公司爆燃事故调查报告.doc

《公司爆燃事故调查报告.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《公司爆燃事故调查报告.doc（14页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、公司爆燃事故调查报告20_年8月12日13时40分，唐山市德信锅炉安装修理有限公司在河北安丰钢铁有限公司lng车间预加氢塔进行板结清理减阻作业时发生爆燃事故，事故造成2人受伤，直接经济损失约105万元。由于事故伤者对原有事故调查报告存在异议，多次上访，2021年1月14日，依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院493号）的相关规定，昌黎县人民政府批准成立由县应急局、县纪委监委、县公安局和县总工会等相关部门组成的河北安丰钢铁有限公司“812”爆燃事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请两名安全生产专家（化工专业），对事故展开全面调查。事故调查组在前期事故核查的基础上

2、按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析p ，结合现有现场情况从停机置换、作业检测、现场监护管理和票证审批等多方面进行技术分析p 论证，查明了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出事故防范整改措施。一、事故基本情况（一）事故单位情况。1、河北安丰钢铁有限公司（以下简称安丰公司）。成立于1999年8月18日，注册号码：911303226011867606，经济类型：有限责任公司，注册资金26亿元，公司经营场所：昌黎县靖安镇达子

3、营村北。经营范围：带钢、连铸胚、面包铁、线材、棒材生产、销售；氧气、氮气自产自用；经销烧结矿、铁精粉等，有效期至2029年8月17日。事发时，公司职工8000人，设有独立的安全生产管理机构，设安监处长1名，安监副处长2名，安全管理员16人。lng车间为河北安丰钢铁有限公司下设生产车间，其主要功能是将焦炉煤气转换为液化天然气。该车间共有员工100人，管理人员共计8人，其中有主任、设备主任、高级工程师（生产主任）主任助理各1名，工段长4名。2、唐山市德信锅炉安装修理有限公司（以下简称德信公司）。成立日期：20_7年12月3日，注册号码：91130202669089705c，经济类型：有限责任公司，

4、注册资金20_万元。经营场所位于河北省唐山市路南区稻地镇龙凤庄村八排十八号，法定代表人周_，总经理周_。公司经营范围为：锅炉安装、维修、压力容器安装。有河北省质量技术监督局颁发的特种设备安装改造维修许可证（编号：ts3113236-2021），获准锅炉安装、修理，级别：3级，范围参数：额定出口压力p1.6mpa的整（组）装锅炉；现场安装、组装铸铁锅炉，换证日期为20_年5月20日，有效日期为2022年5月19日。事发时，公司员工15人，有企业管理人员5名，未设立安全生产管理机构，未配备专（兼）职安全管理人员。（二）合同签订情况。20_年8月7日，唐山德信公司（乙方）副总兼业务经理何_、施工队长

5、王_到安丰公司（甲方）就lng车间精脱硫工段预加氢塔（3个塔）催化剂板结清理作业签订了承揽协议。协议内容：乙方承接甲方lng车间精脱硫工段预加氢塔（3个塔）部分催化剂倒运至塔外放置指定区域施工项目。协议工期：具备施工条件6天完工。为保证工程进展顺利、施工安全，防范各类事故的发生，共同保护甲、乙双方利益，经双方协商同日签订了外协施工安全协议书，有效期限由20_年8月7日至20_年12月30日。同时安丰公司对德信公司人员下达了危险因素告知书。（三）事故当事人基本情况1、刘_，男，汉族，1998年2月13日生，户籍所在地：河北省滦县东安各庄镇张百户坎村，事发时就职于德信公司。在安丰钢铁公司“8.12

6、”爆燃事故中受伤，经唐山市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残八级（见初次鉴定结论书唐山市劳鉴20_年077号）。2、刘_，男，汉族，1984年4月5日生，户籍所在地：河北省滦县东安各庄镇张百户坎村，事发时就职于德信公司。在安丰钢铁公司“812”爆燃事故中受伤，经唐山市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残二级（见初次鉴定结论书唐山市劳鉴20_年078号）。（四）天气情况。20_年8月12日，雷阵雨，东南风1级，气温23摄氏度至31摄氏度。二、事故发生经过、救援过程及事故报告情况（一）事故发生经过。因lng车间预加氢塔长期使用，造成塔内催化剂板结滤气效果下降。经研究，安丰公司决定对lng车间四座预加氢塔中的a、b、

