综合医院抑郁焦虑的诊治.ppt

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1、关于综合医院抑郁焦虑的诊治1现在学习的是第1页，共56页2n n抑郁症是一种非常常见的精神疾患；抑郁症是一种非常常见的精神疾患；抑郁症是一种非常常见的精神疾患；抑郁症是一种非常常见的精神疾患；n n抑郁症的终生患病率高达抑郁症的终生患病率高达抑郁症的终生患病率高达抑郁症的终生患病率高达17%17%；n n抑郁症是高复发性疾病，超过半数的抑郁症患者会出现抑郁症是高复发性疾病，超过半数的抑郁症患者会出现抑郁症是高复发性疾病，超过半数的抑郁症患者会出现抑郁症是高复发性疾病，超过半数的抑郁症患者会出现2 2次以上的抑郁发作；次以上的抑郁发作；次以上的抑郁发作；次以上的抑郁发作；n n抑郁症给社会、家庭

2、带来了沉重的抑郁与经济负担；抑郁症给社会、家庭带来了沉重的抑郁与经济负担；抑郁症给社会、家庭带来了沉重的抑郁与经济负担；抑郁症给社会、家庭带来了沉重的抑郁与经济负担；n n抑郁症所造成的损失中，间接损失远远高于治疗抑郁症抑郁症所造成的损失中，间接损失远远高于治疗抑郁症抑郁症所造成的损失中，间接损失远远高于治疗抑郁症抑郁症所造成的损失中，间接损失远远高于治疗抑郁症的直接医疗费用的直接医疗费用的直接医疗费用的直接医疗费用关注抑郁症关注抑郁症现在学习的是第2页，共56页不同人群抑郁障碍的患病率不同人群抑郁障碍的患病率一般人群一般人群慢性疾病慢性疾病住院病人住院病人老年住院病人老年住院病人癌症门诊病人

3、癌症门诊病人癌症住院病人癌症住院病人脑中风脑中风心肌梗塞心肌梗塞帕金森病帕金森病患患 病病 率率现在学习的是第3页，共56页4神经系统疾病患者常伴发有抑郁神经系统疾病患者常伴发有抑郁/焦虑焦虑 等精神障碍等精神障碍1-5人数百分率(%)100806040200 脑卒中后脑卒中后脑卒中后脑卒中后老年痴呆老年痴呆老年痴呆老年痴呆帕金森氏病帕金森氏病慢性疼痛慢性疼痛慢性疼痛慢性疼痛50%240%357%434%50%40%现在学习的是第4页，共56页5抑郁症与躯体疾病的伴发发生率抑郁症与躯体疾病的伴发发生率(%)(%)癌症癌症20-45%心血管疾病心血管疾病26-34%心肌梗死心肌梗死15-33%慢

4、性疼痛慢性疼痛 33-35%帕金森氏病帕金森氏病 40%癫痫癫痫22%-44%Keaton and Sullivan.J Clin Psychiatry 1990;5:3-11.Edeh et al.，1990现在学习的是第5页，共56页6综合医院临床抑郁症患者状况综合医院临床抑郁症患者状况现在学习的是第6页，共56页7患者情况对抑郁症的认识与就医对抑郁症的认识与就医对抑郁症的认识与就医对抑郁症的认识与就医n n公众对精神疾患认识的（影响就医途径等）公众对精神疾患认识的（影响就医途径等）n n患精神疾病的强烈病耻感（不愿就医）n n患者的类型（性别、年龄、文化、个性等影响其情绪表达）n n患者

5、的表现（隐匿性抑郁症）(Ormel et al.1990)Ormel et al.1990)现在学习的是第7页，共56页8患者情况患者情况抑郁症识别的因素抑郁症识别的因素抑郁症识别的因素抑郁症识别的因素n n可能为抑郁症的信号：n n反复出现的疲劳感反复出现的疲劳感n n严重的躯体疾病严重的躯体疾病(神经系统、代谢内分泌系统神经系统、代谢内分泌系统、心、心血管疾病、肿瘤血管疾病、肿瘤)n n查无实据的多种躯体症状查无实据的多种躯体症状n n早先曾患过抑郁症早先曾患过抑郁症n n服用某些药物服用某些药物(抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森

6、病药等药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等)(Tylee et al 1993;Tylee et al 1995;Burack&Carpenter 1983)现在学习的是第8页，共56页9患者类型患者类型抑郁症识别的因素抑郁症识别的因素抑郁症识别的因素抑郁症识别的因素n n女性患病率高，情感流露明显；n n少年不易被觉察，易忽视；n n青年易被误会，不愿承认；n n老年躯体症状多，易误诊；n n学生易误诊为能力低下；n n离婚者缺乏社会支持，易罹患；(Marks et al.1979)现在学习的是第9页，共56页10抑郁症的诊断抑郁症的诊断抑郁症的诊断抑郁症的诊断思路、方法、工具思路、方法、

