙烷易燃、易易爆，且对对人有毒，使使用时必须须在环氧乙乙烷灭菌器器内进行；7、戊二醛醛适用于不不耐热的医医疗器械和和精密仪器器等消毒与与灭菌。使使用浸泡法法进行消毒毒或灭菌处处理时，要要求将清洗洗、晾干待待处理的医医疗器械及及物品浸没没于装有戊戊二醛的容容器中，加加盖；消毒毒处理一般般1045分钟钟，灭菌处处理须浸泡泡10小时时；按无菌菌操作方法法取出，无无菌水冲洗洗并擦干。使使用过程中中应加强戊戊二醛浓度度检测，室室内须通风风良好。（四）医务务人员应遵遵循无菌技技术操作的的基本原则则，熟练掌掌握无菌持持物钳、无无菌容器、无无菌包的使使用和戴无无菌手套、取取用无菌溶溶液等基本本操作技能能，并保证证无菌操作作技术的效效果。第二十四条条 医疗机机构使用的的消毒药械械