肿瘤外科的治疗原则幻灯片.ppt

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1、肿瘤外科的治疗原则第1页，共60页，编辑于2022年，星期二第2页，共60页，编辑于2022年，星期二第3页，共60页，编辑于2022年，星期二肿瘤的准确诊断与治疗肿瘤的准确诊断与治疗分期诊断分期诊断治 疗肿瘤专科医生化疗化疗手术手术放疗放疗内分泌治疗分子靶向生物治疗生物治疗介入治疗定性（病理）诊断定性（病理）诊断第4页，共60页，编辑于2022年，星期二近代肿瘤外科的回顾近代肿瘤外科的回顾v1809McDowell卵巢切除术卵巢切除术1846Warren(乙醚麻醉乙醚麻醉)1867Lister(消毒法、抗菌药消毒法、抗菌药)v18601890Billoth胃、食管、喉胃、食管、喉v1894H

2、alsted乳癌根治术乳癌根治术v1898(1906)Wertheim宫颈癌根治术宫颈癌根治术v1906Grile颈清扫术颈清扫术v1935Whipple胰腺癌根治术胰腺癌根治术第5页，共60页，编辑于2022年，星期二目前肿瘤外科的地位目前肿瘤外科的地位v最古老的治疗方法最古老的治疗方法v仍是大部分实体瘤治愈的方法（仍是大部分实体瘤治愈的方法（80）I期期5YS90IIIII期期3060IV期期提高提高QOLv预防、预防、诊断、分期诊断、分期、治疗治疗、整形、整形（90）（60）v综合治疗中的主导作用综合治疗中的主导作用第6页，共60页，编辑于2022年，星期二肿瘤外科的治疗原则肿瘤外科的治

3、疗原则v准确的诊断准确的诊断临床、病理、分期临床、病理、分期 没有准确的诊断，就没有准确的治疗没有准确的诊断，就没有准确的治疗如何取得病理诊断？如何取得病理诊断？脱落细胞学、活检脱落细胞学、活检如何获取准确的分期（如何获取准确的分期（UICC）？）？体检、影像学、内窥镜、探查手术等体检、影像学、内窥镜、探查手术等(深圳食管癌案例、广东电视台案例、深圳食管癌案例、广东电视台案例、GuilineofEsophagealCa)第7页，共60页，编辑于2022年，星期二分期策略颈腹胸部CT（PET/CT）EUS 支气管镜患 者病理诊断无无 M有有 M食管吞钡、食管镜T N 分分 期期第8页，共60页，

4、编辑于2022年，星期二（刘德元）刘德元）左锁上左锁上LN,体检未及体检未及B超探及：超探及：穿刺：鳞癌穿刺：鳞癌第9页，共60页，编辑于2022年，星期二（王大义）v左锁上左锁上LBN体检未及体检未及v肝门肝门LN平扫平扫不清不清第10页，共60页，编辑于2022年，星期二第11页，共60页，编辑于2022年，星期二肿瘤外科的治疗原则肿瘤外科的治疗原则v制定合理的治疗方案，选择合理的术式制定合理的治疗方案，选择合理的术式 根据：根据：1.病理诊断、分期病理诊断、分期2.肿瘤的生物学特性、异质性肿瘤的生物学特性、异质性3.PS状态状态制定个体化治疗方案：制定个体化治疗方案：单纯单纯OR？综合治

5、疗？如何综合治疗？综合治疗？如何综合治疗？切除范围如何决定？切除范围如何决定？如何保持生理功能？美容要求如何？如何保持生理功能？美容要求如何？第12页，共60页，编辑于2022年，星期二外科切除T1aN0T1bNoI/IIaIIB/IIIIVERESD术前CRT(鳞/腺)CT（腺）姑息治疗食管癌第13页，共60页，编辑于2022年，星期二肿瘤外科的决策思维肿瘤外科的决策思维v根治（延长生命并不影响生活质量）根治（延长生命并不影响生活质量）v延长生命延长生命v提高提高QOL第14页，共60页，编辑于2022年，星期二术式的应用术式的应用v诊断性手术：诊断性手术：穿刺细胞学检查（优、缺点）穿刺细胞