7、工具现在学习的是第10页，共56页11如何正确诊断如何正确诊断了解各种抑郁症类型了解各种抑郁症类型了解各种抑郁症类型了解各种抑郁症类型n n典型抑郁症n n伴有慢性躯体疾病的抑郁症n n伴有焦虑的重症抑郁症n n伴有社交障碍的抑郁症n n伴有睡眠障碍的抑郁症n n伴有疲劳或精力不足的抑郁症现在学习的是第11页，共56页12抑郁症诊断思路抑郁症诊断思路n n确定典型症状n n辨别主流症状n n了解家族史特点n n把握病程特点n n寻找既往诊治经验n n试行诊断性治疗计划现在学习的是第12页，共56页13抑郁症诊断方法抑郁症诊断方法抑郁症诊断方法抑郁症诊断方法n n用于抑郁症状筛查的量表n n常见

8、不同系统的诊断标准n n中国精神疾病分类方案与诊断标准中国精神疾病分类方案与诊断标准第第 33版版（CCMD-3CCMD-3）n n国际疾病分类国际疾病分类第第 1010版（版（ICD-10ICD-10）n n美国美国精神障碍诊断与统计手册精神障碍诊断与统计手册第第 44版版（DSM-DSM-）现在学习的是第13页，共56页诊断：诊断：CCMD-3CCMD-3诊断标准诊断标准抑郁发作抑郁发作症状标准症状标准n以心境低落为主以心境低落为主n加上以下至少加上以下至少4 4条症状：条症状：(1)(1)兴趣丧失、无愉快感；兴趣丧失、无愉快感；(2)(2)精力减退或疲乏感；精力减退或疲乏感；现在学习的是

9、第14页，共56页抑郁发作症状标准抑郁发作症状标准(3)(3)精神运动性迟滞或激越；精神运动性迟滞或激越；(4)(4)自我评价过低、自责，或有内疚感；自我评价过低、自责，或有内疚感；(5)(5)联想困难或自觉思考能力下降；联想困难或自觉思考能力下降；(6)(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；(7)(7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；(8)(8)食欲降低或体重明显减轻；食欲降低或体重明显减轻；(9)(9)性欲减退。性欲减退。现在学习的是第15页，共56页抑郁发作诊断标准抑郁发作诊断标准 严严重重标标准准 社社

10、会会功功能能受受损损，给给本本人人造造成成痛痛苦苦或或不不良良后果。后果。病程标准病程标准(1)(1)符合症状标准和严重标准至少已持续符合症状标准和严重标准至少已持续2 2周。周。(2)(2)可可存存在在某某些些分分裂裂性性症症状状，但但不不符符合合分分裂裂症症的的诊诊断断。若若同同时时符符合合分分裂裂症症的的症症状状标标准准，在在分分裂裂症症状状缓缓解解后后，满满足足抑抑郁郁发发作作标标准准至至少少2 2周。周。排排除除标标准准 排排除除器器质质性性精精神神障障碍碍，或或精精神神活活性性物物质质和非成瘾物质所致抑郁。和非成瘾物质所致抑郁。现在学习的是第16页，共56页17抑郁发作快速简便识别

11、步骤抑郁发作快速简便识别步骤 请你谈谈，你在最近两周内是否天天，且每天大部分时间中都存在下列情况。请你谈谈，你在最近两周内是否天天，且每天大部分时间中都存在下列情况。请你谈谈，你在最近两周内是否天天，且每天大部分时间中都存在下列情况。请你谈谈，你在最近两周内是否天天，且每天大部分时间中都存在下列情况。（在询问症状时需重复此指导语）（在询问症状时需重复此指导语）（在询问症状时需重复此指导语）（在询问症状时需重复此指导语）A A、核心症状询问法：核心症状询问法：1 1、心心境境抑抑郁郁：你你是是否否每每天天大大部部分分时时间间内内总总是是感感到到不不开开心心、或或闷闷闷闷不不乐乐，甚甚至至感感到痛

12、苦。到痛苦。2 2、兴趣又愉快感减退或丧失：（必要时提示所谓兴趣的项目）。兴趣又愉快感减退或丧失：（必要时提示所谓兴趣的项目）。l l你你对对平平时时所所爱爱好好的的，有有兴兴趣趣的的活活动动或或事事情情是是否否仍仍如如以以往往一一样样地地愿愿意意每每天天或或经经常常去做，去参加？在这些活动中是否像过去同样程度的感到高兴和愉快？去做，去参加？在这些活动中是否像过去同样程度的感到高兴和愉快？l l（如某些人对愉快感叙述不清，还可如下询问）（如某些人对愉快感叙述不清，还可如下询问）如如果果一一些些熟熟人人在在一一起起谈谈个个可可笑笑的的事事情情，大大家家都都笑笑起起来来。你你也也在在场场听听到到，

13、你你会会否否像像过过去一样地开心笑起来而无勉强或不得不陪笑的感觉；或甚至完全不感到可笑或高兴。去一样地开心笑起来而无勉强或不得不陪笑的感觉；或甚至完全不感到可笑或高兴。现在学习的是第17页，共56页18抑郁发作抑郁发作附加症状附加症状附加症状附加症状-失去自信或失去自尊失去自信或失去自尊-不合理的罪恶感不合理的罪恶感-反复想死或自杀反复想死或自杀-主诉思考或集中注意力能力下降主诉思考或集中注意力能力下降现在学习的是第18页，共56页19抑郁发作抑郁发作 附加症状（续）附加症状（续）-精神运动活动改变，激越或精神运动活动改变，激越或迟滞迟滞-睡眠紊乱睡眠紊乱-胃口改变胃口改变现在学习的是第19页

