难治性癌痛中西医治疗的研究进展 (1).docx

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1、难治性癌痛中西医治疗的研究进展难治性癌痛中西医治疗的研究进展梁飞红 陈俐 黎柳娟 霍佳妮谭丽丹 吕梦玉（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）摘要：摘要：癌痛给肿瘤患者带来生理以及心理上的痛苦。存在难治性癌痛的肿瘤患者生活质量无法得到保障，如何有效地干预及管理难治性癌痛，是医护人员需要面对及积极处理的重要难题。随着中医药的综合发展，国内外有研究表明中医药联合化疗可以进一步提高包括乳腺癌、肺癌在内的多种肿瘤的抗肿瘤效果，并减轻化疗的不良反应，此外，对于难治性癌痛，中西医治疗亦取得了不错的成效。本文重点介绍中医对难治性癌痛的辨证论治思路、国内外中西医治疗难治性癌痛的研究进展。关键词

2、：关键词：难治性癌痛；中西医治疗；研究进展Abstract：Cancer pain brings physical and psychological pain to patientswith cancer.The quality of life of cancer patients with refractory cancerpain can not be guaranteed.How to effectively intervene and managerefractory cancer pain is an important problem that medical staff nee

3、d toface and actively deal with.With the comprehensive development oftraditionalChinese medicine,studies at home and abroad have shownthat combined chemotherapy with traditional Chinese medicine canfurther improve the anti-tumor effect of a variety of tumors,includingbreast cancer and lung cancer,an

4、d reduce the adverse reactions ofchemotherapy.In addition,for refractory cancer pain,traditional Chineseand western medicine treatment has also achieved good results.This papermainly introduces the idea of treating refractory cancer pain based onsyndrome differentiation of Traditional Chinese medici

5、ne and theresearch progress of Chinese and western medicine in treating refractorycancer pain.Keywords：refractory cancer pain；Chinese and Western medicinereatment；research progress难治性癌痛是疼痛的升级版，寻求一种更安全、低廉有效的止痛手段或者联合治疗的方法来管理难治性癌痛有着积极的意义。因此，必须高度重视患者的镇痛治疗，探索一种治疗疼痛的有效方法尤为重要。本文重点对难治性癌痛治疗现状、使用方法、治疗效果的实验研究和

6、临床研究及出现的问题进行总结和梳理，以期为今后的研究和应用提供相关参考，开辟具有自主特色的难治性癌痛治疗护理方式。1.国内外西医对难治性癌痛的治疗现状近年来肿瘤姑息治疗学科不断发展,肿瘤患者的癌痛越来越引起临床医生的关注。80%90%的癌痛经过规范的止痛治疗能达到有效缓解的目的1,2。而难治性癌痛是指 10%20%癌痛经过治疗后症状仍无法得到明显减轻或在患者治疗过程中出现了不可耐受的副作用。如何有效治疗难治性癌痛依然是肿瘤科临床医生需解决的难题。难治性癌痛的主要特征包括神经源性疼痛、爆发痛、代谢产物导致的异常性疼痛、严重的内脏痛及中枢痛、难以耐受的不良反应。疼痛本身会产生一些生理改变，如症状反

7、复将造成患者焦虑、抑郁等负面情绪，同时可能引起机体内环境的代谢紊乱，严重影响着癌症患者的身心康复及治疗用药3-4。在临床中最常用于治疗中重度癌痛的止痛药便是阿片类药物，而且其效果是显著的。随着阿片类药物剂量增加,癌痛患者因便秘、头晕、口干等不良反应带来的痛苦也不断增加5。NCCN 指南指出，对于难治性癌痛的处理，可以进行阿片类药物间的轮换以达到控制癌痛和降低不良反应的目的6-9。不同阿片类药物所对应的阿片类受体类型会有差别，药物的脂溶性、代谢方式以及对阿片类受体激活或拮抗的亲和性皆不同，所以如果联用，将从不同机制、不同通路及不同靶点控制癌痛，增加止痛效果10。有相关动物研究证实,联合使用不同种

