浅析商业保险和社会保险融合发展的必要性及对策-以大病医疗保险为例.docx

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1、浅析商业保险与社会保险融合发展的必要性及对策-以大病医疗保险为例摘要：众所周知，医疗保险是社会保险的的一部分，给公众提供医疗方面的保障。从90年代以来，我国就不断完善社会医疗保障制度，医疗保险制度的覆盖群体也在不断的扩大，群众的医疗保障水平也在不断的提高和保障的范围也在逐渐增大。目前已初步形成了以社会保险为主，商业保险作为补充的保障体系。但是，从总体上看，我国的医疗保障制度还是存在保障范围仍有死角，保障水平参差不齐等问题；特别是在大病医疗保障方面，社会保险的占比较高，已经无法满足很大一部分人民群众的保障需求，商业保险由于保险深度和保险密度较低，还不能发挥其对居民因为疾病造成经济损失的补偿作用。

2、所以居民在不幸罹患大病的时候，往往都会自掏腰包支付高昂自付费用，导致家庭面临着因病致贫，因病返贫的经济风险。本文先简单分析了本课题的研究背景和意义，接着分析了商业保险和社会保险的异同和两者融合现状；并以大病医保为例，参考相关学者的观点，分析商业保险和社会保险在大病医保方面融合的必要性，以及在当前情况下，二者融合存在的问题，并从政府优化融合发展环境，积极宣传、商业健康保险自身保障方面提出相应的对策。关键词：商业保险、社会保险、大病医保、融合发展On the necessity and Countermeasures of the integration development of commer

3、cial insurance and social insuranceAbstract: As we all know, medical insurance is a part of social insurance, which provides the public with medical insurance. Since the 1990s, China has been carrying out continuous reform of the medical insurance system, so the social medical insurance system in Ch

4、ina is constantly improving, the coverage group of the medical insurance system is also constantly expanding, and the level of the masses medical insurance is also constantly improving and the scope of the security is also gradually increasing. At present, it has initially formed a security system w

5、ith social insurance as the main part, commercial insurance and personal savings as the auxiliary. However, in general, there are still some problems in Chinas medical security system, such as the dead angle of the coverage and the uneven level of security. Especially in the aspect of medical securi

6、ty for serious illness, the proportion of social insurance is relatively high, which can no longer meet the security needs of a large part of the people. Because of the low depth and density of insurance, commercial insurance can not play its role for residents Compensation for economic losses cause

7、d by diseases. Therefore, when the residents unfortunately suffer from a serious disease, they often pay high out of pocket expenses, leading to the economic risk of poverty caused by illness and returning to poverty due to illness.This paper first briefly analyzes the research background and signif

8、icance of this topic, then analyzes the similarities and differences of commercial insurance and social insurance and the current situation of their integration; and taking the serious illness medical insurance as an example, referring to the views of relevant scholars, analyzes the necessity of the

9、 integration of commercial insurance and social insurance in the serious illness medical insurance, as well as the existing problems of the integration in the current situation, and optimizes the integration from the government Develop the environment, actively publicize and put forward the correspo

10、nding countermeasures in the aspect of self guarantee of commercial health insuranceKey words: commercial insurance, social insurance, integrated development目 录第一章 绪论11.1研究的背景和意义11.1.1研究背景11.1.2本课题的研究意义21.2国内外研究综述21.2课题的研究方法和内容31.2.1 研究方法31.2.2 研究内容3第二章商业保险和社会保险的相关概述42.1相关概念界定42.1.1商业保险42.1.2社会保险42.

11、1.3商业保险和社会保险的区别52.2商业保险和社会保险的融合52.3商业保险和社会保险融合的现状分析62.3.1我国商业保险和城镇基本医疗保险融合现状62.3.2我国商业保险和新农村合作医疗融合现状7第三章商业保险和社会保险融合的必要性-以大病医保为例83.1缓和国家基本医保基金的压力83.2控制医疗费用的增长速度93.3能够丰富医疗保险制度和兼顾公平与效率9第四章 商业保险和社会保险融合发展问题分析以大病医保为例104.1对商业保险机构的监管机制不完善104.2对商业保险的扶持政策较少，没有彻底落实104.3目光不够长远，盈利预期落空后积极性削弱114.4风险控制能力不足，获利能力下降11