14、，共56页20抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问n n你有早醒吗？你有早醒吗？许多病人因为失眠来就诊，注意询问病许多病人因为失眠来就诊，注意询问病人失眠的主要表现人失眠的主要表现是入睡困难、眠浅多是入睡困难、眠浅多梦、易惊醒，还是早醒（凌晨梦、易惊醒，还是早醒（凌晨23点便醒点便醒来，再入睡困难）。早醒往往是抑郁症来，再入睡困难）。早醒往往是抑郁症病人的特征性症状之一。病人的特征性症状之一。现在学习的是第20页，共56页21抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问n n你这段时间的情绪（精神状态）如何？你这段时间的情绪（精神状态）如何？你这段时间的情绪（精神状态）如何？你这段时间的情绪（精神状态

15、）如何？n n虽然病人来就诊时大多是以躯体不适或各种生理虽然病人来就诊时大多是以躯体不适或各种生理虽然病人来就诊时大多是以躯体不适或各种生理虽然病人来就诊时大多是以躯体不适或各种生理症状为主诉，但临床医师在了解了有关躯体症状等症状为主诉，但临床医师在了解了有关躯体症状等症状为主诉，但临床医师在了解了有关躯体症状等症状为主诉，但临床医师在了解了有关躯体症状等病史后，应注意询问一下病人的情绪或精神状态。病史后，应注意询问一下病人的情绪或精神状态。病史后，应注意询问一下病人的情绪或精神状态。病史后，应注意询问一下病人的情绪或精神状态。因为病人很少会将自己的躯体症状与心理问题联系因为病人很少会将自己的

16、躯体症状与心理问题联系因为病人很少会将自己的躯体症状与心理问题联系因为病人很少会将自己的躯体症状与心理问题联系在一起；同时，病人也不习惯于在就诊时主动叙述在一起；同时，病人也不习惯于在就诊时主动叙述在一起；同时，病人也不习惯于在就诊时主动叙述在一起；同时，病人也不习惯于在就诊时主动叙述自己的心理苦恼。不过，如果医生主动询问的话，自己的心理苦恼。不过，如果医生主动询问的话，自己的心理苦恼。不过，如果医生主动询问的话，自己的心理苦恼。不过，如果医生主动询问的话，相当多的抑郁症病人会叙述自己的内心感受和想法，相当多的抑郁症病人会叙述自己的内心感受和想法，相当多的抑郁症病人会叙述自己的内心感受和想法，

17、相当多的抑郁症病人会叙述自己的内心感受和想法，甚至会在就诊时表现出悲泣、痛苦和流泪。甚至会在就诊时表现出悲泣、痛苦和流泪。甚至会在就诊时表现出悲泣、痛苦和流泪。甚至会在就诊时表现出悲泣、痛苦和流泪。现在学习的是第21页，共56页22抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问n n你感觉自己跟以前相比有什么两样？你感觉自己跟以前相比有什么两样？n n许多抑郁症病人在就诊时会叙述自己目前许多抑郁症病人在就诊时会叙述自己目前的状态好像一部的状态好像一部“生了锈的机器运转缓慢生了锈的机器运转缓慢和吃力，跟以前的自己大不一样，好像变和吃力，跟以前的自己大不一样，好像变了一个人了一个人对许多事情丧失兴趣，工作对

18、许多事情丧失兴趣，工作被动、思维、反应迟缓（脑筋动不出）、被动、思维、反应迟缓（脑筋动不出）、精力、能力缺乏、丧失信心。精力、能力缺乏、丧失信心。现在学习的是第22页，共56页23抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问n n你有过不想活的念头吗？你有过不想活的念头吗？你有过不想活的念头吗？你有过不想活的念头吗？n n对于有情绪低落或悲伤的病人，注意要询问是否对于有情绪低落或悲伤的病人，注意要询问是否对于有情绪低落或悲伤的病人，注意要询问是否对于有情绪低落或悲伤的病人，注意要询问是否有过轻生或消极念头，这对于抑郁症的诊断和有过轻生或消极念头，这对于抑郁症的诊断和有过轻生或消极念头，这对于抑郁症的诊

19、断和有过轻生或消极念头，这对于抑郁症的诊断和治疗非常重要。有些医生担心主动询问病人有治疗非常重要。有些医生担心主动询问病人有治疗非常重要。有些医生担心主动询问病人有治疗非常重要。有些医生担心主动询问病人有无消极、自杀想法会伤害病人的自尊心或会提无消极、自杀想法会伤害病人的自尊心或会提无消极、自杀想法会伤害病人的自尊心或会提无消极、自杀想法会伤害病人的自尊心或会提醒病人去自杀。其实不然，医生的主动询问往醒病人去自杀。其实不然，医生的主动询问往醒病人去自杀。其实不然，医生的主动询问往醒病人去自杀。其实不然，医生的主动询问往往会使得这些病人感到被理解，使得原先在就往会使得这些病人感到被理解，使得原先

