流行病学诊断试验.ppt

《流行病学诊断试验.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《流行病学诊断试验.ppt（54页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、流行病学诊断试验现在学习的是第1页，共54页(二）筛检试验二）筛检试验1 1、定义、定义 19751975年年美美国国慢慢性性疾疾病病委委员员会会定定义义：“应应用用快快速速的的试试验验、检检查查或或其其他他方方法法对对未未被被识识别别的的疾疾病病或或缺缺陷陷作作出出推推测测性性鉴鉴定定。筛筛检检试试验验是是从从可可能能无无患患某某病病者者中中查查出出外外表表健健康康而而可可能能患患病病者者。筛筛检检试试验验不不是是诊诊断断性性的的，阳阳性性者者或或可可疑疑阳阳性性者者应应当当指指定定就就医医，进进一一步步诊诊断断和和必必要要的治疗。的治疗。”有普通筛检和选择筛检两种有普通筛检和选择筛检两种现

2、在学习的是第2页，共54页2 2、筛检的目的、筛检的目的（1 1）主要目的是早期发现和早期确诊）主要目的是早期发现和早期确诊 例例如如用用检检查查尿尿糖糖筛筛检检糖糖尿尿病病，尿尿糖糖阳阳性性者者再再进进一一步步检检查查血血糖糖以以确确定定诊诊断断，达达到到早早期期诊诊断断、早期治疗的目的；早期治疗的目的；（2 2）研研究究疾疾病病的的自自然然史史，或或开开展展流流行行病病学学监监测。例如筛检乙型肝炎表面抗原携带者；测。例如筛检乙型肝炎表面抗原携带者；现在学习的是第3页，共54页（3 3）近近年年来来筛筛检检较较多多地地应应用用于于及及时时发发现现某病的高危人群，以减缓发病某病的高危人群，以减

3、缓发病 如如筛筛检检高高血血压压以以预预防防脑脑卒卒中中，筛筛检检高胆固醇血症以预防冠心病等。高胆固醇血症以预防冠心病等。（4 4）开展流行病学监测）开展流行病学监测现在学习的是第4页，共54页 3 3、筛检的实施原则、筛检的实施原则（1 1）被被筛筛检检的的疾疾病病是是当当前前重重大大的的公公共共卫卫生生问题。问题。（2 2）被筛检的疾病应有恰当的治疗方法。）被筛检的疾病应有恰当的治疗方法。（3 3）被被筛筛检检的的疾疾病病，应应有有可可识识别别的的早早期期客客观指征。观指征。（4 4）有有合合适适的的筛筛检检方方法法，易易为为群群众众接接受受，筛筛检试验必须具有快速、经济、有效等特点。检试

4、验必须具有快速、经济、有效等特点。现在学习的是第5页，共54页（5 5）对对被被筛筛检检出出的的疾疾病病应应提提供供进进一一步步确确诊诊的的条件。条件。（6 6）对对确确诊诊的的病病例例，应应提提供供治治疗疗，并并有有统统一一的的治疗方案和标准。治疗方案和标准。（7 7）必必须须考考虑虑筛筛检检、诊诊断断与与治治疗疗等等的的经经济济效效益。益。（8 8）筛筛检检工工作作是是按按计计划划定定期期进进行行的的连连续续过过程程，而而不不是是查查完完了了事事。每每次次筛筛检检的的间间隙隙长长短，应根据各种疾病的自然史特点决定。短，应根据各种疾病的自然史特点决定。现在学习的是第6页，共54页Criter

5、ia for screening assessmentACCORDING TO WILSON&JUNGREN,1968 ACCORDING TO MUIR GRAY 1997:importanthealthproblem ifthereisnoRCTbasedintention-to-acceptedtreatmentforpatientswithtreatevidenceforeffectiveness:dorecognizeddiseasenotscreen.FacilitiesforDiagnosisandTreatment Ifthereisthefollowingquestionsa