12、4.5经营专业化程度低，人才缺失和数据积累不足11第五章 商业保险和社会保险融合的对策135.1加强对商业保险的宣传，提升居民医疗保障意识135.2完善我国医疗保障制度，提高医疗保障水平135.3为商业保险机构提供优惠政策和支持145.4结论14参考文献16致谢194第一章 绪论1.1研究的背景和意义1.1.1研究背景从上世纪90年代起，我国开始医疗体制改革。先以江苏镇江、江西九江为试点，实行社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度，个人账户用于支付小额医疗费用和门诊费用，统筹账户主要用于大额医疗费用和住院费用。1998年，在医疗保险制度改革的基础上，还进行了医疗卫生体制改革和药品生产流通体

13、制改革。2007年，十七大明确提出医疗卫生领域“四项制度”。2010年，国家实施以基本药物制度为核心的综合配套改革，取消药物加成，割断以药补医机制的利益链。我国医疗保险制度进行这一系列改革后，实现医疗资源的合力分配，保障每个人都能享受政府的医疗服务。 从现阶段看，我国的医疗保险制度仍存在许多问题，需要对现行制度进行优化。第一在费用配置方面，目前的统筹账户和个人账户的配置还没有完全体现公平性和效率性。对于青年职工，他们身体状况良好，收入水平高，个人账户余额多，无法发挥其保障作用；但是对于中年职工和退休员工来说，他们的健康状态比较差，个人账户余额不足，加上统筹账户限制，在疾病的诊疗中，基本医疗保险

14、报销费用低，自付费用高。第二在制度设计方面，目前制度缺少层次性，难以满足不同人群对于医疗服务和医疗费用报销方面的需求。第三是目前的医疗保险制度缺乏资金支付和健康管理的风险控制。在大病医保领域，我国现行的医疗保险制度的问题和弊端显得尤为严重。现行的医疗制度在费用配置上，只能解决小病和常见病；若不幸罹患大病，居民需要面临长期和高费用的治疗。而在公平性方面，统筹基金涉及了封顶线和报销比例，这部分费用随着治疗周期变长和医疗费用变高，容易超出居民的承担范围，容易增加因病致贫风险。在制度设计上看，现行制度实行大病小病一起保的模式，不能满足居民在大病医疗保障方面的需求。在风险控制上，对于大病，医疗机构和病患

15、容易站在自己的角度为自己牟利，会造成医疗保险基金支出超额，医疗资源浪费。在健康管理方面上看，更应该引导居民预防大病，可以控制医疗保险费支出、增强人民对健康的重视。 1.1.2本课题的研究意义我国现在面临人口老龄化，“看病难，看病贵”等问题，主要依靠家庭积蓄解决医疗风险。并且中国人民习惯性的排斥保险，因此对大病医疗保险关注较少。事实上当我们面临风险时，多数家庭不具备抵抗大病医疗风险的能力，所以国家强制我们购买社保，倡导居民购买商保。商业保险和社会保险的融合就是解决大病医保体系中存在的问题。首先，对于大病医疗费用，居民在使用社会保险报销后，还可以利用商业保险进行二次报销，使得大病医保进一步满足人民

16、的医疗需求。第二，商业保险品种繁多，可以利用不同的品种的保险和社会保险进行组合，精准的满足不同人群对于大病医疗保障的需求，丰富医疗制度的层次，提高社会保险的运作效率。第三商业保险公司可以通过核保理赔来控制医疗基金支出，让保险公司参与医疗保险机构的管理，控制资金支付风险。1.2国内外研究综述1.国外研究综述在20世纪时，国外的学者就使用经济学规律证明了社会保险和商业保险各有利弊。美国的经济学家使用信息不对称理论，说明了商业保险市场会出现市场失灵的现象，导致原因是商业保险有逆向选择等问题，严重影响商业保险市场运行，造成商业保险效率低。即使政府为解决这些问题参与商业保险运营，但是也是治标不治本。虽然