6、学检查（优、缺点）穿刺活检（特殊穿刺针）穿刺活检（特殊穿刺针）切取活检（大肿瘤、软组织肿瘤、骨肿瘤）切取活检（大肿瘤、软组织肿瘤、骨肿瘤）切除活检（诊恶、治良）切除活检（诊恶、治良）（手术刀、腔镜）（手术刀、腔镜）第15页，共60页，编辑于2022年，星期二探查性手术目的一是明确诊断；二是了解肿瘤范围并争取肿探查性手术目的一是明确诊断；二是了解肿瘤范围并争取肿瘤切除；三是早期发现复发以便及时作切除术，即所谓二次探查瘤切除；三是早期发现复发以便及时作切除术，即所谓二次探查术术(Secondlookoperation)。所以它不同于上述的诊断性手术。所以它不同于上述的诊断性手术。探查性手术往往作好

7、大手术的准备，一旦探查明确诊断而又能探查性手术往往作好大手术的准备，一旦探查明确诊断而又能彻底切除时，即时作肿瘤的治愈性手术，所以术前准备要充分，彻底切除时，即时作肿瘤的治愈性手术，所以术前准备要充分，备有术中冰冻切片检查。备有术中冰冻切片检查。肿瘤手术的应用肿瘤手术的应用探查性手术探查性手术第16页，共60页，编辑于2022年，星期二治治愈愈性性手手术术是是以以彻彻底底切切除除肿肿瘤瘤为为目目的的，也也是是实实体体肿肿瘤瘤治治疗疗的的关关键键。凡凡肿肿瘤瘤局局限限于于原原发发部部位位和和邻邻近近区区域域淋淋巴巴结结，或或肿肿瘤瘤虽虽已已侵侵犯犯临临近近脏脏器器但但尚尚能能与与原原发发灶灶整整

8、块块切切除除者者皆皆应应施施行行治治愈愈性性手手术术。治治愈愈性性手手术术最最低低要要求求是是切缘在肉眼和显微镜下未见肿瘤。切缘在肉眼和显微镜下未见肿瘤。肿瘤手术的应用肿瘤手术的应用治愈性手术治愈性手术1.治愈性手术对上皮癌瘤而言为根治术治愈性手术对上皮癌瘤而言为根治术(Radicalresection)。2.治愈性手术对肉瘤而言为广泛切除术治愈性手术对肉瘤而言为广泛切除术(Extensionalresection)。第17页，共60页，编辑于2022年，星期二术式的应用术式的应用v姑息性手术姑息性手术 目的：提高目的：提高QOL，延长生存期，延长生存期方式：器官切除方式：器官切除转流术转流术

9、造瘘术造瘘术血管结扎术血管结扎术第18页，共60页，编辑于2022年，星期二为为了了配配合合其其它它治治疗疗，需需要要作作辅辅助助性性手手术术，例例如如喉喉癌癌放放疗疗，为为了了防防止止放放疗疗中中呼呼吸吸困困难难，有有时时需需作作放放疗疗前前气气管管切切开开术术；直直肠肠癌癌放放疗疗有有时时亦亦需需先先作作人人工工肛肛门门术术，以以免免放放疗疗中中肠肠梗梗阻阻；乳乳腺腺癌癌和和前前列列腺腺癌癌内内分分泌泌治治疗疗常常需需作作去去势势手手术术。此此外外，各各部位晚期癌瘤局部灌注化疗时常需作动脉插管术。部位晚期癌瘤局部灌注化疗时常需作动脉插管术。肿瘤手术的应用肿瘤手术的应用辅助性手术辅助性手术第

10、19页，共60页，编辑于2022年，星期二术式的应用术式的应用v转移癌切除术转移癌切除术 肝转移瘤肝转移瘤肺转移瘤肺转移瘤脑转移瘤脑转移瘤骨转移瘤骨转移瘤 严格掌握手术适应征第20页，共60页，编辑于2022年，星期二1.切切口口选选择择恰恰当当，以以能能充充分分暴暴露露术术野野为为原原则则，不不能能因因切切口口过过小小而而过过分分牵牵拉拉或或挤压肿瘤。挤压肿瘤。2.探查要轻柔、细致、由远及近。探查要轻柔、细致、由远及近。3.肿肿瘤瘤要要隔隔离离，对对破破溃溃的的体体表表肿肿瘤瘤、侵侵及及浆浆膜膜的的胃胃肠肠肿肿瘤瘤，均均应应用用纱纱垫垫覆覆盖盖包包裹裹以以免免肿肿瘤瘤细细胞胞脱脱落落引引起起

