循证医学及其临床用药讲稿.ppt

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1、循证医学及其临床循证医学及其临床用药用药第一页，讲稿共四十五页哦1.1.疾病谱发生变化疾病谱发生变化l l恶性肿瘤，心脑血管病及其他慢性疾恶性肿瘤，心脑血管病及其他慢性疾 病成为危害人民健康的主要疾病病成为危害人民健康的主要疾病l l多因素疾病不可能获得象急性传染病或营多因素疾病不可能获得象急性传染病或营 养缺乏性疾病那样明显的疗效而只能取养缺乏性疾病那样明显的疗效而只能取得得 一定程度一定程度(moderate)(moderate)的疗效。的疗效。需要大样本需要大样本RCT(Mega trial)RCT(Mega trial)证实证实第二页，讲稿共四十五页哦2.2.不同地区临床实践差异大不同

2、地区临床实践差异大 二十世纪二十世纪80年代以来，许多研究发现：年代以来，许多研究发现：对同样一个临床问题，不同国家或同对同样一个临床问题，不同国家或同 一一 国家的不国家的不同地区，甚至在一个地区的不同社区，其处理方法千同地区，甚至在一个地区的不同社区，其处理方法千差万别。差万别。第三页，讲稿共四十五页哦 美国四个州的美国四个州的美国四个州的美国四个州的1818个社区，颈内动脉内膜切除术：个社区，颈内动脉内膜切除术：个社区，颈内动脉内膜切除术：个社区，颈内动脉内膜切除术：最低手术率与最高手术率之间相差达最低手术率与最高手术率之间相差达最低手术率与最高手术率之间相差达最低手术率与最高手术率之间

3、相差达2020倍。倍。倍。倍。在同一州内，儿童扁桃体切除率：在同一州内，儿童扁桃体切除率：在同一州内，儿童扁桃体切除率：在同一州内，儿童扁桃体切除率：两个不同社区分别是两个不同社区分别是两个不同社区分别是两个不同社区分别是 8 8 VS 70VS 70 心房纤颤病人用法华令：心房纤颤病人用法华令：心房纤颤病人用法华令：心房纤颤病人用法华令：美国南部美国南部美国南部美国南部 与与与与 中西部之差达中西部之差达中西部之差达中西部之差达4 4倍倍倍倍 第四页，讲稿共四十五页哦问题：问题：临床实践的差异已经超过了临床、人口学以临床实践的差异已经超过了临床、人口学以及地域的特点差异所能解释的范围，令人们

4、对这及地域的特点差异所能解释的范围，令人们对这些差异的合理性及使用这些措施的科学性产生了些差异的合理性及使用这些措施的科学性产生了怀疑。怀疑。什么样的临床实践可以缩小这些差异，从而规什么样的临床实践可以缩小这些差异，从而规范医疗行为，使患者得到合理的医疗服务？范医疗行为，使患者得到合理的医疗服务？第五页，讲稿共四十五页哦3.传统医学解决临床问题的局限性传统医学解决临床问题的局限性某些疗法虽有充分证据证明有效，却长期未被采用某些疗法虽有充分证据证明有效，却长期未被采用 心肌梗死的溶栓疗法在心肌梗死的溶栓疗法在心肌梗死的溶栓疗法在心肌梗死的溶栓疗法在2020世纪世纪世纪世纪7070年代已有多篇文献

5、证实年代已有多篇文献证实年代已有多篇文献证实年代已有多篇文献证实其有效，却在其有效，却在其有效，却在其有效，却在8080年代才被广泛应用。年代才被广泛应用。年代才被广泛应用。年代才被广泛应用。另一些疗法根本无效，甚至有害，却长期应用另一些疗法根本无效，甚至有害，却长期应用另一些疗法根本无效，甚至有害，却长期应用另一些疗法根本无效，甚至有害，却长期应用 利多卡因预防急性心肌梗死后的心律失常。从病理生理利多卡因预防急性心肌梗死后的心律失常。从病理生理利多卡因预防急性心肌梗死后的心律失常。从病理生理利多卡因预防急性心肌梗死后的心律失常。从病理生理机制推测，心梗发生室性心律失常是猝死的重要危险因素。机