7、c三座塔进行检修。8月1日，公司提前对本次检修计划的三座预加氢塔切除系统停车（关闭物料进出口阀门，打开放散），用氮气进行置换降温，待塔内温度降至40摄氏度后加装盲板，并保持氮气吹扫。8月8日，德信公司施工队长、现场负责人王_带领刘_、刘_等6名工人到安丰公司lng车间预加氢塔查看现场，安丰公司lng车间副主任张_、工段长李_对作业人员进行了口头培训。8月9日，安丰公司lng车间工艺班长苗_对塔内气体进行检测后，张_签批了有限空间安全作业证，德信公司现场负责人王_带领人员正式入场施工。4名男工分为两组进塔作业，两名女工在地面辅助。作业人员从罐体上部的人孔进入塔内，将板结的催化剂破碎后运到塔外平台

8、，再由另一组工人用轮式吊车运回地面。进塔作业人员约10分钟轮换一次。8月9日、10日完成对b、c两座塔的清理工作。11日工人休息一天，12日对最后一座预加氢塔（a塔）进行清理作业。8月12日上午9时，安丰公司现场监护人胡_对预加氢塔内气体进行了检测，德信公司现场负责人王_签字同意后，lng车间副主任张_签字批准了本次有限空间作业证，9点30分许工人进塔作业。上午作业过程中德信公司人员陈_因呼吸器胶管（塔内部分）破损发生窒息晕倒塔内，经短暂休息更换胶管后，工人继续作业至中午12时吃午饭。13时30分，在未经安丰公司现场监护人对作业环境重新进行检测的情况下，德信公司现场负责人王_组织人员入塔作业。

9、由于催化剂板结较硬，王_找来电动工具（电镐）交给作业人员，刘_、刘_佩戴长管呼吸器（无其他个人防护），从预加氢塔上部人孔进入塔内，刘_使用电镐对板结块进行破碎，刘_用铁锹从上部人孔处将催化剂扔到塔外平台，进塔作业10分钟左右塔内发生爆燃。（二）事故救援过程。事故发生后，作业人员刘_、刘_在塔外工人军等员工帮助下，先后从预加氢塔上部人孔爬出，二人转移到塔外作业平台后借助吊车吊篮返回地面。事故造成刘_、刘_二人身体烧灼伤。德信公司现场负责人王_在安丰公司lng车间主任史_的协助下，找来救援车辆将受伤人员送往滦县人民医院救治，经过院方简单处置后转往唐山市工人医院治疗。三、事故核查及处理情况20_年8

10、月31日，昌黎县政府接到秦皇岛市安委办转来关于对河北安丰钢铁有限公司“812”烧伤事故核查的通知（秦安委办函20_5号），县领导高度重视，责成由县安委办牵头县安监局、县公安局、县监察局、县工会等部门迅速组成核查组对举报事项进行核查，核查组通过对相关单位和人员进行调查取证，认定该举报烧伤事故属实。事故核查组通过对事发单位唐山市德信公司现场负责人王_、安丰公司lng车间主任史_及事故现场其他人员调查问询，均反应伤者伤势轻微，核查组综合分析p 后认为该事故是一起仅造成两人轻伤的烧伤事故。20_年9月11日，昌黎县安委办将关于河北安丰钢铁有限公司“8.12”烧伤事故核查报告（昌安办20_43号文件）上

