机械通气撤机循证指南.ppt

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1、机械通气撤机循机械通气撤机循证指南指南现在学习的是第1页，共25页内容提要内容提要n定义定义n n撤机时机的评估撤机时机的评估n n撤机方法撤机方法n n撤机失败的评估撤机失败的评估n n拔管的指征、并发症拔管的指征、并发症现在学习的是第2页，共25页机械通气的撤离机械通气的撤离:指逐渐减少呼吸支持的程度，逐渐恢复或指逐渐减少呼吸支持的程度，逐渐恢复或促进患者自主呼吸，直至最终完全脱离机械辅促进患者自主呼吸，直至最终完全脱离机械辅助呼吸，拔除气管导管。助呼吸，拔除气管导管。3现在学习的是第3页，共25页 当导致呼当导致呼衰的衰的病因好转病因好转后后,应尽快开始应尽快开始撤机。撤机。延迟撤机延迟

2、撤机将增加医疗费用和机械通气将增加医疗费用和机械通气并发症的发生并发症的发生;过早撤机过早撤机又可导致撤机失败又可导致撤机失败,增加再插管率和病死率。近年来大量文献增加再插管率和病死率。近年来大量文献证实证实,制定制定撤机计划撤机计划能缩短机械通气时间能缩短机械通气时间,降低患者的病死率降低患者的病死率4/28现在学习的是第4页，共25页机械通气过程机械通气过程入入ICUICU开始开始MVMV撤机可行性撤机可行性判断判断撤机撤机前评价前评价SBTSBT出出ICUICUERS,ATS et al.Eur Respir J 2007;29:10331056 撤机过程应占整个机械通气时间的撤机过程应

3、占整个机械通气时间的撤机过程应占整个机械通气时间的撤机过程应占整个机械通气时间的40%50%40%50%SBTSBT：spontaneous breathing trial,spontaneous breathing trial,自主呼吸试验自主呼吸试验失失 败败再插管再插管拔管拔管现在学习的是第5页，共25页内容提要内容提要n定义定义n撤机时机的评估撤机时机的评估n n撤机方法撤机方法n n撤机失败的评估撤机失败的评估n n拔管的指征、并发症拔管的指征、并发症现在学习的是第6页，共25页指南推荐：实施机械通气的原因被除后应开始进行撤指南推荐：实施机械通气的原因被除后应开始进行撤机筛查试验。机

4、筛查试验。(A(A 级级)-机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会(2006)(2006)撤机筛查试验撤机筛查试验:导致机械通气的导致机械通气的病因病因好转或祛除；好转或祛除；氧合指标氧合指标：PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 150-300150-300；PEEP5-8 PEEP5-8 cmHcmH2 2O O；FiOFiO2 20.4 0.4；pH7.25pH7.25；COPDCOPD患者：患者：pHpH7.307.30，PaOPaO2 250mmHg50mmHg，FiOFiO2 20.350.35血流动力学血流动力学稳定，无心肌缺血动

5、态变化，临床上无显稳定，无心肌缺血动态变化，临床上无显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺量的血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺5-5-10ug/kg/min10ug/kg/min）；）；有有自主呼吸自主呼吸的能力。的能力。7/28现在学习的是第7页，共25页如何评估初次撤机成功的机率如何评估初次撤机成功的机率一般认为符合下述标准才可开始撤机一般认为符合下述标准才可开始撤机:n n咳嗽有力咳嗽有力,无过多气道分泌物无过多气道分泌物,急性呼吸衰竭病因纠正急性呼吸衰竭病因纠正;n n心血管状态稳定心血管状

6、态稳定(心率心率140 140 次次/min,/min,收缩压收缩压90160 mmHg);90160 mmHg);n n代谢稳定代谢稳定,酸中毒纠正酸中毒纠正;n n氧合状况氧合状况,即即SaOSaO290%(FiO90%(FiO20.4),PaO0.4),PaO2/FiO/FiO2150 mmHg,150 mmHg,呼呼气末正压气末正压(PEEP)8 cmH(PEEP)8 cmH2O;O;n n肺功能情况肺功能情况,f35,f35 次次/min,/min,最大吸气压最大吸气压-20-25-20-25 cmHcmH2O,VT5 ml/kg,O,VT5 ml/kg,肺活量肺活量10 ml/kg