6、制推测，心梗发生室性心律失常是猝死的重要危险因素。机制推测，心梗发生室性心律失常是猝死的重要危险因素。机制推测，心梗发生室性心律失常是猝死的重要危险因素。但但但但RCTRCT的结果证明，虽然抗心律失常的利多卡因可以抑的结果证明，虽然抗心律失常的利多卡因可以抑的结果证明，虽然抗心律失常的利多卡因可以抑的结果证明，虽然抗心律失常的利多卡因可以抑制室性心律失常，但增加了病人死亡率。制室性心律失常，但增加了病人死亡率。制室性心律失常，但增加了病人死亡率。制室性心律失常，但增加了病人死亡率。第六页，讲稿共四十五页哦4.医学信息爆炸与医生的繁忙医学信息爆炸与医生的繁忙大约大约2500025000种医学杂志

7、出版种医学杂志出版生物医学信息每隔生物医学信息每隔1919年翻一番年翻一番临床医生一生中接触到的信息要翻临床医生一生中接触到的信息要翻4 4番番MEDLINEMEDLINE已收录有来自已收录有来自40004000种杂志的种杂志的6 6百万百万条信息，且每年新增加约条信息，且每年新增加约4040万条信息万条信息第七页，讲稿共四十五页哦有研究显示：有研究显示：l l当用最佳主题词，筛查当用最佳主题词，筛查当用最佳主题词，筛查当用最佳主题词，筛查6 6 6 6种与此最相关且种与此最相关且种与此最相关且种与此最相关且最重要的医学杂志时，每本杂志找出立即最重要的医学杂志时，每本杂志找出立即最重要的医学杂

8、志时，每本杂志找出立即最重要的医学杂志时，每本杂志找出立即对临床有价值的文献不到一篇对临床有价值的文献不到一篇对临床有价值的文献不到一篇对临床有价值的文献不到一篇l l对对对对MEDLINEMEDLINEMEDLINEMEDLINE的检索研究发现，找到一条有用的检索研究发现，找到一条有用的检索研究发现，找到一条有用的检索研究发现，找到一条有用信息的时间在信息的时间在信息的时间在信息的时间在20202020分钟以上分钟以上分钟以上分钟以上l lMEDLINEMEDLINEMEDLINEMEDLINE摘录的文献中与新的临床决策有关者摘录的文献中与新的临床决策有关者摘录的文献中与新的临床决策有关者摘

9、录的文献中与新的临床决策有关者1%1%第八页，讲稿共四十五页哦必须借助必须借助l l新的检索工具新的检索工具:计算机、互联网计算机、互联网l l新的策略：二次加工资料新的策略：二次加工资料 （predigested data)predigested data)l l否则短时间内不可能查出有用信息否则短时间内不可能查出有用信息第九页，讲稿共四十五页哦据统计：据统计：1个医生平均每天读个医生平均每天读19篇新文献，需要篇新文献，需要1年才能将本领域的进展看完。年才能将本领域的进展看完。英国一医院统计：英国一医院统计：英国一医院统计：英国一医院统计：1 1周内没有阅读资料的人数比例周内没有阅读资料的

10、人数比例周内没有阅读资料的人数比例周内没有阅读资料的人数比例 主治医师主治医师主治医师主治医师 3030住院医师住院医师 15实习医师实习医师 7070第十页，讲稿共四十五页哦5 临床医生所面临的问题临床医生所面临的问题 教科书知识陈旧教科书知识陈旧随毕业后时间延长，知识老化加速；随毕业后时间延长，知识老化加速；继续教育项目对临床实践帮助不大，需要继续教育项目对临床实践帮助不大，需要学的东西不在其中。学的东西不在其中。手边杂志种类数量有限，不知如何查到急手边杂志种类数量有限，不知如何查到急需的信息。需的信息。第十一页，讲稿共四十五页哦Our textbooks are out-of-datel

