保险欺诈问题与对策分析—基于机动车保险欺诈的实证分析.docx

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1、保险欺诈问题与对策分析基于机动车保险欺诈的实证分析摘 要保险欺诈广泛存在于国内外的保险业之中。据统计，加拿大汽车保险行业的欺诈发生率超过15%，而目前国内的汽车保险欺诈率也维持在20%左右。随着社会和经济的不断发展，保险欺诈的手法和方式也逐步高科技化和隐蔽化，欺诈涉及的金额也不断加大，保险欺诈导致保险公司的经营风险不断加大，盈利能力和利润率不断下降。如何防范保险欺诈，确保保险行业健康稳定的运行与发展成为目前学术界广泛关注的问题。本研究在结合保险以及保险欺诈等相关理论的基础上，对我国的保险欺诈现状展开分析，发现目前保险欺诈手段逐步智能化、作案人员也逐步专业化，甚至出现跨境欺诈的现象，保险发欺诈形

2、势十分严峻。保险欺诈行为对社会、保险人、保险公司以及保险市场产生巨大的危害。在以机动车辆保险欺诈个案为实例进行分析，发现引发机动车辆保险欺诈的原因主要为险种本身因素、保险公司自身管理不完善、反欺诈能力不强、社会对保险欺诈容忍度较高、相关部门的监管和惩处力度不强等。针对上述的成因，本研究建议从加强承保入口关控制、加强理赔过程管理和投入、健全反欺诈风险防范体系、营造反欺诈舆论环境、完善法律法规和机构建设并加大打击力度等方面加以完善，以期不断提高我国保险业的反欺诈效率和质量，促进保险业的健康发展。关键词：保险；保险欺诈；机动车辆保险IVAbstractInsurance fraud is widel

3、y existed in the insurance industry at home and abroad. According to statistics, the Canadian auto insurance industry fraud rate of more than 15%, while the current domestic auto insurance fraud rate is also maintained at around 20%. With the continuous development of society and economy, insurance

4、fraud methods have gradually high-tech and concealed, fraud involves the amount is also increasing, insurance fraud in the business risk of insurance companies continue to increase, profitability and profit margins are declining. How to prevent the insurance fraud, to ensure the healthy and stable o

5、peration and development of the insurance industry has become a widespread concern in the academic community.This study in combination with insurance and insurance fraud and other related theory basis, for our country the status of insurance fraud launches the analysis, found currently insurance fra

6、ud means gradually intelligent, crime officers also gradually specialization, and even the emergence of the phenomenon of cross-border fraud, insurance hair fraud situation is very grim. Insurance fraud is harmful to the society, the insurer, the insurance company and the insurance market. The motor

7、 vehicle insurance fraud case as an example analysis, found that the cause of the cause of motor vehicle insurance fraud mainly for its management of the insurance, the insurance company is not perfect, the anti fraud is not strong, social insurance fraud to tolerate a higher degree, the relevant de

8、partments of the supervision and punishment is not strong,. According to the reasons above, this research suggestion from strengthen underwriting entrance off control, strengthen the claims process management and investment, improve anti fraud risk prevention system, create anti fraud public opinion

9、 environment, improve laws and regulations and institutional construction and increase the crackdown and other aspects to be improved, so as to continuously improve our country insurance anti fraud efficiency and quality, and promote the healthy development of the insurance industry.Key words: Insur

10、ance; Insurance Fraud; Motor Vehicle Insurance目 录摘 要IAbstractII绪 论11 保险欺诈概述21.1 保险欺诈的定义21.2 保险欺诈的分类22 我国保险欺诈的现状及危害42.1 我国保险欺诈问题现状42.1.1 保险案件频发且数量不断增加52.1.2 保险欺诈手段科技含量和隐蔽性逐提高62.1.3 案件类型呈现出多样化趋势62.1.4 作案方式逐步团伙化以及协同化62.1.5 汽车保险欺诈频发且占财险赔付支出比重不断提高72.2 保险欺诈所造成的危害82.2.1 对诚实守信保险消费者造成的危害82.2.2 对保险公司造成的损害92.2