17、社会保险具有强制性，在一定程度上可以降低逆向选择风险，但是规避不了道德风险。伦敦经济学院的Barr教授（1998）认为，由于存在信息不对称这一客观事实，商业保险机构和政府都无法独自提供全面的保障体制。所以构建完善的社会保障体系，需要商业保险和社会保险进行融合，学者们认为二者需要在政府的引导下相互融合、相互补充。Denis Kessler（2001）认为商业保险是居民抵御医疗风险，特别是大病风险重要帮手。Pascale Turquet（2013）认为政府和商业保险公司必须明确二者之间的责任和分工，因为商业保险与社会保险的合作能提供有效的医疗保障。2.国内研究动态中国保险业的发展首次以国家社科成果

18、的名义对商业保险和社会保险的关系进行了表述。其中提到了一个观点，就是商业保险与社会保险在社会保障体系中是相互促进，相互补充，应充分尊重二者的内在发展规律。国内学术界也很早就开始研究社会医疗保险和商业健康保险的融合发展问题。刘茂山先生（1998）认为我国保险市场中的商业保险与社会保险之间存在着有一定的竞争，可以用“打乱仗、争地盘”来形容。也有学者认为二者应该共同发展，如任德胜先生（1997）认为，社会保险是社会保障的基础，商业保险是补充，二者应该融合发展，充分发挥商业保险的作用。而在目前，国家也是支持商业保险和社会保险的融合发展。李连友和邓大松学者（2000）都从社会保险和商业保险的异同点出发，

19、说明了二者的融合有益于社会保障，促进社会和谐发展。1.2课题的研究方法和内容1.2.1 研究方法本文运用文献分析法来阐述商业保险和社会保险在大病医疗体系中融合发展的必要性及在当前情况下，融合发展存在的问题，并参考有关学者对于大病医保、商业保险和社会保险融合发展的研究观点，提出相应的对策。1.2.2 研究内容本文是以商业保险和社会保险在大病医疗保险的融合发展为论述主线，结合数据、相关案例和相关文献分析商业保险和社会保险的融合现状，从中得出二者融合发展的必要性：1.缓和国家基本医保基金压力，2.控制医疗费用的增长速度，3.能够丰富医疗保险制度和兼顾公平和效率。商业保险和社会保险的融合发展中存在以下

20、问题：1.对商业保险机构监管不严格，2.对商业健康保险的扶持政策较少并且没有落实， 3.商业保险公司的目光不够长远，在盈利预期落空后，参与积极性下降，4.风险控制能力不足，获利能力下降，5.经营的专业化程度低，人才缺失和数据积累不足。根据这些问题提出以下对策：1.加强商业保险的宣传，提升居民医疗保险意识，2.完善我国医疗保障制度，提升医疗保障水平3.为商业保险机构提供优惠政策和发展支持。19第二章商业保险和社会保险的相关概述2.1相关概念界定2.1.1商业保险商业保险是指由专门的保险企业经营，通过订立保险合同盈利的保险形式。商业保险由投保人和保险人自愿订立，投保人按照合同向保险公司支付保险费，

21、保险公司按照合同约定承担可能发生事故所造成损失的赔偿责任，或者在被保险人死亡、残疾、患病或者达到约定的年龄期限时承担保险费的支付责任。本文的研究主线是商业保险和社会保险在大病医保的融合发展，主要讨论国民医疗保障问题，所以本段分析商业医疗保险。商业医疗保险是指由保险公司经营的，盈利性的医疗保障。消费者按合同约定缴纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。商业医疗保险的经营基础是运用大数法则为消费者提供医疗保险服务。商业医疗保险主要有医疗险和重疾险。医疗险的杠杆比较高，居民缴纳的保费比较低，所以居民对此的参保率比较高，但保障范围比较单一。而重疾险属于高端医疗保险，往往会添加一

22、些附加险，使得参保人可以获得全面的保障和服务。但是参保门槛高，保费高昂，使得这种产品无法广泛推向市场，受益人群往往是高端人士。商业保险在社会保障体系有着举足轻重的地位，可以丰富和完善社会保障体系和构建和谐社会。尽管其的发展历程比较曲折，但是我国非常支持商业保险的发展，出台新国十条和国十条等政策。2.1.2社会保险社会保险，是指向参保人收取保险费，形成社会保险基金，为因年老、疾病、生育、伤残、死亡和失业而导致丧失劳动能力或失去工作机会的成员提供基本生活保障的一种社会保障制度。目前医疗保障问题也是人们较为关心的问题之一，本文也是以大病医保为例，讨论商保和社保的融合发展，所以本段对社会医疗保险进行分

