机械通气在急诊科的应用课件.ppt

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1、关于机械通气在急诊科的应用第1页，此课件共58页哦机械通气的目的：机械通气的目的：提高氧合作用；提高氧合作用；改善通气；改善通气；减少呼吸作功；减少呼吸作功；减少心肌作功；减少心肌作功；使通气方式正常化。使通气方式正常化。第2页，此课件共58页哦机械通气切换模式机械通气切换模式l 定容型（定容型（Volume-limitedVolume-limited）呼呼吸吸机机按按预预设设的的潮潮气气量量送送气气容容量量达达预置值时，由吸气转呼气。预置值时，由吸气转呼气。包包括括容容量量控控制制通通气气（VCVC），辅辅助助/控控 制制(A/C)(A/C)，同同 步步 间间 歇歇 指指 令令 通通 气气(

2、SIMV)(SIMV)，分钟指令通气（，分钟指令通气（MMVMMV）。）。第3页，此课件共58页哦 l定压型（定压型（Pressure-limited）呼吸机送气过程中当气道压力升高达到预设的压呼吸机送气过程中当气道压力升高达到预设的压力水平时即停止送气，由吸气相切换为呼气相力水平时即停止送气，由吸气相切换为呼气相 包括压力控制（包括压力控制（PCPC或或A/CA/C），压力支持），压力支持(PS)(PS)，双水平气道正压双水平气道正压(BiPAP)(BiPAP)，MMVMMV。此外，所有上述各型都可建立此外，所有上述各型都可建立CPAPCPAP，PEEPPEEP，PS+SIMVPS+SIMV

3、或或PS+MMV(PS+MMV(定容型定容型)。第4页，此课件共58页哦机械通气的分类机械通气的分类有创通气有创通气l 需建立人工气道需建立人工气道l 气管插管、气管切开气管插管、气管切开无创通气无创通气l 无须建立人工气道无须建立人工气道l 借助面罩、鼻罩借助面罩、鼻罩 第5页，此课件共58页哦机械通气的分类机械通气的分类第6页，此课件共58页哦无创正压通气的优点无创正压通气的优点l降低气管插管率降低气管插管率l减少并发症减少并发症l减轻患者痛苦减轻患者痛苦l缩短住院时间缩短住院时间l节省医疗费用节省医疗费用第7页，此课件共58页哦无创正压通气的缺点无创正压通气的缺点l需要患者配合需要患者配

4、合l需要自主呼吸需要自主呼吸l影响痰液引流影响痰液引流l有时难以保证足够的氧合有时难以保证足够的氧合l增加医务人员的工作量增加医务人员的工作量第8页，此课件共58页哦无创正压通气的适应症无创正压通气的适应症lCOPDCOPD急性加重期急性加重期lOSASOSASl某些神经肌肉疾病某些神经肌肉疾病l急性肺损伤（急性肺损伤（ALIALI）lARDSARDS第9页，此课件共58页哦无创正压通气的适应症无创正压通气的适应症l急性肺水肿急性肺水肿l有创通气撤离后有创通气撤离后l放弃有创通气治疗的呼吸衰竭患者放弃有创通气治疗的呼吸衰竭患者l肺炎？肺炎？第10页，此课件共58页哦无创正压通气的禁忌症无创正压

5、通气的禁忌症l呼吸停止呼吸停止l面部创伤面部创伤l循环不稳定、休克循环不稳定、休克l严重的心律失常严重的心律失常第11页，此课件共58页哦无创正压通气的禁忌症无创正压通气的禁忌症l意识障碍：昏迷、躁动、不能配合意识障碍：昏迷、躁动、不能配合l误吸高危患者误吸高危患者l呼吸道分泌物多且咳嗽无力呼吸道分泌物多且咳嗽无力l严重低氧血症：严重低氧血症：100%Fio2100%Fio2，Paco2Paco260mmHg60mmHg第12页，此课件共58页哦可供可供NPPVNPPV的呼吸机的呼吸机l电电-气动气动 多数供有创通气的大型呼吸机：多数供有创通气的大型呼吸机：servo900C 、bear100