11、.3 对保险市场所造成的危害103 保险欺诈的成因分析以汽车保险欺诈为例113.1 汽车保险欺诈案情复杂化且多样化113.2 汽车保险险种的原因123.3 保险公司自身管理能力不强133.4 社会大众对保险欺诈持宽容态度133.5 政府对保险欺诈的惩处力度不强144 解决保险欺诈的对策建议154.1 要完善保险保单和条款设计154.2 提高保险公司自身管理能力154.3 加强社会公众的保险发欺诈宣传164.4 完善保险欺诈法律法规并建立反保险欺诈体系17结 论18致 谢19参考文献20Appendix21附 录24绪 论自保险出现以来，保险欺诈一直是保险行业的一大顽疾，无法被彻底根除。根据美国

12、保险信息协会的相关统计，美国每年制支付的财险中有大约300亿美元涉嫌为保险欺诈，占到全年保险理赔总额的10%左右1。而英国保险协会统计数据显示，英国汽车保险行业每年出现的保险欺诈发生率大约在10%-20%左右，而寿险赔付中有0.13%涉及到保险欺诈而被拒绝理赔。据中国保监会的统计，汽车保险行业仅在2015年便有40亿元索赔涉嫌保险欺诈。根据北京市保监局的统计，2012-2015年，汽车保险行业就因保险欺诈而损失将近40亿元，占到这期间汽车保险索赔总额的20%以上2。保险欺诈是保险行业的一大毒瘤。保险欺诈行为的出现导致保险公司经营的风险不断加大，保险公司的利润和盈利能力受到严重的影响，扰乱了保险

13、市场秩序。为了规避和降低因保险欺诈而造成的损失，保险公司在设计新险种时常会提高保费价格，这使得无保险欺诈行为的保险消费者需要付出相应的成本，这显然不利于诚实保险人的切身利益的保障，有失社会公平。此外，保险欺诈行为破坏了社会的诚信原则以及损失赔偿原则，这显然不利于保险行业稳定有序的发展。与西方国家的保险行业相比，我国的保险市场发展起步较晚，在市场监管、保险法律法规体系建设等方面还存在诸多的不足，无法对保险欺诈行为进行有效的预防和监督，进而导致保险公司利益受损。结合我国目前的汽车保险行业发展趋势可以发现，经营汽车保险的保险公司在衡量维权成本与保险欺诈损失之后，一般不会选择需要花费大量的时间和精力去

14、防范和治理，即便发现了典型的保险欺诈，也不会诉至公堂，而是选择私下解决。可以看出，我国目前的保险反欺诈工作还处于初级发展阶段。对保险欺诈进行深入研究，探析保险欺诈的相关成因，对于预防和治理保险欺诈以及促进保险行业的健康发展具有重大意义。301 保险欺诈概述1.1 保险欺诈的定义保险欺诈随着保险行业的出现而出现，是保险行业终身的影子。目前学术界对保险欺诈的概念还未有统一的结论，大部分学者认为保险欺诈概念有广义和狭义之分3。狭义的保险欺诈仅仅是侧重于指投保人方面的保险欺诈行为。狭义的保险欺诈主要描述的是道德风险，即投保人、受益人或是被保险人为了骗取保险金而违反保险法律法规而编造一些保险事故、虚构保

15、险标的、夸大损失程度或是直接制造保险事故等来诱导保险人做错误判断而支付理赔资金的行为4。广义的保险欺诈不仅包括投保人方面的保险欺诈，还包括保险人的欺诈行为。保险人的保险欺诈行为是指保险人未经法律许可批准擅自经营保险业务或是在缺乏必要偿付能力的基础上，利用制定保险费率以及保险条款的机会，向投保人或被保险人夸大保险责任范围，诱导或欺骗投保人或被保险人的行为5。广义的保险欺诈还包括第三方的保险欺诈行为，即保险公司职员、保险代理人以及与保险合同有直接利益关系的第三方可能与保险人相互勾结和密谋，实施保险欺诈活动。保险欺诈具有典型的严重社会危害性、涉案金额大、主观行为恶意强、行为隐蔽高等特点，因此一直被视

