糖尿病口服降糖药治疗须知.ppt
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1、关于糖尿病口服降糖药治疗须知关于糖尿病口服降糖药治疗须知1现在学习的是第1页,共59页22型糖尿病主要的代谢缺陷型糖尿病主要的代谢缺陷肌肉及脂肪等周围胰岛素抵抗肌肉及脂肪等周围胰岛素抵抗胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足肝糖原异生增加肝糖原异生增加 Diabetes Care.1999;22:562现在学习的是第2页,共59页32型糖尿病的发生qq 胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷q 胰岛素生物作用障碍胰岛素生物作用障碍现在学习的是第3页,共59页健康者胰岛素分泌特点 q胰岛素分泌为搏动式分泌胰岛素分泌为搏动式分泌 q进餐后胰岛素分泌迅速增加进餐后胰岛素分泌迅速增加 ,使餐后血糖水平维使餐后血糖水平维持
2、在一个较为严密的范围内持在一个较为严密的范围内 q两餐间血浆胰岛素水平迅速恢复至基础状态两餐间血浆胰岛素水平迅速恢复至基础状态 q餐时胰岛素分泌对维持餐时胰岛素分泌对维持2424小时血糖控制非常重小时血糖控制非常重要要 现在学习的是第4页,共59页q2424小时胰岛素分泌总量与健康者相似小时胰岛素分泌总量与健康者相似 q胰岛素分泌搏动小而不规则胰岛素分泌搏动小而不规则 q缺乏对静脉输注葡萄糖的第一时相胰岛缺乏对静脉输注葡萄糖的第一时相胰岛素分泌应答素分泌应答 q餐后胰岛素第二时相分泌缓慢上升,峰餐后胰岛素第二时相分泌缓慢上升,峰值降低,两餐间不恢复到基础状态值降低,两餐间不恢复到基础状态 q对
3、其它胰岛素分泌促进剂反应对其它胰岛素分泌促进剂反应正常正常,葡萄糖增效作用降低或者消失葡萄糖增效作用降低或者消失 q胰岛素原分泌增加胰岛素原分泌增加 2型糖尿病患者胰岛素分泌特点 现在学习的是第5页,共59页6胰岛素分泌模式 8006am时 间 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健康对照(n=14)2型糖尿病患者(n=16)Polonsky KS et.al N.Engl.J.Med.1988胰岛素分泌速率(pmol/min)现在学习的是第6页,共59页72 型糖尿病治疗策略Cannes Symposium 98.Insulin Resista
4、nce,Type 2 diabetes and Metformin 单药治疗可控制单药治疗可控制FPG120mg/dL,HbA1C7%FPG120mg/dL,HbA1C140mg/dL,HbA1C8%FPG140mg/dL,HbA1C8%开始开始OHAOHA联合治疗联合治疗或胰岛素补充治疗或胰岛素补充治疗联合药物治疗或胰联合药物治疗或胰岛素补充治疗可控岛素补充治疗可控制制继续继续联合药物治疗或胰岛素联合药物治疗或胰岛素补充治疗不足以控制补充治疗不足以控制开始胰岛素替代治疗开始胰岛素替代治疗非药物措施不能控制非药物措施不能控制开始口服单药治疗开始口服单药治疗现在学习的是第7页,共59页8各类口服
5、降糖药的作用部位诺和龙诺和龙(瑞格列奈瑞格列奈)(Repaglinide)Repaglinide)磺脲类磺脲类胰腺胰腺胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损葡萄糖葡萄糖葡葡 萄萄 糖糖 苷苷 酶抑制剂酶抑制剂 肠道肠道高血糖高血糖HGPHGP肝脏肝脏葡萄糖摄取葡萄糖摄取肌肉肌肉二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂现在学习的是第8页,共59页9口服降糖药分类qq促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂非磺脲类药物非磺脲类药物非磺脲类药物非磺脲类药物:瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈磺脲类药物磺脲类药物磺脲类药物磺脲类药物:格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪
6、格列吡嗪 qq增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性 双胍类药物双胍类药物双胍类药物双胍类药物:二甲双呱二甲双呱二甲双呱二甲双呱 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂:罗格列酮罗格列酮罗格列酮罗格列酮qq葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖现在学习的是第9页,共59页102 2型糖尿病型糖尿病的治疗目的的治疗目的 1 1、控制控制2424小时小时血糖血糖在合理范围内在合理范围内;2 2、减少尿糖排量;、减少尿糖排量;3 3、降低餐后血糖、降低餐后血糖 (1 1)餐后高血)餐后高血糖糖是是DMDM
7、慢慢性并发症基础性并发症基础 (2 2)3030T2DMT2DM初诊初诊已有并发症已有并发症 (3 3)2 2型型DMDM并并发症与疗程呈正相关发症与疗程呈正相关 (4 4)餐后血糖占全日)餐后血糖占全日8-128-12h h (5 5)餐后血糖使餐后血糖使HbAHbA1 1cc (6 6)餐后高血糖促进高凝状态(凝血酶)餐后高血糖促进高凝状态(凝血酶 )(7 7)餐后高血糖)餐后高血糖WBCWBC与内皮细胞粘附力与内皮细胞粘附力 促进促进A A硬化硬化现在学习的是第10页,共59页114 4、使、使HbA1CHbA1C UKPDS UKPDS示,示,HbA1CHbA1C 6 6,冠心病冠心病
8、危险性危险性上升上升11115 5、降糖的同时,有降脂改善微循环作用、降糖的同时,有降脂改善微循环作用6 6、最终目的是延缓、减少、杜绝大、最终目的是延缓、减少、杜绝大、微血管微血管并发症。并发症。现在学习的是第11页,共59页12口服降糖药适应症qq用于治疗用于治疗用于治疗用于治疗2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病饮食控制及运动治疗,血糖控制不满意者饮食控制及运动治疗,血糖控制不满意者饮食控制及运动治疗,血糖控制不满意者饮食控制及运动治疗,血糖控制不满意者qq2 2 2 2型糖尿病出现以下情况,则应采用胰岛素治疗:型糖尿病出现以下情况,则应采用胰岛素治疗:型糖尿病出现以下情况,则
9、应采用胰岛素治疗:型糖尿病出现以下情况,则应采用胰岛素治疗:酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性非酮症性酸中毒高渗性非酮症性酸中毒高渗性非酮症性酸中毒高渗性非酮症性酸中毒合并感染、创伤或大手术合并感染、创伤或大手术合并感染、创伤或大手术合并感染、创伤或大手术妊娠妊娠妊娠妊娠使用口服降糖药,血糖控制不满意者使用口服降糖药,血糖控制不满意者使用口服降糖药,血糖控制不满意者使用口服降糖药,血糖控制不满意者现在学习的是第12页,共59页13对口服降糖药的要求对口服降糖药的要求(1 1)安全、有效)安全、有效(2 2)副作用小)副作用小(3 3)依从性佳)依从性佳(4 4)降低空腹血糖的同时,