23、析。社会医疗保险指劳动者患病时，社会保险机构对其所需要的医疗费用给予规定比例的补贴或报销，使劳动者恢复健康和劳动能力，尽快投入社会再生产过程。社会医疗保险一般由政府经办，政府会借助经济手段、行政手段、法律手段强制实行以及进行组织管理。到目前为止，其的普及率较为广泛。我国现行的医疗保障制度把社会医疗保险分为三类，分别是城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农村合作医疗保险。社会保险不仅仅可以促进社会文明的进步，还可以推进经济体制改革，而且还有利于提高劳动的生产率。社会保险可以解除劳动者的后顾之忧、保证身心健康，从而提高劳动生产率，促进生产发展。并且社会保险还可以利用收取保险费和偿付保险服务费来调

24、节居民收入差别, 体现社会的公平性，还在经济上给予居民补偿，有助于维护社会安定。2.1.3商业保险和社会保险的区别商业保险和社会保险都运用大数定律分散风险，体现了保险的经济补偿功能。两者都可以在居民遇到健康困难时给予帮助，为居民提供经济补偿，也体现了保险的社会管理功能。但是这二者之间有明显的区别。1.本质不同。社会保险是一种强制性保险，只要符合条件的居民就必须参加，并且其保费是由国家、企业、居民共同承担，各按相应的比例缴纳保险费。而商业保险是一种金融产品，属于一种商业行为，居民自愿购买且保险费由居民独自承担，投保人可根据自己的经济能力、健康状况、医疗需要选择保额和投保险种。2.经营主体不一样。

25、社会保险的经营主体是国家，其不以盈利为目的，意在提升社会保障，维护社会安定，大病医保也是一种准公共产品。但是商业保险是一种商品，经营主体是保险机构，目的在于盈利。3保障范围不同。社会保险是具有普惠性质，为全国居民提供保障。商业保险具有盈利性，其只愿意为健康的居民提供保障，保障范围还会根据投保人的缴纳保费和投保的险种提供相应的保险服务，缴纳的保险费越多，投保的险种越齐全，投保人获得的保障更全面。2.2商业保险和社会保险的融合我国农村人口多，经济底子薄，且经济还处于上升阶段，容易出现财政赤字，是一个处于发展中的社会主义大国。这一基本国情决定了我国现在的社会保障只能是低水平，仅能保障基本生活需要。由

26、于形式不同，变化灵活，商业保险可以根据公司、企业和群众的实际需要进行设计和融资，其保障水平和标准，可以根据企业、单位和群众各自的经济实力协商确定。因此，它能满足各种各样的需求，也可以弥补目前中国社会保险保障范围窄、保障水平低的不足。商业保险和社会保险的融合主要是为解决城乡保障事业发展不均衡、农村社会保障发展落后，保障的项目少、覆盖面窄，不能统筹城乡以及满足广大农村群众的需求，缓解财政负担过重等问题。从国内外发展实践可知，商业保险和社会保险是保障体系的两个层面，不可混为一谈。众所周知，商业保险和社会保险的发展目的不一样，社会保险是用来保障人民基本保险需求的保障制度，而商业保险主要用来解决人民生活

27、水平提高之后对于生活质量更高层次需求的非基本保险。因此这两者存在着互补关系。只有一种医疗保险方式的参与是无法达到既注重公平效率又能提供高标准的保障水平的目标。李连友先生说过:在多层次社会保障体系中，政府侧重提供低水平的基础型社会保障,体现公平，而在成长型和享受型保障领域，则积极引入市场机制和商业化运作，提高运行效率。随着社会经济的发展，商业保险与社会保障制度的融合日益加深，在构建的完善社会保障体系里有着举足轻重的地位。2.3商业保险和社会保险融合的现状分析由于中国日益严重的人口老龄化问题和国民“因病致贫、因病返贫”的问题，在加上中国农村医疗卫生条件不足等问题给社会保障体系带来巨大的压力，在20