11、报秦皇岛市安委办。按照河北省生产安全事故报告和调查处理办法第十八条规定，20_年9月12日，昌黎县安委办委托河北安丰钢铁有限公司对事故组织调查。20_年10月16日，安丰公司形成了河北安丰钢铁有限公司关于唐山市德信锅炉安装修理有限公司“8.12”烧伤事故的调查报告，经原昌黎县安监局审核后原则同意该调查报告，20_年10月26日，向市局呈报了昌黎县安全生产监督管理局关于河北安丰钢铁有限公司“8.12”烧伤事故的总结报告（昌安监函20_7号），市局事故调查科履行了备案程序。20_年8月，昌黎县政府再次接到秦皇岛市安委办转来关于昌黎县河北安丰钢铁有限公司“8.12”爆燃事故进行核查的通知（秦安办20

12、_36号），昌黎县应急局为此专门召开了案情分析p 会，研究认为专业部门伤残等级鉴定是衡量当事人诉求做好经济赔偿和息诉罢访的基础，也是该事故定性和应急部门是否立案的重要依据。为此，8月22日，昌黎县应急管理局对唐山德信公司主要负责人补充了问询笔录，并书面要求用人单位唐山德信公司尽快组织事故中受伤人员进行伤残等级鉴定。8月23日后，昌黎县应急局分别以电话和书面通知多次要求事故中两名伤者提供伤情鉴定或劳动能力鉴定证明，以确定事故性质。但两名伤者始终拒绝向昌黎县应急局提供任何材料，致使应急部门无法判定是否达到一般事故等级。2021年1月2日，昌黎应急局在市应急局转来伤者刘佳刚寄给省应急厅信访材料中发现

13、了唐山市劳动能力鉴定委员会对伤者的初步鉴定结论书（唐山市劳鉴20_年078号）和住（出）院医疗证明，综合认为该事故已达到一般事故等级，经请示昌黎县政府同意，成立了昌黎县河北安丰钢铁有限公司“8.12”爆燃事故调查组对事故开展全面调查。-?四、事故原因和性质(一）直接原因。安丰公司氮气置换不彻底，造成可燃气体（焦炉煤气）残存；事发当日德信公司员工使用的正压呼吸器空气管破损漏气，空气进入塔内与焦炉煤气混合形成爆燃条件；德信公司清理作业使用非防爆工具，产生火花，引发爆燃。(二）间接原因。1、安丰公司培训教育工作不落实，对本次检维修和外委施工作业人员进行专项安全培训不到位，培训记录无受培训人签字，无培

14、训考核记录；安全生产责任制落实不力，置换方案的编制、审核、批准程序缺失；对外委施工作业现场安全监督检查不到位，未尽到统一协调管理职责；未制定本次检维修作业的应急救援预案或应急处置措施。违反了安全生产法第十八条、第十九条、第二十五条、第四十六条和工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定第六条、第二十二条之规定。2、安丰公司现场管理监护责任不落实，专项辨识不到位，有限空间安全作业证的危险因素辨识结果未辨识出火灾、爆炸危险因素；未对有限空间作业中列出的可燃气、氧含量两项重要指标进行检测分析p ，未明确分析p 时间和取样部位（空白未填写）；有限空间作业限值标准标注错误；未按置换方案要求每隔30min

15、进行有限空间作业检测分析p ，中午间断作业长达1.5小时未重新进行检测分析p （空白未填写）；未对作业人员穿戴的个体劳动防护用品和使用工具不符合个体防护装备选用规范（gb-t11651-2021）标准的违章作业行为及时制止。违反了河北省安全生产风险管控与隐患治理规定第九条第二款、工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定第十二、十三、十六、十八条之规定及本公司受限空间作业安全管理制度3.6监护人职责的管理规定。3、安丰公司有限空间作业审批把关不严，责任缺失。有限空间安全作业证无检测分析p 人、实施安全教育人签字同意；本单位安全科意见一栏中由施工单位负责人代签，有限空间作业检测数据与标准要求相反