20、在就往会使得这些病人感到被理解，使得原先在就往会使得这些病人感到被理解，使得原先在就诊时的诊时的诊时的诊时的“吞吞吐吐吞吞吐吐吞吞吐吐吞吞吐吐”、“难以启齿难以启齿难以启齿难以启齿”或或或或“欲言欲言欲言欲言又止又止又止又止”变为变为变为变为“一吐为快一吐为快一吐为快一吐为快”，病人往往会把压抑，病人往往会把压抑，病人往往会把压抑，病人往往会把压抑在内心深处的想法和情感活动暴露出来。临床在内心深处的想法和情感活动暴露出来。临床在内心深处的想法和情感活动暴露出来。临床在内心深处的想法和情感活动暴露出来。临床上相当一部分的病人因为其上相当一部分的病人因为其上相当一部分的病人因为其上相当一部分的病人

21、因为其“理智理智理智理智”，思想上，思想上，思想上，思想上已想了许许多多，但表现出来的只是冰山一角，已想了许许多多，但表现出来的只是冰山一角，已想了许许多多，但表现出来的只是冰山一角，已想了许许多多，但表现出来的只是冰山一角，有时包括家人都难以发现病人的内心活动。有时包括家人都难以发现病人的内心活动。有时包括家人都难以发现病人的内心活动。有时包括家人都难以发现病人的内心活动。现在学习的是第23页，共56页24抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问n n注意观察注意观察注意观察注意观察n n 详细询问病史有助于临床诊断，但临床医师在诊疗详细询问病史有助于临床诊断，但临床医师在诊疗详细询问病史有助于

22、临床诊断，但临床医师在诊疗详细询问病史有助于临床诊断，但临床医师在诊疗过程中仔细观察病人的言谈举止和面部表情，以及觉过程中仔细观察病人的言谈举止和面部表情，以及觉过程中仔细观察病人的言谈举止和面部表情，以及觉过程中仔细观察病人的言谈举止和面部表情，以及觉察病人内心的情感活动亦很重要。如病人叙述病史时察病人内心的情感活动亦很重要。如病人叙述病史时察病人内心的情感活动亦很重要。如病人叙述病史时察病人内心的情感活动亦很重要。如病人叙述病史时的愁眉苦脸、叹息、流露出的悲观、自责和绝望等，的愁眉苦脸、叹息、流露出的悲观、自责和绝望等，的愁眉苦脸、叹息、流露出的悲观、自责和绝望等，的愁眉苦脸、叹息、流露出

23、的悲观、自责和绝望等，这些非言语性的行为活动表现有时更能真实地反映病这些非言语性的行为活动表现有时更能真实地反映病这些非言语性的行为活动表现有时更能真实地反映病这些非言语性的行为活动表现有时更能真实地反映病人的情感。换句话说，即使病人口头上否认有情绪低人的情感。换句话说，即使病人口头上否认有情绪低人的情感。换句话说，即使病人口头上否认有情绪低人的情感。换句话说，即使病人口头上否认有情绪低落或不开心，但可能是言不由衷或对医生缺乏足够信落或不开心，但可能是言不由衷或对医生缺乏足够信落或不开心，但可能是言不由衷或对医生缺乏足够信落或不开心，但可能是言不由衷或对医生缺乏足够信任而不愿表达。因此，临床医

24、师的耐心、细心询问和任而不愿表达。因此，临床医师的耐心、细心询问和任而不愿表达。因此，临床医师的耐心、细心询问和任而不愿表达。因此，临床医师的耐心、细心询问和“察言观色察言观色察言观色察言观色”尤为重要，只有这样，抑郁症病人才不尤为重要，只有这样，抑郁症病人才不尤为重要，只有这样，抑郁症病人才不尤为重要，只有这样，抑郁症病人才不至于被漏诊或误诊。至于被漏诊或误诊。至于被漏诊或误诊。至于被漏诊或误诊。现在学习的是第24页，共56页25关注焦虑症关注焦虑症现在学习的是第25页，共56页26焦虑的定义焦虑的定义指一种内心紧张，害怕，不安的体验。指一种内心紧张，害怕，不安的体验。有植物神经系统反应如颜

25、面潮红、出汗、心悸、胸闷、有植物神经系统反应如颜面潮红、出汗、心悸、胸闷、有植物神经系统反应如颜面潮红、出汗、心悸、胸闷、有植物神经系统反应如颜面潮红、出汗、心悸、胸闷、气短、颤抖等表现称气短、颤抖等表现称气短、颤抖等表现称气短、颤抖等表现称焦虑的躯体（生理）表现焦虑的躯体（生理）表现焦虑的躯体（生理）表现焦虑的躯体（生理）表现。表现为紧张恐惧，搓手顿足，坐立不安，来回踱步，表现为紧张恐惧，搓手顿足，坐立不安，来回踱步，表现为紧张恐惧，搓手顿足，坐立不安，来回踱步，表现为紧张恐惧，搓手顿足，坐立不安，来回踱步，并同时有内心焦虑不安称并同时有内心焦虑不安称并同时有内心焦虑不安称并同时有内心焦虑不

