再生障碍性贫血病人的护理精.ppt

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1、再生障碍性贫血病人的护理第1页，本讲稿共58页一、概述概念：再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA，简称再障），是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干细胞损伤,外周全血细胞、中性粒细胞、血小板全部减少为特征的疾病，临床特点:严重的贫血、出血、感染。第2页，本讲稿共58页流行病学AA的发病率欧美4.713.7/10万日本14.724/10万我国7.4/10万男女发病率无明显差异第3页，本讲稿共58页分类：先天性获得性（通指）第4页，本讲稿共58页分类：原发性再障；（原因不明）继发性再障；（理化因素）大约各占50%左右。第5页，本讲稿共58页二、病因

2、和发病机理（一）病因1.化学因素化学毒物：苯化学药物:氯霉素、磺胺类、抗肿瘤药。药物引起骨髓抑制有两种类型：第6页，本讲稿共58页毒性作用：与剂量有关，如：苯、抗肿瘤药物过敏：与剂量无关，如：抗生素、磺胺类、杀虫剂等。2.物理因素X线、放射性核素：可干扰DNA复制。第7页，本讲稿共58页3.生物因素病毒性肝炎（HBV,HCV)病毒感染微小病毒B19EB病毒HIV病毒第8页，本讲稿共58页4.其他因素妊娠后再障长期未经治疗的贫血慢性肾衰第9页，本讲稿共58页（二）发病机制三种机制种子学说：造血干（祖）细胞内在缺陷，包括量和质的改变。第10页，本讲稿共58页土壤学说：造血微环境缺陷（土壤）造血干细

3、胞的增殖分化都有赖于正常的造血微环境神经、调控因子、基质及微循环。第11页，本讲稿共58页虫子学说：异常免疫反应损伤造血干（祖）细胞某些免疫因素可能损伤造血干细胞引起再障，尤其与重型再障有关。第12页，本讲稿共58页三、病理 主要表现为全身红骨髓总容量减少，骨髓内脂肪组织增多；全身淋巴组织及脾脏均有不同程度的萎缩；重型患者全身骨髓多部位受累及，慢性患者骨髓呈渐进性、向心性累及。第13页，本讲稿共58页四、临床表现贫血(Anemia)出血(Bleeding)感染(Infection)第14页，本讲稿共58页 根据症状发生的急缓、贫血的根据症状发生的急缓、贫血的 严重程度可分为：严重程度可分为：重

4、型再生障碍性贫血重型再生障碍性贫血（SAA）（SAA-、SAA-)慢性再生障碍性贫血慢性再生障碍性贫血（CAA）第15页，本讲稿共58页SAA：起病急，以广泛出血和严重感染为主；CAA：起病缓，以贫血为首发和主要表现。女性患者常表现月经过多。第16页，本讲稿共58页SAA1.出血部位广泛常见皮肤黏膜出血：皮肤淤点、淤斑，牙龈出血、鼻腔出血；内脏出血：消化道出血、血尿、持续阴道出血等，甚至可发生颅内出血。出血主要原因：血小板减少。第17页，本讲稿共58页2.皮肤及肺部感染多见v半数以上病人于病后数月至1年内死亡；v感染的主要原因是粒细胞数量减少；v颅内出血和败血症是急性再障病人的主要死亡原因。第

5、18页，本讲稿共58页3.贫血进行性加重明显的头晕、乏力、心悸等。贫血主要原因：红细胞生成减少、出血造成红细胞丢失过多。第19页，本讲稿共58页CAA主要为贫血出血：以皮肤粘膜为主。感染：呼吸道感染多见。第20页，本讲稿共58页五、实验室检查 血象特点:全血细胞减少；中性粒细胞百分比减少，淋巴细胞百分比相对增多；网织红细胞计数及绝对值减少。正细胞正色素性贫血第21页，本讲稿共58页SAA的血象诊断标准网织红细胞0.01，绝对值15109/L中性粒细胞绝对值0.5109/L血小板20109/L第22页，本讲稿共58页骨髓象骨髓象 肉眼观察骨髓液稀薄呈血水样，肉眼观察骨髓液稀薄呈血水样，骨髓颗粒减

