液体疗法与的临床联系.pptx

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1、液体疗法与的临床联系现在学习的是第1页，共50页液体疗法通常和水电解质平衡,酸碱平衡,血气分析知识相互联系密切.与心血管血流动力学联系密切.和内分泌联系密切:尤其:血管紧-张素醋固酮系统,抗处尿激素,心房钠尿肽等联系紧密.与血液流变学,微循环,血凝血纤溶系统联系密切.现在学习的是第2页，共50页CONTENT体液治疗的基本知识。液体治疗的监测。与OHSS的临床联系。存在的疑问。现在学习的是第3页，共50页水电解质的基本知识现在学习的是第4页，共50页体液分布体体 液液水+溶质约占体重60%分分 为为：细胞内液（ICF）细胞外液（ECF）现在学习的是第5页，共50页细胞内外的电解质分布电解质在细

2、胞内外分布和含量有明显差别细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+阴离子以Cl-最多，HCO3-次之细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子现在学习的是第6页，共50页细胞内外离子分布不同的原因:1.细胞膜对带电离子的不通透.2.细胞膜上离子泵和离子通道的作用.现在学习的是第7页，共50页体内液体交换细胞内外液体的交换调节血浆与细胞间液的交换调节现在学习的是第8页，共50页体液的渗透压决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗透)程度取决于体液中溶质的分子或离子数目 正常血浆渗透压正常血浆渗透压（mOsm/L）=2Na+（mmol/L）K+（mmol/L）B

3、UN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18正常在280320mOsm/L.血浆胶体渗透压的正常值约1.5mOsm/L（25mmHg或3.3kPa）。主要由血浆蛋白构成,其中白蛋白含量多、分子量相对较小，是构成血浆胶体渗透压的主要成分。现在学习的是第9页，共50页体内液体交换细胞内外液体的交换调节H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+现在学习的是第10页，共50页体内液体交换血浆与细胞间液的交换调节现在学习的是第11页，共50页现在学习的是第12页，共50页水的摄入与排出日常摄入量日常摄入量 (ml/day)(ml/day)日常排出量日常排出量(ml/day)(

4、ml/day)饮水饮水 13001300尿尿 500-1500500-1500饮食含水饮食含水 900900肺肺 250-350250-350体内氧化反应体内氧化反应 300300皮肤皮肤 350-700350-700粪便粪便 50-20050-200合计合计 25002500合计合计 25002500现在学习的是第13页，共50页体液和电解质在体内各间隙移动的方式渗透渗透作用作用(Osmosis)体液从低浓度区域移向高浓度区域体液从低浓度区域移向高浓度区域扩散扩散或或弥散弥散(Diffusion)溶质由高浓度区域移向低浓度区域溶质由高浓度区域移向低浓度区域主动转运主动转运(Active tr

5、ansport)物质借助于能量通过细胞膜，从低浓度区域移向高浓物质借助于能量通过细胞膜，从低浓度区域移向高浓度区域度区域过滤过滤(Filtration)从高压区域移向低压区域从高压区域移向低压区域现在学习的是第14页，共50页包含机体对水、电解质平衡调节血浆渗透压的调节血容量的维持调节水平衡调节方式下丘脑-垂体后叶 抗利尿激素：渗透压肾脏血管紧张素醛固酮：血容量现在学习的是第15页，共50页几种液体在体内的分布现在学习的是第16页，共50页5%葡萄糖液葡萄糖液1000ml 细胞内水分细胞内水分667ml总体内水分总体内水分1000ml细胞外水分细胞外水分333ml血管外水分血管外水分250ml

6、血管内水分血管内水分83ml现在学习的是第17页，共50页血管内水分血管内水分 250ml细胞外水分细胞外水分 1000ml血管外水分血管外水分 750ml体内总水分体内总水分1000ml细胞内水分细胞内水分 0ml平衡盐液平衡盐液1000ml现在学习的是第18页，共50页血管内水分血管内水分 625ml细胞外水分细胞外水分 2500ml血管外水分血管外水分 1875ml体内总水分体内总水分1000ml细胞内水分细胞内水分 -1500ml3%Nacl 1000ml现在学习的是第19页，共50页血管内水分血管内水分 1000ml细胞外水分细胞外水分 1000ml血管外水分血管外水分 0ml体内总

7、水分体内总水分1000ml细胞内水分细胞内水分 0ml5%Albumin 1000ml现在学习的是第20页，共50页RESUSCITATIONMAINTENANCENUTRITIONCrystalloidColloid1.Replace acute loss (hemorrhage,GI loss,3rd space，etc)1.Replace normal loss 2.Nutrition supportELECTROLYTESFLUID THERAPYFLUID THERAPY现在学习的是第21页，共50页晶体液超负荷如净液体潴留67ml/kg/天可引起肺水肿 Arieff AI,Ches