16、为是保险行业的毒瘤。本文所研究的保险欺诈侧重于指广义的保险欺诈，即涵盖保险人、投保人以及保险代理人在内的欺诈行为6。1.2 保险欺诈的分类目前学术界对保险欺诈的分类还未有明确的原则和规范。本文就目前学术界常见的分类方式进行简要罗列。第一，根据保险欺诈实施主体进行分类，可以分为投保人欺诈、保险人欺诈以及保险代理人的欺诈7。第二，根据保险欺诈程度进行分类，可以分为犯罪欺诈和不正当使用。一般而言，如果保险欺诈被界定为犯罪欺诈，则表明实施主体的保险欺诈行为已经属于故意犯罪行为，利用虚构或不存在的保险事故骗取保险公司的赔付金额，这又被成为计划性欺诈8。不正当使用则可以分为夸大损失欺诈和机会性欺诈。夸大损

17、失欺诈是指投保人或是被保险人或是相关人员通过夸大损失结果来获取保险公司更多的赔偿行为，多见于人身意外伤害保险的索赔案件中。机会性欺诈则是指投保人利用发生事故的机会，将以前发生的事故编入本次事故中，以期获取保险公司更多的赔偿。第三，按照保险标的物的差别可以将保险欺诈分为人身保险欺诈、责任保险欺诈以及财产保险欺诈。第四，根据保险欺诈的方式分类，可以分为假机构欺诈、假保单欺诈以及假赔案欺诈。假机构欺诈又可以分为非法设立保险机构展业、设法设立保险中介机构展业、合法机构非法从事保险兼业代理活动。假保单欺诈可以分为不法团伙制售假保单、保险营销人员销售假保单。假赔案可以分为保险公司外部人员编造假赔案、保险公

18、司内部人员编造假赔案、内外勾结编造假赔案。第五，根据保险欺诈实施的时间分类，有承保前欺诈、承保时欺诈、承包后欺诈、索赔时欺诈等形式。第六，承保前欺诈是指投保人故意向保险公司隐瞒相关的情况，利用信息不对称制度缺陷，诱骗保险公司为其承保。承保时欺诈是指不如实回答保险人的相关询问，填写保单时弄虚作假，利用保险人计算保费或是出具保单时的失误来欺诈获取相应的承保手续。承保后欺诈是指投保人编造事故诱骗保险人支付赔偿金。索赔时欺诈是指制作非法虚假的材料，利用同一案件多次索赔或是向多个保险公司同时索赔。2 我国保险欺诈的现状及危害2.1 我国保险欺诈问题现状上世纪80年代，我国开始正是发展保险业，经过三十多年

19、的发展，保险业的保费由当时全年的4.5亿元增长至2015年的2.4万亿元，国内的保险市场也由中国人民保险公司一家独大而扩大到拥有150余家保险经营机构9。截止2015年12月，我国保险行业从业人员突破300万人，而保险业成立之初仅有3600余人，增长速度可谓之惊人。然而在我国保险也高速发展的背后，也隐藏着诸多的问题，其中保险欺诈便是一个顽疾。随着社会和经济不断发展，保险欺诈案件开始逐年上涨，保险欺诈案件涉及的金额、规模、参与人数也在不断创下新的历史记录，这引起了全社会的共同关注。目前我国还未有统一的保险反欺诈机构，因此也无相应的权威的反欺诈相关数据。但根据各个保险企业的统计数据，可以一窥全貌。

20、目前学术界普遍认为我国的保险欺诈所造成的损失大致占到全年赔付金额的15%-20%左右，本文选取中国保险年鉴（2010-2015）相关数据资料，来分析2005-2015年我国保险公司保费收入与赔付数据之间的变动情况。表2.1 2005-2015年我国保险公司保费收入以及赔付金额（单位：亿元）时间保费收入赔付金额20054932.001137.0020065640.001438.0020077036.202265.2020089484.202971.20200911137.303125.50201014527.973200.43201114339.253929.37201215490.004716

21、.00201317214.006212.26201420234.817216.21201524120.008674.10资料来源：中国保险年鉴（2010-2015）可以看出，2005-2015年之间，随着保险行业保费的不断增加，赔付支出也在不断上涨。由于保险欺诈难以被规避，因此在逐年递增的赔付支出中，按照15%的比例可以大致估计出2005-2015年保险欺诈所造成的资金损失。由表3.2可以看出，我国每年因保险欺诈造成的资金损失不断上升，这给保险行业带来巨大的损失，影响保险公司的盈利能力和利润。总体而言，我国目前的保险欺诈呈现出以下几个显著趋势。表2.2 2005-2015年保险欺诈造成的资金损

