乳腺癌临床路径.doc

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1、乳腺癌临床路径一、乳腺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除术（ICD9CM-3：85.2/85.4）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1. 病史：乳腺肿块、乳头溢液、无痛；2. 体征：肿块、边界不清、与皮肤粘连、桔皮样症、血性乳头溢液等；3. 辅助检查：彩超和钼靶和/或MRI、乳管镜等；4. 病理：细针穿刺、Core needle等穿刺或活检诊断。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床技术操作规范-普通外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）1. 活检+改良根治术：明确乳腺癌患者；2. 保乳手术：

2、有保乳意愿、适宜行保乳手术的乳腺癌患者；3. 其他术式：不适合上述术式的乳腺癌患者，如单纯切除、局部扩大切除术等； 4必要时可行前哨淋巴结活检等。（四）标准住院日为18天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合ICD10：C50 乳腺癌疾病编码；2. 当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）35天，所必须的检查项目。1. 血（尿、便）常规、凝血功能、生化检查（包括电解质、肝功、肾功、血脂）、感染性疾病筛查； 2. 胸部X光片、心电图；3. 乳腺彩超、钼靶摄片，必要时行核磁、乳管镜检查等；4. 根据临床需要选做：血气分析、肺功能、

3、超声心动、头颅CT、ECT等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1预防性抗菌药物应用应按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行；1. 预防性用药时间为术前30分钟；2. 手术超过3小时加用1次抗菌药物；4术后72小时内停止使用抗菌药物。（八）手术日为入院第 6天。1. 麻醉方式：全麻或局麻（局部扩大切除者）；2. 手术方式：乳腺癌切除术；3. 手术内固定物：皮肤钉合器的应用、切缘钛夹标志等；4. 输血：视术中情况而定；5. 病理：冰冻、石蜡切片，必要时行FISH法检查；6. 其他：必要时术后应用镇痛泵。（九）术后住院恢复12 天。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊

4、断转归）。1. 切口愈合好：引流管拔除，切口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），无皮瓣坏死（或门诊可处理的皮缘坏死）；2. 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。（十一）有无变异及原因分析。1. 有影响手术的合并症，需要进行相应的诊断和治疗；2. 不能耐受改良根治术的患者，行局部扩大切除术；3. 希望保乳的乳腺癌患者，不能行常规保乳手术，有条件者可行“I”期再造手术；4. 行保乳手术时，必须行钼靶或核磁检查以排除多病灶；5. 术前有条件可行Core needle、麦默通等穿刺活检；6. 患者其他方面的原因；7. 本路径仅限手术方面，其他如新辅助化疗（术中化疗、术后辅助化疗）等均未

5、纳入本路径范围。二、乳腺癌临床路径表单适用对象：第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除术（ICD9CM-3：85.2/85.4）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：18 天时间住院第1天住院第2-5天住院第3-6天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 交待病情，将“乳腺肿瘤诊疗计划书”交给患者 书写病历 开具化验单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 穿刺活检（视情况而定） 根据体检、彩超、钼靶、穿刺病理结果等，行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室

6、会诊 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待围手术期注意事项 实施手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 级护理 普食临时医嘱： 血、尿、便常规，凝血功能，生化检查， 感染性疾病筛查 胸部X光片、心电图 乳腺彩超、钼靶摄片 血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等（据临床需要而定） 必要时行乳管镜、核磁检查长期医嘱： 患者既往基础用药临时医嘱：手术医嘱：在全麻或局麻下行乳腺肿瘤活检术+改良根治术、乳腺癌改良根治术或根治术、乳腺肿瘤保乳术

7、或乳腺癌肿块扩大切除术前哨淋巴结活检术；乳腺单纯切除术+/-前哨淋巴结活检术 术前禁食水 预防性抗菌药物应用 一次性导尿（必要时）长期医嘱： 明日普食 腋窝引流计量 尿管接袋计量（必要时）临时医嘱： 全麻或局麻术后 心电监护 吸氧 静脉输液主要护理工作入院介绍入院评估指导患者进行相关辅助检查术前准备术前宣教（提醒患者术前禁食水）心理护理观察患者病情变化术后生活护理、疼痛护理定时巡视病房病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第4-7天（术后第1日）住院第5-9天（术后第2-3日）至住院第18天（术

8、后第4-12日）主要诊疗工作 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成常规病历书写 注意引流量 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 根据引流情况明确是否拔除引流管 上级医师查房，进行手术及切口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录、并案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱： 普食临时医嘱： 止吐（必要时） 止痛（必要时） 停尿管接袋计量 静脉输液（必要时）长期医嘱： 停引流计量临时医嘱： 切口换药出院医嘱： 出院带药主要护理工作 观察患者病情变化 术后生活护理 术后心理护理 术后疼痛护理 指导术后功能锻炼 观察患者病情变化 术后生活护理 术后心理护理 术后指导（功能锻炼等） 指导患者术后康复 出院指导 协助患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名