11、Fail to recommend Rx up to ten years after its been shown to be efficacious(Trombolytics in MI).lContinue to recommend therapy up to ten years after its been shown to be useless(Lidocaine in MI).第十二页，讲稿共四十五页哦不可避免的现象不可避免的现象:一般而言，在完成医学院校训一般而言，在完成医学院校训练后，医生所具备的临床重要知练后，医生所具备的临床重要知识，随着时间在迅速变为陈旧。识，随着时间在迅速

12、变为陈旧。第十三页，讲稿共四十五页哦医医 生生 处处 理理 病病 人人 根根 据：据：自自 己己 经经 验验 教教 科科 书书 高高 资资 医医 师师 指指 导导 医医 学学 杂杂 志志 上上 零零 星星 的的 研研 究究 报报 道。道。临临 床现床现 状状第十四页，讲稿共四十五页哦医生自身的需求：医生自身的需求：层出不穷的新证据对临床治疗所产生的影响层出不穷的新证据对临床治疗所产生的影响繁忙的临床医生通常不易找到相关的最佳证据繁忙的临床医生通常不易找到相关的最佳证据医学知识和临床实践随时间不断更新医学知识和临床实践随时间不断更新医生继续教育不足以影响临床实践医生继续教育不足以影响临床实践EB

13、MEBM可使临床医生保持知识和证据的随时更新可使临床医生保持知识和证据的随时更新第十五页，讲稿共四十五页哦6.医疗费用成为国家、病人、医院和医生面临的头痛问医疗费用成为国家、病人、医院和医生面临的头痛问医疗费用成为国家、病人、医院和医生面临的头痛问医疗费用成为国家、病人、医院和医生面临的头痛问题题题题中国近中国近中国近中国近1616年医疗费用平均年增长率约年医疗费用平均年增长率约年医疗费用平均年增长率约年医疗费用平均年增长率约2121，大大超过国民生产总，大大超过国民生产总，大大超过国民生产总，大大超过国民生产总值的增长率。值的增长率。值的增长率。值的增长率。全球面临：有限的卫生资源不能满足无

14、限增长的对医疗保健的全球面临：有限的卫生资源不能满足无限增长的对医疗保健的全球面临：有限的卫生资源不能满足无限增长的对医疗保健的全球面临：有限的卫生资源不能满足无限增长的对医疗保健的需求。需求。需求。需求。管理医疗形成出现：即对一组病人，采用一套规范化的治疗措施。管理医疗形成出现：即对一组病人，采用一套规范化的治疗措施。管理医疗形成出现：即对一组病人，采用一套规范化的治疗措施。管理医疗形成出现：即对一组病人，采用一套规范化的治疗措施。应用循证医学方法对医疗措施进行评价和规范。合理及高效使用应用循证医学方法对医疗措施进行评价和规范。合理及高效使用应用循证医学方法对医疗措施进行评价和规范。合理及高

15、效使用应用循证医学方法对医疗措施进行评价和规范。合理及高效使用有限的卫生资源。有限的卫生资源。有限的卫生资源。有限的卫生资源。第十六页，讲稿共四十五页哦7.病人期望值增高：病人期望值增高：病人及家属知识水平提高，更大的需求和对费用的过细考虑：病人及家属知识水平提高，更大的需求和对费用的过细考虑：病人及家属知识水平提高，更大的需求和对费用的过细考虑：病人及家属知识水平提高，更大的需求和对费用的过细考虑：要求既有效又经济的医疗服务，医生的责任和压力是前所未有要求既有效又经济的医疗服务，医生的责任和压力是前所未有要求既有效又经济的医疗服务，医生的责任和压力是前所未有要求既有效又经济的医疗服务，医生的