11、种种植植；尽尽量量先先结结扎扎肿肿瘤瘤部部位位回回流流的的静静脉脉和和淋淋巴巴管管，后后扎扎动动脉脉，以免术中癌栓脱落循环引起远处转移。以免术中癌栓脱落循环引起远处转移。4.肿肿瘤瘤切切除除后后应应更更换换手手套套、彻彻底底冲冲洗洗术术野野，用用氮氮芥芥溶溶液液（浓浓度度2mg%）泡泡浸浸伤伤口口，以减少癌细胞种植。以减少癌细胞种植。5.标本切出后应及时检查，看肿瘤是否已全部切除，边缘有无残留。标本切出后应及时检查，看肿瘤是否已全部切除，边缘有无残留。肿瘤手术注意事项肿瘤手术注意事项手术中防止癌瘤扩散手术中防止癌瘤扩散第21页，共60页，编辑于2022年，星期二肿肿瘤瘤切切除除后后除除与与外外

12、科科术术后后注注意意事事项项之之外外，应应考考虑虑术术后后辅辅助助治治疗疗，亦亦即即按按原原来来制制订订的的综综合治疗方案实施。合治疗方案实施。肿瘤手术注意事项肿瘤手术注意事项术后处理术后处理第22页，共60页，编辑于2022年，星期二癌癌瘤瘤病病人人要要终终生生定定期期随随访访，一一般般头头两两年年每每3月月复复查查一一次次；25年年内内每每6个个月月复复查查一一次次；5年年以以后后每每年年复复查查一一次次。随随访访复复查查应应包包括括体体格格检检查查和和必必要要的的实实验验室室检检查查和和影影像像检检查查。通通过过定定期期随随访访观观察察，能能够够及及早早发发现现复复发发和和转转移移病病灶

13、灶，及及时时治治疗疗。另另外外，通通过过长长期期随随访访可可以以对对手手术术治治疗疗和和其其它它治治疗疗方方法法的的效效果果进进行行评评价价，对对于提高治疗水平有极大的帮助。于提高治疗水平有极大的帮助。肿瘤手术注意事项肿瘤手术注意事项术后密切随访和疗效评价术后密切随访和疗效评价第23页，共60页，编辑于2022年，星期二癌症治疗理念发生了根本性变化癌症治疗理念发生了根本性变化v以往以往“以疾病为核心以疾病为核心”，最大限度地杀伤肿瘤的治疗模式，最大限度地杀伤肿瘤的治疗模式v目前目前“以病人为核心以病人为核心”谋求最好生活质量的人性化治疗模式谋求最好生活质量的人性化治疗模式v突出突出“以人为本，

14、带瘤生存以人为本，带瘤生存”的理念的理念第24页，共60页，编辑于2022年，星期二卫生经济学卫生经济学成本与效果并重成本与效果并重v成成本本最最低低原原则则：假假设设有有多多种种治治疗疗模模式式，其其临临床床效效果果基基本本是是一一样样的的，那么，首选的是经济费用最低的方案。那么，首选的是经济费用最低的方案。v成成本本效效果果原原则则：其其基基本本含含义义是是单单位位时时间间内内付付出出的的成成本本应应获获得得一一定定量的健康效果。量的健康效果。v成成本本效效用用原原则则：在在成成本本同同样样的的情情况况下下，选选择择在在预预算算内内能能达达到到最最大大质质量调整生存年的治疗模式。量调整生存

15、年的治疗模式。v成本效益原则：用货币为单位进行计算，效益大的首选。成本效益原则：用货币为单位进行计算，效益大的首选。第25页，共60页，编辑于2022年，星期二肿瘤外科地位的变迁肿瘤外科地位的变迁v规范化地位v放疗的柔合1895年Roenttgen的发现 ORRTv全麻、输血术、抗生素的应用v化疗的应用II战中氮芥的问世v生物治疗的问世（1960s,BCG治疗小儿白血病）v综合治疗时代 （Evidence Basis Medicine循证医学）第26页，共60页，编辑于2022年，星期二“一刀切一刀切”的概念的概念 多学科的综合治疗多学科的综合治疗 第27页，共60页，编辑于2022年，星期二

16、 根据病人的身体状况身体状况、肿瘤部位肿瘤部位、病病理类型理类型、侵犯范围侵犯范围（病期）和发展趋向发展趋向，结合细胞分子生物学改变，有计划地计划地、合理地合理地、应用现有的多学科多学科各种有效治疗手段，以最适当最适当的经济费用取得最好最好的的治疗效果，同时最大限度地最大限度地改善病人的生活质量。多学科综合治疗多学科综合治疗（multidisciplinary synthetic therapymultidisciplinary synthetic therapy)第28页，共60页，编辑于2022年，星期二理论基础理论基础(一一)1.“一刀切一刀切”治疗肿瘤的局限性治疗肿瘤的局限性(1)主要