26、安称焦虑的精神焦虑的精神焦虑的精神焦虑的精神/行为表现行为表现行为表现行为表现。现在学习的是第26页，共56页27焦虑的心理症状焦虑的心理症状n n紧张和害怕n n内心紧张和不安n n烦躁n n注意力集中困难n n警觉反应增强n n对躯体感觉敏感性增高n n失眠现在学习的是第27页，共56页28焦虑的躯体症状焦虑的躯体症状n n肌肉紧张，导致局部肌肉疼肌肉紧张，导致局部肌肉疼痛，震颤和抖动痛，震颤和抖动n n出汗出汗n n心慌心慌n n胸闷不适胸闷不适n n呼吸急促呼吸急促n n口干口干n n吞咽困难吞咽困难n n腹泻腹泻n n手足无搓手足无搓n n性欲减退性欲减退n n头晕头晕n n喃喃自语

27、喃喃自语n n疲乏疲乏现在学习的是第28页，共56页29综合医院常见焦虑问题综合医院常见焦虑问题n广泛性焦虑(慢性)n惊恐发作(急性)n过度换气现在学习的是第29页，共56页30z心理表现：心理表现：过度焦虑、不安和恐惧，自我不能控制，使患者过度焦虑、不安和恐惧，自我不能控制，使患者颇为苦恼。易激惹，注意力不集中，记忆力减退。颇为苦恼。易激惹，注意力不集中，记忆力减退。z躯体症状：躯体症状：以自主神经功能亢进为主，如口干、上腹不适、以自主神经功能亢进为主，如口干、上腹不适、恶心、胀气、腹泻、胸部紧缩感、呼吸困难或呼吸急迫、心恶心、胀气、腹泻、胸部紧缩感、呼吸困难或呼吸急迫、心悸、尿频尿急、阳痿

28、、性感缺乏、月经紊乱、头昏、出汗、悸、尿频尿急、阳痿、性感缺乏、月经紊乱、头昏、出汗、面色潮红等。面色潮红等。z运动症状：运动症状：肌紧张，如紧张性头痛，颈项强直；肢体震颤；肌紧张，如紧张性头痛，颈项强直；肢体震颤；坐立不安，或静坐不能。睡眠障碍。坐立不安，或静坐不能。睡眠障碍。慢性焦虑慢性焦虑(广泛性焦虑症广泛性焦虑症)现在学习的是第30页，共56页31Barlow et al.Am J Psychiatry 1986;143:40-44.Sanderson and Barlow.J Nerv Ment Dis 1990;178:588-591.您是否在一些小事情上感到过分的担忧？您是否在一

29、些小事情上感到过分的担忧？急性急性焦虑发作焦虑发作（惊恐）（惊恐）n n它是具有以下特点的一种情绪状态它是具有以下特点的一种情绪状态n n负性情感负性情感负性情感负性情感n n长期的易惊醒长期的易惊醒长期的易惊醒长期的易惊醒n n失控感失控感失控感失控感n n注意力集中于具威胁的事物注意力集中于具威胁的事物注意力集中于具威胁的事物注意力集中于具威胁的事物现在学习的是第31页，共56页32关于关于“过度换气过度换气”n n症状：症状：症状：症状：n n脑部：脑部：脑部：脑部：头晕，头昏，意识模糊，无法呼吸，视物模糊，不头晕，头昏，意识模糊，无法呼吸，视物模糊，不头晕，头昏，意识模糊，无法呼吸，视

30、物模糊，不头晕，头昏，意识模糊，无法呼吸，视物模糊，不真实感；真实感；真实感；真实感；n n躯体：躯体：躯体：躯体：心跳加快，手足麻木和针刺感，双手湿冷，肌肉僵硬，心跳加快，手足麻木和针刺感，双手湿冷，肌肉僵硬，心跳加快，手足麻木和针刺感，双手湿冷，肌肉僵硬，心跳加快，手足麻木和针刺感，双手湿冷，肌肉僵硬，肌肉颤动或痉挛，心律不规律肌肉颤动或痉挛，心律不规律肌肉颤动或痉挛，心律不规律肌肉颤动或痉挛，心律不规律n n全身反应：全身反应：全身反应：全身反应：患者本人常不明显察觉。患者本人常不明显察觉。患者本人常不明显察觉。患者本人常不明显察觉。(“我没有感到过度换气我没有感到过度换气我没有感到过度

31、换气我没有感到过度换气”)n n发热，脸红和出汗发热，脸红和出汗发热，脸红和出汗发热，脸红和出汗n n疲劳和精疲力竭疲劳和精疲力竭疲劳和精疲力竭疲劳和精疲力竭n n胸式呼吸，胸部紧压感甚至严重胸痛胸式呼吸，胸部紧压感甚至严重胸痛胸式呼吸，胸部紧压感甚至严重胸痛胸式呼吸，胸部紧压感甚至严重胸痛现在学习的是第32页，共56页33通过询问有助于初步诊断焦虑通过询问有助于初步诊断焦虑n n有关你焦虑症状的详细情况有关你焦虑症状的详细情况n n是什么使你如此不安？是什么使你如此不安？n n你担心会发生什么事？你担心会发生什么事？n n你如此不安已经有多久？你如此不安已经有多久？n n这些情况会怎样妨碍你