22、失估计（单位：亿元）时间保险欺诈造成的资金损失预测2005170.552006215.702007339.782008445.682009468.832010480.062011589.412012707.402013931.8420141082.4320151301.12资料来源：根据表2.1赔付支出数据，按照保险欺诈占15%计算得到2.1.1 保险案件频发且数量不断增加在上世纪80年代我国的保险欺诈发生率仅维持在2%左右，而到1992年则提升至4.5%，进入21世纪初期则提高至9.1%10。由于我国保险行业发展起步较晚，在各项制度和措施建设方面还是存在诸多的问题，这给了保险欺诈可趁之机，近

23、年来保险行业中的保险欺诈愈演愈烈，根据中国保监会的统计将数据，2015年全国各级稽查部门以及公安部门累计查处的涉嫌保险欺诈的资金超过30亿元，其中涉嫌违法违规的行为共122项，共有652家保险机构以及842人涉及其中，共开具了1832份行政处罚书，指导和协助保险公司完成了对189起保险欺诈案件的追责行动，2015年，财险公司一共对13.43万1起汽车保险欺诈理赔申请给予拒绝理赔处理，涉及金额达到32.43亿元，占全年保险行业汽车保险赔付支付金额的1%左右，同时保险行业一共向公安机关移送了2451起涉嫌刑事违法的汽车保险欺诈案件，涉案金额达到1.5亿元，直接挽回经济损失共计8210万元，其中四川

24、、江苏以及深圳是汽车保险欺诈高发地区。2.1.2 保险欺诈手段科技含量和隐蔽性逐提高随着现代社会和科技的不断发展，再保险欺诈案件中，实施主体以及作案者可以依靠现代较为精尖的技术实现保单等文件的制作，可为伪造各类保险公司或是监管机构公章，保险欺诈手段科技含量不断提高11。同时由于大部分保险公司已经开始网上投保业务，因此不法分子可以利用网络投保的不足之处，在投保时故意对保险标的的损坏之处给予遮挡，同时还会有组织地利用即时通讯软件进行保险欺诈手段的演示和宣传，为团伙作案做好准备。2.1.3 案件类型呈现出多样化趋势企业财产险欺诈中，主要以虚构保险标的、伪造企业相关账目或是以次充好等为主。被保险人则通

25、常利用火灾事故将保险标的物与非保险标的物均焚毁，以此对保险公司进行大额的索赔12。责任险欺诈则主要以非事故责任造成的损失或是损失有其他险种作为补偿进行欺诈，例如如果有工伤保险进行赔偿，则雇主责任险就无需培训。随着我国汽车保有量的不断提高，关于汽车保险领域的保险欺诈也出现出多种类型，汽车保险欺诈已经成为我国保险行业乃至全球保险行业的重灾区。本文在第四章重点对汽车保险欺诈类型进行介绍和分析。2.1.4 作案方式逐步团伙化以及协同化结合近年来被披露的保险欺诈案件可以发现，越来越多的保险欺诈案件不再是单一个体的犯罪行为，而是不断团伙化和协同化。同伙组织进行保险欺诈，内部人员分工细致，组织严密。广州警方

26、曾在2013年破获一起团伙性质的保险欺诈案件，其中涉案人员共计12人，累计保险欺诈300余起，涉案金额超过400万元，其中还涉及到11家保险机构以及2家保险中介机构13。该团伙在组织作案时，安排专人制作虚假手续单证、专人与保险公司交流和沟通，专人负责研究保险公司保单条款的法律漏洞。其中，部分保险公司和保险中介机构也参与其中，共同组织保险欺诈活动，从中牟取非法利益。2.1.5 汽车保险欺诈频发且占财险赔付支出比重不断提高（1）汽车保险保费收入占财产保险保费收入比例不断提高，赔付比例也在不断提高。根据表2.3 和表2.4可以看出，2009-2015年，随着我国财产保险原保费收入的不断提高，机动车辆

