社区高血压综合管理的主要内容和措施幻灯片.ppt

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1、社区高血压综合管理的主要内容和措施第1页，共45页，编辑于2022年，星期一高血压控制状况高血压控制状况美国美国NHANES I1976-80美国美国NHANES II1988-91中国中国高血压调查高血压调查1991知晓率知晓率51%73%27%治疗率治疗率31%55%12%控制率控制率10%29%3%美国资料为美国资料为18-74岁人群，中国资料为岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，陶寿淇等，中国高血压杂志中国高血压杂志 1995。*:部资料。部资料。中国中国高血压调查高血压调查2002*30.2%24.7%6.1%第2页，共45页，编

2、辑于2022年，星期一高血压的合并症n n据统计，我国每年死于高血压并发症的人数多据统计，我国每年死于高血压并发症的人数多达达160160万万以上以上以上以上1 1 1 1n n6 6成成以上的冠心病人、以上的冠心病人、以上的冠心病人、以上的冠心病人、8 8成成以上脑梗塞病人、以上脑梗塞病人、以上脑梗塞病人、以上脑梗塞病人、9 9成成脑出血病人均有高血压史脑出血病人均有高血压史脑出血病人均有高血压史脑出血病人均有高血压史2 2 2 2资料来源：1.陈龙喜,杨军,黄海洋.职业与健康.2002年08期.2.高志扬.“慢四病”成为居民主要疾病.科技日报.2006-05-08.第3页，共45页，编辑于

3、2022年，星期一对靶器官的影响血压长期不达标容易导致心、脑、肾等器官的损血压长期不达标容易导致心、脑、肾等器官的损害。害。心脑肾眼第4页，共45页，编辑于2022年，星期一n n 高血压可导致心肌肥厚，进一步发展造成心衰高血压可导致心肌肥厚，进一步发展造成心衰高血压可导致心肌肥厚，进一步发展造成心衰高血压可导致心肌肥厚，进一步发展造成心衰n n 高血压可使冠状血管粥样硬化，还可导致心绞痛、高血压可使冠状血管粥样硬化，还可导致心绞痛、高血压可使冠状血管粥样硬化，还可导致心绞痛、高血压可使冠状血管粥样硬化，还可导致心绞痛、n n 心肌梗死、高血压心脏病心肌梗死、高血压心脏病心肌梗死、高血压心脏病

4、心肌梗死、高血压心脏病n n 一般一般一般一般5-105-10年后可出现肾小管功能损害年后可出现肾小管功能损害年后可出现肾小管功能损害年后可出现肾小管功能损害n n 最终导致肾衰，甚至尿毒症最终导致肾衰，甚至尿毒症最终导致肾衰，甚至尿毒症最终导致肾衰，甚至尿毒症心脏肾脏第5页，共45页，编辑于2022年，星期一n n 高血压引起脑动脉硬化，可以引起各种类型的中高血压引起脑动脉硬化，可以引起各种类型的中高血压引起脑动脉硬化，可以引起各种类型的中高血压引起脑动脉硬化，可以引起各种类型的中 风，如脑梗塞、脑出血，一过性脑供血不足等风，如脑梗塞、脑出血，一过性脑供血不足等风，如脑梗塞、脑出血，一过性脑

5、供血不足等风，如脑梗塞、脑出血，一过性脑供血不足等 高血压可导致眼底视网膜变化，眼底动脉狭窄，高血压可导致眼底视网膜变化，眼底动脉狭窄，高血压可导致眼底视网膜变化，眼底动脉狭窄，高血压可导致眼底视网膜变化，眼底动脉狭窄，痉挛，渗出，严重时出血痉挛，渗出，严重时出血痉挛，渗出，严重时出血痉挛，渗出，严重时出血第6页，共45页，编辑于2022年，星期一全球及我国高血压现状n n全球有10亿高血压患者 中国近2亿n n全球有710万人由于高血压而过早死亡 中国就有150万高血压而过早死亡 中国每年有300万人死于心、脑血管病第7页，共45页，编辑于2022年，星期一高血压的社会特性n n1、发病的公