28、12年，国务院先后下发了医改“十二五”规划和关于开展城乡居民大病医保工作的指导意见，这两个文件明确了商业保险在构建完善、可持续的社会保障体系中的重要作用。引入商业保险作为社会保险特别在大病医保方面的重要补充，促进社会保险和商业保险的融合发展成为刻不容缓的事。政府对此也出台了相应的扶持政策，例如国务院关于促进健康服务业发展的若干意见、国务院关于加快现代保险服务业发展的若干意见等，即表明了国家对商业保险和社会保险融合发展重视，也体现了商业保险和社会保险融合发展的必要性，特别是在大病医保上。我国的社会医疗保险目前分为：城镇职工医保，城镇居民医保和新农合，所以我国商业保险和社会保险在大病医保方面融合发

29、展主要分为两类：一是城镇基本医疗保险和商业保险融合，二是新农村合作医疗与商业保险的融合。2.3.1我国商业保险和城镇基本医疗保险融合现状为解决居民大病医疗问题，我国商业保险和城镇医疗保险进行融合发展，各地政府在这方面进行了很多的尝试，一些商业保险公司抓住机会，与政府合作，推出大病医疗补助保险。这种保险的征缴工作由政府负责，商业保险公司负责承保和赔付工作。这是商业保险对超出封顶线上的医疗费用进行二次报销，在保险层次上与社会基本医疗进行保障配合的一种方式。厦门市政府率先进行商业保险和城镇职工医疗保险的融合。1997年厦门市政府与太平洋人寿保险公司达成合作意向，共同为购买了社会保险的厦门市居民提供医

30、疗保障工作，厦门市职工医疗保险管理中心向太平洋人寿保险公司购买保险，太平洋人寿保险公司负责承保工作，同时政府也鼓励市民参保大病保险。太平洋保险公司可对参保市民在住院期间发生的医疗费用超过社会医疗保险报销最高限额的部分的90%进行二次报销，剩余部分由居民承担，尽管保险公司也设定了赔付最高限额（15万元），但在当时的环境下，也大大地减轻了居民对大病医疗费用的负担，帮助居民摆脱“因病致贫”困境，有利于社会安定。近些年来，随着我国全民医保工作的不断推行，商业健康保险和社会医疗保险的融合发展改善了居民在大病方面医疗保障不足的情况。现在人民对于商业保险的接受度在变高，保险公司现在也已经有完善的审核保险流程

31、，随着互联网的发展，网上报销审核流程也全面推行，理赔时间变短，真正的帮助居民解决理赔难得问题，让居民越来越放心。2.3.2我国商业保险和新农村合作医疗融合现状商业保险和新农村合作医疗的融合是顺应时代的发展，也是商业保险公司履行社会责任的表现；既丰富了医疗保障体系的层次，也有助于拓展自身业务。目前我国的健康保险和新农村合作医疗保险的融合发展主要有两种形式，一种是委托服务，二是购买服务。政府和商业保险公司一起承担社会医疗保障职能，政府在此程度监督和管理保险公司的责任，而商业保险公司则为居民承保。这样一来，不但节约了政府的管理资源，而且促进了我国新农合实业的发展，缓解了政府在大病医疗保障方面的压力，

32、发挥来商业保险在社会管理中的作用。商业保险和社会保险融合发展比较成功的案例有湛江模式、番禺模式等。湛江模式有“政府为主导、专业化运作、合署办公、大病补助”的特点，其基本做法可以概括为城乡一体，市级统筹、社商合作、大病医保、规范诊疗、医保控费。湛江市政府强制要求居民参保城乡居民基本医疗保险大病补助保险，目的在于帮助居民解决大病医疗费问题，缓解看病难和因病致贫问题和政府的财政压力。而番禺模式是运用购买模式，建立了“政府主导、卫生监督、保险公司承担、信息化运作”的新型农村合作医疗制度，具有“收、管、用”分离的特点。第三章商业保险和社会保险融合的必要性-以大病医保为例改革开放以来，我国经济发展迅速，G

33、DP居世界前列，居民人均收入提高，居民生活水平基本到达小康水平。虽然我国人民生活水平提高，但是我国的基本社会医疗保障还是不能完全满足不同层次居民对医疗保障的需求。在2009年公布的中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革意见明确提出建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系和多层次医疗保障体系。其中还提到要支持商业健康保险发展，因为构建“多层次医疗保障体系”需要借助商业健康保险的力量。在十三五规划中，提出建立更公平更可持续的社会保障制度，这就需要提升社会医疗保险制度的管理水平和运行效率，节约医疗资源。其中一个重要措施就是让商业保险充分发挥其专业优势来参与社会保障工作，这也在促进商业保险和社会保险的融合