8、类的阿片类药物,不仅能提高镇痛效果，同时能减少药物依赖性11。目前随着研究的深入，癌痛的止痛治疗转向不同机制的镇痛药物联合镇痛，过去单一药物镇痛模式已然被淘汰12,13。曾有研究指出治疗难治性癌痛使用盐酸羟考酮缓释片联合抗惊厥药（比如加巴喷丁），其止痛效果会比单独使用盐酸羟考酮缓释片更好，阿片类药物与一些辅助用药联合使用不仅对控制疼痛有不错的效果，也可以减少患者服用阿片类药物的剂量和降低癌症疼痛的治疗成本，还何以减少不良反应（恶心、呕吐、便秘等）发生率，进而提高生活质量14。有研究15发现，普瑞巴林和度洛西汀的联合应用，具有协同作用，并有效降低骨癌疼痛的程度。PCA 技术、神经毁损术、经皮椎体

9、成形术以及放射性粒子植入术和射频消融术等微创介入治疗技术成为解决难治性癌痛的办法之一16。例如神经毁损是经CT 及超声等引导下使用化学或物理的方法使感受器的蛋白变性，破坏了神经组织,临床常见神经毁损的部位有腹腔神经丛、肋间神经等。McGreevy等17收集 2004-2011 年存在难治性癌痛的胰腺癌患者 220 例,这些患者均进行神经毁损术，其中初次行神经毁损术的患者成功率为 67%,平均疼痛缓解期为 3.4 个月，反复行神经毁损术的患者成功率为 39%,平均疼痛缓解期为 1.6 个月,研究结果发现神经毁损术可以一定程度上缓解难治性癌痛，但反复进行神经毁损术的效果可能不佳。有研究发现，在植入

10、性鞘内输注吗啡的基础上加用罗哌卡因输注系统治疗可有效减轻难治性疼痛，且无明显不良反应18。氢吗啡酮和吗啡在难治性癌痛鞘内给药同样显示出较好的止痛效果，这提示当存在吗啡耐受或患者无法耐受吗啡不良反应时，氢吗啡酮鞘可能会作为吗啡替代药品使用。但诸如此类的联合用药，虽不良反应上有一定的减轻，但仍不能解决根本问题，特别对于一些呕吐症状明显的病人，有时根本不能通过口服给药，静脉或者鞘内给药安全问题无法保障；PCA 技术、放疗等止痛效果尚可，但是费用高，普及性不强。难治性癌痛是疼痛的升级版，寻求一种更安全有效、低廉有效的止痛手段或者联合治疗的方法来管理难治性癌痛有着积极的意义。2.国内外中医对难治性癌痛的

11、治疗现状中医学把癌症归属“癌病”、“癥瘕”、“积聚”范畴，多因正虚邪犯，脏腑经络气血运行不畅，导致气血瘀滞、经脉阻塞、痰瘀互结，无以荣养脏腑四肢，造成局部或全身的疼痛不适。中医学讲究整体观念，从患者身心整体出发，治疗疼痛有独特的优势和良好效果。中医理论认为癌症疼痛的病因包括以气血阴阳亏损为主的内因和以感受六淫邪毒、饮食不节为主的外因，从虚实两个方面病机来概括,一方面为实证，肿瘤日久，损伤正气，气虚难以推动血行，即“不通则痛”，另一方面为虚证，即“不荣则痛”。使用中医护理技术治疗癌性疼痛的好处有见效快、操作简单、不良反应小，患者易于接受的优点。2.1 针灸治疗癌痛中医常从经络学说方面进行论治。通

12、常，进行气血运行、联系脏腑与体表的通道是经络,如灵枢厥病 篇：“心痛，与背相控.发狂不已，取然谷。”针灸通过针刺使机体气之运行得畅，卫气营血各行其道，而达到消瘀化积止痛，濡养脏腑，改善机体内的脏腑功能，达到阴阳平衡，促进病痛及症状的改善19。有研究表明，在阿片类药物的基础上联合针刺相比单纯的阿片类药物，可以明显降低服用剂量以及降低药物不良反应的发生率。杜俊英等20对骨癌痛大鼠进行了基础方面研究，把电针不同频率、频次进行了观察，以了解痛阈变化的干预影响,同时检测不同组织中阿片受体和前体基因表达,结果显示缓解骨癌痛电针效果较佳,而电针的频率、频次与止痛效果无关联，电针或许促进阿片前体mRNA表达扩