16、且未记录检测时间、部位内容，盲目批准入场作业。违反了工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定第十二条、第十三条，违反本公司受限空间作业安全管理制度第七章受限空间作业证的办理、管理规定。4、德信公司现场安全管理失职，施工负责人未制定本次减阻作业施工方案和安全措施；未对作业现场安全生产状况进行检查，未及时发现和制止违章作业行为；作业中断未经重新检测盲目组织人员进入有限空间。违反了安全生产法第二十二条，第四十条和工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定第十六条第二款相关规定。5、德信公司安全生产主要负责人责任不落实，未建立健全安全生产三项制度；未配备专（兼）职安全生产管理人员；未取得安全生产主要

17、负责人合格证书；未给从事本次减阻作业人员配发符合要求的个人防护用品和作业工具，未为从业人员缴纳工伤保险；雇佣人员未经专门培训并考核合格从事涉煤气检维修作业。违反了安全生产法第四条，第二十一条，第二十五条，第二十七条、第四十二条第四十八条和原国家安监总局令第26号冶金企业安全生产监督管理规定第九条第三款之相关规定。（三）事故报告情况事故发生后，德信公司现场负责人王_向公司总经理周_电话汇报了事故情况，王_和周_主观感觉伤者没啥大事，就没有向当地安全生产监管部门上报。按照安丰公司与德信公司签订的外协施工安全协议第二条第十四款“在为甲方服务期间，施工现场出现的伤亡事故，由伤亡一方负责上报”的约定，事

18、故发生后，因德信公司主要负责人主观过错未及时向当地安全生产管理部门和有关部门报告。违反了生产安全事故报告和调查处理条例第四条第一款的规定。依据生产安全事故罚款处罚规定（试行）第五条第二款“因过失对应当上报的事故或者事故发生的时间、地点、类别、伤亡人数、直接经济损失等内容遗漏未报的，属于漏报”之规定，认定本次事故属于漏报。（四）事故性质经调查组认定，该事故是一起因企业主体责任不落实，安全管理不到位而引发的一起一般安全生产责任事故。且存在漏报行为。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）建议企业内部处理人员。1.李_，安丰公司lng压缩工段长，本次有限空间作业“实施安全教育人”，培训教育工

19、作落实不到位，在本次事故中负次要责任，建议由安丰公司按照公司管理规定进行处理，处理结果报昌黎县应急管理局备案。2.胡_，安丰公司lng压缩工副操作工，负责本次作业现场监护、检测分析p 工作。经查，胡会欢未按置换方案要求每隔30min进行分析p 检测，中午间断作业，人员再次进入前未重新分析p 检测；对作业人员个体劳动防护不符合规范要求；使用非防爆工具，有限空间作业未配备便携式气体报警器等违章行为失管失察，工作中严重失职，对事故发生负有重要责任。建议由安丰公司按照公司管理规定进行处理，处理结果报昌黎县应急管理局备案。3张_，安丰公司lng车间副主任，主管车间生产工艺，本次检维修作业厂方负责人，有限

20、空间安全作业证审批人。经查，张_组织制定的本次检维修作业置换方案不严密，取样口盲板封堵无要求；专项辨识不认真，未辨识出火灾、爆炸危险因素；未制定切实可行的检测分析p 方案；在德信公司未提供施工方案和安全措施，未对涉煤气作业的外委作业人员进行资格审查、检测分析p 数据不符合标准要求的情况下，盲目批准进场作业；在本次事故中负主要责任。建议由安丰公司按照公司管理规定进行处理，处理结果报昌黎县应急管理局备案。4.史_，安丰公司lng车间主任，负责人lng车间全面工作，经查史_对本次检维修作业监督检查不到位，致使本单位对承包单位的安全生产工作未尽统一协调、管理，定期进行安全检查职责，在本次事故中负主要领

21、导责任。建议由安丰公司按照公司管理规定进行处理，处理结果报昌黎县应急管理局备案。5.王_，德信公司现场作业负责人，现场作业组织者。在本次有限空间安全作业证“申请人、申请单位意见、安全科意见、”三栏签字“同意”。经查，王_未对作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识；未制定本次作业施工方案和安全技术措施，未开展隐患排查工作，没有及时发现和制止作业人员在个人防护用品穿戴、使用工具等方面存在的违章行为；在作业间断未重新进行检测分析p 安全确认的情况下，盲目指挥人员进塔作业，现场安全管理失职，对本次事故发生负有直接责任。建议由德信公司按照公司管理规定进行处理，处理结果报昌黎县应急管理局备案