27、原保费收入也在不断提高，2009-2015年，机动车辆保险原保费收入一直占财产保险原保费收入的62.99%-81.39%之间。同时，随着财产保险保费收入的增加，财产保险赔付支出也在不断提高，且所占比例一直维持在55.47%-74.25%之间。表2.3 2009-2015年机动车辆原保费收入占财产保险原保费收入比例时间机动车辆原保费收入（亿元）财产保险原保费收入（亿元）占比（%）20092200287676.5020103000368681.3920113500461875.7920124000533175.0320134300648166.3520144750754462.9620155436

28、799567.99资料来源：中国保险年鉴（2009-2015）表2.4 汽车保险赔款支出占财产保险赔款支出比例时间财产保险赔款支付（亿元）汽车保险赔款支出（亿元）占比（%）200927115055.47201032822067.25201141628668.91201243331171.85201359941869.9201479058674.252015104874370.93资料来源：中国保险年鉴（2009-2015）（2）汽车保险欺诈行为频发，损失金额不断提高。随着社会和经济的不断发展，我国的汽车产量和销量也在不断刷新历史记录。2015年，我国汽车销售市场一直保持稳定的销售增速，每月销量

29、达到125万辆，全年累计销量超过1900万辆。汽车消费市场的快速发展也带动了汽车保险行业以及汽车保险业务的快速发展，截止2015年12月，我国的汽车保险保费收入已经突破4600亿元，同比增长12.8%，在财产保险中的比例达到68.5%。一般认为汽车保险的赔付率控制在60%以下，保险经营机构才会获得一定程度的盈利，但是目前保险市场中大部分经营保险汽车保险的保险机构均出现明显的亏损现象，部分省份的汽车保险综合赔付率甚至超过73%。据相关学者的统计，从2000年开始我国多个城市的汽车保险理赔支付资金中有20%涉嫌保险欺诈14。根据北京保监局的统计，2012-2015年，北京市因为汽车保险欺诈而损失了

30、40亿余元。可以看出近年来，我国的机动车辆保险理赔支付比例一直较高，主要原因在于车辆零部件价值提高以及机动车辆行业中存在大量的保险欺诈行为。由于汽车保险呈现出高赔付、低效益、高保费的特征，使得保险公司的经营压力逐步增大，而同期利润在逐步降低。由于保险欺诈行为的存在，导致保险公司需要付出一大笔机动车辆赔付资金，这对于保险公司的危害较为严重。按照机动车辆保险欺诈20%的发生率，仅2015年我国因机动车辆保险欺诈而损失152亿元，这占到财产保险赔付支出的10%左右，远高于同期寿险欺诈1.4%和责任保险欺诈0.9%的比例。（3）汽车保险保费费率不断波动。同时，机动车辆保险费率是我国目前最早实现市场化的

31、保险险种，其保费率一直由国家监管机构统一发布，其代表了保险公司运营发展的整体状况，但由于保险欺诈行为的存在和蔓延，各大保险公司为了自保或是扩大市场份额，导致赔付率不断提高，这导致机动车辆保费率近年来波动范围较大，这显然不利于保险行业的健康发展。可以看出，机动车辆保险欺诈成为我国目前保险欺诈的重灾区，对机动车辆保险欺诈的预防和控制对整个保险市场的稳定发展具有重要的意义。为此本文在下一章节中将以汽车保险为例，重点分析保险欺诈的成因，进而制定出相关的对策建议，以期完善机动车辆保险市场的稳定发展，也为我国保险行业的稳定发展提供相关的思路。2.2 保险欺诈所造成的危害2.2.1 对诚实守信保险消费者造成

32、的危害保险欺诈行为首先损害了诚实守信保险消费者的基本合法权益。第一，保险欺诈行为会提高保险公司的经营风险，降低保险公司的利润获取。保险公司经营的目的是稳定获取利润，而保险欺诈是目前保险市场中无法彻底规避的重要风险之一，因此保险公司为了降低因保险欺诈造成的经济损失，而不得不提高保费金额，在厘定各类新险种时均会将保险欺诈的成本计算其中，这导致消费者的保费支出成本相应的提高。第二，致使部分保险消费者失去合法获得保险公司服务的机会。由于存在保险欺诈，保险经营机构为了实现自身利益的最大化，因而在新险种或是签订新保单时，会加入对投保人大量的限制性条款，如限额保险、免赔额、比例保险等，这在一定程度上提高了保