16、责任和压力是前所未有的的的的 何种医疗措施能达到这种要求，需要研究证据予以证实何种医疗措施能达到这种要求，需要研究证据予以证实何种医疗措施能达到这种要求，需要研究证据予以证实何种医疗措施能达到这种要求，需要研究证据予以证实 需要以证据为基础来选择治疗措施，满足病人期望需要以证据为基础来选择治疗措施，满足病人期望需要以证据为基础来选择治疗措施，满足病人期望需要以证据为基础来选择治疗措施，满足病人期望第十七页，讲稿共四十五页哦8.重新定义治疗效果重新定义治疗效果长期以来，人们判断治疗是否有效是根据实验室或仪器检查结果长期以来，人们判断治疗是否有效是根据实验室或仪器检查结果长期以来，人们判断治疗是否

17、有效是根据实验室或仪器检查结果长期以来，人们判断治疗是否有效是根据实验室或仪器检查结果（中间指标（中间指标（中间指标（中间指标忽略了临床最终结局（终点指标），误认为中间指忽略了临床最终结局（终点指标），误认为中间指忽略了临床最终结局（终点指标），误认为中间指忽略了临床最终结局（终点指标），误认为中间指标的改善代表着一种治疗是否有效标的改善代表着一种治疗是否有效标的改善代表着一种治疗是否有效标的改善代表着一种治疗是否有效 6060年代临床研究迅速发展以来，年代临床研究迅速发展以来，年代临床研究迅速发展以来，年代临床研究迅速发展以来，RCTRCT和和和和MetaMeta分析分析分析分析 应用日应用

18、日应用日应用日益增多，费用和终点指标受到重视益增多，费用和终点指标受到重视益增多，费用和终点指标受到重视益增多，费用和终点指标受到重视第十八页，讲稿共四十五页哦 阻滞剂由于负性肌力作用，一直禁用于心衰，大规模临阻滞剂由于负性肌力作用，一直禁用于心衰，大规模临床试验证实：床试验证实：阻滞剂不仅改善心功能，而且缩短住院日，阻滞剂不仅改善心功能，而且缩短住院日，提高生存质量，降低死亡率。提高生存质量，降低死亡率。应用什么标准判断治疗效果？应用什么标准判断治疗效果？应该对应该对“有效有效”进行重新定义进行重新定义问题问题回答回答第二十页，讲稿共四十五页哦临临 床床 医医 学学 发发 展展 趋趋 势势由

19、经验型向科学型变革，临床医学的科学化由经验型向科学型变革，临床医学的科学化qq 传统医学模式传统医学模式：以经验医学为主以经验医学为主qq 现代医学模式现代医学模式：经验医学循证医学经验医学循证医学第二十一页，讲稿共四十五页哦医学模式医学模式专家为基础专家为基础自己经验和生物学知识自己经验和生物学知识阅读教科书阅读教科书请教专家请教专家阅读杂志引言、结论阅读杂志引言、结论专家治疗指南专家治疗指南证据为基础证据为基础临床研究临床研究获得的最佳证据获得的最佳证据循证指南循证指南第二十二页，讲稿共四十五页哦 循证医学（Evidence Based Medicine,EBM)Evidence Base

20、d Medicine,EBM)“遵循证据的临床医学遵循证据的临床医学”核心思想：核心思想：“慎重、准确和明智地应用当前所慎重、准确和明智地应用当前所能获得的能获得的最好的研究证据最好的研究证据、同是结合临床医生、同是结合临床医生的的个人专业技能个人专业技能和多年和多年临床经验临床经验、考虑、考虑病人的病人的价值和愿望价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施治疗措施”第二十三页，讲稿共四十五页哦 最好的证据来自医学基础学科和以病人为中心最好的证据来自医学基础学科和以病人为中心的临床研究。的临床研究。EBMEBM强调：强调：强调：强调：临床医生应在仔细采集病史

21、和查体基础上，根据临床临床医生应在仔细采集病史和查体基础上，根据临床临床医生应在仔细采集病史和查体基础上，根据临床临床医生应在仔细采集病史和查体基础上，根据临床实践中需要解决的问题，进行有效的文献检索，并对其进实践中需要解决的问题，进行有效的文献检索，并对其进实践中需要解决的问题，进行有效的文献检索，并对其进实践中需要解决的问题，进行有效的文献检索，并对其进行评价，找到最适宜和有力的证据，通过严谨判断，将最行评价，找到最适宜和有力的证据，通过严谨判断，将最行评价，找到最适宜和有力的证据，通过严谨判断，将最行评价，找到最适宜和有力的证据，通过严谨判断，将最需要的诊断方法，最精确的预后估计，最安全