6、共性n n2、产生根源的复杂性n n3、对经济消耗的严重性n n4、防治措施的社会综合性第8页，共45页，编辑于2022年，星期一社区高血压综合管理n n三种主要管理方式三种主要管理方式：n n主要包括协议(契约)管理；n n自我管理；n n家庭管理；第9页，共45页，编辑于2022年，星期一一、协议管理定义一、协议管理定义n n 对自愿参与“协议管理”的高血压病人，签订高血压规范化管理的协议（慢病管理）。管理的服务包括饮食、体育锻炼等生活行为方式的指导及血压的监测和药物治疗的指导。第10页，共45页，编辑于2022年，星期一协议管理的服务内容主要有以下几个方面：协议管理的服务内容主要有以下几

7、个方面：n n建立高血压健康档案 n n健康体检：包括全年一次全面的体格检查，免费测量血压，健康教育4次，做心电图一次，测血糖一次，计算体重指数一次。n n非药物治疗指导：饮食指导、适宜有效运动、体重控制、控烟、限酒、心态平和第11页，共45页，编辑于2022年，星期一建立高血压病人管建立高血压病人管理档案理档案第12页，共45页，编辑于2022年，星期一1.1.病人的一般情况（姓名、性别、年龄、病人的一般情况（姓名、性别、年龄、职业、受教育程度）和联系电话。职业、受教育程度）和联系电话。2.2.每次随访的血压水平。每次随访的血压水平。3.3.服用降压药物的种类和剂量。服用降压药物的种类和剂量

8、。档案中至少要包括以下内容：档案中至少要包括以下内容：第13页，共45页，编辑于2022年，星期一档案中至少要包括以下内容：档案中至少要包括以下内容：4.4.身高和体重以及体重的变化情况。身高和体重以及体重的变化情况。5.5.不良的生活方式如吸烟、酗酒、饮食偏不良的生活方式如吸烟、酗酒、饮食偏咸、缺乏运动等及其变化。咸、缺乏运动等及其变化。6.6.伴随的其它疾病及其变化情况。伴随的其它疾病及其变化情况。第14页，共45页，编辑于2022年，星期一二、二、自我管理的主要内容和措施自我管理的主要内容和措施n n指在社区责任医生协助下，病人承担一定的预防性或治疗性活动。这种疾病管理模式非常强调医患双

9、方的共同参与和病人对自身健康的责任及潜能的提高。第15页，共45页，编辑于2022年，星期一自我管理主要内容自我管理主要内容n n1.1.建立高血压患者健康专档。建立高血压患者健康专档。n n2.2.社区高血压自我管理教育培训（健康大课堂、高血压俱乐部）社区高血压自我管理教育培训（健康大课堂、高血压俱乐部）n n（1 1）高血压的危害；）高血压的危害；n n（2 2）高血压测量及提高患者自我监测血压和评估血压的能力；）高血压测量及提高患者自我监测血压和评估血压的能力；n n（3 3）高血压常见的危险因素；）高血压常见的危险因素；n n（4 4）患者对药物作用、副作用的简单了解；）患者对药物作用

10、、副作用的简单了解；n n（5 5）患者掌握行为矫正的基本技能：合理膳食、适量体力活）患者掌握行为矫正的基本技能：合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒、控制体重、严格控制食盐等技能；动、戒烟限酒、控制体重、严格控制食盐等技能；n n（6 6）患者寻求健康知识的技能；）患者寻求健康知识的技能；n n（7 7）患者就医的能力；）患者就医的能力；n n（8 8）患者对高血压可防可治的信念和信心。）患者对高血压可防可治的信念和信心。第16页，共45页，编辑于2022年，星期一.医生对高血压病人自我管理的支持n n（1）帮助高血压患者制定高血压防治计划，包括临床评估、设立目标、制定行动计划等。n n（2）提

11、供支持信息：社区卫生服务中心为患者自我管理提供连续的技术支持。主要是高血压防治的知识和技能、健康生活方式的教育等。n n（3）支持渠道：专家讲座、高血压俱乐部、热线电话、随访等。第17页，共45页，编辑于2022年，星期一三、三、高血压家庭管理的主要内容和措施高血压家庭管理的主要内容和措施 n n家庭管理的定义家庭管理的定义 指在医务人员协助下，病人家属承担对家庭高血压病人生活方式、行为和用药情况的监督作用的一种管理模式。第18页，共45页，编辑于2022年，星期一家庭管理的主要内容家庭管理的主要内容n n1.责任医生为患者建立高血压健康专档。n n2.家庭成员在社区医生的指导下帮助高血压病人