8、t,1999如液体负荷6L/24 小时，肺部并发症 Christopherson I,Anesthesiology,1993急性超负荷的盐水排出体外(22ml/kg需2天组织水肿风险Holte K et al,BJA,2002现在学习的是第22页，共50页理想胶体液的条件快速补充血容量，增加组织灌注；快速补充血容量，增加组织灌注；足够的血管内停留时间；足够的血管内停留时间；对凝血功能无明显影响；对凝血功能无明显影响；改善氧供和器官功能；改善氧供和器官功能；在体内容易代谢和排出；在体内容易代谢和排出；无过敏反应和组织毒性。无过敏反应和组织毒性。现在学习的是第23页，共50页扩容效果指在血管内的指

9、在血管内的停留时间停留时间和和存留量存留量。主要由分子量和代谢速度决定。主要由分子量和代谢速度决定。临床需要不同扩容效果的制剂。临床需要不同扩容效果的制剂。现在学习的是第24页，共50页常用的液体种类晶体液：晶体液：RL，NS,葡萄糖葡萄糖胶体液：白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖胶体液：白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐、缩合葡萄糖酐、缩合葡萄糖晶、胶复合液晶、胶复合液:（万汶，万衡）（万汶，万衡）现在学习的是第25页，共50页液体张力概念无张,低张,等张,高张葡萄糖液其它晶体液现在学习的是第26页，共50页各种液体的性质与特点1 葡萄糖溶液 5%、10%20%、50%。供给水分,包括不感蒸发

10、(如皮肤和肺)、出汗、大小便的丢失等.供给热量 5%或 10%葡萄糖可供给病人部分 5%或 10%成人每日需要量约 1 500 mL;过多输入葡萄糖溶液,可引起体内水分的丢失。现在学习的是第27页，共50页生理盐水.等渗.高氯.血氯过高或酸中毒的病人时,最好去掉一 些。氯化化钠血血浆Na+154mmol/l142mmol/lCl-154mmol/l103mmol/l现在学习的是第28页，共50页5%葡萄糖生理盐水 是输液时常用的溶液之一。严格地说,它属于高渗液,因为它除了有生理盐水所含的氯化 钠外,每 100 mL 内尚有 5 g 葡萄糖。但葡萄糖进入血液后,很快 被代谢掉,失去渗透压性质,此

11、时起作用的就是生理盐水了。现在学习的是第29页，共50页林格液(复方氯化钠溶液)生理盐水+4%的氯化钾和 6%的氯化钙。钾和钙少 不能用此溶液纠正低血钾或低血钙。含 钙,不能作血液的稀释液。用途 供给生理需要的钠离子、氯离子,维持体液 渗透压和血容量,并可用以配成各种混合液。现在学习的是第30页，共50页3%、5%和 10%氯化钠溶液高渗性电解质溶液,3%和 5%氯化钠超过血浆约 3.3 倍和 5.5倍 于治疗严重的低血钠患者。10%氯化钠溶液,其所含氯化钠浓度为血浆的 11倍,只能配液用。现在学习的是第31页，共50页20%甘露醇注射液、25%山梨醇注射液。静脉注射后,主要分布在细胞外液高渗

12、扩大循环血容量 渗透性利尿作用.减轻脑水肿。山梨醇的作用和甘露醇相同,但其一部分可在 体内代谢掉,故脱水效果较甘露醇稍差。现在学习的是第32页，共50页平衡液 平衡液是血液稀释所选用的稀释液的一种,是 近于等渗的电解质溶液。目前血液稀释治疗方法应用日益广 泛。临床常用其治疗微循环障碍、休克、红细胞增多症,防止弥 漫性血管内凝血,作为体外循环预充液,用于术前血液稀释及 自体输血等。不但节约了大量血库血,而且减少了输血并发 症。以下是 2 种常用平衡液的配制法。现在学习的是第33页，共50页全血、血浆和右旋糖酐都属于胶体溶液。它们的用途是抢 救休克、扩大血容量。其原理是胶体溶液输入血管后,不渗出

13、血管外,而保持在血管内,增加血管内的胶体渗透压,于是组织 间液的水份被吸进血管内,增加血容量。511 全血 由严重贫血或出血引起的休克,最好选用全血输 血。输入量因失血量不同而异。全血不能与 5%葡萄糖溶液混 合,因可发生凝血和溶血危险。但可以和生理盐水混合,不发 生凝血和溶血现象,故输血前后都用生理盐水作输血或继续输 其它液体的准备。512 右旋糖酐溶液 过去认为右旋糖酐有改善微循环、防止 血栓形成等作用。但输入右旋糖酐时可引起荨麻疹、恶心、呕 吐等过敏反应。甚至出现肾功能衰竭。故现在很少应用。513 706 代血浆(羟乙基淀粉代血浆)是一种与糖原性状 类似的人工胶体溶液,其浓度是 6%。输