6、vailableshouldbeaddressed:recognizablelatentorearlysymptomatic NumberNNT?AndifwewereatstagetheextremesoftheCI?suitabletest Howmanywillbenegatively acceptabletestaffected?Andifwewereatthe understandingofnaturalhistoryoftheextremesoftheCI?condition Whatarethecostsofthe policyonwhomtotreataspatientspro

7、gram?Whatbenefitswould acceptablecostofcase-findingbeobtainediftheresourceswere Case-findingshouldnotbeanonceandallocatedtootherprogramsorforallprojectbutacontinuousactivityservices?现在学习的是第7页，共54页二、诊断（筛检）试验的研究方法二、诊断（筛检）试验的研究方法 1.1.确定金标准确定金标准 （gold standardgold standard）与标准诊断方法进行盲法比较。金标准是与标准诊断方法进行盲法比

8、较。金标准是指可靠、公认的诊断方法，它能正确区分有病指可靠、公认的诊断方法，它能正确区分有病和无病，如病理学检查、尸检、和无病，如病理学检查、尸检、CTCT等。等。2.2.选择研究对象选择研究对象 被检查病例要具有代表性，选择对照均衡性被检查病例要具有代表性，选择对照均衡性好，应包括健康人和未患该病的其他病例好，应包括健康人和未患该病的其他病例 ，说，说明病例（对照）的来源明病例（对照）的来源 。3.3.样本大小样本大小 4.4.同步评价同步评价 5.5.确定正常值，阳性临界点确定确定正常值，阳性临界点确定 现在学习的是第8页，共54页三、评价诊断（筛检）试验的指标三、评价诊断（筛检）试验的指

9、标 1.1.真实性（真实性（validityvalidity）表表示示一一种种试试验验方方法法能能达达到到其其测测量量目目的的程程度，即试验结果能真实反映实际情况的程度度，即试验结果能真实反映实际情况的程度2.2.可靠性（可靠性（reliabilityreliability）指指在在相相同同情情况况下下，多多次次独独立立测测量量所所得得结果的稳定程度结果的稳定程度3.3.预测值（预测值（predicative value)predicative value)现在学习的是第9页，共54页（一）评价真实性的指标（一）评价真实性的指标病例病例非病例非病例合计合计诊断诊断+a(真阳性真阳性)b(假阳性

10、假阳性)a+b试验试验-c(假阴性假阴性)d(真阴性真阴性)c+d合计合计a+cb+da+b+c+d现在学习的是第10页，共54页（1 1）敏感度）敏感度(sensitivity)(sensitivity)正确识别病人正确识别病人的能力。又称真阳性率。的能力。又称真阳性率。（2 2）特异度）特异度(specificity)(specificity)正确识别无病正确识别无病的人的能力。又称真阴性率。的人的能力。又称真阴性率。现在学习的是第11页，共54页敏感度高和特异度高表示该项敏感度高和特异度高表示该项 诊断不仅对于疾病的识别能力强，诊断不仅对于疾病的识别能力强，遗漏的病例少，而且对有病和遗漏

11、的病例少，而且对有病和 无病的鉴别能力较强，很少误诊。无病的鉴别能力较强，很少误诊。现在学习的是第12页，共54页（3）（4）（5）Youden Youden 指数指数 正确指数正确指数=（a/a+c+d/b+d）100%现在学习的是第13页，共54页（6 6）似然比）似然比阳性似然比（阳性似然比（positive likelihood positive likelihood ratio)ratio)阳性似然比阳性似然比=真阳性率真阳性率/假阳性率假阳性率 =敏感度敏感度/1-/1-特异度特异度l阴性似然比阴性似然比(negative likelihood(negative likelihoo

12、d ratio)ratio)阴性似然比阴性似然比=假阴性率假阴性率/真阴性率真阴性率 =1-=1-敏感度敏感度/特异度特异度现在学习的是第14页，共54页例：例：敏感度敏感度=27/37100%=73%=27/37100%=73%特异度特异度=77/112100%=69%=77/112100%=69%假阴性率假阴性率=1-0.73=27%=1-0.73=27%假阳性率假阳性率=1-0.69=31%=1-0.69=31%Youden Youden 指数指数=42%=42%阳性似然比阳性似然比=2.34=2.34阴性似然比阴性似然比=0.39=0.39喉拭培养（金标准）喉拭培养（金标准）阳性阳性阴