10、降低餐后)降低空腹血糖的同时,降低餐后血糖血糖(5 5)降低)降低HbA1CHbA1C(6 6)无严重低血糖无严重低血糖现在学习的是第13页,共59页14l l使用口服降糖药的注意要点使用口服降糖药的注意要点(1 1)个体化)个体化(2 2)随机性)随机性(3 3)选择病人的合理性)选择病人的合理性(4 4)告之病人口服降糖药是非根治性)告之病人口服降糖药是非根治性现在学习的是第14页,共59页15口服降糖药对糖尿病治疗的意义口服降糖药对糖尿病治疗的意义v 在在2型糖尿病人中仅有型糖尿病人中仅有15%的病人发病开始的病人发病开始时单纯饮食疗法可达到满意的控制标准。但是,时单纯饮食疗法可达到满意
11、的控制标准。但是,一年后,这部分中约一半的病人血糖逐渐升高,一年后,这部分中约一半的病人血糖逐渐升高,必须在饮食疗法的基础加上口服降糖药才能使必须在饮食疗法的基础加上口服降糖药才能使血糖控制满意。因此,这意味着血糖控制满意。因此,这意味着2型糖尿病发型糖尿病发病病2型糖尿病型糖尿病1年后,年后,90%以上的病人必须使用以上的病人必须使用口服降糖药。口服降糖药。现在学习的是第15页,共59页16口服降糖药qq磺脲类胰岛素促分泌剂磺脲类胰岛素促分泌剂q双胍类双胍类q胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂q-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂q非磺脲类胰岛素促分泌剂非磺脲类胰岛素促分泌剂现在学习的是第16页,共59
12、页17u与B-细胞膜上的Su受体特异性结合u抑制ATP依赖性钾离子通道。钾离子外流,B-细胞去极化,改变膜电位。u钙离子通道开启。钙离子内流增加,B细胞内结合钙分解为游离钙,刺激胰岛素分泌。u抑制磷酸二脂酶活性。cAMP水平增加,促进B细胞内结合钙分解为游离钙,刺激胰岛素分泌。u抑制内原性肝糖形成。减少靶细胞胰岛素的抵抗,增加胰岛素受体的敏感性。u某些磺脲类药物可改变脂代谢,使HDL-C增加,降低TG浓度,减少血小板聚集,黏附等胰外作用 磺脲类降糖药作用机制(一)磺脲类降糖药作用机制(一)现在学习的是第17页,共59页磺脲类药物类及特点磺脲类药物类及特点 现在学习的是第18页,共59页19l格
13、列美脲(格列美脲(Glimepiride,亚莫利)亚莫利)l与其他与其他SU类有所不同类有所不同l格列苯脲所结合的格列苯脲所结合的SU类受体是类受体是140kd亚单位而格列美脲所结亚单位而格列美脲所结合的是合的是65kd亚单位。亚单位。l格列美脲与格列美脲与细胞结合比格列苯脲快细胞结合比格列苯脲快3倍能使倍能使Ins快速释放,而快速释放,而与与细胞解离的速度比格列苯脲快细胞解离的速度比格列苯脲快9倍,所以低血糖频率发生较低。倍,所以低血糖频率发生较低。l激活激活GS转运子的活性,较其他转运子的活性,较其他SU类控制血糖更好,而类控制血糖更好,而ns分泌更分泌更少。少。l提高外周组织的提高外周组
14、织的Ins敏感性敏感性。l对对细胞相对更特异,血管活性副作用少。细胞相对更特异,血管活性副作用少。现在学习的是第19页,共59页20 磺脲类药物的不良反应磺脲类药物的不良反应现在学习的是第20页,共59页21 四、磺脲类药物副反应四、磺脲类药物副反应l消化道反应如恶心、呕吐或肝功能异常、胆汁郁积消化道反应如恶心、呕吐或肝功能异常、胆汁郁积必需停药者必需停药者2%;l皮疹、瘙痒、红斑、溶血性贫血和骨髓抑制等发生皮疹、瘙痒、红斑、溶血性贫血和骨髓抑制等发生率率0.1%;l并且这些副作用通常发生在药物治疗的并且这些副作用通常发生在药物治疗的6周内,磺周内,磺脲类降糖药使用中,中等程度的体重增加较常见
15、。脲类降糖药使用中,中等程度的体重增加较常见。现在学习的是第21页,共59页22 磺脲类药物治疗的失效磺脲类药物治疗的失效l1、原发性失效:指糖尿病病人开始使用磺脲原发性失效:指糖尿病病人开始使用磺脲类药物,类药物,1个月内未能控制病情,空腹血糖仍个月内未能控制病情,空腹血糖仍250mg/dl(14mmol/L)。)。此类病人约占此类病人约占5%-30%,此时可加用双胍类降糖药联合使用,此时可加用双胍类降糖药联合使用,必要时与胰岛素合用。必要时与胰岛素合用。现在学习的是第22页,共59页23 磺脲类药物治疗继发性失效磺脲类药物治疗继发性失效l继发性失效:磺脲类药物继发性失效,指开继发性失效:磺
