胃癌的护理查房幻灯片.ppt

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1、胃癌的护理查房第1页，共39页，编辑于2022年，星期二 学习目标了解胃癌的概念和分型了解胃癌的诊断标准掌握胃癌的临床表现掌握胃癌的护理第2页，共39页，编辑于2022年，星期二 病史汇报刘福高 男，61岁，因“反复腹胀、腹痛4月，加重1周”于2013年5月20日入院。5月20 日患者四月前明显诱因出现上腹部腹胀，程度尚能忍受，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，间断血便，无畏寒发热，无胸闷气急，前往嘉兴院就诊，行胃镜检查及病理，提示“胃窦伴肝脏、肺部、后腹膜多发转移，幽门梗阻，食管静脉曲张，腹水，慢性血吸虫肝硬化，胸腔积液，高血压病，”后前往上海医院行“十二指肠支架植入术”，术后症状无明显缓解，

2、后至嘉兴第一医院行营养支持治疗，上腹部疼痛仍有，近一周程度明显加重，今转我院继续营养，止痛等改善患者生活对症治疗。起病来，患者神志清，精神差，上腹部疼痛，腹胀，不能进食，大便2-3天行一次，不成形，小便量少，睡眠差，近期体重减轻约3kg。既往病史：高血压病史5年，服用药物不详。否认其他慢性病史，否认药物过敏查体 T37.3 C、P 85次、R18次 BP 122-80 神志清，精神差，痛苦面容，贫血貌，自主体位，查体配合，全身皮肤巩膜无黄染，瘀斑，出血点，可见轻度肝掌，未见蜘蛛痣，全身浅表淋巴杰未触及肿大，口唇苍白，颈静脉无充盈，腹膨隆，未见胃肠型，腹壁静脉未见曲张，触诊软，上腹部压痛+，无反

3、跳痛，肝肋下未触及肿大，墨菲市征麦氏点压痛，肝区及双肾叩击痛，移动性浊音+，肠鸣音3次/分，双下肢无浮肿，生理发射存在，病理征未引出。第3页，共39页，编辑于2022年，星期二 治疗经过05-21 查血常规示：全血crp126.0mg/l、红细胞压积32.3、血红蛋白107.00g/l 中性粒细胞7.14*109、中性粒细胞比例83.01%、血小板计数369*109、红细胞计数3.81*109、白细胞计数8.61*109。尿常规示：细菌计数160.7ul、白细胞13.7ul、红细胞15.5ul、尿胆原1+。生化全套：白蛋白33.9g/l 谷氨酰转肽酶145iu/l、钠133.1g/l。肿瘤指标

4、：癌胚抗原56.79ng/ml、铁蛋白795.2ng/ml。血沉83.0mm/l。第4页，共39页，编辑于2022年，星期二 治疗经过5月22日患者今诉上腹部疼痛明显，脐周胀满，进食后梗阻感，阵发性恶心、呕吐，呕吐物为水样，睡眠差。患者上腹痛明显，可予“二氢埃托啡”止痛治疗，5月23日患者上腹部疼痛缓解，腹胀改善不明显，进食后仍间断性出现胀满、呕吐，大便能保持每日一次，形状稍稀，睡眠差。患者腹痛症状较前缓解，暂缓使用止痛类药物，并加用消化酶类制剂促进患者消化道症状改善。查体可及患者腹胀较前缓解，继续维持利尿制剂及消胀类药物。5月27日患者腹痛完全消失，腹部脐周仍饱胀感，较前有所松解，进食后仍间

5、断性呕吐，小便量巩膜无黄染，大便稀疏，睡眠差。6月2日患者上腹部阵发性隐痛，程度不剧烈，股部脐周仍胀满感，进食后呕吐次数减少，小便量可，大便稀疏，双下肢足背、脚踝出现轻度 浮肿，睡眠差。6月3日患者上腹部仍成阵发性隐痛，频次、程度均不剧烈，腹部有紧绷变松弛，腹胀亦有所好转，进食后仍有呕吐，恶心，小便量可，双下肢足背、脚踝于静滴白蛋白后次日即消失，睡眠差。6月6日患者剑突下隐痛，进食后腹胀，间断性呕吐清水，小便量可，色较前变黄，大便尚可，睡眠差。6月8日患者皮肤黏膜黄疸继续加重，小便颜色呈浓茶样，进食后饱胀，间断性呕吐清水，大便尚可，睡眠差。第5页，共39页，编辑于2022年，星期二 治疗经过6