34、发展。目前我国社会保险的保障水平仅能满足居民基本的医疗保障需求，所以“因病致贫”“因病返贫”的情况经常会出现，这种情况在农村地区的表现尤其突出。所以大病保险是社会保险和商业保险融合发展的一个很好的切入点，一方面可以缓和国家基本医保基金压力和控制医疗费用的增长，另一方面也能够丰富医疗保险制度和兼顾公平与效率。具体分析如下：3.1缓和国家基本医保基金的压力从1978年的改革开放到今天，中国社会经济发展水平不断提高，人民生活水平也在不断提高，居民对健康的关注程度越来越高，并且医疗卫生水平变高，也延长了我们的寿命。在1981年，我国全面实行计划生育，在控制出生率的同时，也使得人口老龄化的问题出现。随着

35、年龄变大，加上现代人不爱运动和社会环境的恶化等原因，身体不可避免的会出现各种各样的毛病，患大病的概率也在变大，使得老龄人在大病医疗方面的花费占家庭支出的比例很高，一方面增加家庭压力，另一方面也增加了国家基本医保基金的压力。因为老龄化人口数量的增加，出生率比较低，使得社会劳动人口数量逐渐下降，缴纳社会保险金的人数也在下降，但是享受社会保障的服务的人不减反增。所以需要在青年和中年时期就参与商业保险，缓和医保基金的压力。3.2控制医疗费用的增长速度商业保险公司与社会保险在大病医疗保险领域融合发展的目的是借助双方资源实现优势共享和互补，控制医疗费用支出，提高人民群众健康水平。目前，我国商业保险公司与医

36、疗机构的合作方式主要是与定点医疗机构签订合作医疗协议。这种方式最大的缺陷是难以对医疗机构的医疗服务行为进行实时监督管理，难以控制道德风险、难以了解被保险人的健康状况和难以实现与医疗机构的信息交流与共享，目前市场上的商业保险公司大多都无法对健康险进行准确定价，赔付成本参差不齐。因此商业保险和社会保险的融合发展可以有效把控医疗费用的增长。3.3能够丰富医疗保险制度和兼顾公平与效率我们知道，大多数保险的理赔都是因为被保险人患病，随着世界工业化，导致我们居住的环境污染严重，空气质量变差，水资源遭到污染，在加上近年来，地沟油等食品安全事件频发，使得我们生活环境和饮食变得不健康，不仅让人民患大病的概率变高

37、，而且也让大病的种类更繁杂。面对这种情况，仅用单一品种的保险来抵御风险是不够的。世界医疗保障的经验告诉我们，保障水平层次丰富，保险品种多种多样，是一个完善的医疗保障制度的基础。由于我国的社会保险有“低水平，广覆盖”的特点，使得它只能给人民群众提供基本医疗保障，而不能解决人民看病难，看病贵，因病致贫，因病返贫的问题，运作的效率比较低。商业保险在大病方面的产品参保门槛高，购买的居民较少，并且商业保险以盈利为目的，会更注重工作效率。居民若同时参保关于大病医疗的商业保险和社会保险，就能得到全面且保障水平高的保障，同时兼顾了公平与效率。第四章 商业保险和社会保险融合发展问题分析以大病医保为例大病医疗保险

38、是当参保人患上大病时，对患者因看病发生的高额医疗费用给予报销，帮助分散人们因疾病风险导致的费用支出风险，弥补或减少患者家庭损失的一类保险。在大病医疗保险里，家庭为患者支付的医药费达到一个家庭人均可支配收入时，就会使这个家庭产生因病致贫，因病返贫的风险，这时患者所罹患的疾病才能称为大病，才能享受大病医保的保障，这和医学上对于大病的界定有区别。事实上，居民对于大病的界定与保险机构也不一样，这就容易让保险人和被保人产生矛盾，损坏承保机构声誉，导致被保人排斥商业保险。作为一种第三方付费制度，大病医疗保险涉及的金额高，对人民群众的生活影响大，但是商业保险和社会保险由于属性的不同，必然在融合过程中会产生问