32、的生活和活动？这些情况会怎样妨碍你的生活和活动？现在学习的是第33页，共56页34广泛性焦虑症状（或障碍，广泛性焦虑症状（或障碍，GAD）n n指指导导语语：请请你你谈谈谈谈，你你是是否否在在最最近近一一段段时时间间内内几几乎乎每每天天都都有有下下列列的的情况？而且它们不是因为客观因素所引起的情况？而且它们不是因为客观因素所引起的n nA A、核心症状的询问：（此核心症状属核心症状的询问：（此核心症状属“精神性焦虑精神性焦虑”）n n1 1、过分焦虑：过分焦虑：焦虑包括焦躁（烦躁）和紧张两种情绪焦虑包括焦躁（烦躁）和紧张两种情绪 n nl l 焦焦躁躁：你你最最近近是是否否经经常常，甚甚至至每

33、每天天都都无无缘缘无无故故的的感感到到心心烦烦，甚甚至在与他人（尤以家人）接触时感到不耐烦呢？至在与他人（尤以家人）接触时感到不耐烦呢？n n紧紧张张不不安安：你你最最近近是是否否经经常常，几几乎乎每每天天都都感感到到心心情情像像绳绳一一样样拉拉得得紧紧紧地，不能松弛下来，甚至在下班后或无事时也是如此呢？紧地，不能松弛下来，甚至在下班后或无事时也是如此呢？现在学习的是第34页，共56页35n n2.2.过分担心：过分担心：n n你是否感到自己与以往不同，总是感到心神不定（广东话你是否感到自己与以往不同，总是感到心神不定（广东话“心里总心里总是噜噜乱是噜噜乱”），好象有什么不好的事情将要发生似的

34、呢？你是否对一些），好象有什么不好的事情将要发生似的呢？你是否对一些平时从不担心的小事也担心害怕起来呢（可提示）？而且平时从不担心的小事也担心害怕起来呢（可提示）？而且又无法又无法控制自控制自己不去担心呢？己不去担心呢？n n 说明：如患者具备上述说明：如患者具备上述1 1，2 2两项症状，应高度考虑为两项症状，应高度考虑为GADGAD。应继。应继续询问续询问症状标准中其他症状标准中其他五项附加症状，如具有五项附加症状，如具有其中其中三项以上，且持三项以上，且持续达续达6 6个月以上应诊为个月以上应诊为GADGAD，如不过，如不过6 6个月，应考虑其具有广泛性焦个月，应考虑其具有广泛性焦虑症状

35、，也应给予治疗。虑症状，也应给予治疗。现在学习的是第35页，共56页36抑郁症与焦虑症的共存现象抑郁症与焦虑症的共存现象1.Management of anxiety disorders:the added challenge of comorbidity,Dunner D L.Depression and Anxiety,2001;13:57-712.Zajecka J M,Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression.J Clin Psychiatry 1995;56(Suppl 2):1013抑郁症抑郁症过度担忧过度担忧神经

36、系统症状神经系统症状 (如头晕、震颤如头晕、震颤)大汗大汗口干口干坐立不安坐立不安呼吸急促呼吸急促 焦虑症焦虑症抑郁心境抑郁心境无价值感无价值感/罪恶感罪恶感自杀观念自杀观念n n睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍n n食欲改变食欲改变食欲改变食欲改变n n心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统/消消消消化系统症状化系统症状化系统症状化系统症状n n注意力障碍注意力障碍注意力障碍注意力障碍n n易激惹易激惹易激惹易激惹n n精力减退精力减退精力减退精力减退现在学习的是第36页，共56页37抑郁和焦虑是一对姐妹症状抑郁和焦虑是一对姐妹症状抑抑 郁郁 症症 病病 人人 常常 伴伴 发发 焦焦 虑虑

37、 和和 易易 激激 惹惹 症症 状状。有有有有人人人人报报报报告告告告焦焦焦焦虑虑虑虑抑抑抑抑郁郁郁郁的的的的患患患患者者者者症症症症状状状状学学学学表表表表现现现现更更更更严严严严重重重重，对对对对通通通通常常常常的的的的 抗抗抗抗 抑抑抑抑 郁郁郁郁 治治治治 疗疗疗疗 反反反反 应应应应 较较较较 差差差差，所所所所 以以以以 预预预预 后后后后 也也也也 较较较较 差差差差。在在在在临临临临床床床床实实实实践践践践中中中中，估估估估计计计计有有有有96969696的的的的抑抑抑抑郁郁郁郁伴伴伴伴有有有有不不不不同同同同程程程程度度度度的的的的焦焦焦焦虑虑虑虑。同同同同时时时时有有有有焦

38、焦焦焦虑虑虑虑的的的的躯躯躯躯体体体体化化化化症症症症状状状状的的的的约约约约86868686，易易易易激激激激惹惹惹惹约约约约6060606070707070。现在学习的是第37页，共56页38抑郁与焦虑抑郁与焦虑n n抑郁症状与焦虑症状相伴发是规律而非例外抑郁症状与焦虑症状相伴发是规律而非例外抑郁症状与焦虑症状相伴发是规律而非例外抑郁症状与焦虑症状相伴发是规律而非例外n n目目目目前的证据无法解释这种重叠前的证据无法解释这种重叠前的证据无法解释这种重叠前的证据无法解释这种重叠n n如如如如果抑郁症患者焦虑症状严重或反复出现，则常常果抑郁症患者焦虑症状严重或反复出现，则常常果抑郁症患者焦虑症