7、,10 ml/kg,RSBIRSBI（浅快呼吸指数（浅快呼吸指数f/Vtf/Vt）105 105 次次/(minL);/(minL);n n意识清醒意识清醒,即停用镇静剂即停用镇静剂,或应用镇静剂但意识清醒或稳定或应用镇静剂但意识清醒或稳定的神经科患者。的神经科患者。ERS,ATS et al.Eur Respir J 2007;29:103310568/28现在学习的是第8页，共25页内容提要内容提要n定义定义n撤机时机的评估撤机时机的评估n撤机方法撤机方法n撤机失败撤机失败的评估的评估n n拔管的指征、并发症拔管的指征、并发症9/28现在学习的是第9页，共25页撤机方法撤机方法n n直接停

8、机法直接停机法:手术后患者、短期机械通气者手术后患者、短期机械通气者n n间断停机:通气时间超过一周者nSBT(Spontaneous Breathing Trials)SBT(Spontaneous Breathing Trials)n nPSV(Pressure Support Ventilation)n nSIMV(Synchronized Intermittent Mandatory SIMV(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)Ventilation)n nSIMV+PSVn nNPPV(Non-Invasive Posit

9、ive Pressure NPPV(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation)Ventilation)n nMMV(Mandatory Minute Ventilation)MMV(Mandatory Minute Ventilation)n nClosed-Loop ModesClosed-Loop Modes10/28现在学习的是第10页，共25页指南推荐指南推荐:通过撤机筛查试验的患者通过撤机筛查试验的患者,应进行应进行SBTSBT。(A(A级级)SBT（自主呼吸试验）方法：3 min T 管试验和CPAP 5 cmH2O/PSV 试验 当患者

10、情况超出下列指标时应中止SBT,转为机械通气:浅快呼吸指数 8 次/m in 或35 次/m in;心率 140 次/m in 或变化 4 ml/kg;SaO2 0.90。3 m in SBT通过后,继续自主呼吸30120 m in,如患者能够耐受则可以预测撤机成功,准备拔除气管插管。11/28现在学习的是第11页，共25页T T管通气管通气现在学习的是第12页，共25页常用的耐受常用的耐受SBT 的标准的标准SBT SBT 成功的客成功的客观指标观指标SBT SBT 失败的主观失败的主观临床评估指临床评估指标标 动脉血气动脉血气指标指标:(FiO:(FiO2 2 0.40,SpO 0.40,

11、SpO2 2 0.85 0.85 0.90;PaO0.90;PaO2 2505060mmHg;pH 60mmHg;pH 7.32;PaCO7.32;PaCO2 2 增加增加10mmHg);10mmHg);血流动力学血流动力学指标稳定指标稳定(HR120(HR120140140次次/m in/m in且且HRHR改变改变20%,20%,收缩压收缩压 18090 mm Hg90 mm Hg、血压改变、血压改变 20%,2 h/2 h/次次 或更长或更长)16/28现在学习的是第16页，共25页指南推荐指南推荐:术后机械通气患者应使用镇痛、术后机械通气患者应使用镇痛、镇静治疗方案。镇静治疗方案。(A

12、(A 级级)术后机械通气患者的撤机术后机械通气患者的撤机:术后患者24 h 内不能脱机的主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题,适当的镇静、镇痛治疗方案有可能缩短机械通气的时间。对那些短时间内恢复自主呼吸的患者,可降低通气支持水平,尽快撤机。17/28现在学习的是第17页，共25页指南推荐指南推荐:PMV:PMV 患者应采用逐步降低机械通气水平患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。(B(B 级级)长期机械通气患者（长期机械通气患者（PMVPMV）的撤机）的撤机:除非有明确的不可逆疾病证据(如高位脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化),撤

13、机失败3 个月者即为PMV常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌。通常大约在通气支持条件降低到一半时,患者可转换到SBT 步骤。18/28现在学习的是第18页，共25页指南推荐指南推荐:对机械通气大于对机械通气大于24 h 24 h 不能撤机不能撤机 的患者的患者,应尽快寻找原因。应尽快寻找原因。(B(B 级级)撤机失败的标准：撤机失败的标准：SBT失败;拔管后48 h内重新插管或恢复机械通气;拔管后48 h内死亡ERS,ATS et al.Eur Respir J 2007;29:1033105619/28现在学习的是第19页，共25页撤机失败的原因撤机失败的原因原因原因描

14、述描述神经系统神经系统中枢驱动；外周神经中枢驱动；外周神经 呼吸系统呼吸系统呼吸负荷增加：通气需求增加呼吸负荷增加：通气需求增加,肺顺肺顺应性下降应性下降呼吸肌肉方面：废用性肌萎缩呼吸肌肉方面：废用性肌萎缩,神经神经性肌病或药物导致的肌病等性肌病或药物导致的肌病等;代谢因素代谢因素营养、电解质和激素都是影响呼吸肌营养、电解质和激素都是影响呼吸肌功能的代谢因素功能的代谢因素心血管系统心血管系统 心脏功能不全，缺血性心脏病心脏功能不全，缺血性心脏病心理因素心理因素焦虑和恐惧焦虑和恐惧20/28现在学习的是第20页，共25页内容提要内容提要n定义定义n撤机时机的评估撤机时机的评估n撤机方法撤机方法n