6、少或不见，脂肪滴增多。骨髓颗粒减少或不见，脂肪滴增多。第23页，本讲稿共58页骨髓象显微镜下有核细胞增生低下/极度低下；造血细胞（粒、红、巨三系）显著减少或缺乏；非造血细胞(浆、组织嗜碱等细胞）及淋巴细胞增多。第24页，本讲稿共58页 重型、慢性再障鉴别表重型、慢性再障鉴别表 重型再障重型再障 慢性再障慢性再障起病起病 急急 缓缓贫血贫血 进行性加重进行性加重 发展较慢发展较慢出血出血 严重，常有内脏出血严重，常有内脏出血 轻，皮肤粘膜轻，皮肤粘膜 多见多见感染感染 严重，常有合并败血症严重，常有合并败血症 轻，以上呼吸轻，以上呼吸 道为主道为主第25页，本讲稿共58页血象血象中性粒细胞中性粒

7、细胞中性粒细胞中性粒细胞 0.5109 9/L血小板血小板2010201020109 9/LRetRet绝对值绝对值151015109/L骨髓象增生灶多部位增生增生减低或极度减低极度减低活跃，常有活跃，常有预后不良较好第26页，本讲稿共58页 正常骨髓象（正常骨髓象（100 有核细胞增生活跃）有核细胞增生活跃）第27页，本讲稿共58页再障骨髓象（再障骨髓象（100有核细胞增生极度减低）有核细胞增生极度减低）第28页，本讲稿共58页 正常骨髓象（正常骨髓象（1000）第29页，本讲稿共58页 再障骨髓象（再障骨髓象（1000）第30页，本讲稿共58页 再障骨髓象（再障骨髓象（1000）第31页，

8、本讲稿共58页贫血、出血、感染全血细胞减少脾脏不大确诊六、诊断六、诊断第32页，本讲稿共58页骨髓穿刺：有核细胞增生低下/极度低下；粒、红、巨三系细胞减少；非造血细胞及淋巴细胞相对增多。骨髓活检：造血组织显著减少。第33页，本讲稿共58页鉴别诊断1.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）反复发作血红蛋白尿，酱油色尿，黄疸，脾大。2.骨髓增生异常综合征（MDS）骨髓增生活跃，病态造血,无效造血。第34页，本讲稿共58页治疗原则：终止损害造血功能的毒物和药物，刺激骨髓造血。包括：*刺激骨髓造血*改善微循环*调节免疫功能*骨髓移植七、治疗七、治疗第35页，本讲稿共58页（一）支持治疗1.成份输血*纠正贫血

9、：如Hb60g/L，且有明显的缺氧症状，应输压积红细胞。*防治出血：如血小板20109/L，且有明显出血症状，应输血小板。止血药物应用。第36页，本讲稿共58页2.防治感染首先要预防感染感染发生后：*查找病因（血、尿、粪、咽拭子、可疑部位分泌物的细菌培养）*抗生素第37页，本讲稿共58页（二）针对发病机制治疗1.免疫抑制治疗抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG是治疗SAA的主要药物。主要副作用：速发型过敏反应、血清病、一过性血细胞减少。用药前须作皮试。第38页，本讲稿共58页环孢霉素A（CsA)用于SAA和CAA。副作用肝、肾功能损害、牙龈增生、消化道反应。ALG/ATG+CsA强化免疫抑制

10、治疗，用于SAA。第39页，本讲稿共58页单克隆抗体环磷酰胺甲泼尼龙丙种球蛋白第40页，本讲稿共58页2.刺激骨髓造血雄激素刺激骨髓造血，用于全部CAA。常用司坦唑醇（康力龙）丙酸睾丸酮、十一酸睾丸酮（安雄）副作用:肝功能损害、女性男性化。第41页，本讲稿共58页造血生长因子 用于全部CAA，特别是SAA。粒-单系集落刺激因子（G-M CSF）粒集落刺激因子（G-CSF）促红细胞生成素（EPO）第42页，本讲稿共58页3.造血干细胞移植4.改善骨髓微循环654-2一叶秋碱5.中医中药第43页，本讲稿共58页预后主要取决于再障的分型：SAA约半数在数月至一年内死于颅内出血和感染；CAA大部分缓解