39、状严重或反复出现，则常常果抑郁症患者焦虑症状严重或反复出现，则常常需合并使用抗焦虑药物治疗需合并使用抗焦虑药物治疗需合并使用抗焦虑药物治疗需合并使用抗焦虑药物治疗Keller MBKeller MB et al.et al.J Clin PsychiatryJ Clin Psychiatry 1995;56:22 1995;56:22有修改有修改有修改有修改抑郁症伴发焦虑症状的后果抑郁症伴发焦虑症状的后果抑郁症伴发焦虑症状的后果抑郁症伴发焦虑症状的后果 加重功能障碍加重功能障碍加重功能障碍加重功能障碍 社会经济负担加重社会经济负担加重社会经济负担加重社会经济负担加重 焦虑焦虑焦虑焦虑-抑郁抑郁

40、抑郁抑郁相伴发者预后较差相伴发者预后较差相伴发者预后较差相伴发者预后较差(自杀自杀自杀自杀危险增加）危险增加）危险增加）危险增加）现在学习的是第38页，共56页39综合医院抑郁综合医院抑郁/焦虑性疾病的焦虑性疾病的治疗策略治疗策略现在学习的是第39页，共56页40治疗治疗减少减少/消除消除症状症状/体征体征降低复发降低复发/再发的危险再发的危险恢复作用恢复作用/功能功能治疗的目标治疗的目标 AHCPR.Rockville,Maryland:US Dept of Health and Human Services;1993.Publication 93-0551.改善患者躯体改善患者躯体疾病的预

41、后疾病的预后现在学习的是第40页，共56页41综合医院抑郁症/焦虑症治疗原则n n首选药物治疗，抗抑郁和抗焦虑合并治疗，心理治首选药物治疗，抗抑郁和抗焦虑合并治疗，心理治疗在发作期效果不佳。疗在发作期效果不佳。n n理想药物：既有抗抑郁作用又有抗焦虑作用理想药物：既有抗抑郁作用又有抗焦虑作用n n长程治疗：治疗须至少持续四个月长程治疗：治疗须至少持续四个月n n对治疗药物的要求对治疗药物的要求n n高效（高效（highefficacyhighefficacy）n n起效迅速（起效迅速（fastonsetofactionfastonsetofaction）n n副作用轻微（副作用轻微（well-

42、toleratedmedicationwell-toleratedmedication）n n依从性高（依从性高（highcompliancehighcompliance）n n无过度镇静（无过度镇静（nosedationnosedation）n n不成瘾或依赖（不成瘾或依赖（nohabituationordependencenohabituationordependence）n n及时转诊：若经八周治疗仍无改善，应转精神专科治疗及时转诊：若经八周治疗仍无改善，应转精神专科治疗现在学习的是第41页，共56页缓解缓解缓解缓解恢复恢复恢复恢复疾病复发疾病复发疾病复发疾病复发症状复发症状复发症状复发

43、症状复发症状复发症状复发症状复发症状复发反应反应反应反应无症状无症状无症状无症状症状症状症状症状综合征综合征综合征综合征急性期急性期急性期急性期6 68 8周周周周巩固期巩固期巩固期巩固期3 36 6月月月月维持期维持期维持期维持期长短酌情长短酌情长短酌情长短酌情时间时间时间时间抑郁症抑郁症/焦虑症治疗基本疗程焦虑症治疗基本疗程严严严严重重重重程程程程度度度度治疗相治疗相治疗相治疗相XX现在学习的是第42页，共56页43药物治疗注意事项药物治疗注意事项n n必须足疗程足剂量治疗，治疗过程中不宜频繁换药必须足疗程足剂量治疗，治疗过程中不宜频繁换药必须足疗程足剂量治疗，治疗过程中不宜频繁换药必须足

44、疗程足剂量治疗，治疗过程中不宜频繁换药n n药物的选择必须兼顾患者的其他疾病药物的选择必须兼顾患者的其他疾病药物的选择必须兼顾患者的其他疾病药物的选择必须兼顾患者的其他疾病n n选择药物时应考虑患者的个体差异选择药物时应考虑患者的个体差异选择药物时应考虑患者的个体差异选择药物时应考虑患者的个体差异对治疗效果不明显患者的处理对治疗效果不明显患者的处理对治疗效果不明显患者的处理对治疗效果不明显患者的处理 调整治疗方法调整治疗方法调整治疗方法调整治疗方法(剂量、合并用药、换药等剂量、合并用药、换药等剂量、合并用药、换药等剂量、合并用药、换药等)有选择地将患者推荐到精神科专家处进一步诊断与有选择地将患