15、撤机失败撤机失败的评估的评估n拔管的指征、并发症拔管的指征、并发症现在学习的是第21页，共25页拔管指征：拔管指征：n神志清楚，痰液稀薄，咳嗽有力神志清楚，痰液稀薄，咳嗽有力n生命体征平稳。休克，上消化道出血，肝、肾功能损生命体征平稳。休克，上消化道出血，肝、肾功能损害，严重肺部感染等并发症基本控制。害，严重肺部感染等并发症基本控制。WBCWBC低于低于101010109 9/L/L，体温低于，体温低于37.5C37.5Cn停机吸氧条件下，自主呼吸时口唇及肢端粘膜无发停机吸氧条件下，自主呼吸时口唇及肢端粘膜无发绀，绀，HRHR增加不超过增加不超过2020次次/分，分，RRRR增加不超过增加不超

16、过1010次次/分分,收缩压增加不超过收缩压增加不超过10mmHg10mmHgn自主呼吸时自主呼吸时VTVT 5ml/kg,Pimax-25cmH5ml/kg,Pimax-25cmH2 2O On在低流量吸氧条件下，自主呼吸在低流量吸氧条件下，自主呼吸2h,2h,动脉血动脉血pH7.30,PaO2 60mmHgpH7.30,PaO2 60mmHg22/28现在学习的是第22页，共25页n n若患者达到撤机标准或已经撤机，考虑气道损伤不若患者达到撤机标准或已经撤机，考虑气道损伤不严重，而患者又有较好的气道防护能力，比较完善严重，而患者又有较好的气道防护能力，比较完善的咳痰能力，不容易发生吸入则可

17、以拔管的咳痰能力，不容易发生吸入则可以拔管n n部分患者尽管恢复了自主呼吸，但需延迟拔管时间，部分患者尽管恢复了自主呼吸，但需延迟拔管时间，主要原因：主要原因：气道保护能力尚未恢复，患者误吸气道保护能力尚未恢复，患者误吸气道保护能力尚未恢复，患者误吸气道保护能力尚未恢复，患者误吸损伤的上气道发生阻塞损伤的上气道发生阻塞损伤的上气道发生阻塞损伤的上气道发生阻塞咳嗽反射能力较差，不能有效排出气道分泌物咳嗽反射能力较差，不能有效排出气道分泌物咳嗽反射能力较差，不能有效排出气道分泌物咳嗽反射能力较差，不能有效排出气道分泌物23/28现在学习的是第23页，共25页拔管步骤拔管步骤n n告知病人，与其沟通

18、告知病人，与其沟通n n备好氧疗装置备好氧疗装置n n病人半卧位或坐位病人半卧位或坐位病人半卧位或坐位病人半卧位或坐位n n负压吸引气囊上下的痰液负压吸引气囊上下的痰液n n松掉固定带松掉固定带松掉固定带松掉固定带n n用人工呼吸器进行数次深呼吸用人工呼吸器进行数次深呼吸用人工呼吸器进行数次深呼吸用人工呼吸器进行数次深呼吸n n注射器抽出气囊气体注射器抽出气囊气体注射器抽出气囊气体注射器抽出气囊气体n n深吸气时拔出气管导管深吸气时拔出气管导管深吸气时拔出气管导管深吸气时拔出气管导管n n安置氧疗装置安置氧疗装置安置氧疗装置安置氧疗装置24/28现在学习的是第24页，共25页拔管后处理拔管后处理n n密切监测密切监测l l主诉、症状、体征主诉、症状、体征主诉、症状、体征主诉、症状、体征l l心电监测心电监测l l辅助检查：血气、胸片辅助检查：血气、胸片n n拔管后呼吸支持方式选择拔管后呼吸支持方式选择拔管后呼吸支持方式选择拔管后呼吸支持方式选择l l鼻导管、文丘里面罩、储氧面罩、鼻导管、文丘里面罩、储氧面罩、NPPVNPPVn n痰液引流痰液引流痰液引流痰液引流l l胸部振动与扣拍、指导咳嗽胸部振动与扣拍、指导咳嗽n n指导患者呼吸方式、体位摆放指导患者呼吸方式、体位摆放n n再插管准备再插管准备再插管准备再插管准备25/28现在学习的是第25页，共25页