14、入本品 500 mL 可使血 容量增加 9%。其发生过敏和凝血障碍的并发症比右旋糖酐溶 液少。514 白蛋白 是从健康人的血浆中提纯而得的。故又称人血 白蛋白。有 5%、10%、20%等多种剂型。白蛋白对血浆胶体渗 透压的维持有重要作用。常用于抢救失血性休克、创伤性休克 或低白蛋白血症。现在学习的是第34页，共50页体液治疗的监测无创循环监测指标无创循环监测指标:HR:心率突然或逐渐加快，可能是低血容量的早期表现。注射刺激，血管活性药的应用，心脏功能异常，感染等鉴别。NIBP:动脉血压下降超过基础的1/3以上,脉压增减小,20mmHg,且有组织灌注不足的表现,可诊断休克;血压回升,脉压增大则是

15、循环血容量满意,休克好转的征象.常用HR/SBP计算休克指数,1.0提示有交循环血容量减少,存在休克.尿量,颈静脉充盈度,四肢皮肤色泽和温度:尿量是反映肾脏灌注和微循环灌注状况的有指标.颈静脉充盈度,四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量的有交指标.体重:体重是反映体内外水平衡状态的良好指标.体重增加常提示输液过多或是并发症.收缩压波形随呼吸的变化:dUp(delta up)和dDown(delta down)脉搏波随呼吸的变化:对于机械通气的最简单实用的方法,就是观察脉搏氧饱和度的波形是否随呼吸周期变化而出现的波动,有波动即意味有效循环血容量不足,应及时予以补充.超声心动图:TEE可有效评估心

16、脏充盈的程度和容量.阻抗法监测循环血容量:可以判断心脏功能和计算血流动力学指标,还可用来指导输血在,补液和心血管治疗.现在学习的是第35页，共50页有创血流动力学监测指标CVP:正常612mmHg;小于6不足或心房充盈欠佳;大于16,示右心功能不全或血容量超负荷.IABP:与呼吸运动相关的压力变化13%,或收缩压下降5mmHg,则高度提示血容量不足.PAWP:正常612mmHg,18mmHg提示血容量超负荷和左心室功能衰竭,6mmHg,血容量不足.EDV:EDV=SV/EF每搏量变异(SVV):心脏每搏量随胸腔压力变化的幅度可作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。现在学习的是第36页，

17、共50页相关实验室检测指标:动脉血气,电解质,血糖及血乳酸:在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测.PH,PCO2,SB,AB,其差值,碱缺失,BD,电解质,血糖,肾功能如BUN,CR,血乳酸.HB,HCT:出血量较多或液体转移量较大时,应监测血红蛋白含量和(或)HCT.凝血功能:PLT,PT,APTT,INR 等.现在学习的是第37页，共50页机体氧合状况监测:DO2和VO2:氧摄取率(ERO2)DO2=1.34*SaO2*HB*CI*10VO2=(CaO2-CvO2)*CI*10ERO2=(CaO2-CvO2)/CaO2CaO2=1.34*SaO2*HB+0.003*PaO2C

18、vO2=1.34*SvO2*HB+0.003*PvO2现在学习的是第38页，共50页容量疗法的实施现在学习的是第39页，共50页输液需要输液需要 与与 输液种类输液种类基础维持量术前欠缺量第三间隙转移量血管扩张补偿量失血量晶体晶体晶体晶体晶体晶体晶体晶体晶体晶体血管活性药物血管活性药物血管活性药物血管活性药物胶体、红细胞、血浆胶体、红细胞、血浆胶体、红细胞、血浆胶体、红细胞、血浆“干与湿干与湿干与湿干与湿”争论争论争论争论在维持血容量充足基础上，对血容量相对不足部分，用在维持血容量充足基础上，对血容量相对不足部分，用在维持血容量充足基础上，对血容量相对不足部分，用在维持血容量充足基础上，对血容

19、量相对不足部分，用血管活性药物。血管活性药物。血管活性药物。血管活性药物。胶体胶体胶体胶体?干干湿湿干干湿湿现在学习的是第40页，共50页容量治疗的争论点容量治疗的争论点输什么？输什么？-晶胶之争！晶胶之争！输多少？输多少？-干湿之争！干湿之争！现在学习的是第41页，共50页液体治疗中入量过多，过少均是不良预后液体治疗中入量过多，过少均是不良预后的重要原因。的重要原因。平衡点的把握平衡点的把握即避免容量不足和组织低即避免容量不足和组织低灌注，又避免液量过多和组织水肿灌注，又避免液量过多和组织水肿解决方案：目标指导性容量治疗解决方案：目标指导性容量治疗（goal-directed goal-di

