某大型三甲医院电子病历质控管理方案.doc

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1、某大型三甲医院电子病历质控管理方案东方俊林一、 系统概述系统实时采集医生书写和完成病历的时间，然后跟据规范相应规定的时限进行对比，得出医生完成病历的时限情况（是否超时），把结果反馈回医生和质控人员；系统把数据保存下来，在病人出院时根据这些数据计算病历的时限分数。质控员根据时限分数和日常的质控信息对病历进行评分；产生报表反馈给医生和质控员，质控员以此考核医生。二、系统功能1、监控预警功能：根据医生的医嘱和病人治疗变化自动采集时限数据，持续在线跟踪，实时显示各项记录的开始时间、截止时间、剩余时间、超时时间和完成时间。2、反馈功能：对每个病人的监控项目的监控结果显示医生和质控员，并显示超时完成率；对

2、核算小组、科室的监控结果进行统计产生报表。3、评分功能：质控员根据日常质控信息的完成情况对病历进行评分。以上质控功能取决于医院的管理，自定义配置，可参考如下方案：(1)定时监控的病历主要记录包括七个，分别是：入院记录、首次病程记录、首次上级医生查房记录、手术记录、出院记录、首次护理记录、入院评估表。(2)七个监控点的责任人：入院记录（主管医生）、首次病程记录（主诊医生）、首次上级医生查房记录（主管医生的上级医生）、手术记录（主管医生）、出院记录（主管医生）、首次护理记录（当班护士）、入院评估表（责任护士）。(3)七个监控点的完成时限：入院记录（入院24小时内）、首次病程记录（入院8小时内）、首

3、次上级医生查房记录（入院48小时内）、手术记录（手术后8小时内）、出院记录（出院后24小时内）、首次护理记录（入院8小时内）、入院评估（入院24小时内）。(4)监控方案：对以上七个记录进行定时监控，系统实时采集医生书写和完成病历的时间，然后跟规范相应规定的时限进行对比，得出医生完成病历的时限情况（是否超时），把结果反馈回医生和质控人员； 质控员检查医生书写的病历，发现存在问题时通过系统发送修改意见给医生，医生阅读后修改病历的错误反馈给质控员，质控员再次检查医生的修改情况最后确认医生是否修改正确。病历在归档前系统根据质控信息的最后确认情况自动计算病历的质量评分，质控员再做最后检查和修改评分。时限

4、评分不等同于病历评分，其仅供质控员做评分参考，具体评分由质控员手工操作。三、根据医院现在的实际情况和系统功能相结合起来，提出两种方案：方案一：1、 临床科室则不做质控签名，按现在模式运行。医生在写完病历后，科主任通过查看病历，在病历中修改、签名形式进行病历质量管理。2、 由医务科的质控人员对医院各个临床科室的病历进行不定期的抽查，对其中病历书写不规范或者内容有问题的，即时通过病历质控签名发即时信息通知主治医生并对病历进行扣分处理。统计病历是否按时完成的情况，对死亡、单病种等病人的病历抽查。方案二：使用三级质控，先是主治医师对自己管辖的病人进行个人病历质控，其次是科室质控人员对本科室医生写的病历

5、进行科室质控，最后由科主任进行质控签名、提交。若用此方案每个医生（护士）要对自己管辖的病人进行个人质控签名；每个科室要有科室质控人员（包括医生和护士）负责本科室的病历质控；科室主任负责本科总体病历质控，对病历进行审核提交。科室质控人员：医生方面，建议由科室副主任或医术水平比较好且对电脑比较熟悉的医生来负责；护士方面，一般由护士长来担任。医生质控：1、 环节质控：针对病人入院、手术 进行签名，凡病人入院或者进行手术，科室质控医生需要进行环节质控签名。2、 转科质控：针对转科、更换护理单元 进行签名，包括个人、科室、主任。在规定的时间内进行质控签名（即病历监控）。3、 终末质控：针对出院 进行签名

6、，包括个人、科室、主任。在规定的时间内进行质控签名。以上签名与电子病历书写签名无关。护士质控：1、 环节质控：针对病人入院、手术 进行签名，凡病人入院或者进行手术，科室质控护士需要进行签名。2、 针对转科、更换护理单元 进行签名，包括个人、科室护理人员签名。3、 终末质控：针对出院 进行签名，包括个人、科室护理人员签名。质控科室：对病历质控情况进行病历抽查。若病历书写不规范或者内容有问题等，即时通过病历质控签名发即时信息通知主治医生。若病历已提交，则需要质控科取消病历提交，主任、科室取消签名，医生再进行修改。三级质控流程图：附件1：某市人民医院住院病历时限质量标准附件2：某市人民医院抽查方案附

7、件3：某市人民医院住院病历评分标准表（修订）附件1某市人民医院住院病历时限质量标准一、住院病历书写时限标准：1、入院记录（再次入院记录或多次入院记录）在入院24小时内由住院医师完成。2、首次病历记录应在入院后8小时内完成。3、首次主管医师（主治医师）查房记录应当在患者入院48小时内完成，但对于病危病重病人应随时记录。4、首次首席医师（副主任或以上医师）查房记录应当在患者入院72小时内完成，但对于病危病重病人应随时记录。5、手术记录应于手术后24小时内完成。6、转出记录应在转出前书写完成，转入记录应在转入后24小时内完成，7、出院记录在患者出院后24小时内完成。8、首页应在患者出院后24小时内完