33、险消费者的投保门槛，也在很大程度上降低了保险消费者所能获得的保障程度，进而导致大部分保险消费者失去了合法享受保险服务的机会。第三，保险欺诈行为会给其他保险消费者带来严重的消极示范作用。本质上分析，城市保险消费者和保险欺诈实施者的最终目的是希望得到保险公司的赔付，但是保险欺诈者是希望通过一些不被保险人识别和识破的欺诈行为来诱导保险人做出错误判断，而支付赔偿金。一旦保险欺诈行为成功，则保险欺诈实施者无需承担欺诈惩罚成本，则会给诚实消费者带来消极示范作用，进而使得诚实消费者也加入到欺诈行列中去，进而破坏了保险市场的基本发展秩序。2.2.2 对保险公司造成的损害第一，保险欺诈行为的存在导致保险公司的经

34、营风险加大，为了规避保险欺诈所带来的风险，保险公司需要额外支出一笔经营成本，这使得保险公司的直接利润不断降低。由于为了预防和规避保险欺诈所带来的消极影响，保险公司不仅需要在日常的理赔、勘察、核赔工作中花费大量的时间和精力，还需要专门组织人力和财力、物力对保险欺诈的疑似案件进行调查，还要委托专门的调查机构对疑难案件展开调查和分析，还要加强保险公司工作人员的培训工作，引进保险欺诈识别的专业技术，这些均会显著提高保险公司的经营成本。第二，由于保险欺诈行为的消极示范作用，保险公司无法继续在市场中稳定经营和发展，这使得保险公司的效益被逐步侵蚀。随着社会和经济的发展，保险欺诈的手段和隐蔽性也砸不断提高，保

35、险公司对保险欺诈行为的调查存在一定的难度，需要花费大量的时间，使得理赔工作无法顺利开展，这直接影响到理赔工作的效率，这容易给投保人一种误导，认为保险公司会为了不支付理赔资金而想方设法不旅行保险合同的相关规定，进而对保险公司的社会印象不断下降，这显然不利于保险公司社会品牌效应的形成。第三，保险欺诈行为的蔓延还会直接威胁到保险公司的生存和可持续发展。目前保险欺诈案件频发，让社会大众开始感到担忧，认为保险公司的经营和管理能力不足，才会导致保险欺诈行为频发，这样保险公司的社会声誉就不断下降，导致诚实守信的保险消费者不再信任保险公司，纷纷退保寻求自保，这导致保险公司的市场业务无法继续经营和扩展，如果任由

36、保险欺诈行为的不断蔓延，则保险公司就无法继续生存和长期发展，最终威胁到保险行业的健康稳定发展。2.2.3 对保险市场所造成的危害保险欺诈行为的蔓延也会对保险市场造成严重的危害。第一，由于保险欺诈行为的存在和蔓延，限制了保险市场机制的有效发挥。保险经营机构为了有效预防和规避保险欺诈行为所带来的经营成本提高问题，将会在新的险种设计以及在保单签约过程中，不断提高保费率。如果保险欺诈行为得不到有效控制，则保费率会不断提高，进而打击了诚实守信消费者购买保险的热情，当诚实守信保险消费者发现保费率已经超出自身所能承受的水平时，保险消费者便会选择退出保险市场，就会出现劣币驱逐良币的现象，这会严重制约保险市场机

37、制的充分发挥。第二，保险欺诈行为的蔓延会导致保险市场中的价格机制失去效用。保险欺诈行为的蔓延会导致保险公司的经营管理成本不断提高，赔付率和索赔率也会不断提高，这使得保险公司的产品价格不再受市场价格机制的调节，与正常水平发生较大程度的背离。在保险市场中，理性的消费者会选择保费率较低且服务质量好的保险公司，但是保险欺诈行为的蔓延使得一部分保险公司不断提高保费率，这就使得这部分保险公司在价格和保费率方面不再具有竞争优势，价格调节机制就会失去应有的功效。第三，保险欺诈行为的存在和蔓延还会打击保险公司对新险种和新产品研发的热情。在现代市场经济生活中，保险产品的更新替代速度较快，旧的保险产品已经无法满足人