16、脲类药物继发性失效,指开始用磺脲类药物治疗时有明显的效果,但经始用磺脲类药物治疗时有明显的效果,但经过过1段时间(段时间(1个月或个月或1年以上)后疗效逐渐减年以上)后疗效逐渐减弱,最终因血糖过高而被迫加用或改用胰岛弱,最终因血糖过高而被迫加用或改用胰岛素治疗。口服降糖药继发失效的原因目前尚素治疗。口服降糖药继发失效的原因目前尚未完全阐明。未完全阐明。现在学习的是第23页,共59页24 磺脲类口服降糖药物的评价磺脲类口服降糖药物的评价 l2型糖尿病中应用范围广,整个病程皆可型糖尿病中应用范围广,整个病程皆可用用l疾病早期、肥胖、血浆胰岛素特别高者,宜用二甲双胍,如继发效差,可合用磺脲;l曾用于
17、IGT干预处理,但效果不佳,已不用;现在学习的是第24页,共59页25磺脲类口服降糖药物的评价磺脲类口服降糖药物的评价lSU刺激胰岛素分泌的利弊问题刺激胰岛素分泌的利弊问题l用用SU适当提高胰岛素分泌,使血糖下降,改用适当提高胰岛素分泌,使血糖下降,改用l吸收快、作用短、餐前半小时服药吸收快、作用短、餐前半小时服药l副作用不多,偶有上腹不适、厌食,少数皮肤红副作用不多,偶有上腹不适、厌食,少数皮肤红斑,极少数黄疸、白血球减少。斑,极少数黄疸、白血球减少。l须知早期须知早期2型糖尿病中血浆胰岛素在正常范围或略型糖尿病中血浆胰岛素在正常范围或略高于正常,对其高血糖而言仍属胰岛素相对不足;高于正常,
18、对其高血糖而言仍属胰岛素相对不足;l用量用量0.5Bid-Tid,以以3g为限为限。现在学习的是第25页,共59页26七、磺脲类降糖药物的选择七、磺脲类降糖药物的选择(2)l氯磺丙脲(氯磺丙脲(Chorpropamide,特泌胰)特泌胰)l为第一代磺脲类降糖药为第一代磺脲类降糖药l作用缓慢而持久,半衰期长作用缓慢而持久,半衰期长l代谢产物由肾脏排出,代谢产物比母药作用更强代谢产物由肾脏排出,代谢产物比母药作用更强l可发生严重低血糖及夜间低血糖可发生严重低血糖及夜间低血糖l偶有引起水潴留及夜间低血糖偶有引起水潴留及夜间低血糖现在学习的是第26页,共59页27 七、磺脲类降糖药物的选择七、磺脲类降
19、糖药物的选择(3)l格列本脲(格列本脲(Glibenchamide,优降糖)优降糖)l为第二代磺脲类的第一个品种为第二代磺脲类的第一个品种l半衰期较长,口服后与半衰期较长,口服后与B-细胞结合后缓慢释放细胞结合后缓慢释放,持续作用时间长。,持续作用时间长。l降糖作用最强,以降空腹血糖效果较佳。降糖作用最强,以降空腹血糖效果较佳。l从小剂量开始,每日一次,按需要缓慢调整。从小剂量开始,每日一次,按需要缓慢调整。l有胃肠道反应,但价格便宜。有胃肠道反应,但价格便宜。现在学习的是第27页,共59页28七、磺脲类降糖药物的选择七、磺脲类降糖药物的选择(4)l 格列齐特(格列齐特(Gliclazide,
20、达美康、优达灵)达美康、优达灵)l为中为中-短效磺脲类降糖类药。短效磺脲类降糖类药。l可促进第一相胰岛素分泌,发生低血糖机率较小。可促进第一相胰岛素分泌,发生低血糖机率较小。l在磺脲类降糖药中,降低血小板集聚作用明显。在磺脲类降糖药中,降低血小板集聚作用明显。l有报道可延缓视网膜病变的发展。有报道可延缓视网膜病变的发展。现在学习的是第28页,共59页29七、磺脲类降糖药物的选择七、磺脲类降糖药物的选择(5)l格列吡嗪(格列吡嗪(Glipizide,美吡达,依比达,灭特尼)美吡达,依比达,灭特尼)l吸收迅速、完全,为速效、短效制剂。吸收迅速、完全,为速效、短效制剂。l服药后作用高峰时间与餐后血糖
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