13、增并升高外周部分阿片受体数量，进而使阿片类药物发挥最大疗效以加强骨癌痛的止痛效果。陆琪赟21等发现可以通过电针夹脊穴弱化骨癌痛大鼠的痛觉敏感,调高痛阈。在一定范围内，较高的电流强度镇痛效果比较低的电流强度要好，也许是因为电针抑制脊髓背角星形胶质细胞的活化，促进外周血中-内啡肽的释放和分泌，使鼠胫骨癌痛达到最大程度的缓解。付桃芳等22研究表明,在不同的时间段内给予电针刺激可以影响骨癌痛大鼠对吗啡的的耐受性,在吗啡耐受前给予电针预刺激可降低吗啡耐受率的发生；在吗啡耐受后再给予电针治疗也能部分逆转吗啡耐受效应。临床研究采用电针治疗癌痛多联合三阶梯止痛药物与单用止痛药物进行对照观察。王艳春等23采用低

14、频电针针刺联合三阶梯止痛药物来治疗癌症疼痛患者38例,选取T2-T6夹脊穴为主穴,按照癌痛发生部位来辨证选穴治疗,1d1次,10d为1个疗程,30d（3个疗程）后有效率高达94.73%。有19例癌痛完全缓解,部分缓解及轻度缓解分别为14例和3例,无效仅为2例,临床研究方面，赖洪康等24以合谷、内关、支沟为主穴,按疼痛部位配合相应的背俞穴和其他相关穴位,选择癌痛患者35例采用温针灸联合止痛药物治疗,把病例设为温针灸组和止痛药组进行对照观察后发现温针灸联合止痛药不仅起效迅速,镇痛效果比较好,而且能降低不良反应发生。米建平等25采用火针为主配合WHO三阶梯止痛法治疗胃癌疼痛32例患者进行观察，总有效

15、率高达90.16%，说明此法可以明显缓解疼痛，改善患者的生存质量。张志鹏等26用火针治疗癌痛患者50例,以阿是穴及疼痛点周围穴位为主,治疗一个疗程以后有效率达到92%，每天1次,一个疗程7天。由此可见，对于癌痛的治疗中医针灸有着很好的疗效。2.2 艾灸治疗癌痛艾灸是重度癌痛患者的重要姑息治疗措施,李玲等27取穴中脘、神阙、关元,针对308例肝癌、肺癌、子宫内膜癌、宫颈癌患者采用温阳艾灸法联合三阶梯止痛法进行干预,每次20min,每日2次。癌痛患者的疼痛程度在4周后得到有效缓解。传统的艾灸人力和时间成本相对高,王艳等28采用电子艾灸仪模拟艾灸,在98例癌性疼痛患者中配合护理干预治疗。在关元、中脘

16、、足三里、阿是穴等穴位进行热刺激和药物刺激,15 min/次,至局部皮肤呈潮红为止,1次/d,7 d为1疗程,有效率为89.80%。2.3 穴位治疗对癌痛的疗效灵枢九针十二原:“毫针者.以取痛痹。”穴位埋线疗法是通过在穴位上留置羊肠线进行温和长期的刺激,有“静、微、久”的特征,故能荣养气血、补虚扶正而通达血脉,治疗痛痹。穴位埋线的主穴多选用足三里、中脘、脏腑的背俞穴及原穴等这些补虚作用比较明显的穴位，主要体现在以扶正固本为主,通经解毒为辅。缑娇等29在“三阶梯药物止痛”基础上选择背俞穴埋线,每周 1 次。3 天后患者疼痛得到缓解，与对照组进行比较具有统计学差异(P0.05),不仅减轻了患者焦虑

17、,还提高了患者的生活质量。穴位注射是以中医理论为指导,将特定药液注射到相关腧穴或部位治疗疾病的方法，通过对穴位刺激及经络传导起到理气止痛效果。它的止痛功来源于药物、腧穴、针刺三方面的协同作用,兼具荣通或疏通的功效,以荣通为主。白涛30等研究发现耳穴穴位注射对缓解癌痛和改善患者的焦虑抑郁情绪有不错的效果。吴晋芳等31通过对中药穴位贴敷联合三阶梯止痛疗法治疗癌痛进行研究，结果发现联合组止痛效果优于单纯三阶梯止痛治疗组,不仅明显改善患者睡眠质量,还降低了患者使用止痛药物后不良反应发生率，提高了患者生活质量。姜美娴32等进行了三阶梯止痛联合中药穴位贴敷治疗的护理干预的研究，结果发现联合组及对照组的总有

