药物临床试验实验室检查测算表.doc

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临床试验协议书试验药物：项目名称：国家药监局批件/通知书/备案号：_ _注册分类： _ 补充申请 _参与性质：¨组长单位 ¨参加单位 甲方(CRO)：地 址：法定代理人： 项目负责人： 邮政编码：_ _联系电话： 传真：_ _ E-mail：_ _乙方（研究机构）： 医院地址： 邮政编码： 电话： 传真： 邮箱： 主要研究者：_ 李梅华 临床试验专业：_ _联系电话：_ _传真：_ 无_ E-mail：_ _ 附件1药物临床试验实验室检查测算表物价项目组日期： 年 月 日序号检测项目收费标准(元)次数例数收费总额(元)1观察费2血常规3尿常规（PRO、BLD、LEU）4C-反应蛋白5肝功（ALT、AST、TBIl、ALP、GGT）6肾功（Cr、BUN）7尿妊娠据实结付/8十二导联心电图9挂号费10耗材费总计附件2药物临床试验实验室检查测算表物价项目组日期： 年 月 日序号检测项目收费标准(元)次数例数收费总额(元)1观察费2血常规3尿常规（PRO、BLD、LEU）4C-反应蛋白5肝功（ALT、AST、TBIl、ALP、GGT）6肾功（Cr、BUN）7尿妊娠据实结付/8十二导联心电图9胸部X线10挂号费11耗材费总计 保密 页码: 3 / 3