11、和迁延交替，少部分可完全恢复，另有少部分转变为SAA。第44页，本讲稿共58页小结 临床表现出血贫血感染血象全血细胞减少淋巴细胞相对增多骨髓象粒、红、巨三系细胞减少，非造血细胞增多诊断临床表现血象髓象SAA的血象诊断标准治疗慢性再障刺激骨髓造血重型再障骨髓移植免疫抑制剂第45页，本讲稿共58页八、护理诊断1活动无耐力与贫血有关。2有感染的危险与粒细胞减少有关。3组织完整性受损的危险：出血4潜在并发症第46页，本讲稿共58页九、护理措施1.活动无耐力（1）注意观察病情变化；（2）指导休息与营养根据病情制定活动计划，必要时卧床休息，饮食宜高热量、高蛋白、高维生素、易消化；第47页，本讲稿共58页（

12、3）吸氧；（4）遵医嘱输血。2.有感染的危险（1）观察有无感染征象；（2）鼓励进高蛋白、高热量、高维生素食物；第48页，本讲稿共58页（3）预防口腔、皮肤、肛周、肠道感染vv进餐前后，睡前、晨起用盐水漱口；vv保持皮肤清洁，定期洗澡；vv肛周护理：睡前便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴。（4）预防外源性感染保持室内清洁，空气流通；第49页，本讲稿共58页（5）遵医主输浓缩粒细胞液，增强机体免疫力。3.有损伤的危险：出血（1）病情观察（2）血小板低于50X109/L应减少活动，增加卧床休息，防止身体受伤，进高蛋白，高营养，高维生素易消化食物。第50页，本讲稿共58页（3）皮肤出血预防 保持床单平

13、整，避免皮肤摩擦机体受压；避免人为创伤，注射部位与穿刺部位交替更换，防止血肿。第51页，本讲稿共58页（4）鼻出血的预防及护理 保持鼻腔湿润；少量出血，用棉球填塞；无效用1:1000肾上腺素棉球填塞，局部冷敷；大量出血用矾石林纱布条做后鼻孔填塞术。第52页，本讲稿共58页（5）口腔牙龈护理防止牙龈损伤，口腔保持清洁。（6）关节腔出血，深部组织出血的预防护理v减少活动量，避免过度负重，创伤性运动。v一旦出血，立即制动，卧床，抬高患肢，固定于功能位。v给与冰袋冷敷，或采取绷带压迫止血。第53页，本讲稿共58页（7）内脏出血v小量出血可进温凉食物，v大量出血禁食，建立静脉输液通道，做好输血准备。（8

14、）眼底及颅内出血眼底出血尽量少活动，卧床休息，勿揉眼睛；第54页，本讲稿共58页颅内出血：去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧，静滴甘露醇，观察生命体征。（9）输血和成分输血的护理遵医嘱输新鲜全血、浓缩血小板悬液、新鲜血浆等，观察有无输血反应。第55页，本讲稿共58页4.自我形象紊乱（1）与病人家属建立信任关系（2）用药护理雄激素的护理：1）丙酸睾丸酮为油剂，不易吸收，注射处易形成硬结甚至发生无菌性坏死，须深部缓慢分层肌内注射，井注意经常更换注射部位，必要时局部热敷。第56页，本讲稿共58页2）长期用药可出现痤疮、毛发增多、声音变粗、体重增加、女性闭经及男性化、肝功能损害等副作用。3）应向病人说明雄激素治疗显效较慢，治疗23个月网织红细胞计数升高，半年无网织红细胞计数及血红蛋白上升才视为无效，需坚持完成疗程。第57页，本讲稿共58页v1.造成再生障碍性贫血最主要的原因是（）vA.造血原料不足B.长期营养不良C.脾功能亢进vD.骨髓造血功能衰竭E.急性大量失血v2.急性型再障与慢性型再障的区别点，下列哪一项不妥（）vA.起病缓急B.发病原因C.发展快慢D.预后E.治疗效果第58页，本讲稿共58页