22、。（三）建议给予行政处罚的责任人员。1.张_，河北安丰钢铁有限公司法人代表。督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除事故隐患，对事故发生负有重要责任，依据生产安全事故罚款处罚规定（试行）（原国家安监总局第13号令）第四条，第十八条第一款规定，建议由昌黎县应急管理局对其处以20_年河北省年度职工平均工资5倍30的罚款，计85480.50元。2.周_，唐山市德信锅炉安装修理有限公司总经理。督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除事故隐患，对事故发生负有重要责任，依据生产安全事故罚款处罚规定（试行）（原国家安监总局第13号令）第四条，第十八条第一款规定，建议由昌黎县应急管理局对其处以20

23、_年河北省年度职工平均工资5倍30罚款，计85480.50元。按照与安丰公司安全协议且对漏报事故负有责任。依据生产安全事故罚款处罚规定（试行）（原国家安监总局第13号令）第四条，第十一条第二款规定，建议由昌黎县应急管理局对其处以20_年河北省年度职工平均工资5倍50罚款，计142467.5元。两项合计227948.00元。五、事故防范和整改措施（一）切实加强有限空间作业安全管理。安丰公司要认真学习落实河北省有限空间作业指导手册各项要求，严格有限空间作业审批制度，按照缺氧危险作业安全规范、密闭空间作业职业危害防护规范及工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定等标准规范与法规，认真分析p 各类有

24、限空间危险有害因素、制定科学防控措施；强化有限空间作业专项安全培训。（二）进一步加强外委施工队伍管理。安丰公司要建立外委施工项目安全生产责任制度，明确有关人员的管理职责，严格落实资质审查、人员培训、技术交底、危险告知、现场管理等规范要求，要把外委施工队伍纳入本企业统一管理，有效制止违章作业行为。（三）加强对施工现场安全监管。安丰公司项目负责人要履行统一协调管理职责，施工现场必须设置专职安全生产监管人员，施工作业过程中涉及的危险区域(危险设备、危险介质等)，必须组织相关人员认真辨识存在的危险因素，制定相应的安全防范措施及应急处置方案，加强现场监护监管，及时发现和消除事故隐患。（四）各乡镇（园区）

25、政府、各相关企业单位要进一步强化红线意识，强化安全生产责任意识，深刻汲取此次漏报事故教训，认真落实属地管理责任、企业主体责任，针对事故暴露出的突出问题，深刻吸取事故教训，以防范遏制生产安全事故为重点，加强监管、管控风险、堵塞漏洞，不断加强和改进安全生产工作，确保安全生产形势稳定。昌黎县河北安丰钢铁有限公司“812”爆燃事故调查组2021年10月22日北京市公布6.6燃气爆燃事故调查报告h空气，相应压力下的体积流量为30.07m/h，约合标准大气压下（P=0.MPa（A），T=0）体积流量619.80 m/h。在事故发生前4小时的气体泄漏量与调压站前流量计显示的约2400m天然气（不包含厂前区食

26、堂燃气用量）基本一致。由此认定天然气由增压机房调压站电加热器下的二次阀（手动球阀）、止回阀和一次阀（截止阀）逆流进入氮气系统，从氮气瓶间内安全阀放散口泄漏至氮气瓶间内，与实际泄漏量基本一致。第四，太阳宫燃气热电有限公司发电部运行丙值巡检员黄昕违章操作，未按照太阳宫燃气热电有限公司S209FA联合循环机组运行规程Q/JYRD-113.11-01-2021 13.2.2.1 3)管路天然气置换氮气的要求关闭电加热器下一次阀（截止阀）、二次阀（手动球阀），便离开现场；发电部运行丙值主值班员李兴，作为工作票许可人，在工作结束后也未亲自到现场检查验收。第五，天然气在氮气瓶间和增压站MCC控制间扩散模拟计