6、0 l电动电动 NPPV专用呼吸机：伟康专用呼吸机：伟康（respironics）l气动气动 CPAP机机第13页，此课件共58页哦NPPVNPPV实施程序实施程序l选择选择NPPV方式：方式：BiPAP或或CPAPl选择合适的呼吸机，调试正常选择合适的呼吸机，调试正常l做好做好NPPV失败的准备失败的准备l尽量向患者解释清楚，争取配合尽量向患者解释清楚，争取配合第14页，此课件共58页哦NPPVNPPV实施程序实施程序l选择大小合适的鼻罩或面罩选择大小合适的鼻罩或面罩l设定合适的压力水平：低设定合适的压力水平：低 高高l监测生命体征：监测生命体征：HR RR BP SPO2l上机上机30分钟

7、后查血气，定期复查分钟后查血气，定期复查第15页，此课件共58页哦选择合适的通气模式选择合适的通气模式lCPAP：型呼衰、型呼衰、OSASlBiPAP：I、型呼衰型呼衰lPS：I、型呼衰型呼衰第16页，此课件共58页哦传统呼吸机行传统呼吸机行NPPVNPPV治疗的优点治疗的优点l吸氧浓度准确、易调整吸氧浓度准确、易调整l吸气和呼气管道分开，防止吸气和呼气管道分开，防止CO2重复重复呼吸呼吸l可监测潮气量、呼吸频率、每分通气可监测潮气量、呼吸频率、每分通气量、气道压力量、气道压力l报警系统可以及时发现管道脱落、漏气报警系统可以及时发现管道脱落、漏气第17页，此课件共58页哦应付应付NPPVNPP

8、V失败的措施失败的措施l 床旁备有麻醉机床旁备有麻醉机l 备好气管插管的器械备好气管插管的器械l 建立通畅的液路建立通畅的液路l 备好抢救药品备好抢救药品第18页，此课件共58页哦压力设定压力设定l起始的起始的IPAP设为设为6-10cmH2Ol EPAP设为设为0-4cmH2Ol 逐渐增加逐渐增加IPAP或或EPAP（每次增加（每次增加2-3cmH2O）l EPAP勿过高勿过高第19页，此课件共58页哦NPPVNPPV的并发症及防治对策的并发症及防治对策胃胀、呕吐、误吸胃胀、呕吐、误吸l应用胃肠动力药促进胃肠蠕动应用胃肠动力药促进胃肠蠕动l下胃管胃肠减压下胃管胃肠减压第20页，此课件共58页

9、哦面部皮肤损伤面部皮肤损伤 l头带固定勿过紧头带固定勿过紧l可在鼻翼，鼻梁之间垫上几层纱布可在鼻翼，鼻梁之间垫上几层纱布l定期松开头带，局部皮肤按摩定期松开头带，局部皮肤按摩l皮肤损害部位应用抗生素药膏，避免皮肤损害部位应用抗生素药膏，避免感染感染第21页，此课件共58页哦人机对抗，患者不耐受人机对抗，患者不耐受l尽量应用鼻罩尽量应用鼻罩l头带固定要松紧合适头带固定要松紧合适l耐心细致做好解释工作耐心细致做好解释工作l根据病情变化，调整合适的压力水平根据病情变化，调整合适的压力水平第22页，此课件共58页哦出现高碳酸血症出现高碳酸血症l设定设定IP较低较低 增加增加IPl面罩、管道漏气面罩、管

10、道漏气 尽可能保持系统密闭尽可能保持系统密闭l呼吸频率过低呼吸频率过低 增加备用频率增加备用频率第23页，此课件共58页哦出现低氧血症出现低氧血症lFiO2过低过低 增加增加FiO2l面罩、管道漏气面罩、管道漏气 尽可能保持系统密闭尽可能保持系统密闭l设定设定EP较低较低 增加增加EPl痰堵痰堵 加强痰液引流加强痰液引流第24页，此课件共58页哦如何撤离无创通气如何撤离无创通气l下调吸氧浓度下调吸氧浓度l逐渐下调压力水平逐渐下调压力水平l面罩面罩 鼻罩鼻罩l逐渐减少上机时间逐渐减少上机时间第25页，此课件共58页哦NPPVNPPV成功的预测因素成功的预测因素l年青患者年青患者lAPACHE评分