8、成。二、住院病历质控时限标准：1、出院个人质控时限：医生、护士在患者出院24小时内完成个人质控。2、出院科室质控时限：质控医生、质控护士在患者出院48小时内完成科室质控。3、出院科主任质控时限：科主任（或授权委托医疗小组长、主任医师）患者出院后3天（死亡病例设定死亡出院后7天）内完成主任质控。4、在院环节质控时限：非术科在患者入院3天内完成环节质控，术科在患者术后1天完成环节质控，住院每超过30天在五天之内需完成1次环节质控。5、转科环节质控时限：转出科室质控医生、质控护士在患者转科前完成科室质控。附件2 某市人民医院病历抽查方案一、 病案抽查的机构分三级：1、质控科日常抽查，包括环节病历和终

9、末病历抽查。2、科室病案交叉检查小组：每月不定期抽查1次终末病历，全院各专科分两组，分别安排单、双月参加，检查人员由科主任或委托本专科副主任以上医生担任；护士由护理部或质控科从各科护士长随机抽取术科、内科系列、其它科护士长各1名。3、医疗质量管理委员会和病案管理委员会不定期对交叉检查有争议或特殊病案进行评估。二、 住院病历抽查采取随机抽查和重点病历抽查相结合的方式进行。1、抽查病历的范围：重点病历为主，随机病历补充。重点病历主要包括发生医疗纠纷的病例。死亡、抢救、疑难病例、社保病历、转科病例、住院时间超过30天病例、医疗收费相对平均标准较高的病例（超过去年单病种平均住院费用）等，由质控科根据电

10、脑中心设计的程序筛选重点病历。2、抽查病历的数量：抽查至每个医疗小组，每月在院病例（环节质控）、出院病例（终末质控）抽查率为1030%。3、检查病历的标准：某市人民医院住院病历评分表（修订）。附件3某市人民医院住院病历评分表（修订）病者姓名： 住院号： 科（区）： 住院日期：项目标准分值缺陷内容扣分标准扣分内容评分病案首页10分3项未填写（自然缺项除外） 乙级传染病漏报 乙级门(急)诊诊断未填写1门(急)诊诊断填写有缺陷0.5入院诊断未填写1入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断未填写2出院诊断填写有缺陷0.5/项出院情况未填写或有缺陷0.5医院感染未填写2手术、操作名称未填写2手术、操作名称填写有

11、缺陷0.5有病理诊断报告，病理诊断未填写1/项病理诊断填写有缺陷0.5/项过敏药物空白或填写错误1缺各级医生签名2/处入院记录20分入院记录(再次或多次入院记录)未按时完成5一般项目填写不全0.5/项主诉描述有缺陷1有症状(或体征)而以诊断代替主诉1现病史描述主要症状不明确3发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况叙述不清，描述不准确2/项叙述混乱、颠倒、层次不清2缺必要的鉴别诊断资料2缺四史（既往史、个人史、婚育史、家族史）2/项体格检查一般项目遗漏0.5/项体格检查遗漏系统或主要阳性体征 乙级缺有鉴别诊断意义的阴性体征2体格检查记录描述不规范1缺必要的专科或重点检查 乙级必要的辅助检查空缺

12、2辅助检查抄录有缺陷0.5/处诊断不确切、依据不充分2诊断主次颠倒1主要疾病漏诊 丙级应有而无最后诊断或修正诊断2无医师签字248小时内无主治医师审核签字2病程记录40分首次病程记录未在8小时内完成5首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划3/项首次病程记录内容不规范1/项未按规定时间书写病程记录2/次病程记录内容不全面（包括其他特殊记录）1/项抢救病历无抢救记录 乙级抢救记录内容有缺陷（指病情变化、抢救时间及措施、参加抢救人员姓名、职称）2/项无交接班记录2/次无阶段小结3/次无转出、转入记录 乙级缺特殊检查（治疗）记录5特殊检查（治疗）记录有缺陷2缺死亡讨论记录 乙级死亡讨论记录有缺陷

13、1缺会诊记录单2/次会诊记录有缺陷1/次上级医师首次查房未在48小时内完成3上级医师首次查房记录有缺陷1规定时间内无上级医师查房记录2/次择期手术缺术前小结 乙级病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录 乙级缺术前手术者查看病人记录2缺麻醉医师术前看过病人记录2缺麻醉记录单 丙级麻醉记录单有缺陷1/项缺手术记录单 丙级/手术记录内容有明显缺陷2/处手术记录未在术后24小时内完成5手术记录由第一助手写而无手术者签字3缺术后当天病程记录3术后病程记录有缺陷1术后三天病程记录不连续1/次术后三天内无上级医师查看病人记录5出院记录10分缺出院（死亡）记录丙级出院（死亡）记录未在24小时内完成5出院（死亡

14、）记录缺某一部分内容2/部分出院（死亡）记录缺两级医师签字2/项出院（死亡）记录某一部分内容不全1/部分辅助检查5分缺与主要诊断相关的辅助检查报告单乙级缺应有的检验、检查报告单1/张知情同意书10分缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名 乙级缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名 乙级特殊检查(治疗)、手术同意书缺项2/项放弃治疗或抢救,缺患者(近亲属)意见或签名5缺尸体解剖同意书5缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名 乙级基本要求5分缺整页病历记录造成病历不完整 乙级缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录） 丙级有明显涂改1/次正常修改后按规定需重抄的，而未重抄5字迹潦草不能辨认（错别字0.5分/字）2病历楣栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.2/项用蓝黑、碳素之外的墨水书写5缺医嘱时间或医师签名2/处缺整页病历记录造成病历不完整 乙级评语总分：检查者签名： 年 月 日说明： 1、适用范围：适用病历医疗文书环节质量评价及终末质量评价。2、用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级；3、各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣分。4、总分为100分，根据所得分划分病历等级: (1) 90分为甲级病案；（2）7589.9分为乙级病案；（3）<75分为丙级病案10