6、月10日患者剑突下疼痛不明显，面部、上身及上臂皮肤较前明显变黄，小便颜色呈浓茶色，进食后腹胀，间断性呕吐清水，大便尚可，睡眠差。查体示：患者面部、上臂、上身皮肤及粘膜及明显黄染，巩膜黄染较前加重，腹彭隆，程度较前下降，上腹部深压后有痛感，辅助检查示：血常规crp91.4mg/l.血红蛋白1 1 1 g/l 中性粒细胞比例85.7%血小板计数361*.109 白细胞计数11.58*109 生化示：碱性磷酸酶1094lu/l 谷丙转氨酶133IU/L 直接胆红素94.5umou/l 肿瘤之变示：甲胎蛋白6.74ng/ml 癌胚抗原143.14ng./ml 6月12日 患者剑突下隐痛，小便量呈浓茶样

7、，间断呕吐清水，大便尚可，睡眠差。双下肢无水肿。第6页，共39页，编辑于2022年，星期二 诊查计划消化内科护理常规，二级护理，半流质饮食，陪护一人，测血压bid完善相关检查：大便常规、生化分析、凝血功能、乙肝五项定系、肝炎系列及腹部B超检查予以补液及补充电解质治疗、营养支持治疗第7页，共39页，编辑于2022年，星期二 初步诊断胃癌（腺癌）伴肺、肝、后腹膜淋巴结转移 幽门梗阻 胸腔积液 十二指肠支架术后慢性血吸虫肝硬化高血压病第8页，共39页，编辑于2022年，星期二护理问题1、营养失调：低于机体需要量：与恶心，进食量少有关；2、活动无耐力：与营养缺乏、疼痛及机体消耗有关；3、疼痛：与手术、

8、癌细胞浸润有关；4、便秘：与进食少和长期卧床肠蠕动减慢有关；5、睡眠状态紊乱：与翻身时疼痛有关；6、焦虑：与知识缺乏有关；7、有皮肤粘膜受损的危险：与皮肤有关；8、有体液不足的危险：与幽门梗阻致严重呕吐有关9、潜在并发症：胃出血、穿孔、肠梗阻第9页，共39页，编辑于2022年，星期二护理措施营养失调：低于机体需要量提供良好的进食氛围；饮食适合患者口味，注意食物温度适宜、高热量高蛋白高维生素易消化饮食，禁食霉变、腌制食品；少食多餐，鼓励进食；选择合适时间进餐；向患者讲解饮食对疾病恢复的重要作用；定期监测体重变化，监测血清蛋白和血红蛋白等营养指标静脉营养支持，给予促消化药物；第10页，共39页，编

9、辑于2022年，星期二护理措施活动无耐力适当床边活动；经常按摩肢体，保持正常功能第11页，共39页，编辑于2022年，星期二护理措施疼痛 药物止痛，遵医嘱给予相应的止痛剂。心理安慰：知道病人保持乐观的生活态度和鼓励提供安静的环境，舒适的体位；观察疼痛的部位、性质及持续时间分散注意力；第12页，共39页，编辑于2022年，星期二护理措施便秘食物中多摄入含粗纤维高的食物；每天饮用适量蜂蜜水；行腹部按摩，促进肠蠕动；提供安全清洁的排便环境，形成定时排便的习惯第13页，共39页，编辑于2022年，星期二护理措施睡眠形态改变做好晚间护理，睡前泡脚；保持病室空气的清新；减少陪人，按时关灯，避免情绪激动，可

10、听轻音乐放松心情；睡前不饮可乐、浓茶、咖啡，避免神经过度兴奋；晚间进食量不宜过多，减少饮水，避免频繁排尿；睡眠时取舒适卧位，病室温度及盖被厚薄适宜；夜间加强巡视，及时发现并解决影响睡眠的因素。第14页，共39页，编辑于2022年，星期二护理措施有皮肤粘膜受损的危险勤翻身，勤检查并按摩受压皮肤。及时更换床单，保持床铺整洁。增加饮食营养，增加皮肤弹性第15页，共39页，编辑于2022年，星期二护理措施焦虑多于患者沟通，鼓励同病室的患者之间的交流；耐心倾听患者心声，帮助解决生活上的需要；向患者讲解疾病的有关知识，举一些治疗效果明显患者的例子，帮助树立信心；谈论一些患者的爱好或感兴趣的事情；第16页，

11、共39页，编辑于2022年，星期二有体液不足的危险 幽门梗阻时可进行胃肠减压，同时遵医嘱静脉补液。观察患者生命体征及尿量变化指导病人少量多餐进食，增加食欲。营养支持，纠正水电解质平衡第17页，共39页，编辑于2022年，星期二护理措施潜在并发症：胃出血、胃穿孔、肠梗阻食物避免带刺激过硬，勿进食产气类食物；勿暴饮暴食；观察呕吐物及排泄物颜色性质；监测血压；经常按摩腹部，防止肠黏连引起肠梗阻第18页，共39页，编辑于2022年，星期二效果评价体重无明显变化，进食量增加。体力较前增强，能经常下床活动。疼痛减轻。能够两天排便一次。每日睡眠约六小时。患者焦虑明显减轻。无压疮出现。每日排正常尿液1500m