11、较低评分较低l患者能够合作患者能够合作l患者和呼吸机协调同步患者和呼吸机协调同步l中度中度CO2潴留：潴留：PaCO245mmHg，92mmHgl中度酸血症：中度酸血症：pH7.10，7.35l氧合、心率、呼吸频率在氧合、心率、呼吸频率在2h内改善内改善第26页，此课件共58页哦何时改用有创通气何时改用有创通气l呼吸道分泌物增多且不易排出呼吸道分泌物增多且不易排出l出现肺部感染或原有感染加重出现肺部感染或原有感染加重l呼吸衰竭未改善呼吸衰竭未改善l出现意识障碍出现意识障碍l生命体征不稳定生命体征不稳定l患者与呼吸机有明显的对抗患者与呼吸机有明显的对抗第27页，此课件共58页哦应用有创通气的适应

12、症应用有创通气的适应症l窒息窒息l 严重呼吸困难或呼吸窘迫严重呼吸困难或呼吸窘迫l 严重低氧血症：严重低氧血症：l FiO260%，PaO260mmHgl 严重高碳酸血症严重高碳酸血症第28页，此课件共58页哦有创通气治疗的相对禁忌症有创通气治疗的相对禁忌症l肺大泡和肺囊肿肺大泡和肺囊肿l气胸和纵隔气肿气胸和纵隔气肿l气管食管瘘气管食管瘘l大咯血大咯血l严重的低血容量休克严重的低血容量休克第29页，此课件共58页哦有创通气治疗前需要做何准备有创通气治疗前需要做何准备l心理上给病人以安慰心理上给病人以安慰l尽量纠正病人的生理紊乱尽量纠正病人的生理紊乱l建立有效的静脉通路建立有效的静脉通路l准备好

13、药品、吸引、简易呼吸器、呼吸准备好药品、吸引、简易呼吸器、呼吸机机l准备喉镜、气管插管、牙垫等插管器械准备喉镜、气管插管、牙垫等插管器械第30页，此课件共58页哦有创通气常用的模式有创通气常用的模式第31页，此课件共58页哦一一 控制通气控制通气 (Control ventilation)(Control ventilation)通气容量、压力、流量、频率、吸呼通气容量、压力、流量、频率、吸呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。吸消失或微弱者。二二 辅助通气辅助通气(AV)(AV)患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患患者吸气时负压触发呼吸机

14、送气，与患者呼吸频率同步。者呼吸频率同步。第32页，此课件共58页哦 三三 压力支持通气压力支持通气（Pressure support ventilationPressure support ventilation）PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。时间、流速和容量以及终止均由患者控制。注注意意PSVPSV需需要要患患者者触触发发启启动动，因因此此通通气气驱驱动动受受损损或或病病情情不不稳稳定定者者适适用用。PSVPSV虽虽然然气

15、气道道峰峰压压较较低低，但但平平均均压压较较高高，故故心心血血管管状状态态不不稳稳定者慎用。定者慎用。第33页，此课件共58页哦 四四 呼气末正压通气呼气末正压通气(PEEP)(PEEP)持续气道正压通气持续气道正压通气(CPAP)(CPAP)PEEPPEEP是是由由呼呼吸吸机机的的特特殊殊装装置置使使呼呼气气末末肺泡内压保持在大气压以上。肺泡内压保持在大气压以上。与与PEEPPEEP不不同同，CPAPCPAP是是指指在在自自主主呼呼吸吸时时，吸吸气气与与呼呼气气期期均均保保持持气气道道正正压压。因因而而可可防防止止肺泡萎陷，增加功能残气，改善肺顺应性。肺泡萎陷，增加功能残气，改善肺顺应性。第

16、34页，此课件共58页哦 PEEPPEEP主要应用于急性呼吸窘迫综合征主要应用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)的治疗，在不增加的治疗，在不增加FiO2FiO2情况下可提高情况下可提高PaO2PaO2，减少分流，改善，减少分流，改善V VQ Q。PEEPPEEP可使胸内压升高，静脉回流减少，可使胸内压升高，静脉回流减少，心排血量下降。也可引起各种气压伤。心排血量下降。也可引起各种气压伤。第35页，此课件共58页哦 PEEPPEEP从从0.49kPa(5cmH20)0.49kPa(5cmH20)开始，逐渐开始，逐渐增加达到满意增加达到满意PEEPPEEP为止。一般为止。一般0.9810