12、制定切合家庭实际的、个体化的高血压管理计划。n n3.家庭成员帮助和督促病人按照计划开展高血压管理工作，帮助病人重新形成良好的生活方式和习惯。第19页，共45页，编辑于2022年，星期一四、管理中注意的问题四、管理中注意的问题排除常见继发性高血压如下：排除常见继发性高血压如下：排除常见继发性高血压如下：排除常见继发性高血压如下：n n肾脏病肾脏病肾脏病肾脏病n n肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄n n库欣综合征库欣综合征库欣综合征库欣综合征n n原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症n n肢端肥大症肢端肥大症肢端肥大症肢端肥大症n n嗜铬细胞瘤嗜铬细胞

13、瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤n n大动脉疾病大动脉疾病大动脉疾病大动脉疾病n n睡眠呼吸暂停低通气综合征睡眠呼吸暂停低通气综合征睡眠呼吸暂停低通气综合征睡眠呼吸暂停低通气综合征n n药物引起的高血压药物引起的高血压药物引起的高血压药物引起的高血压第20页，共45页，编辑于2022年，星期一2、双向转诊：、双向转诊：当怀疑患者为继发性高血压时，当怀疑患者为继发性高血压时，应及时转上级综合医院进一步检查确诊应及时转上级综合医院进一步检查确诊第21页，共45页，编辑于2022年，星期一3、转诊原则、转诊原则n n1 1、转专科医院、转专科医院n n继发性高血压继发性高血压n n难治性高血压难治性高血压难治

14、性高血压难治性高血压n n伴严重并发症或病情不稳定伴严重并发症或病情不稳定伴严重并发症或病情不稳定伴严重并发症或病情不稳定n n需要协助完成特殊化验检查的需要协助完成特殊化验检查的需要协助完成特殊化验检查的需要协助完成特殊化验检查的n n其他其他n n2 2、转回社区、转回社区、转回社区、转回社区n n诊断明确诊断明确诊断明确诊断明确n n治疗方案已确定治疗方案已确定n n病情稳定病情稳定病情稳定病情稳定第22页，共45页，编辑于2022年，星期一五、治疗目标五、治疗目标 n n高高高高血血血血压压压压治治治治疗疗疗疗主主主主要要要要目目目目标标标标是是是是血血血血压压压压达达达达标标标标，以

15、以以以便便便便最最最最大大大大限限限限度度度度地地地地降降降降低低低低心脑血管病发病率及死亡率；心脑血管病发病率及死亡率；心脑血管病发病率及死亡率；心脑血管病发病率及死亡率；n n目标血压：目标血压：目标血压：目标血压：n n在在在在治治治治疗疗疗疗高高高高血血血血压压压压的的的的同同同同时时时时，干干干干预预预预患患患患者者者者检检检检查查查查出出出出来来来来的的的的所所所所有有有有危危危危险险险险因因因因素素素素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。并适当处理病人同时存在的各种临床情况。并适当处理病人同时存在的各种临床情况。并适当处理病人同时存在的各种临床情况。第23页，共45页，编辑于

16、2022年，星期一1、血压管理目标、血压管理目标首要目标：血压首要目标：血压140/90mmHg糖尿病：糖尿病：血压血压130/80mmHg 肾病：肾病：血压血压130/80mmHg 尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白1g/24h 1g/24h 血压血压血压血压125/75mmHg125/75mmHg老年人：收缩压老年人：收缩压150mmHg（如能耐受，可（如能耐受，可进一步降低）进一步降低）第24页，共45页，编辑于2022年，星期一2、非药物治疗目标、非药物治疗目标n n控制体重：控制体重：控制体重：控制体重：BMIBMI（kg/m2kg/m2）24 24；腰围：男性腰围：男性腰围：男性腰围：男性8