18、效率分别为 87.5%及 65%(P 0.05);与对照组相比较,研究组治疗后心理状态评分质量表积分降低更为明显，研究组治疗后患者生存质量评分提升更为明显，均具有统计学差异(P 0.05)。杨亚莉33研究了在盐酸吗啡缓释片的基础上加用丁香散穴位贴敷治疗癌痛，研究发现经联合治疗后，临床疗效、生活质量评分、VAS 评分、SAS 评分、SDS 评分均比单纯盐酸吗啡缓释片治疗效果显著提高(P0.05)。3.中医治疗难治性癌痛的研究进展虽然现在中医治疗癌痛的相关文献较多，但中医治疗难治性癌痛的相关文献仍较少。难治性癌痛作为癌痛的升级版，常规治疗有着更差的疗效及预后。笔者通过检索发现关于中医治疗难治性癌痛

19、的文献，仅有几篇腕踝针联合阿片类止痛药治疗的报道。腕踝针是张心曙教授20世纪70年代首创的，以中医经络学说为理论基础，通过耳针、穴位和针刺法而受到启发，在电刺激疗法以神经症为主的疾病的经验基础上，从实践中逐步探索出来的一种特殊的针刺疗法,属于微针疗法，在腕部和踝部皮下进针，通过推动气血运行激发卫气防御功能，实现活血化瘀、通络止痛的功效。腕踝针以针灸经络学说为理论，根据中医辨证施治的原则，通过调节卫气的运行顺畅，抵御病邪，使全身气机通条，从而达到改善症状的目的。灵枢刺节真邪：“用针之类，在于调气.濡养脏腑。”腕踝针刺入皮下为调气之用，卫气行于脉外，其性慓疾，卫气受到激发可以通经络，达到“通则不痛

20、”。营气与卫气之间的关系密切：“阴阳相随，内外相贯”，通过刺激经络皮部来激发营气，“以荣其经”，通过针刺振奋机体气之运行，达到化滞止痛之功。腕踝针针刺部位对应身体分区在腕、踝皮部位置，腕踝针刺入的皮下，正是“皮肤”与“分肉”之间。灵枢本藏曰:“卫气者，所以温分肉.司开阖者也。”近年来，人们已开始尝试运用腕踝针对难治性癌痛进行干预治疗，初步研究证实腕踝针可以改善患者疼痛症状。吴秋兰34等研究了在难治性癌痛患者中，腕踝针配合阿片类药物与单纯阿片类药物治疗的临床效果差异。结果发现联合组对比单纯阿片类药物治疗，疗效更显著，此外，联合组的不良反应明显低于单纯阿片类药物治疗组，这提示降低阿片类药物的副作用

21、使用中医腕踝针治疗可能有效。付烊35等通过实验评价腕踝针联合吗啡治疗难治性癌痛患者的镇痛效果，研究结果发现吗啡组、吗啡+针刺组及吗啡+腕踝针组镇痛总有效率分别为68.8%、75.0%和87.5%,吗啡+腕踝针组镇痛总有效率优于吗啡组(P 0.05)。由此证明，腕踝针联合吗啡治疗难治性癌痛患者效果甚佳,不但能减少吗啡使用量,还可以减少吗啡的相关不良反应。腕踝针属于一种针刺疗法，因其操作方便、且较体针简单、安全，患者容易接受，其在难治性癌痛中的应用前景不容小觑。根据腕踝针的作用机理，我们认为腕踝针联合阿片类止痛药物治疗有着减毒增效的作用。4 结语癌痛尤其是难治性癌痛大大降低了肿瘤患者的生活质量，严

22、重影响治疗的依从性。在临床工作中，阿片耐受尚无理想的干预方法，临床上常用的阿片类止痛药物常见的不良反应有恶心呕吐、头晕、便秘等，大部分癌痛患者不能耐受。目前难治性癌痛仍是医护人员需要攻克的难题，对难治性癌痛患者实施腕踝针治疗，以期发挥中医特色优势，为难治性癌痛的治疗提供更多的干预手段，解决目前阿片类止痛药物在癌痛止痛过程中碰到的瓶颈问题。国内外研究表明，腕踝针等中医治疗联合三阶梯止痛或许能进一步提高止痛疗效，减轻止痛药所带来的不良反应，但我们需要加快研发和推广治疗癌性疼痛的更有效、简便、安全、低毒的民族医药特色诊疗技术，期待不久的将来中西医结合治疗为难治性癌痛的患者带来曙光。参考文献：1 Pa

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