17、针对于早中期肿瘤主要针对于早中期肿瘤(2)手术技术的改进与生存率提高不成比例手术技术的改进与生存率提高不成比例2.肿瘤生物学概念的建立肿瘤生物学概念的建立(1)“肿瘤肿瘤”是一种全身性疾病的概念的建立是一种全身性疾病的概念的建立(2)由于分子生物学及基因工程的发展对肿由于分子生物学及基因工程的发展对肿瘤生物学特性的了瘤生物学特性的了解不断深入解不断深入第29页，共60页，编辑于2022年，星期二理论基础理论基础(二二)3.（1）放疗应用放疗应用 1898 居里夫妇 发现镭 放射治疗开始 50年代 60Co 60年代 加速器 70年代 中子治疗机 90年代 质子放疗 现代放疗 目前 立体定位 适

18、形放疗，IGRT 另外，放疗化学修饰剂的应用第30页，共60页，编辑于2022年，星期二(2)(2)化疗应用及药物的发展化疗应用及药物的发展(1)姑息性化疗姑息性化疗根治性化疗（根治性化疗（eg.SCLC）(2)近近20年年辅助性化疗辅助性化疗(术前、术中、术后术前、术中、术后)(3)药物的发展：药物的发展：a.70S烷化剂烷化剂b.80s铂类、长春碱类及蒽环类铂类、长春碱类及蒽环类c.90s紫杉类、紫杉类、Gamzer、CPT-11第31页，共60页，编辑于2022年，星期二(3)(3)生物治疗及靶向治疗生物治疗及靶向治疗1）Herceptin/美乐华美乐华2)Avastine(VEGF抑制

19、剂抑制剂)治疗肺癌治疗肺癌Iressa/Tarceva（TKI）治疗肺癌）治疗肺癌3)腺病毒转导的腺病毒转导的P53基因治疗肺癌基因治疗肺癌(4)(4)内分泌治疗的发展内分泌治疗的发展第32页，共60页，编辑于2022年，星期二单一治疗方法疗效的比较单一治疗方法疗效的比较 肿肿瘤瘤外外科科放放射射治治疗疗化化学学治治疗疗（5年生存率年生存率%）（）（5年生存率年生存率%）（缓（缓解解期）期）支气管肿瘤支气管肿瘤22.947.351048月月食管贲门癌食管贲门癌24444.316.879月月胃胃癌癌3050辅助性辅助性36月月肝肝癌癌1545辅助性辅助性12月月大肠癌大肠癌4068直肠癌直肠癌5

20、-10辅助性辅助性乳腺癌乳腺癌64811037812月月宫颈癌宫颈癌期期68.796.568.288.2辅助性辅助性鼻咽癌鼻咽癌无无42.549.5辅助性辅助性第33页，共60页，编辑于2022年，星期二多学科综合治疗多学科综合治疗结直肠癌术后结直肠癌术后5-FU/CF化疗与单纯手术随机试验化疗与单纯手术随机试验 研究组（年份）例数 中位 随访 无瘤生存（%）总生存（%）5FU/CF 单纯手术 5FU/CF 单纯手术 NSABP(1993)1081 48月 73*64 84*77Intergroup(1993)309 42月 77*64 75*71 Italian/Canadian 1493

21、37月 72*63 83*78(1994)Francini et al(1995)239 54月月 74*59 79*65*P50%,Hasted4%(2002,ASCO)第38页，共60页，编辑于2022年，星期二 奠定奠定“保乳手术保乳手术”的著名临床试验的著名临床试验VeronesiU,etal.N Engl J Med 1981 Jul 2;305(1):6-11小于小于2cm,临床不伴有临床不伴有LNM701例例(RCT)根治术根治术349例例复发复发3例例区段切除区段切除+腋窝清扫腋窝清扫+残余乳腺放疗残余乳腺放疗352例例复发复发1例例DFS及总生存率无差异及总生存率无差异第39

22、页，共60页，编辑于2022年，星期二第40页，共60页，编辑于2022年，星期二第41页，共60页，编辑于2022年，星期二第42页，共60页，编辑于2022年，星期二经验医学经验医学循证医学循证医学的转变的转变体现为：体现为：实现肿瘤的规范化治疗实现肿瘤的规范化治疗第43页，共60页，编辑于2022年，星期二 循证医学循证医学 遵行科学依据的医学遵行科学依据的医学EBMEvidenceBasedMedicine定义是：定义是：自觉地、准确地和公正地应用现有最好自觉地、准确地和公正地应用现有最好的的证据证据来为每个病人作出治疗的选择。来为每个病人作出治疗的选择。第44页，共60页，编辑于20