39、题，具体分析如下。4.1对商业保险机构的监管机制不完善商业保险机构在社会保险与商业保险在大病医保的融合发展过程中有其应有的价值和作用，因为其运营和参保者的保障利益密切关联，也关系到在人民群众对商业保险机构的信任度和与其合作的政府的形象。在大病医疗中，商业保险机构与政府相关部门基本是直接的“交易双方”，但是现在的法律法规对于商业保险公司的经营行为没有明确的监管，没有明确的管理部门对大病医保保费的收支和管理及运用进行监管，容易出现一些瞒报行为或者是服务不规范，这就会造成逆选择风险和道德风险。另外，社会保险具有公益性、普惠性，而商业保险是趋利性，如何协调这二者之间的矛盾性，是做好商保和社保在大病方面

40、的融合的关键，这需要一个良好的解决方案。4.2对商业保险的扶持政策较少，没有彻底落实在大病医保方面，商业保险与社会保险相结合的基础是保本微利，这违背了商业保险机构追求利益最大化的经营宗旨，一定程度上阻碍了商业保险的发展，削弱了商业保险公司参与商业保险和社会保险融合的积极性。因此，大病医疗保险与商业保险相结合需要明确商业保险机构的发展方向，维护商业保险机构的利益。实际上，政府对商业保险的激励政策却相对模糊。虽然强调要重视商业保险的发展，但没有真正落实，也没有指导商业保险发展的建议和具体措施。从国外的融合经验来看，税收优惠政策有利于商业保险的发展，大病医疗保险杠杆很高，加上商业保险公司承保大病医保

41、的利润微薄，因此税收优惠对保险公司的持续经营起着至关重要作用。对着税收优惠政策，我国相关的政策和法规都不全，而商业保险公司在税收方面有分别承担增值税6%和所得税25%等，税赋是比较重的。4.3目光不够长远，盈利预期落空后积极性削弱大病医疗保险的标的物是投保人或被保人本身，而我国居民由于传统观念比较忌讳生病，认为购买大病医疗保险是不吉利，导致这项业务经营困难，使得商业保险公司难以对其进行准确定价。商业保险公司不得不采取低价入市的方法，先占有市场，然后再根据市场的反应调整价格，所以商业健康保险公司短时间内是无法依靠这项业务盈利的。例如 “厦门模式”在运行过程中，其收取的保费基本与赔付额持平，虽然可

42、以改变商业保险在居民心中的“骗子”形象，树立良好口碑，但是商业保险公司不可能依靠这项业务在短时间内获得实际的经济效应。由于商业保险公司具有盈利性质，导致有部分商业公司“嫌弃”大病医疗保险的利润低，打击了商业保险公司参与社会医疗保险的积极性。4.4风险控制能力不足，获利能力下降在大病医保运作的过程中，政府处于主导地位，商业保险机构需要服从政府的指令。由于主要的决定权和风险控制权在政府手中，导致商业保险公司无法独立自主的经营这项业务。政府在大病医疗保险里遵循的原则是保本微利，居民需要缴纳的保费和商业保险公司需要赔付的保额相差巨大，在很长一段时间内，会影响商业保险公司的正常经营。加上在此项业务上，商

43、业保险公司拥有的风险控制权比较弱，所得利润比较微薄甚至可能出现赔本，所以对于商业保险机构这种盈利性企业来说，参与积极性不是太大，影响商业保险和社会保险融合发展的探索。4.5经营专业化程度低，人才缺失和数据积累不足首先，一些商业保险公司同时开展商业医疗保险和寿险业务，并以寿险的形式管理商业健康保险，这会使商业健康保险得不到专业化的经营，无法有效激发出国内市场潜力。其次，商业健康保险特别是大病医保，广泛涉及保险、医学等专业知识，在经营过程中，要求从业人员精通这两方面的知识，但我国缺少这方面的专业化人才。单从精算人才方面看，截止2018年，中国仅有978名精算师，而专业健康保险精算师更是屈指可数。最

44、后，一些商业健康保险公司对大病保险的经验积累不足，专业化发展理念不清晰、专业化经营模式不成熟、专业优势发挥不足，导致无法正确制定经营计划，开发出的产品也不能充分和社会医疗保险互补。第五章 商业保险和社会保险融合的对策5.1加强对商业保险的宣传，提升居民医疗保障意识人吃五谷杂粮，难免会生病，疾病的诊治和预防就变得十分重要，现在我国的大部分居民的收入水平还不高，收入来源单一，所以更应该预防大病风险。但是从目前来看，由于我国居民的文化水平不高，特别是我国农村人口众多，居民对保险信任度不足和有较强传统思想观念，对疾病的防范意识较弱，仅靠商业保险公司的宣传和推广，不能很好的促进商业保险和社会保险的融合，