12、l左右。无并发症出现。第19页，共39页，编辑于2022年，星期二健康教育指导病人注意饮食卫生，多食含有维生素C的新鲜蔬菜、水果。食物加工要得当，粮食和食物贮存适 当，少食腌制品及熏制食物、油煎及 含盐高的食物，不食霉变食物。避免 刺激性食物，防止暴饮暴食。告知病人及家属与发生胃癌有关的因 素。嘱病人定期随访进行胃镜及X线检查，以及时发现癌变第20页，共39页，编辑于2022年，星期二胃癌是最常见的胃部恶性肿瘤，占消化系统癌肿的第一位，死亡率位居恶性肿瘤之首，我国以西北地区发病率最高，其次为华北及华东，中南、西南地区最低。可发生于任何年龄，以中老年为多见。胃癌的护理第21页，共39页，编辑于2

13、022年，星期二 流行病学 消化道恶性肿瘤中 占第一位占所有肿瘤的第三位40-60岁多见男多于女（23:1）因地区、人种、家族等 变化（日本、哥斯达黎加 美国、西欧；西北华东、中国、西南第22页，共39页，编辑于2022年，星期二 【病因】胃幽门螺杆菌感染胃的慢性疾病：如胃溃疡、胃息肉、萎缩性 胃炎等癌前病变：胃粘膜上皮异型性增生、胃息肉的腺瘤型、胃切除术后残端胃炎、恶性贫血伴胃体显著萎缩、少数胃溃疡等环境、饮食、遗传因素：烟熏、腌制食物、高盐食物和盐渍食品第23页，共39页，编辑于2022年，星期二胃窦部（50%）其次是贲门、胃小弯 病理第24页，共39页，编辑于2022年，星期二（1）早期

14、胃癌 仅侵及粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移（2）进展期胃癌超过粘膜下层，“中、晚期胃癌”Borrmann分型：结节型、溃疡局限型、溃疡浸润型、弥漫浸润型大大体体类类型型第25页，共39页，编辑于2022年，星期二 结节型第26页，共39页，编辑于2022年，星期二 以腺癌最多见 鳞癌、腺鳞癌、未分化癌、特殊型癌等组组织织学学类类型型第27页，共39页，编辑于2022年，星期二 直接浸润 淋巴转移 血行转移 腹腔种植转转移移途途径径第28页，共39页，编辑于2022年，星期二 临床症状早期胃癌 无特异,类似溃疡病表现进展期胃癌 上腹痛和体重减轻为最常见贲门癌累及食管下端可出现吞咽

15、困难幽门梗阻时出现恶心、呕吐癌肿侵及血管可有呕血及黑便晚期胃癌 消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状第29页，共39页，编辑于2022年，星期二 临床症状早期：无明显体征，偶有上腹部深压痛。进展期：上腹部可扪及肿块转移：锁骨上淋巴结肿大肝脏转移：可有肝肿大、腹水直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块 第30页，共39页，编辑于2022年，星期二 【诊断检查】血常规：贫血大便常规：OB试验阳性X线钡餐检查胃镜检查腹部B超、超声胃镜CT脱落细胞学检查第31页，共39页，编辑于2022年，星期二 提高早期诊断 40岁，尤男性，消化不良、胃痛、呕血、黑便 有胃癌家族史或慢性胃病、症状突然改变或加重 胃

16、溃疡内科治疗2个月、X线检查溃疡反而增大 癌前病变，如慢性萎缩性胃炎伴肠化、不典型增生、胃息肉2cm者 出现恶性肿瘤晚期症状 胃切除术后15年以上第32页，共39页，编辑于2022年，星期二 处理原则 早期发现、早期诊断、早期治疗 手术为主的综合治疗第33页，共39页，编辑于2022年，星期二 处理原则 手术治疗：主要方法根治性手术：病变胃、大小网膜和区域淋巴结扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾及脾）切除姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术 内镜治疗：对小病灶的早期胃癌可经纤维胃镜行 激光、电灼、微波、局部注射抗癌药物等治疗。第34页，共39页，编辑于2022年，星期二

17、 处理原则 手术治疗：主要方法根治性手术：病变胃、大小网膜和区域淋巴结扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾及脾）切除姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术 内镜治疗：对小病灶的早期胃癌可经纤维胃镜行 激光、电灼、微波、局部注射抗癌药物等治疗。第35页，共39页，编辑于2022年，星期二胃大部切除胃大部切除+淋巴清扫淋巴清扫+胃肠胃肠吻合吻合第36页，共39页，编辑于2022年，星期二 其他辅助治疗措施化学药物治疗放射性治疗免疫治疗中医中药支持性治疗第37页，共39页，编辑于2022年，星期二 癌的预后因素性别与年龄分期肿瘤部位肿瘤大小浸润深度病理类型淋巴结转移第38页，共39页，编辑于2022年，星期二第39页，共39页，编辑于2022年，星期二