23、22年，星期二经验医学和循证医学的差异 经验医学 循证医学 证据来源 动物试验 系统评估 实验室研究 零散临床研究 教科书搜集证据 不系统全面 系统全面观测指标 不满意终点 满意终点行为基础 经 验 科学的证据医疗模式 疾病/医生为中心 病人为中心第45页，共60页，编辑于2022年，星期二第46页，共60页，编辑于2022年，星期二第47页，共60页，编辑于2022年，星期二肺癌辅助化疗评估（肺癌辅助化疗评估（LACE）:生存情况生存情况-5项随机研究共项随机研究共4584例患者的资料进行分析例患者的资料进行分析第48页，共60页，编辑于2022年，星期二LACE：生存曲线生存曲线5年绝对生

24、存获益：5.31.6%第49页，共60页，编辑于2022年，星期二LACE：化疗疗效与分期化疗疗效与分期LACE meta分析表明分析表明期与期与期的患者可以获益期的患者可以获益第50页，共60页，编辑于2022年，星期二LACE：结结论论v以铂类为基础的辅助化疗可以延长患者总的生以铂类为基础的辅助化疗可以延长患者总的生存期及无疾病生存期存期及无疾病生存期v以铂类为基础的辅助化疗对以铂类为基础的辅助化疗对&期的患者期的患者v5-yrSur受益率受益率4%第51页，共60页，编辑于2022年，星期二 目前许多目前许多学术团体：学术团体：NCCN、ASCO、中、中国抗癌协会国抗癌协会行政机构行政机

25、构:如卫生部如卫生部医疗单位医疗单位:如复旦大学附属肿瘤医院如复旦大学附属肿瘤医院都归纳总结当前的最佳证据，根据实际情都归纳总结当前的最佳证据，根据实际情况制定了治疗指引（况制定了治疗指引（Guideline）.第52页，共60页，编辑于2022年，星期二肿瘤异质性肿瘤异质性的认识的认识个体化治疗个体化治疗第53页，共60页，编辑于2022年，星期二定义：定义：肿瘤异质性表现在肿瘤异质性表现在时间、空间、结构时间、空间、结构及基因和功能及基因和功能上上,使肿瘤对放化疗的天然抵使肿瘤对放化疗的天然抵抗能力不同抗能力不同,侵袭及转移能力不同侵袭及转移能力不同,形态及增形态及增生周期上不同生周期上不

26、同,故在诊断及治疗上有差异。故在诊断及治疗上有差异。第54页，共60页，编辑于2022年，星期二从临床角度看：从临床角度看：同一分期、同一病理类型、采用同一治疗同一分期、同一病理类型、采用同一治疗方案，其预后不一样。方案，其预后不一样。第55页，共60页，编辑于2022年，星期二欧洲多中心临床对照研究欧洲多中心临床对照研究P025试验试验不同的激素受体表达不同的激素受体表达,其内分泌治疗效果不同其内分泌治疗效果不同 Letrozole(RR)ER+PR+63%ER+PR-52.9%ER-PR+50.0%ER-PR-8.3%第56页，共60页，编辑于2022年，星期二个体化治疗应考虑的因素：个体

27、化治疗应考虑的因素：v肿瘤的异质性肿瘤的异质性(不同病理、不同分期、不不同病理、不同分期、不同分子生物学特性等同分子生物学特性等)v患者的功能状态（伴随疾病、患者的功能状态（伴随疾病、KPS等）等）v患者自身的生存期望、患者自身的生存期望、QOL的要求的要求v社会、心理因素社会、心理因素第57页，共60页，编辑于2022年，星期二肿瘤切除肿瘤切除根治切除根治切除扩大根治扩大根治综合治疗综合治疗功能保全手术功能保全手术器官重建术器官重建术个体化治疗个体化治疗第58页，共60页，编辑于2022年，星期二肿瘤外科手术的缺点v同时切除一定的正常组织同时切除一定的正常组织v术后有一定的并发症或功能障碍术后有一定的并发症或功能障碍v手术风险手术风险v切除率不可能是切除率不可能是100v对免疫功能有一定影响对免疫功能有一定影响第59页，共60页，编辑于2022年，星期二肿瘤外科医生的专业素质肿瘤外科医生的专业素质v扎实的外科基本功扎实的外科基本功v良好、广博的肿瘤学理论，综合治疗良好、广博的肿瘤学理论，综合治疗v上乘的临床及情景决策能力上乘的临床及情景决策能力第60页，共60页，编辑于2022年，星期二