38、们当前的生产生活需要，这要求保险公司必须根据实际情况及时开发出满足社会需要的新产品，但是由于保险欺诈行为的存在，导致保险公司在开发新产品时需要考虑更多的成本和风险因素，这样保险公司为了降低运营成本，则会倾向于不开发新产品，这样导致保险市场的创新能力显著下降。3 保险欺诈的成因分析以汽车保险欺诈为例本章节结合汽车保险欺诈案例分析保险欺诈行为出现的根本原因，进而为制定相关的应对策略提供相关的科学依据。3.1 汽车保险欺诈案情复杂化且多样化案例1：天津舒缘汽车服务微信中心侯志高伙同下属员工利用客户送修的宝来轿车以及奥迪轿车制造假交通事故骗保。同时为了尽可能获取更多赔款，侯志高要求下属员工将汽车的原配

39、件更换为旧配件，然后在车院内安排两辆车相撞，再拖至河东区卫昆桥上制造假交通事故，要求交警出警。经现场勘查，在车主不知情情况下，侯志高签署了保险赔款领取授权书，获得42000余元赔款。案例2：2015年秦某驾车不小心撞到消防栓，保险代理人指出由于缺乏现场不能理赔，建议车主再次撞击，在保险代理人的指导下，秦某获取1500元赔付资金。案例3：山西省财险公司查处一起利用虚假道路交通事故责任书骗取理赔资金的案件，该责任书被重复使用8次，获得21000余元的赔款。赔款去向为汽修厂员工。索赔人提供虚假道路交通责任认定书，同时伪造相关行政部门公章。案例4:2012年深圳市警方查处一起团伙性质的汽车保险欺诈案件

40、，涉及人数高达20人，其中有4家保险机构和7个保险代理人参与其中，涉案金额超过300万元。案例5:2013年潍坊市某保险公司对某一车队进行经营分析，发现仅2012-2013年的满期赔付率超过400%，于是对该车队的133笔报案进行逐一分析，发现10辆事故车辆存在套牌重复骗保的问题，骗取保费高达31.04万元。关于汽车保险欺诈的案例类型仍较多，再次不一一举例。结合目前媒体披露的汽车保险欺诈案件可以看出，按照实施主体进行分类，主要类型见表3.1。表3.1 汽车保险欺诈案件主要类型类型具体内容投保人实施的汽车保险欺诈一险多赔、虚报索赔损失、重复投保、隐瞒索赔案情汽车维修企业实施的保险欺诈伪造车祸、故

41、意制造车祸、故意编造车祸原因保险代理人、中介机构实施的保险欺诈投保人与被保险人出险后，保险代理人以及中介机构利用自身专业知识引导投保人隐瞒案情，同时提供一系列虚假材料，骗取保险公司赔偿保险公司内部人员实施保险欺诈内部职员利用职务便利，编造保险事故或是夸大损失程度，与他人串通修改保险合同资料，私分保险赔偿金职业团伙作案团伙内部分工明确，专门负责伪造保险合同、伪造印章实施欺诈多方联合作案投保人、保险公司、汽车维修厂以及相关人员联合作案资料来源：中国保险年鉴2015可以看出，目前汽车保险欺诈案件类型较为多样，不仅造成严重的经济损失，还影响了保险行业的稳定发展，汽车保险欺诈行为已经成为保险市场的一个顽

42、疾，而汽车保险欺诈案件类型的多样化和复杂化，导致保险公司在核赔和理赔过程中，难以注识别，进而导致保险欺诈行为泛滥成灾，难以得到有效控制。3.2 汽车保险险种的原因汽车保险相关险种的特点使得汽车保险成为汽车保险欺诈的高发去。以目前美国汽车保险业务为例，汽车保险欺诈的发生率占到全部保险欺诈的45%以上，是目前美国国内第一大发生保险欺诈的险种。而中国国内每年汽车保险欺诈案件总量也占到全年保险欺诈案件的30%以上，表3.2显示了2012-2015年我国不同险种之间出现保险欺诈的比例，可以看出汽车保险欺诈比例较高。表3.2 2012-2015年我国不同险种之间出现保险欺诈的比例险种欺诈占比（%）人寿保险