20、rected intravascular fluid administrationintravascular fluid administration）现在学习的是第42页，共50页目标指导性容量治疗目标指导性容量治疗（goal-directed goal-directed intravascular fluid administration intravascular fluid administration）以维持有效的血管内容量从而保证组织灌注和细胞氧合以维持有效的血管内容量从而保证组织灌注和细胞氧合为目标为目标采用那些易于监测、并能及时对术中处理作出反应的采用那些易于监测、并能及时对术

21、中处理作出反应的监监测指标测指标*指导输液指导输液应用合适的尺应用合适的尺*-把握合适的度把握合适的度(优化、个体化优化、个体化)“尺尺”预测容量治疗反应性预测容量治疗反应性容量状态指标容量状态指标现在学习的是第43页，共50页左室舒张末容积左室舒张末容积 每搏量（每搏量（SVSV）Frank-Starling Curve容量治疗的目标，应该使个体的前负荷达到曲线的拐角处，使容量治疗的目标，应该使个体的前负荷达到曲线的拐角处，使SV恰好初始恰好初始处于最佳值处于最佳值现在学习的是第44页，共50页左室舒张末容积左室舒张末容积 每搏量（每搏量（SVSV）几乎无变化几乎无变化Frank-Starl

22、ing CurveSVV增大增大,说明左室功能曲线处于陡峭段说明左室功能曲线处于陡峭段,也预示扩容治疗会取得良好也预示扩容治疗会取得良好的效果的效果现在学习的是第45页，共50页根剧血流动力学监测断循环容量的情况。近年对SPV,PPV,PVI(POP)动态监测的应用，对容量治疗反应的敏感指标。现在学习的是第46页，共50页现在学习的是第47页，共50页现在学习的是第48页，共50页基于我院条件容量治疗的几点建议:基于我院的条件：容量治疗的几条建议:重视病史综合判断动态观察重视基本监测手段的应用:体重变化-体内水潴留状态.对非功能液体估计的重要性.精神状态-脑缺氧状态.基本生命体征:P,HR,P

23、,BP 的监测.-一定程度上为血容量异常提供线索.末梢循环,肤色,湿度-评价末梢血管状态,估计血容量是否充足.体克指数:HR/SBP-评价血容量是否不足.尿量的动态观察-评价内脏器官血流灌注情况.SPO2-评价末梢氧合状态.脉压的动态变化.-评价循环血量的变化.心脏和肺部听诊,胸部X光-防止液体超负荷.HB,HCT的动态观察,评价血液的浓缩与稀释情况.必要时行中心静脉穿刺,测量CVP对输液进行指导.水电角质血气的动态观察-保持内环境稳定,分析组织灌注情况.适当的血管活性药及正性肌力药的应用.现在学习的是第49页，共50页基于OHSS的发病机制，对容量治疗的一些建议基本病理:全身血管通透性增加.

24、病理变化分析:全身血管通透性增加,血浆外渗,胶体物质为(各种蛋白,以白蛋白为主)维系血容量的主要物质,各组织胶体渗透系数也可能增加,蛋白部分外渗.血浆胶体渗压下降,组织胶体渗透压升高,血管内体液进一步外渗.水肿,腹胸水,有效循环血量下降,外周组织灌注不足,尿量减少.肾素-血管紧张素,醋固酮系统激活,抗利尿激素分泌增加,血液有形成分保持在血管内,血液浓素缩.诊断宜血容量不足,应考胸腹水,器官水肿,电解质紊乱所带来的对症状体征,各观察指标的影响可能.血容量不足的两大证候群:循环各指标的改变;外周组织灌注不足的表现.诊断容量超负荷:同样考虑可能的干扰:早期循环过亢的表现:BP升高,脉脉压增宽,心音高进,呼吸急促,HR加快.随后可能心力衰竭,肺水肺肿:咳嗽,呼吸急促,HR增快,不能平卧,缺氧,血流动力学不稳定.肺部罗部音.动态分析,病程,补液情况,液体疗法的反应性,尿量为液体不足和超负荷提参考依据.血容量不足应以胶体液为主,考量所用胶体液的维持时间,以作输液间隔参考.考虑胶体液的渗出可能性,一定剂量间隔应用.应用胶体液时,应考虑血浆渗透压一时性提高,可能带来的第三隙液的回吸收,导致循环超负荷.晶体,K+,Na+的补充根据所查电解质情况补充和调整.现在学习的是第50页，共50页