27、算分析p 。由于氮气瓶间和增压站MCC控制间的隔断墙体完全损毁，无法找到氮气瓶间内泄漏的天然气扩散至增压站MCC控制间的直接证据。事故调查组委托劳动保护科学研究所对氮气瓶间内氮气管道安全阀放散口处天然气流量进行计算，并委托北京理工大学爆炸科学与技术国家重点实验室结合现场爆燃后情况对增压站MCC控制间内的参与此次爆燃事故的天然气进行模拟分析p ，经模拟分析p 认定，氮气瓶间内氮气管道安全阀放散口天然气泄漏量约为480 m/h；在增压站MCC控制间的内部参与爆燃的天然气量为42 m时，爆燃破坏情况与现场情况最为吻合。第六，事故发生前，聚集在氮气瓶间内的天然气具备扩散进入到增压站MCC控制间并形成聚

28、集的能力。事故调查组委托专家组结合上述计算和模拟结果进行综合论证得出以下结论：一是启动锅炉房整体采用混凝土框架结构，各房间隔墙及四周墙体均采用充气水泥砖填充砌筑，充气水泥砖墙体与混凝土梁之间采用实体灰渣砖斜放填充。由于氮气瓶间与增压站MCC控制间之间墙体在设计时未考虑隔绝气体，采用的充气水泥砖、实体灰渣砖和混凝土梁各自膨胀系数不同，在填充墙体沉降和温度变化影响下，填充墙体顶部与混凝土梁的交接处出现通体裂缝。专家对太阳宫热电厂相同年代和结构建筑物进行验证，证实类似结构墙体均存在无法对气体形成有效隔绝的裂缝，氮气瓶间内安全阀放散口泄漏的天然气的泄漏量约480m/h，在氮气瓶间扩散达到一定压力后，经

29、墙体的裂缝向增压站MCC控制间渗透后形成天然气聚集；二是当保洁人员打开MCC控制间门后，室内天然气经约2分30秒扰动，达到爆炸极限（浓度约为9.5V/V），遇配电柜处点火，发生爆燃。调查组根据上述调查事实和分析p 结论，认定了事故的原因和性质。（一）事故直接原因防止天然气逆流的止回阀损坏失灵；太阳宫燃气热电有限公司发电部运行丙值巡检员黄昕违章操作，在实施管线燃气置换作业后，未按要求关闭一次阀（截止阀）、二次阀（手动球阀），致使天然气逆流至氮气管线系统，在氮气瓶间放散，并通过墙体裂缝扩散至增压站MCC控制间，遇配电柜处点火发生爆燃，是造成此次事故的直接原因。（二）事故间接原因太阳宫燃气热电有限公

30、司安全管理存在漏洞，对本单位从业人员进行安全生产教育和培训不到位，致使作业人员未能熟练掌握氮气置换的操作规程；对燃气设施的日常巡查不到位，未能及时发现用于防止天然气逆流的止回阀失灵的情况；工作票制度管理流于形式，未能认真督促相关人员严格按照工作票制度要求到作业现场实施检查验收。（三）事故性质鉴于上述原因分析p ，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起由于安全设施损坏和作业人员违章操作导致的生产安全责任事故。四、事故责任单位和责任人员处理情况根据相关法律、法规和标准规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析p ，对事故涉及的相关责任单位和责任人员给予了相应处理。具体处理

31、情况如下：（一）北京太阳宫燃气热电有限公司发电部运行丙值巡检员黄昕未按照S209FA联合循环机组运行规程（Q/JYRD-113.11-01-2021）13.2.2.1 3)管路天然气置换的要求关闭手动球阀和截止阀,对事故发生负有直接责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其留用察看处分。（二）北京太阳宫燃气热电有限公司发电部运行丙值主值班员李兴，作为工作票许可人，在工作结束后未按照工作票管理标准（Q/JYRD-210.08-16-2021 ）5.1.6.12.1的要求持工作票到现场检查验收，系统恢复过程中监督、检查不到位，在存在安全隐患的前提下