45、并且有王婆卖瓜的嫌疑，很容易让人误解。所以在商业保险的宣传和推广上，就需要借助公信力强的政府部门的力量，协调相关部门开展多样化、长期化，持续化的宣传推广活动，多利用电视媒体、网络短视频等途径，科普社会保险和商业保险知识，增强居民的健康意识和改善居民对医疗保险的观念，提升居民的医疗保障意识。而且，我们还要保障居民的权益，一方面给居民提供专业化的质询服务和法律援助，另一方面加强对商业保险公司在运营方面和投资方面的监督。5.2完善我国医疗保障制度，提高医疗保障水平社会医疗保障制度目的在于帮助居民防范和化解医疗保障风险，解决居民的后顾之忧、维持人民的生活。要想贯彻落实这个使命，就需要强化医疗保险制度的

46、互助共济性和提高医疗保险制度的普惠性。由于我国医疗保险制度存在城乡制度分割，医疗保障水平低、医疗制度统一性和整体性不足等问题，和政策落实过程中存在医疗资源浪费和道德风险高等现象，必须加快推进我国医疗保险制度在城乡间、地区间、项目间的整合，加快医疗保险制度的统一性和整体性推进步伐，将建立完善医疗保障制度纳入“健康中国”战略的大格局中，真正落实全民医疗保险，促进全民健康。要想完善医疗保障制度，就需要构建社保和商保双层的保障体系，提高商业保险在大病的诊疗方案和控制医疗费用支出方面的参与度，提高医疗保险基金运行效率。目前我国的医疗保险基金的运行效率不高，道德风险和骗保风险时有发生，医疗资源浪费严重，让

47、商业保险公司和相关部门共同管理医疗保险基金，按照参保人的具体情况评估其应有的医疗保障，可以提高我国医疗保险制度的互助共济性。同时完善相关的政策法规制度，加强政策法规的引导和协调和舆论宣导和推广，引导居民关注和认识商业医疗保险的意义和作用，充分发挥商业保险医疗保障功能，明确社保和商保的分工，构建社保和商保双层的保障体系。5.3为商业保险机构提供优惠政策和支持为促进商业保险和和社会保险在医疗保障，特别是在大病保障的融合发展，政府应该给商业保险公司提供政策优惠，例如税收优惠政策，减轻商业保险公司的税负压力。应该对于不同的险种有不同的税率，并且对于一些高风险的业务，还应该给予一些扶持政策甚至可以免除这

48、项业务的税收，因为在商业保险机构为融合社会保险所推出的保险产品，利润比较低，这就会影响商业保险机构的可持续经营，而税收优惠政策就可以有效维持保险公司的经营。在商业保险和社会保险融合发展的过程中，国家需要出台一些关于扶持商业保险公司发展的文件，这不仅有利于商业保险公司的发展，有利于商业保险和社会保险融合，而且还给群众一颗“定心丸”。商业保险和社会保险在医疗保障方面的融合发展会出现问题，归根纠底，还是居民有的陈旧观念，认为商业保险是骗人的。不可否认，商业保险公司在刚开始发展的时候，的确是存在较高的道德风险，但是经过这些年的发展，商业保险机构在银保监会的监管下，其销售人员的专业性会有所上升，但是这不足以改变居民对于商业保险的印象，所以这时候就需要国家给居民一颗定心丸，出面给商业保险公司和社会保障机构联合发行的新保险有政府做担保并且有相关说明的文件，并且在此产品基金运行过程中，政府有关部门实时监督，保障群众利益。5.4结论按照中国目前的情况，支持社会保险和商业保险的融合发展，不仅需要有关部门的协作，还需要商业保险公司具有实力。所以要想商业保险和社会保险在大病医保方面融合发展可以有效实施，首先需要政府部门重视商业保险的发展，为其制定一个有利的发展规划；其次还需要加强对商业保险地位的宣传，帮助商业保险开拓发展空