17、.9811.471kPa(101.471kPa(1015cmH2O)15cmH2O)。以不超以不超1.47lkPa(15cmH20)1.47lkPa(15cmH20)为宜，大于为宜，大于1.961kPa(20cmH20)1.961kPa(20cmH20)将影响心排血量，且气将影响心排血量，且气压伤机会增多。压伤机会增多。第36页，此课件共58页哦 PEEP PEEP用于治疗重症哮喘引起的呼用于治疗重症哮喘引起的呼吸衰竭，能取得较好的疗效。吸衰竭，能取得较好的疗效。CPAPCPAP多在自主呼吸较好的情况下多在自主呼吸较好的情况下应用。可用于撤机时和阻塞性睡眠呼应用。可用于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂

18、停综合征。吸暂停综合征。第37页，此课件共58页哦五五 同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV)在同一分钟内既有机械通气又有在同一分钟内既有机械通气又有自主呼吸，共同构成每分钟通气量，自主呼吸，共同构成每分钟通气量，而且机械通气是由患者触发启动，因而且机械通气是由患者触发启动，因而是同步的。主要用于撤机而是同步的。主要用于撤机。第38页，此课件共58页哦一一般般1212次次分分开开始始，以以后后逐逐渐渐减减少少SIMVSIMV次次数数，即即减减少少机机械械通通气气次次数数，相相对对增增加加了了自自主主呼呼吸吸次次数数，减减至至SIMV4SIMV4次次分分时时，患患者者仍仍能能耐耐受受，其其

19、VTVT不不低低于于350ml350ml，血血气气分分析析基基本本正正常常，当当可可撤撤机机。可可与与PSVPSV并并用于撤机过程。用于撤机过程。注注意意如如使使用用不不当当可可加加重重呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳，适适得得其其反反使使撤机失败。撤机失败。第39页，此课件共58页哦有创机械通气的应用有创机械通气的应用第40页，此课件共58页哦一一 适应证适应证 各各种种原原因因(中中枢枢神神经经系系统统、呼呼吸吸中中枢枢、神神经经肌肌肉肉和和呼呼吸吸系系统统疾疾患患，心心胸胸外外科科手手术术后后，安安眠眠药药中中毒毒等等)引引起起的的急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭或或慢慢性性呼呼吸吸衰衰竭竭急急性性加加重重

20、，以及呼吸康复治疗等均为适应证。以及呼吸康复治疗等均为适应证。第41页，此课件共58页哦二二 调节各项参数调节各项参数lVT l015mLkgl压力压力 2.942kPa(30cmH2O)lR 1216次次/minlIE 11.52lPEEP 0.490.98kPa(510cmH20)第42页，此课件共58页哦 维维持持每每分分钟钟通通气气量量6 610L10L。一一般般机机械械通通气气后后胸胸廓廓轻轻度度起起浮浮表表示示潮潮气气量量已已够够。阻阻塞塞性性通通气气功功能能障障碍碍患患者者多多采采深深而而慢慢的的呼呼吸吸方方式式，限限制制性性者者多多采采浅浅而而快快的的呼呼吸吸方方式式。Fi0F

21、i02 2除除心心肺肺骤骤停停者者可可短短期期(4(46h)6h)给给100100吸吸氧氧浓浓度度外外，FiOFiO2 2以以低低于于0.50.5为为安安全全。以以后后，各各项项参参数根据数根据pHpH、PaCOPaCO2 2和和PaOPaO2 2调节。调节。第43页，此课件共58页哦使用呼吸机判断治疗有效的依据：使用呼吸机判断治疗有效的依据：(1)昏迷患者神志清醒，烦躁患者转安静昏迷患者神志清醒，烦躁患者转安静 (2)患者呼吸与机械通气同步。患者呼吸与机械通气同步。(3)双肺呼吸音对称，胸廓运动均匀。双肺呼吸音对称，胸廓运动均匀。(4)血气分析结果逐步好转。血气分析结果逐步好转。(5)血压基