32、，许可终结该项工作，对事故发生负有直接责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其留用察看处分。（三）北京太阳宫燃气热电有限公司发电部运行丙值值长丁广良，作为发电部运行丙值负责人，未按照岗位职责要求，严格监督工作票制度的执行，致使工作票制度流于形式，管理存在漏洞，未认真审核工作许可人是否工作完全结束的情况下，盲目终结许可工作，对事故发生负有管理责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其撤职处分。（四）北京太阳宫燃气热电有限公司发电部副主任吴华，在日常管理中存在漏洞，对本部门人员安全教育、技能培训不

33、到位；在实际置换作业过程中，未按照操作规程要求指挥现场作业；未严格落实工作票制度，管理存在漏洞，对作业人员长期不按工作票内容组织验收行为失管失查，对事故发生负有管理责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其撤职处分。（五）北京太阳宫燃气热电有限公司发电部主任李俊，作为发电部负责人，在日常管理中存在漏洞，对本部门人员安全教育、技能培训不到位，没有严格落实工作票制度，管理存在漏洞，对工作人员长期存在的不按工作票内容组织现场验收行为失管失查，对事故发生负有管理责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其

34、撤职处分。（六）北京太阳宫燃气热电有限公司生产保障部主任唐仁宗，作为生产保障部负责人，未按照岗位职责要求认真有效开展隐患排查整改工作，及时发现止回阀损坏，致使安全隐患存在，对事故发生负有管理责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其降职处分。（七）北京太阳宫燃气热电有限公司副总经理潘惠，未严格履行岗位职责要求，在日常管理工作中存在漏洞，对本单位人员安全教育不到位；对于生产区域内的发供电、供热主辅设备的检修管理和隐患排查整改工作重视不够；对生产部、发电部在检维修环节中的工作出现的工作验收职责不清问题协调不够，对事故发生负有主要领导责任。依据安全生

35、产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条，责成北京京能集团有限公司给予其记大过处分。（八）北京太阳宫燃气热电有限公司总经理崔铭，未严格履行岗位职责要求，在日常管理中督促、检查本单位安全生产工作不到位，对本单位人员安全教育流于形式、生产区域内的发供电、供热主辅设备的检修管理存在问题及工作票制度执行不严格等事故隐患监督检查不到位。其行为违法了中华人民共和国安全生产法第十七条第（四）项的规定，对事故发生负有领导责任。依据中华人民共和国安全生产法第八十一条第二款的规定，由安全生产监督管理部门给予其4万元罚款的行政处罚。同时，依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条，责成北京京能集团有限公

36、司给予其记过处分。（九）北京太阳宫燃气热电有限公司对本单位从业人员进行安全生产教育和培训不到位，致使作业人员掌握本岗位的安全操作技能不熟练，导致事故发生。其行为违法了中华人民共和国安全生产法第二十一条的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条第（一）项的规定，由安全生产监督管理部门给予其19万元罚款的行政处罚。此外，责成北京京能集团有限公司针对该起事故暴露出对所属单位安全生产工作管理中存在的问题，向市国资委作出书面检查。 五、建议和措施该起事故给人民生命财产带来了巨大损失，社会负面影响严重，教训深刻。为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针对事故中暴露的问题，对北京太阳宫燃气热电有限公司提出如下整改建议措施。（一）组织专业力量对厂区内的生产环节进行安全预评价，针对生产各环节制定有针对性的安全措施。 （二）依照国家标准GB26164.1-2021对公司的工作票管理标准重新修订，同时，举一反三对公司内部其他相关标准进行完善，完善检修管理制度加强厂区内设备的日常巡护保养工作，定期对天然气系统和与其连接管道上的阀门进行严密性试验。（三）进一步完善监护制度和加强企业安全培训教育，提高对现场作业人员管理。20_年8月14日内容紧扣文题。很靠谱的作者。第 14 页 共 14 页