45、者推荐到精神科专家处进一步诊断与有选择地将患者推荐到精神科专家处进一步诊断与有选择地将患者推荐到精神科专家处进一步诊断与治疗治疗治疗治疗现在学习的是第43页，共56页建立与精神专科合作与联系的意义建立与精神专科合作与联系的意义n n及时有效的转诊及时有效的转诊n n常规的指导和会诊常规的指导和会诊n n更有效治疗抑郁症更有效治疗抑郁症/焦虑症，尤其是：焦虑症，尤其是：n n预防自杀预防自杀n n难治性抑郁难治性抑郁/焦虑的处理焦虑的处理n n防止复发与再发防止复发与再发n n什么时候需要精神专科医生的指导什么时候需要精神专科医生的指导?“患者经确定需要特定的综合处理而综合医院无法患者经确定需要

46、特定的综合处理而综合医院无法提供时提供时”(”(GoldbergandGournay,1997)GoldbergandGournay,1997)现在学习的是第44页，共56页45传统抗焦虑药物传统抗焦虑药物（一般没有抗抑郁作用）（一般没有抗抑郁作用）（一般没有抗抑郁作用）（一般没有抗抑郁作用）n苯巴比妥类：司可巴比妥、异戊巴比妥、苯巴苯巴比妥类：司可巴比妥、异戊巴比妥、苯巴苯巴比妥类：司可巴比妥、异戊巴比妥、苯巴苯巴比妥类：司可巴比妥、异戊巴比妥、苯巴比妥比妥比妥比妥n丙二醇类：安宁丙二醇类：安宁丙二醇类：安宁丙二醇类：安宁n苯二氮卓类：地西泮、阿普唑仑、氯硝西泮等苯二氮卓类：地西泮、阿普唑仑

47、、氯硝西泮等苯二氮卓类：地西泮、阿普唑仑、氯硝西泮等苯二氮卓类：地西泮、阿普唑仑、氯硝西泮等n 肾上腺能阻滞剂：普奈洛尔肾上腺能阻滞剂：普奈洛尔肾上腺能阻滞剂：普奈洛尔肾上腺能阻滞剂：普奈洛尔n抗组胺：羟嗪抗组胺：羟嗪抗组胺：羟嗪抗组胺：羟嗪n新型抗焦虑药：丁螺环酮新型抗焦虑药：丁螺环酮新型抗焦虑药：丁螺环酮新型抗焦虑药：丁螺环酮现在学习的是第45页，共56页帕罗西汀帕罗西汀(赛乐特赛乐特)氟西汀氟西汀舍曲林舍曲林伏氟沙明伏氟沙明西酞普兰西酞普兰奈法唑酮奈法唑酮氯哌三唑酮氯哌三唑酮文拉法辛文拉法辛米氮平米氮平丁胺苯丙酮丁胺苯丙酮ReboxetineMAOIStimulantsTCA精神抑制药精

48、神抑制药抗惊厥药抗惊厥药草药草药l主要的抗抑郁药物主要的抗抑郁药物SSRI*5HT2ANTAG/SRISNRINASSANDRI/NARIOthers*选择性选择性5-HT再摄取阻滞剂再摄取阻滞剂Selective Serotonin Reuptake Inhibitors(SSRIs)现在学习的是第46页，共56页47若干临床问题的处理若干临床问题的处理n n伴失眠的抑郁症n n伴焦虑的抑郁症n n伴疲乏无动力的抑郁症n n伴发于慢性躯体疾病的抑郁症n n伴自杀倾向的抑郁症现在学习的是第47页，共56页48抑郁伴失眠抑郁伴失眠n n病人常以失眠作为第一主诉n n一般应在治疗初期加用镇静催眠药

49、物n n应从提高依从性考虑n n常用药物：劳拉西泮、舒乐安定、氯硝安定等现在学习的是第48页，共56页49抑郁伴焦虑抑郁伴焦虑n n抗抑郁药物在缓解抑郁的同时可以使伴发的焦虑症状缓解，抗抑郁药物在缓解抑郁的同时可以使伴发的焦虑症状缓解，一般情况下对焦虑可不做单独处理一般情况下对焦虑可不做单独处理n n多数多数SSRISSRI对抑郁症伴发的焦虑均有疗效，而且不亚对抑郁症伴发的焦虑均有疗效，而且不亚于经典抗抑郁药物于经典抗抑郁药物n n焦虑严重时可以在治疗初期短期加用抗焦虑药焦虑严重时可以在治疗初期短期加用抗焦虑药n n通常优先考虑通常优先考虑 应用具有镇静、抗焦虑作用的抗抑郁药，应用具有镇静、抗

50、焦虑作用的抗抑郁药，如帕罗西汀如帕罗西汀n n药物的催眠作用与抗焦虑作用并非平行药物的催眠作用与抗焦虑作用并非平行现在学习的是第49页，共56页50慢性躯体疾病伴抑郁慢性躯体疾病伴抑郁n n精神障碍与躯体障碍诊断不互相排斥n n对躯体状态和抑郁障碍均应积极治疗n n注意药物交互作用（药效学、药动学）n n及时停药，不强调长期用药现在学习的是第50页，共56页51伴自杀企图的抑郁症伴自杀企图的抑郁症n n密切关注，将预防自杀作为工作的重中之重n n可与患者及其家属沟通，密切观察病情n n建议请会诊或转诊现在学习的是第51页，共56页52综合医院：综合医院：n n抑郁症、抑郁症、焦虑症是高发病，共