22、有效的治疗需要的诊断方法，最精确的预后估计，最安全有效的治疗需要的诊断方法，最精确的预后估计，最安全有效的治疗需要的诊断方法，最精确的预后估计，最安全有效的治疗手段用于每个具体的病人手段用于每个具体的病人手段用于每个具体的病人手段用于每个具体的病人。第二十四页，讲稿共四十五页哦 治治 疗疗 性性 研研 究究 中，大中，大 样样 本本 的的 随随 机机 对对 照照 试试 验验（RCT）或或 联联 合合 所所 有有 单单 个个RCT 进进 行行 的的 系系 统统 综综 述述 是是 最最 可可 靠靠 的的 研研 究究 证证 据。据。国国 际际 公公 认认第二十五页，讲稿共四十五页哦随机对照试验重要科

23、学进展之一随机对照试验重要科学进展之一动物试验不能取代人体试验动物试验不能取代人体试验临床研究证据日益受到重视临床研究证据日益受到重视第一个第一个RCT距今已距今已49年年近近45年年RCT数量，范围出现倍增数量，范围出现倍增促进了循证医学的兴起促进了循证医学的兴起第二十六页，讲稿共四十五页哦为什么随机对照试验如此重要为什么随机对照试验如此重要?是寻求效果的主动积极干预试验是寻求效果的主动积极干预试验 (Trial)总是有对照组总是有对照组(Controlled)分配受试者的随机方法，在于消除偏倚分配受试者的随机方法，在于消除偏倚(Randomised)第二十七页，讲稿共四十五页哦 When

24、asking questions about therapy we should try to avoid the observational(non-experimental)approaches because these routinely lead to false-positive conclusions about treatment efficacyDavid Sackett 1996David Sackett 1996 当问及有关治疗时，我们应该力图避免观察性当问及有关治疗时，我们应该力图避免观察性当问及有关治疗时，我们应该力图避免观察性当问及有关治疗时，我们应该力图避免观察性

25、研究（非试验性），因为这种方法对治疗效果会常研究（非试验性），因为这种方法对治疗效果会常研究（非试验性），因为这种方法对治疗效果会常研究（非试验性），因为这种方法对治疗效果会常规导致假阳性结论。规导致假阳性结论。规导致假阳性结论。规导致假阳性结论。第二十八页，讲稿共四十五页哦 Randomised Controlled Trial is much less likely to mislead us and so has become the“gold standard”for judging whether a treatment does more good than harmDavid S

26、ackett 1996 随机对照试验更少误导，已经成为判断某随机对照试验更少误导，已经成为判断某治疗是否利大于痹的治疗是否利大于痹的“金标准金标准”。第二十九页，讲稿共四十五页哦4S研究研究ScandinavianSimvastatinSurvivalStudy第三十页，讲稿共四十五页哦研究目的研究目的长期服用降胆固醇药物（辛伐长期服用降胆固醇药物（辛伐他汀）能否降低心肌梗塞后和心他汀）能否降低心肌梗塞后和心绞痛病人的总死亡率。绞痛病人的总死亡率。第三十一页，讲稿共四十五页哦设设 计计双盲、随机、安慰剂对照双盲、随机、安慰剂对照多中心（多中心（94个北欧中心）个北欧中心）疗程疗程5年（最长达年

27、（最长达8年）年）样本：样本：4444位患者位患者入选时总胆固醇：入选时总胆固醇：5.5-8.0mmol/L所有病人在研究期间要遵从饮食疗法所有病人在研究期间要遵从饮食疗法剂量：舒降脂：剂量：舒降脂：20mg-40 mg Qn第三十二页，讲稿共四十五页哦观察指标观察指标l总死亡率（主要目标）总死亡率（主要目标）l主要冠心病事件发生率主要冠心病事件发生率l心肌血管再通术（心肌血管再通术（PTCA/CABG)l任何冠心病事件：任何冠心病事件：冠心病死亡冠心病死亡非致死性心肌梗塞非致死性心肌梗塞（第二目标）冠心病死亡冠心病死亡非致死性心肌梗塞非致死性心肌梗塞心肌血管再通术心肌血管再通术非心肌梗塞性急