22、本正常。血压基本正常。第44页，此课件共58页哦三三 加强集中治疗环境（加强集中治疗环境（ICUICU）机机械械通通气气是是一一门门集集体体工工作作，需需要要一一组组人人员员，包包括括医医生生、护护士士、技技术术员员，一一个个加加强强集集中中治治疗疗环环境境（ICU）。）。医医生生、护护士士、技技术术人人员员应应经经过过专专门门培培训训，也也可可边边工工作作边边培培养养。一一旦旦机机械械通通气气开开始始，大大部部分分工工作作是是护护理理工工作作。护护理理人人员员的的技技术术水水平平，护护理工作的质量关系到机械通气治疗的成败。理工作的质量关系到机械通气治疗的成败。第45页，此课件共58页哦四四

23、气道管理与呼吸康复气道管理与呼吸康复 机机械械通通气气与与正正常常呼呼吸吸循循环环生生理理不不同同，且且完完全全相相反反。尽尽管管科科学学技技术术的的进进步步使使呼呼吸吸机机与与人人之之间间联联系系更更合合乎乎生生理理要要求求，但但毕毕竟竟带带来来不不利利之之一一面面。因因而而机机械械通通气气一一经经开开始始，就就要要想想到到尽尽快快撤撤机机，缩缩短短使使用用时时间间，积积极极创创造造撤撤机机条条件件。使使用用呼呼吸吸机机犹犹如如训训练练运运动动员员，休休息息与与锻锻练练相相结结合合。控控制制通通气气模模式式使使疲疲劳劳的的呼呼吸吸肌肌得得到到充充分分休休息息，但但长长久久的的控控制制通通气气

24、模模式式易易产产生生依依赖赖性性，呼呼吸吸肌肌废废用用性性萎萎缩缩以以及及气气压压伤伤等等副副作作用用，难以脱机。难以脱机。第46页，此课件共58页哦气道管理与呼吸康复包括：气道管理与呼吸康复包括：清清除除呼呼吸吸道道分分泌泌物物及及湿湿化化。气气管管内内滴滴入入水水份份 约约200ml/200ml/日日左左右右，平平均均每每小小时时约约10ml10ml，可可在在每每次次吸痰前后给与。吸痰前后给与。翻翻身身、拍拍背背排排痰痰，帮帮助助肢肢体体活活动动，预预防防静静脉脉血血栓栓形形成及关节僵硬，特别是成及关节僵硬，特别是COPDCOPD短期不能撤机患者。短期不能撤机患者。撒撒机机后后或或使使用用

25、BiPAPBiPAP通通气气的的患患者者，鼓鼓励励咳咳嗽嗽，排排痰痰。第47页，此课件共58页哦 处理呼吸机报警。根据血气分析结果调整参数处理呼吸机报警。根据血气分析结果调整参数 日常呼吸机接头、管道、湿化器以及其终末期消日常呼吸机接头、管道、湿化器以及其终末期消毒、清洁处理等。毒、清洁处理等。气道管理护士须经常与医师联系讨论处理意见气道管理护士须经常与医师联系讨论处理意见 进进行行卫卫生生教教育育、心心理理治治疗疗，取取得得患患者者的的理理解解与与合合作作。加加强强营营养养注注意意蛋蛋白白、脂脂肪肪及及糖糖类类的的搭搭配配，避避免免二二氧氧化化碳碳产生过多，尽可能提高体能，改善心肺功能。产生

26、过多，尽可能提高体能，改善心肺功能。第48页，此课件共58页哦五五 自主呼吸与呼吸机同步自主呼吸与呼吸机同步 当当自自主主呼呼吸吸与与呼呼吸吸机机不不同同步步时时，应应首先检查以下原因：首先检查以下原因：管管道道漏漏气气抑抑阻阻塞塞，是是低低压压报报警警，还还是是高高压压报报警警。气气管管插插管管位位置置过过深深或或过过浅浅或前端顶着管壁等。或前端顶着管壁等。有无痰堵塞或支气管痉挛。有无痰堵塞或支气管痉挛。第49页，此课件共58页哦五五 自主呼吸与呼吸机同步自主呼吸与呼吸机同步 咳嗽，痛疼或体位不适等。咳嗽，痛疼或体位不适等。出现代谢性酸中毒。出现代谢性酸中毒。纠纠正正上上述述原原因因后后仍仍