13、性阴性合计合计临床临床+27a35b62诊断诊断-10c77d87合计合计37112149现在学习的是第15页，共54页影响敏感度和特异度的因素影响敏感度和特异度的因素 -试验的阳性分界点试验的阳性分界点 最理想的阳性分界点应该使得在此最理想的阳性分界点应该使得在此分界点上诊断试验的灵敏度和特异度都分界点上诊断试验的灵敏度和特异度都达到达到100%100%，一般这种情况是很难达到的，一般这种情况是很难达到的，因为病人和健康人的测定值往往不是完全因为病人和健康人的测定值往往不是完全没有重叠的，如糖尿病患者和正常人的糖没有重叠的，如糖尿病患者和正常人的糖耐量指标就有部分重叠。耐量指标就有部分重叠。

14、现在学习的是第16页，共54页例例:血糖试验诊断糖尿病血糖试验诊断糖尿病A:A:以血糖水平为以血糖水平为110mg/dl110mg/dl为阳性分界点为阳性分界点血糖血糖病人病人正常人正常人110652631105247合计合计70510现在学习的是第17页，共54页B:B:以以130 mg/dl130 mg/dl为阳性分界点为阳性分界点灵敏度灵敏度=57/70100%=85.7%=57/70100%=85.7%特异度特异度=420/510100%=82.4%=420/510100%=82.4%血糖血糖病人病人正常人正常人130579013013420合计合计 70510现在学习的是第18页，共

15、54页C:C:以以150 mg/dl150 mg/dl为阳性分界点为阳性分界点血糖血糖病人病人正常人正常人150452075,75岁岁 500 5.6500 5.6临床触及前列腺结临床触及前列腺结 50000 93.050000 93.0 现在学习的是第29页，共54页During a seven year follow upProgrammeAreducedtherateofdeathsfrombreastcancerby33%ProgrammeBproducedanabsolutereductionindeathsfrombreastcancerof0.06%ProgrammeCincre

16、asedtherateofpatientssurvivingbreastcancerfrom99.82%to99.88%ProgrammeDmeantthat1592womenneededtobescreenedtopreventondeathfrombreastcancer.现在学习的是第30页，共54页Interpreting the informationIncidence without treatment(InoT)Incidence with treatment(IwthT)RRR=(Inot-IwthT)/InoTARR=InoT-IwthTNNT=1/ARR9.6%2.8%71

17、%6.8%14.796%28%71%68%1.470.096%0.028%71%0.068%1470现在学习的是第31页，共54页Interpreting the information(2)RRRifyouwanttosellaninterventionARandNNTifyouhavetodecideonpurchasinganintervention现在学习的是第32页，共54页Steps in building 22 tables1.PutaN(100;10,000or100,100)inbottomrightcell2.UseprevalencetocalculateD+total,

18、andbysubtractionD-total3.UsesensitivitytofillD+T+cell4.UsespecificitytofillD-T-cell5.Computeothercells&totals6.CalculatePPVandNPV7.Interpret现在学习的是第33页，共54页Screen for gonorrhoea in three different clinics with different prevalencePreval(%)PPVNPVPosLRNeqLR0.54.60%100.00%9.50.1533.30%99.70%9.50.15090.5

19、0%94.70%9.50.1现在学习的是第34页，共54页Systematic screening vs.diagnosisDoyouknowmanyGPswhowouldsystematicallyscreenforgonorrhoea?Inclinical,diagnosticdecisionmaking(anexerciseinconfirmationandexclusionofhypotheses,basedonsuggestivesymptoms),Se,SpecandLRareequally(ifnotmore)usefulas/thanPV(theprevalenceofGamo