28、性冠心病事件发作非心肌梗塞性急性冠心病事件发作第三十三页，讲稿共四十五页哦l无疾病事件发作存活（无以下任何一种事件的无疾病事件发作存活（无以下任何一种事件的生存）生存）任何冠心病事件发作任何冠心病事件发作非致死性动脉粥样硬化事件发作非致死性动脉粥样硬化事件发作非致死性脑血管病事件发作非致死性脑血管病事件发作任何原因引致死亡任何原因引致死亡l非心肌梗塞性急性冠心病事件发作非心肌梗塞性急性冠心病事件发作第三十四页，讲稿共四十五页哦结结 果果l辛伐他汀降低总死亡率危险性达辛伐他汀降低总死亡率危险性达30%l降低冠心病死亡率达降低冠心病死亡率达42%l降低主要冠心病事件发作达降低主要冠心病事件发作达3

29、4%l减低病人经历任何动脉粥样硬化事件发作的危险减低病人经历任何动脉粥样硬化事件发作的危险性达性达26%。l可减少可减少PTCA/CABG手术的需求达手术的需求达37%lLDL：-41%；总胆固醇：；总胆固醇：-28%，HDL：+8%第三十五页，讲稿共四十五页哦l94%患者达到欧洲的目标水平（患者达到欧洲的目标水平（LDL 3.0 MM0L/L)l87%患者达到美国的目标水平（患者达到美国的目标水平（LDL 2.6 MM0L/L)l大多数高危患者（糖尿病、高血压、老年人）大多数高危患者（糖尿病、高血压、老年人）达到达到LDL-C 目标治疗水平。目标治疗水平。第三十六页，讲稿共四十五页哦结结 论

30、论l辛伐他汀长期服用对冠心病患者是安全的辛伐他汀长期服用对冠心病患者是安全的l没有产生癌症的危险性没有产生癌症的危险性l可持续提高生存率可持续提高生存率l保证病人的生存质量保证病人的生存质量l90%患者完成了研究（依从性、副作用）患者完成了研究（依从性、副作用）第三十七页，讲稿共四十五页哦 80年代中期才出现大规模的年代中期才出现大规模的RCT 耗时，耗资大，少数机构才能办到耗时，耗资大，少数机构才能办到 满足不了临床需要满足不了临床需要 矛盾性结论怎么办？矛盾性结论怎么办？系统评价（系统评价（Meta-分析应运而生分析应运而生局限性局限性第三十八页，讲稿共四十五页哦最佳证据：系统评价最佳证据

31、：系统评价 (SR)(SR)l称为称为Systematic review Systematic review 或或 Meta-Meta-分析分析l方法方法1)1)全面收集全世界所有有关研究全面收集全世界所有有关研究2)2)将所有的研究结果联合起来分析评价将所有的研究结果联合起来分析评价3)3)适当时进行适当时进行 Meta-Meta-分析分析4)4)得出综合结论（有效、无效、应进一步研究）得出综合结论（有效、无效、应进一步研究）第三十九页，讲稿共四十五页哦合理用药合理用药第四十页，讲稿共四十五页哦l正确的药物l适宜的适应症l适宜的药物（有效、安全、适合、经济）l合适的剂量、给药途径和持续的时间l无禁忌症l正确分配，包括患者的适宜信息l患者坚持治疗第四十一页，讲稿共四十五页哦l临床指南l基于首选治疗方法的基本药物目录l地区和医院药物和治疗委员会l监督、审计和反馈l药物公共教育第四十二页，讲稿共四十五页哦第四十三页，讲稿共四十五页哦第四十四页，讲稿共四十五页哦第四十五页，讲稿共四十五页哦