27、不不同同步步，需需考考虑分钟通气量或潮气量不足。虑分钟通气量或潮气量不足。第50页，此课件共58页哦纠正不协调可用下述方法：纠正不协调可用下述方法：1.1.应应用用手手压压简简易易呼呼吸吸囊囊过过渡渡，提提高高每每分分钟钟通通气气量量，使使二二氧氧化化碳碳多多量量排排出出造造成成呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒而而使使呼呼吸吸抑抑止止，再再接接呼呼吸吸机机并调整参数。此法安全，可反复使用。并调整参数。此法安全，可反复使用。2.2.药物抑止呼吸药物抑止呼吸(1)(1)安定安定(Valium)10(Valium)1020mg20mg，静注。，静注。(2)(2)吗啡：吗啡：(Morphine)5(Morph

28、ine)510mg10mg，静注。，静注。(3)(3)肌松剂肌松剂Norcuron 0.l mgNorcuron 0.l mgkgkg，静注，静注 第51页，此课件共58页哦六六 并发症及处理并发症及处理 1 1与气管插管、气管切开有关的并发症与气管插管、气管切开有关的并发症 2 2低血压低血压 3 3气压伤气压伤 4 4呼吸道感染呼吸道感染 5 5氧中毒、呼吸机肺氧中毒、呼吸机肺 6 6上消化道出血上消化道出血 7 7营养及代谢异常营养及代谢异常 8 8深部静脉血栓形成深部静脉血栓形成第52页，此课件共58页哦七七 呼吸机的撤除呼吸机的撤除 急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭病病因因解解除除、感感染染

29、控控制制、机机械械通通气气时时间间不不长长者者撤撤机机不不难难。但但COPDCOPD肺肺心心病病呼呼吸吸衰衰竭竭机机械械通通气气时时间间较较长长者者撤撤机机常常较较困困难难。应应掌掌握握好好A AC C、PSVPSV、MMVMMV、SlMVSlMV等等的的运运用用时时机机，使使患患者者呼呼吸吸肌肌有有休休息息，有有锻锻练练，使使其其尽尽快快由由机机械械通通气气过渡到自主呼吸。过渡到自主呼吸。第53页，此课件共58页哦v撤机时呼吸生理参数：撤机时呼吸生理参数：1.1.自主呼吸方面自主呼吸方面（1 1）自主呼吸时）自主呼吸时VT4VT45ml/kg5ml/kg。（2 2）R25/minR20cmH

30、20cmH2 2O O第54页，此课件共58页哦气体交换方面气体交换方面 （1）P 7.357.45（2）PaCO2 3545mmHg(4.66kPa)（3）PaO2 60100mmHg(813.3kPa)（4）FiO20.5（5）PEEP30/min30/min或较原基数增加或较原基数增加或较原基数增加或较原基数增加10/min10/min（2 2）VEVE增加增加增加增加5L/min5L/min（3 3）VT250300mlVT250300ml（4 4）PaCO2PaCO2增加增加增加增加8mmHg(1.07kPa)8mmHg(1.07kPa)伴有伴有伴有伴有pHpH下降下降下降下降（5

31、5）pH7.35pH7.35（6 6）PaO260mmHg(8kPa)PaO260mmHg(8kPa)第56页，此课件共58页哦停机过程中如出现下述情况应立即恢复机械通气停机过程中如出现下述情况应立即恢复机械通气 （7）SaO2110/min或较原基数增加或较原基数增加20/min（9）心律：室性早搏心律：室性早搏6次次/min或连续或连续3个或个或3个以个以上上 早搏；心室传导障碍改变；早搏；心室传导障碍改变；ST段变化。段变化。（10）BP：舒张压：舒张压13.3kPa(100mmHg)或原基数升高或原基数升高 或下降或下降2.67kPa(20mmHg)。收缩压下降。收缩压下降。第57页，此课件共58页哦感谢大家观看第58页，此课件共58页哦