20、ngpatientswith urethralDischarge probablyisquitehigh!)现在学习的是第35页，共54页Alternative to 22 tablesBayes theoremPV =P(D+)P(T+/D+)P(D+)P(T+/D+)+P(D-)P(T+/D-)=Pr SsPr Ss+(1 Pr)(1 Sp)Decision trees*0.72 cured =0.2412*0.1 die=0.0094*0.9 survive=0.0844*0.28 not cured*0.67 complete treatment*0.05 heal*0.1 die*0

21、.85 survive=0.0082=0.0165=0.1402*0.33 incomplete treatment0.5 detected*0.05 heal*0.2 die*0.75 survive=0.0250=0.1000=0.37500.5 not detectedN Cases现在学习的是第36页，共54页Disease+-+18 40 58 Test -2 940 942 20 980 1000 Se:0.9 Spe:0.959 Prev:0.02 =PPV:0.310*Test+0.9(18)0.018*Dis+0.02(18)*Test 0.1(2)0.002*Test 0.

22、959(940)0.940*Dis 0.98(980)*Test+0.41(40)0.040Pop 1.0(1000)Total Test+:(0.018+0.040)=0.058Total Test+1 Dis+:0.018PPV=0.018/0.058=0.310现在学习的是第37页，共54页（四）提高实验效率的方法（四）提高实验效率的方法1 1、选择合适的方法和指标、选择合适的方法和指标2 2、选择患病率较高人群进行建查、选择患病率较高人群进行建查3 3、联合实验、联合实验 可提高敏感度或特异度可提高敏感度或特异度现在学习的是第38页，共54页 i)i)平行试验（并联试验）平行试验（并联

23、试验）同同时时做做几几种种试试验验来来诊诊断断疾疾病病，其其中中有有一一个个阳阳性结果就诊断为阳性，可提高敏感度性结果就诊断为阳性，可提高敏感度例：例：静脉照影（金标准）静脉照影（金标准）+-抗体和描记图抗体和描记图+811091纤维蛋白原扫描纤维蛋白原扫描-510410986114200敏感度敏感度=94%特异度特异度=91%现在学习的是第39页，共54页ii)ii)系列试验（串联试验）系列试验（串联试验）同同时时用用几几种种方方法法来来诊诊断断疾疾病病，只只要要有有一一项项为为阴阴性性结结果果就就诊诊断断为为阴阴性性，只只有有所所有有试试验验均阳性才作出阳性诊断，可提高特异度。均阳性才作出

24、阳性诊断，可提高特异度。如：如：血清酶诊断心肌梗塞血清酶诊断心肌梗塞敏感度敏感度%特异度特异度%CPK试验试验9657SGOT试验试验9174LDH试验试验8791CPK+SGOT+LDH7895现在学习的是第40页，共54页联合试验判断方法联合试验判断方法试验试验1试验试验2判断结果判断结果平行试验平行试验+-+-+-系列试验系列试验+-+-不必做不必做-现在学习的是第41页，共54页四、筛检效果的评价四、筛检效果的评价（一）生物学效果评价（一）生物学效果评价1.1.新发现的病例数新发现的病例数 如果早期发现一例病人所获得的效益一定，如果早期发现一例病人所获得的效益一定，则新发现的病例数量将

25、与试验的效益成正相则新发现的病例数量将与试验的效益成正相关（故一般尽量将试验用于患病率高的人群）关（故一般尽量将试验用于患病率高的人群）2.2.早期发现病例对预后的改善程度早期发现病例对预后的改善程度 一项试验如果能显著改善疾病预后，降低发一项试验如果能显著改善疾病预后，降低发病率、死亡率、病率、死亡率、合并症等，其社会、经济效益合并症等，其社会、经济效益同步增长同步增长 现在学习的是第42页，共54页（二）社会经济学评价（二）社会经济学评价 1.1.经济效益评价经济效益评价（1 1）成本效果分析（）成本效果分析（cost-effectiveness cost-effectiveness an