17、5cm85cm；女性；女性；女性；女性80cm80cm。n n合合合合理理理理膳膳膳膳食食食食：减减减减少少少少钠钠钠钠盐盐盐盐，每每每每人人人人每每每每日日日日食食食食盐盐盐盐量量量量逐逐逐逐步步步步降降降降至至至至5g5g；控控控控制制制制总总总总热热热热量量量量；减减减减少少少少膳膳膳膳食食食食脂脂脂脂肪；多吃新鲜蔬菜和水果；增加膳食钙摄入。肪；多吃新鲜蔬菜和水果；增加膳食钙摄入。肪；多吃新鲜蔬菜和水果；增加膳食钙摄入。肪；多吃新鲜蔬菜和水果；增加膳食钙摄入。n n戒烟：限制饮酒，白酒戒烟：限制饮酒，白酒戒烟：限制饮酒，白酒戒烟：限制饮酒，白酒11两两两两/日，葡萄酒日，葡萄酒日，葡萄酒

18、日，葡萄酒22两两两两/日，啤酒日，啤酒日，啤酒日，啤酒55两两两两/日。日。日。日。n n适量运动：每周适量运动：每周适量运动：每周适量运动：每周3 35 5次，每次持续次，每次持续次，每次持续次，每次持续3030分钟左右。分钟左右。分钟左右。分钟左右。n n心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。第25页，共45页，编辑于2022年，星期一3、改变不良生活方式的益处、改变不良生活方式的益处调整调整调整调整 平均平均平均平均SBP SBP SBP SBP 降低降低降低降低 （范围）

19、（范围）（范围）（范围）减重减重减重减重10 kg10 kg10 kg10 kg（BMI 18.5-24.9BMI 18.5-24.9BMI 18.5-24.9BMI 18.5-24.9）5-20mmHg 5-20mmHg 5-20mmHg 5-20mmHg采纳采纳采纳采纳DASHDASHDASHDASH饮食方案饮食方案饮食方案饮食方案 8-14mmHg 8-14mmHg 8-14mmHg 8-14mmHg减少钠盐摄入减少钠盐摄入减少钠盐摄入减少钠盐摄入 钠钠钠钠2.-4g 2-8mmHg2.-4g 2-8mmHg2.-4g 2-8mmHg2.-4g 2-8mmHg体育活动体育活动体育活动体育

20、活动 30min/d 4-9mmHg 30min/d 4-9mmHg 30min/d 4-9mmHg 30min/d 4-9mmHg控制酒精摄入控制酒精摄入控制酒精摄入控制酒精摄入 25g/d 2-4mmHg 25g/d 2-4mmHg 25g/d 2-4mmHg 25g/d 2-4mmHg第26页，共45页，编辑于2022年，星期一重点管理对象：重点管理对象：重点管理对象：重点管理对象：能定期到社区站接受随访管理能定期到社区站接受随访管理能定期到社区站接受随访管理能定期到社区站接受随访管理 目前血压水平目前血压水平目前血压水平目前血压水平180/110mmHg180/110mmHg180/1

21、10mmHg180/110mmHg或或或或 血压水平血压水平血压水平血压水平160-179/100-109 mmHg160-179/100-109 mmHg160-179/100-109 mmHg160-179/100-109 mmHg但危险分层为高危或很但危险分层为高危或很但危险分层为高危或很但危险分层为高危或很 高危的病人高危的病人高危的病人高危的病人一般管理对象一般管理对象一般管理对象一般管理对象 能定期到社区站接受随访管理能定期到社区站接受随访管理能定期到社区站接受随访管理能定期到社区站接受随访管理 目前血压水平目前血压水平目前血压水平目前血压水平140/90mmHg140/90mmH

22、g140/90mmHg140/90mmHg的其他高血压病人的其他高血压病人的其他高血压病人的其他高血压病人简单管理对象简单管理对象简单管理对象简单管理对象 不能定期到社区站接受随访管理或不能定期到社区站接受随访管理或不能定期到社区站接受随访管理或不能定期到社区站接受随访管理或 目前血压水平目前血压水平目前血压水平目前血压水平140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg的病人的病人的病人的病人 六、对病人进行分层管理六、对病人进行分层管理第27页，共45页，编辑于2022年，星期一其他其他其他其他CVDCVDCVDCVD危险因素和病史危险因素和病史危险因素和病