43、5.0健康保险12.4工伤保险14.6汽车保险22.7家庭财产保险10.9其他保险10.4资料来源：中国保险年鉴2015造成汽车保险欺诈率高的原因在于：一方面，车辆保险是涵盖汽车责任险以及汽车损失险在内的综合保险险种。一旦出现欺诈行为，则欺诈可能与汽车的盗抢、维护、修理等有关，还可能与道路交通安全事故造成的人员伤亡责任赔偿有直接的关系。另一方面，汽车保险在经营过程中有着较长的业务链条，其与汽车消费较为类似。具体的业务内容包括，出现交通事故后，由交通部门进行事故责任认定，由机动车辆定损机构出具车辆定损报告书，然后送至修理厂维修，最后向保险公司索赔。在上述的业务链条中，保险公司所能控制的范围较小，

44、因此参与其中的诸多人员均可能出现保险欺诈倾向和行为。3.3 保险公司自身管理能力不强保险公司由于自身管理能力不强，进而导致其在承保、理赔等业务流程中出现诸多的问题，给保险欺诈以可趁之机，引发保险欺诈行为泛滥。第一，保险公司在承保关口把控不严。目前由于市场经营压力较大，各大保险公司为了争夺市场份额，而不断制定一些优惠的促销措施来吸引消费者，对于一些业务质量把关也开始逐步下降，这就使得大量欺诈行为也相继出现。第二，在理赔关口把控不严。保险公司在接到事故电话后，一般会立即组织人员前往事发现场，但由于实践中人员不足或是距离果园，导致保险公司在接到事故电话后不能第一时间达到现场勘查，进而给保险欺诈实施人

45、以足够的时间进行准备，这使得保险人无法获取第一时间的事故资料，因而在事故发生后不可能再重新还原事故现场。3.4 社会大众对保险欺诈持宽容态度随着社会和经济的快速发展，人们的价值观和社会观开始逐步多元化，传统的社会道德体系受到冲击，也是保险欺诈行为泛滥的一个重要成因。大部分消费者认为保险欺诈与偷漏税行为一样，是可以被现有社会体系所谅解的，因此对保险欺诈持较为宽容的态度。此外，由于保险公司野蛮生长以及保险代理人素养不高的影响下，部分消费者对保险行业的看法出现偏见，认为保险公司是骗钱的。部分消费者认为自己已经缴纳了投保费用，如果不出意外或事故，则交的钱就打了水漂，因此他们认为进行保险欺诈仅仅是拿回自

46、身所投入的保费，属于一种公平行为，不会造成严重的社会问题，不会引发社会不公。在这种思想的影响下，大部分国人对保险欺诈持宽容态度，甚至认可保险欺诈行为。3.5 政府对保险欺诈的惩处力度不强一般而言，要有效杜绝保险欺诈行为，必须让保险欺诈所付出的成本高于收益。目前我国针对保险行业的法律正在逐步规范和完善，但是在针对保险欺诈的司法实践中，司法部门自能以结果犯来处理保险欺诈罪犯，而不不能以过程犯来处理，换言之，只有保险欺诈实施人将保险金骗到手，才可以进行定罪。这显然是法律制度不完善所致，这在很大程度上客观纵容了保险欺诈行为，导致保险欺诈行为层出不穷。由于法律法规的滞后以及惩罚力度的不强，使得不法分子认

47、为可以通过保险欺诈获取大量的收益，只有在难道保险金时被抓获才能被认定为犯罪，因此不法分子开始有恃无恐地组织具有规模和深度的保险欺诈。因此现阶段必须加快建立起一个反保险欺诈体系，加强对保险欺诈行为的监管。4 解决保险欺诈的对策建议根据前文的分析可以看出，我国保险行业中保险欺诈行为已经较为严重，因此必须加快对保险欺诈的预防和控制，这样才能确保保险公司的效益不受到侵害，才能保证诚实守信保险消费者的合法利益，才能维护保险市场的健康发展。4.1 要完善保险保单和条款设计目前无论是车险保单还是其他类型的保单，其在条款设计上均存在用词不准确、不具体的问题，这很容易引发法律风险。因此，保险机构必须结合目前频发的保险欺诈案件内容对保单以及条款进行改进设计，可以在保单上设计一些反欺诈警示语，可以列举一些常见的保险欺诈行为以及所需要承担的法律责任，这样可以对有保险欺诈倾向的人进行有效警醒。同时，还可以提高保单免赔额或是免赔率，具体而言，就是由保险机构和投保人同时对保险标的物进行投保，这样可以提高保险的额度，进