26、alysisanalysis）指实施筛检计划投入的费用及其）指实施筛检计划投入的费用及其获得的生物学效果的分析。成本包括各种筛获得的生物学效果的分析。成本包括各种筛检试验的花费，所需人力及设备折算。通常检试验的花费，所需人力及设备折算。通常可估计平均每个病例的筛查成本及其在健康可估计平均每个病例的筛查成本及其在健康改善方面取得的效果（如临床指标的改善和改善方面取得的效果（如临床指标的改善和生存期的延长等），并以此计算成本效果的生存期的延长等），并以此计算成本效果的比率，如每延长一年生存期所消耗的成本。比率，如每延长一年生存期所消耗的成本。现在学习的是第43页，共54页（2 2）成本效益分析）成

27、本效益分析成本效益分析（成本效益分析（cost-benefit analysiscost-benefit analysis）指筛检计划所投入的费用及所获经济效益的指筛检计划所投入的费用及所获经济效益的比值。经济效益可以用货币单位进行衡量，比值。经济效益可以用货币单位进行衡量，可用直接和间接投入的成本和直接和间接获可用直接和间接投入的成本和直接和间接获得的效益进行比较。效益除以成本，可计算得的效益进行比较。效益除以成本，可计算出单位成本上所获得的收益大小，供卫生当出单位成本上所获得的收益大小，供卫生当局考虑是否进行该筛检。局考虑是否进行该筛检。现在学习的是第44页，共54页3 3）成本效用分析）

28、成本效用分析成本效用分析（成本效用分析（cost-utility analysiscost-utility analysis）指筛检所投入的成本与取得的效用值（如生指筛检所投入的成本与取得的效用值（如生命质量、失能调整生命年等）的改善情况之命质量、失能调整生命年等）的改善情况之间的分析评价方法。间的分析评价方法。现在学习的是第45页，共54页2.2.社会效益评价社会效益评价 筛检的社会效益是指筛检给社会、人群的筛检的社会效益是指筛检给社会、人群的精神和健康所带来的益处。对于某些疾病，精神和健康所带来的益处。对于某些疾病，除经济效益外必须考虑社会效益，考虑其对除经济效益外必须考虑社会效益，考虑其

29、对社会环境和人群健康造成的严重危害，如艾社会环境和人群健康造成的严重危害，如艾滋病、麻风病等病人，虽然可能发现的病例滋病、麻风病等病人，虽然可能发现的病例数很少或极少，且筛检花费甚大，但为了达数很少或极少，且筛检花费甚大，但为了达到控制和消除该病的目的，避免对社会及人到控制和消除该病的目的，避免对社会及人群健康带来严重危害，在一定地区进行这样群健康带来严重危害，在一定地区进行这样的筛检也非常有意义。的筛检也非常有意义。现在学习的是第46页，共54页五、偏倚及其控制五、偏倚及其控制（一）领先时间偏倚（一）领先时间偏倚 领先时间偏倚（领先时间偏倚（lead time biaslead time b

30、ias）是在）是在慢性病筛检时必须考虑的问题，属于选择慢性病筛检时必须考虑的问题，属于选择偏倚。由于筛检提前发现了那些尚未发展偏倚。由于筛检提前发现了那些尚未发展到明显疾病的病人，这些病人比发展到有到明显疾病的病人，这些病人比发展到有明显临床表现而自发就医的病人可能显得明显临床表现而自发就医的病人可能显得存活期长，而实际上所延长的存活期是诊存活期长，而实际上所延长的存活期是诊断时间提前的缘故。断时间提前的缘故。现在学习的是第47页，共54页（二）选择偏倚 金标准选择不当使得用金标准选择不当使得用“金标准金标准”所所诊断的部分病人和非病人并非真正的某病诊断的部分病人和非病人并非真正的某病病人或非