23、史危险因素和病史血压（血压（mmHgmmHg）1 1 1 1级级级级Sbp140-159Sbp140-159或或Dbp90-99Dbp90-992 2 2 2级级级级Sbp160-179Sbp160-179或或Dbp100-109Dbp100-1093 3 3 3级级级级Sbp180Sbp180或或Dbp110Dbp110无其它无其它无其它无其它CVDCVDCVDCVD危险因素危险因素危险因素危险因素低危低危低危低危非药物疗法非药物疗法非药物疗法非药物疗法观察数月观察数月观察数月观察数月中危中危中危中危非药物非药物非药物非药物（+药物）药物）药物）药物）高危高危高危高危药物药物药物药物+非药物

24、非药物非药物非药物 1-2 1-2 1-2 1-2个个个个CVDCVDCVDCVD危险因素危险因素危险因素危险因素中危中危中危中危非药物疗法非药物疗法非药物疗法非药物疗法观察数周观察数周观察数周观察数周中危中危中危中危非药物非药物非药物非药物（+药物）药物）药物）药物）很高危很高危很高危很高危药物药物药物药物+非药物非药物非药物非药物 3 3 3 3个危险因素或存在个危险因素或存在个危险因素或存在个危险因素或存在 靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病高危高危高危高危药物药物药物药物+非药物非药物非药物非药物高危高危高危高危药物药物药物药物+非药物非药物非药物

25、非药物很高危很高危很高危很高危药物药物药物药物+非药物非药物非药物非药物 并存相关情况并存相关情况并存相关情况并存相关情况 很高危很高危很高危很高危药物药物药物药物+非药物非药物非药物非药物很高危很高危很高危很高危药物药物药物药物+非药物非药物非药物非药物很高危很高危很高危很高危药物药物药物药物+非药物非药物非药物非药物 高血压患者危险分层及处理原则高血压患者危险分层及处理原则第28页，共45页，编辑于2022年，星期一七、对药物治疗的管理七、对药物治疗的管理1）让病人了解血压控制的重要性，了解终生让病人了解血压控制的重要性，了解终生 治疗的必要性；治疗的必要性；2）让病人按时、按量服用降压药

26、物，了解不让病人按时、按量服用降压药物，了解不 规律服药的危害；规律服药的危害；3）让病人了解所服药物可能出现的副作用，让病人了解所服药物可能出现的副作用，一旦出现应及早报告，并让病人马上到医一旦出现应及早报告，并让病人马上到医 生处就诊；生处就诊；第29页，共45页，编辑于2022年，星期一4）调药：告诉病人治疗调药：告诉病人治疗3个月后血压水平个月后血压水平依然在依然在140/90mmHg以上，应到医生以上，应到医生处调整所用药物的种类或剂量。处调整所用药物的种类或剂量。若治疗后无反应，改用另一类药物若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物；或加用小剂量的另一类药物；若有部分

27、反应，可增大剂量或加用若有部分反应，可增大剂量或加用一种另一类药物或改用小剂量合并用药。一种另一类药物或改用小剂量合并用药。七、对药物治疗的管理七、对药物治疗的管理第30页，共45页，编辑于2022年，星期一七、对药物治疗的管理七、对药物治疗的管理5）减药：病人的血压若长期控制，可以减药：病人的血压若长期控制，可以建议病人在医生的指导下试图小心、逐建议病人在医生的指导下试图小心、逐步地减少服药数或剂量；告戒病人在试步地减少服药数或剂量；告戒病人在试行这种逐步减药时，应十分仔细地监测行这种逐步减药时，应十分仔细地监测血压。血压。第31页，共45页，编辑于2022年，星期一 高血压病人管理的初级目

28、标高血压病人管理的初级目标血压水平达标血压水平达标控制其它危险因素控制其它危险因素改变不良的生活方式改变不良的生活方式第32页，共45页，编辑于2022年，星期一1 1血压情况：目前的血压水平、既往的血血压情况：目前的血压水平、既往的血压水平、最高血压水平和高血压的病程压水平、最高血压水平和高血压的病程等。等。2.2.有无其它可改变的心血管病危险因素，有无其它可改变的心血管病危险因素，如吸烟、酗酒、缺乏体力活动、高盐和如吸烟、酗酒、缺乏体力活动、高盐和高脂肪饮食、血脂异常、血糖异常、超高脂肪饮食、血脂异常、血糖异常、超重或肥胖等。重或肥胖等。3 3有无心脏、脑和肾等靶器官损害和临床有无心脏、脑

29、和肾等靶器官损害和临床情况。情况。八、评估病人八、评估病人第33页，共45页，编辑于2022年，星期一八、评估病人八、评估病人4 4有无其它慢性疾病，如支气管哮喘、痛有无其它慢性疾病，如支气管哮喘、痛风、肝肾功能不全等。风、肝肾功能不全等。5.5.药物应用情况药物应用情况6.6.家庭和社会的支持度家庭和社会的支持度7.7.经济状况：治疗费用经济状况：治疗费用第34页，共45页，编辑于2022年，星期一1）设定具体目标；设定具体目标；2）细化目标并列出达到目标的方法和途径；细化目标并列出达到目标的方法和途径；3）执行行动计划；执行行动计划；4）必要时进行调整；必要时进行调整；5）对已执行的计划给

30、以肯定。对已执行的计划给以肯定。目标设定的具体步骤目标设定的具体步骤第35页，共45页，编辑于2022年，星期一 举例：举例：林先生，林先生，42岁，公司经理，身高岁，公司经理，身高172cm，体重，体重93kg，吸烟史，吸烟史20年，平时运动年，平时运动较少，上月两次血较少，上月两次血155/95mmHg，此次血压，此次血压150/90mmHg，医生建议首先进行非药物治，医生建议首先进行非药物治疗。林先生也非常渴望通过生活方式的改善来疗。林先生也非常渴望通过生活方式的改善来降低血压。降低血压。第36页，共45页，编辑于2022年，星期一第一步：设定目标第一步：设定目标 责任责任医生为林先生进

31、行了诊断和评估分医生为林先生进行了诊断和评估分级，确定非药物治疗的指导，林先生也级，确定非药物治疗的指导，林先生也意识到自己平时运动较少，希望将意识到自己平时运动较少，希望将“增增加体育锻炼加体育锻炼”作为自己控制血压的首作为自己控制血压的首要目标。要目标。第37页，共45页，编辑于2022年，星期一第二步：分解目标第二步：分解目标增加体育锻炼可通过以下几种方式：增加体育锻炼可通过以下几种方式：1）快走（步行）快走（步行）30分钟，每周分钟，每周4-5次；次；2 2）爬楼梯）爬楼梯20分钟，每周分钟，每周3-43-4次；次；次；次；3）游泳或爬山）游泳或爬山1小时，每周小时，每周小时，每周小时

32、，每周2-32-3次。次。通过交谈，了解到林先生平时工作很忙，周末通过交谈，了解到林先生平时工作很忙，周末经常加班，自驾车上下班，单位和家的距离约经常加班，自驾车上下班，单位和家的距离约3公里。根据林先生的情况，决定将公里。根据林先生的情况，决定将周一至周周一至周五五“步行上班步行上班”作为最近三个月的目标。作为最近三个月的目标。第38页，共45页，编辑于2022年，星期一第三步：执行行动计划第三步：执行行动计划 如果制定的行动计划切实可行，完成它通常非常容易。往往如果制定的行动计划切实可行，完成它通常非常容易。往往如果制定的行动计划切实可行，完成它通常非常容易。往往如果制定的行动计划切实可行

33、，完成它通常非常容易。往往需要得到家人和朋友的支持和帮助。要遵循循序渐进的原需要得到家人和朋友的支持和帮助。要遵循循序渐进的原需要得到家人和朋友的支持和帮助。要遵循循序渐进的原需要得到家人和朋友的支持和帮助。要遵循循序渐进的原则。则。则。则。第一周先有第一周先有1天步行上班，以后每周增加天步行上班，以后每周增加1次，在次，在4周内达到目标（每周周内达到目标（每周4-5天步行上班）。天步行上班）。在执行行动计划前，往往需要一些辅助工具。在执行行动计划前，往往需要一些辅助工具。在执行行动计划前，往往需要一些辅助工具。在执行行动计划前，往往需要一些辅助工具。第39页，共45页，编辑于2022年，星期

34、一第四、五步：调整计划，肯定行为第四、五步：调整计划，肯定行为 计划执行一段时间后，如果没有困难，就按照计划执行。如计划执行一段时间后，如果没有困难，就按照计划执行。如计划执行一段时间后，如果没有困难，就按照计划执行。如计划执行一段时间后，如果没有困难，就按照计划执行。如果没有达到预期的目标，就要进行适当的调整。果没有达到预期的目标，就要进行适当的调整。果没有达到预期的目标，就要进行适当的调整。果没有达到预期的目标，就要进行适当的调整。诱导病人去发现自己行为带来的益处，这样病人才有可能坚持诱导病人去发现自己行为带来的益处，这样病人才有可能坚持诱导病人去发现自己行为带来的益处，这样病人才有可能坚