31、病人，影响了研究对象的代表性。病人或非病人，影响了研究对象的代表性。其它一些能影响研究对象代表性的因素也其它一些能影响研究对象代表性的因素也会导致选择偏倚的产生。会导致选择偏倚的产生。现在学习的是第48页，共54页（三）志愿者偏倚（三）志愿者偏倚（volunteer biasvolunteer bias）筛检时容易产生的偏倚，这种偏倚筛检时容易产生的偏倚，这种偏倚的产生是因为筛检参加者与不参加者可的产生是因为筛检参加者与不参加者可能在某些特征上不同造成的。能在某些特征上不同造成的。现在学习的是第49页，共54页（四）错误分类偏倚（四）错误分类偏倚 错误分类偏倚（错误分类偏倚（misclassi

32、fication misclassification biasbias）在筛检中也常会发生，在筛检的）在筛检中也常会发生，在筛检的实施阶段，采用筛检试验对研究对象进实施阶段，采用筛检试验对研究对象进行观察和测量时，所用的仪器、设备、行观察和测量时，所用的仪器、设备、试剂是否精良、试剂是否统一等等均可试剂是否精良、试剂是否统一等等均可影响测量结果，试验观察者技术熟练程影响测量结果，试验观察者技术熟练程度，操作规范化程度等也同样影响测量度，操作规范化程度等也同样影响测量的结果，的结果，现在学习的是第50页，共54页 在在筛筛检检开开始始前前，研研究究者者应应对对引引起起筛筛检检偏偏倚倚的的可可能能

33、因因素素给给予予充充分分的的估估计计，并并通通过过严严密密的的设设计计，充充分分的的可可行行性性调调研研，严严格格的的调调查查员员培培训训，盲盲法法的的应应用用，统统一一校校准准的的仪仪器器设设备备，标标准准化化的的测测量量检检查查步步骤骤等等方方面面的的工工作作，使使这这些些可可能能的的偏偏倚倚被被控控制制在在最最低低限限度度。另另外外，在在正正式式筛筛检检实实施施前前，要要进进行行严严格格的的预预调调查，以发现问题，及时纠正。查，以发现问题，及时纠正。现在学习的是第51页，共54页六、筛检的政策意义六、筛检的政策意义 筛检的效益如何？筛检的效益如何？在多大的范围内进行？在多大的范围内进行？

34、在什么年龄段内进行？在什么年龄段内进行？在哪些（发病率较高的）人群内进行？在城市在哪些（发病率较高的）人群内进行？在城市还是农村进行？还是农村进行？使用哪些筛检试验？是否使用联合试验？使用哪些筛检试验？是否使用联合试验？通过直接观察相应的筛检试验的效果，通过直接观察相应的筛检试验的效果，如死亡率和筛检后发病率的改变，来回答这些如死亡率和筛检后发病率的改变，来回答这些问题是不现实的。需寻找一些非直接的方法，问题是不现实的。需寻找一些非直接的方法，来帮助作出决定。来帮助作出决定。现在学习的是第52页，共54页筛检频率和死亡率关系的曲线估计对筛筛检频率和死亡率关系的曲线估计对筛检频率的影响检频率的影

35、响 曲线的斜率和发病率、领先时间的长短、曲线的斜率和发病率、领先时间的长短、疾病是否可以治愈，以及它们和年龄的关系疾病是否可以治愈，以及它们和年龄的关系有关。在频度变大时，曲线变得平坦，因为有关。在频度变大时，曲线变得平坦，因为在后面几次筛检能检出的病例数相对较少。在后面几次筛检能检出的病例数相对较少。在可接受的筛检频度范围内，增加频度会明在可接受的筛检频度范围内，增加频度会明显降低死亡率。另一方面，在特定范围内改显降低死亡率。另一方面，在特定范围内改变筛检频度引起收益的改变的幅度可能很小，变筛检频度引起收益的改变的幅度可能很小，例如，每年一次的筛检可能比每例如，每年一次的筛检可能比每1818个月或每个月或每3 3年筛检一次只有轻微的改善。年筛检一次只有轻微的改善。现在学习的是第53页，共54页现在学习的是第54页，共54页