35、持诱导病人去发现自己行为带来的益处，这样病人才有可能坚持下去。比如林先生锻炼了一段时间后，可以让他仔细回顾一下和下去。比如林先生锻炼了一段时间后，可以让他仔细回顾一下和下去。比如林先生锻炼了一段时间后，可以让他仔细回顾一下和下去。比如林先生锻炼了一段时间后，可以让他仔细回顾一下和锻炼前相比都有哪些改善，林先生可能感觉精力更充沛，体重和锻炼前相比都有哪些改善，林先生可能感觉精力更充沛，体重和锻炼前相比都有哪些改善，林先生可能感觉精力更充沛，体重和锻炼前相比都有哪些改善，林先生可能感觉精力更充沛，体重和血压有下降趋势，他就会肯定自己的行为并持之以恒。血压有下降趋势，他就会肯定自己的行为并持之以恒。

36、血压有下降趋势，他就会肯定自己的行为并持之以恒。血压有下降趋势，他就会肯定自己的行为并持之以恒。第40页，共45页，编辑于2022年，星期一 社区高血压病人分级管理内容社区高血压病人分级管理内容项目项目项目项目三级管理（高）三级管理（高）三级管理（高）三级管理（高）二级管理（中）二级管理（中）二级管理（中）二级管理（中）一级管理（低）一级管理（低）一级管理（低）一级管理（低）建立健康档案建立健康档案建立健康档案建立健康档案立即立即立即立即立即立即管理间隔管理间隔管理间隔管理间隔1 1次次/月月1 1次次/季季1 1次次/年年管理方式管理方式管理方式管理方式电话和见面电话和见面电话电话发放宣传材

37、料发放宣传材料指导非药物治指导非药物治指导非药物治指导非药物治疗疗疗疗每次就诊和随每次就诊和随访交流访交流每次就诊和随每次就诊和随访交流访交流每次就诊和随每次就诊和随访交流访交流药物治疗随访药物治疗随访药物治疗随访药物治疗随访每次就诊和随每次就诊和随访交流访交流每次就诊和随每次就诊和随访交流访交流每次就诊和随每次就诊和随访交流访交流血压血压血压血压每次就诊每次就诊每次就诊每次就诊每次就诊每次就诊家庭自测血压家庭自测血压家庭自测血压家庭自测血压每周每周1 1次次每每2 2周周1 1次次每每3 3周周1 1次次建议病人至少每年检查建议病人至少每年检查1 1次血脂、血糖、肾功能、血常规、尿常次血脂、

38、血糖、肾功能、血常规、尿常规，心电图可选做规，心电图可选做第41页，共45页，编辑于2022年，星期一高血压管理的评价指标一）基本指标1.高血压病人管理率高血压病人管理率2.管理的高血压病人总数管理的高血压病人总数/辖区高血压病人辖区高血压病人总数总数 100%2.高血压病人规范管理率（实施分级规范高血压病人规范管理率（实施分级规范管理的人数）管理的人数）规范管理的高血压病人数规范管理的高血压病人数/年度管理的年度管理的高血压病人数高血压病人数 100%第42页，共45页，编辑于2022年，星期一高血压管理的评价指标n n3.管理人群血压控制率：管理人群血压控制率：接受管理的高血压患者达标人数占管理高接受管理的高血压患者达标人数占管理高血压患者人数的比例。血压患者人数的比例。（血压达标人数）（血压达标人数）/应管理高血压人数）应管理高血压人数）100%第43页，共45页，编辑于2022年，星期一二）高血压防治“三率”指标n n1、高血压知晓率：辖区居民诊断为高血压的患者知晓自己患高血压的比例。2、高血压治疗率：高血压患者中近2周服药的人占辖区高血压患者总人数的比例 3、高血压控制率：血压达标的高血压患者人数占辖区高血压患者总人数的比例。第44页，共45页，编辑于2022年，星期一 谢谢 谢谢第45页，共45页，编辑于2022年，星期一